此病是由于缺乏ACTH的腎上腺功能減退所致.

繼發(fā)性腎上腺功能不足可以發(fā)生在全垂體功能低下,單一ACTH產(chǎn)生缺乏和接受皮質(zhì)類固醇治療的病人在中斷皮質(zhì)類固醇治療后.全垂體功能減退，最多見于席漢綜合征婦女,但亦可發(fā)生在繼發(fā)于嫌色細(xì)胞瘤,較年輕病人的顱咽管瘤和各種各樣腫瘤,肉芽腫,罕見有外傷感染導(dǎo)致垂體組織破壞.病人接受皮質(zhì)類固醇多于4周或中斷治療數(shù)周至數(shù)月后,在應(yīng)激過程中無足夠ACTH分泌興奮腎上腺產(chǎn)生足量皮質(zhì)類固醇,或者由于腎上腺皮質(zhì)萎縮對(duì)ACTH無反應(yīng).這一現(xiàn)象可持續(xù)至類固醇治療停止后1年.長(zhǎng)期類固醇治療期間,測(cè)定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過靜脈注射替可克肽5~250μg靜脈推注,30分鐘后血漿皮質(zhì)醇水平應(yīng)該>20μg/dl(>552nmol/L).單一ACTH缺乏系特發(fā)性,極其罕見.

繼發(fā)性腎上腺功能不足是由什么原因引起的？

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥

(一)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)不足。

(二)垂體功能不足：產(chǎn)后垂體壞死(希恩綜合征)，垂體腫瘤、切除術(shù)后或發(fā)育不全，選擇性ACTH不足等。

(三)糖皮質(zhì)類固醇或其他類固醇藥物血濃度長(zhǎng)期升高，引起下丘腦和垂體抑制。

1、功能性腎上腺腫瘤切除后。

2、醫(yī)源性皮質(zhì)類固醇應(yīng)用過度。

3、口服避孕藥或免疫抑制劑應(yīng)用。

4、長(zhǎng)期ACTH治療。

繼發(fā)性腎上腺功能不足有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床表現(xiàn)是由于皮質(zhì)醇及醛固酮缺乏所致。

(一)軟弱無力

為早期主要癥狀，乏力程度與病情輕重呈正比。嚴(yán)重時(shí)可達(dá)到無力翻身或伸手取物。也可見嚴(yán)重的肌肉痙攣，特別是腿部。這些肌肉病變可能與神經(jīng)-肌肉終板處鈉和鉀平衡失調(diào)有關(guān)。

(二)體重減輕

由于皮質(zhì)醇缺乏引起胃腸道功能紊亂如食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉，脂肪儲(chǔ)存減少及肌肉消耗等因素可導(dǎo)致體重減輕，進(jìn)行性較大幅度減輕預(yù)示腎上腺皮質(zhì)危象可能。。

(三)色素沉著

由于皮質(zhì)醇缺乏以后對(duì)垂體ACTH、黑素細(xì)胞刺激素(MSH)、促脂素(LPH)的反饋抑制作用減弱，使這些激素分泌增多，且ACTH及LPH又分別包含α與β-MSH結(jié)構(gòu)，故皮膚、粘膜處色素沉著，摩擦處、掌紋、乳暈、疤痕等處尤為明顯。色素沉著是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的主要依據(jù)之一，色素突然加深可能預(yù)示病情惡化。

(四)心血管癥狀

由于對(duì)兒茶酚胺的升壓反應(yīng)減弱，導(dǎo)致血壓降低，以直立性低血壓最為常見。X線示心影縮小，心電圖示低電壓，P-R與Q-T間期延長(zhǎng)?；颊叱Ｓ蓄^暈、眼花、直立性昏厥。

(五)低血糖

患者對(duì)內(nèi)、外源性胰島素的敏感性增高，在饑餓、胃腸道功能紊亂、感染等情況下容易發(fā)生低血糖。

(六)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如淡漠、嗜睡甚至精神障礙。

(七)對(duì)感染、外傷等各種應(yīng)激的抵抗力降低，易誘發(fā)腎上腺危象。對(duì)麻醉劑、安眠鎮(zhèn)靜劑及降血糖藥物等均極為敏感，少量即可引起昏迷。

(八)性功能紊亂

男女患者都可有性功能減退，女性腎上腺源雄激素對(duì)維持性毛及性欲有關(guān)，因此女性腋毛、陰毛稀少或脫落，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，性欲減退。如系自身免疫性病因，還可能有卵巢、睪丸功能過早衰竭。

診斷

測(cè)定下丘腦-垂體-腎上腺軸心完整性可以通過替可克肽5~250μg靜脈給予.30分鐘后,血漿皮質(zhì)醇應(yīng)該>20μg/dl(>552nmol/L),垂體腫塊或垂體萎縮有力提示繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足.

繼發(fā)性腎上腺功能不足應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)血常規(guī)檢查

可有輕度正細(xì)胞正色素性貧血，偶有大細(xì)胞性或惡性貧血，分類示中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸細(xì)胞明顯增多。有時(shí)由于治療前有脫水、血容量低下的原因，血色素可正常。

(二)電解質(zhì)

一般有血鈉、血鉀比值降低，而低鈉、高鉀并不多見，至危象時(shí)才出現(xiàn)明顯的低鈉和高鉀。

(三)糖代謝紊亂

多數(shù)患者空腹血糖低于正常?？诜咸烟悄土吭囼?yàn)(OGTT)可呈低平曲線，大部分患者餐后3小時(shí)血糖低于正常，說明對(duì)內(nèi)源性胰島素所致的低血糖不能作出反應(yīng)。

(四)排泄水負(fù)荷試驗(yàn)

單純水試驗(yàn)，90%的患者每分鐘排泄量低于10ml，50%的患者低于5ml。重復(fù)行皮質(zhì)素水試驗(yàn)時(shí)，可以得到糾正。此方法簡(jiǎn)單易行，診斷價(jià)值大，但試驗(yàn)前應(yīng)先測(cè)血鈉，血鈉下降者易致水中毒，不宜進(jìn)行。

(五)尿17-羥與17-酮類固醇排泄量

尿17-羥皮質(zhì)類固醇正常值為5.5～28umol/24h(2～10mg/24h)，尿17-酮類固醇正常值女性為14～52umol/24h(4～15mg/24h),男性為22～88umol/24h(7～25mg/24h)，大部分腎上腺皮質(zhì)功能減退患者低于正常。

(六)血漿皮質(zhì)醇

血漿皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌并具有明顯的晝夜節(jié)律變化，夜間入睡后1小時(shí)至午夜血濃度最低，清晨開始上升。正常值：上午8時(shí)220～660nmol/L(8～24ug/dl)，下午4時(shí)50～410nmol/L(2～15ug/dl)，午夜小于140nmol/L(小于5ug/dl)。多數(shù)腎上腺皮質(zhì)功能減退患者低于正常，晝夜節(jié)律消失。

(七)ACTH測(cè)定

本病患者血漿基礎(chǔ)ACTH測(cè)定明顯增高，超過55pmol/L(250pg/ml)，多介于88～440pmol/L(400～2000pg/ml)，正常人則低于11pmol/L(50pg/ml)。但少數(shù)其他疾病患者由于應(yīng)激作用，血漿ACTH水平也可高達(dá)132pmol/L(600pg/ml)。

(八)ACTH興奮試驗(yàn)

ACTH興奮試驗(yàn)最具有診斷價(jià)值，無論基礎(chǔ)的尿游離皮質(zhì)醇排泄量或血皮質(zhì)醇原為降低、接近正?；蛘＃?jīng)ACTH興奮都無明顯增多，部分患者反而較前降低，甚至降至零。

本試驗(yàn)常用方法為靜脈滴注ACTH 25u，以均衡速度維持滴注8小時(shí)。如臨床高度懷疑本病，應(yīng)在試驗(yàn)前服用地塞米松1mg，既不影響測(cè)定，又可以預(yù)防危象發(fā)生。

為鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退，需用3天法ACTH興奮試驗(yàn)。也可用人工合成的ACTH 24肽25ug靜脈注射，注射前及注射后30分鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇，或者肌肉注射相同劑量前及注射后60分鐘測(cè)定血漿皮質(zhì)醇。正常人血漿皮質(zhì)醇可增加276～552nmol/L(10～20ug/dl)。

(九)影像檢查

影像檢查在結(jié)核性患者中有較高價(jià)值，X線腎區(qū)平片可有以下征象：腎上腺密度均勻增高，呈細(xì)顆粒狀，伴有粗顆粒狀腎上腺鈣化。

腎上腺結(jié)核在B超及CT檢查時(shí)較易顯示。CT檢查時(shí)可見圓形或橢圓形陰影，為非均質(zhì)性低密度影，且可見顆粒狀鈣化陰影。

常血清電解質(zhì)水平包括低鈉(＜130mEq/L),高鉀(＞5mEq/L),低HCO3 - (15~20mEq/L)和高BUN與特征性臨床表現(xiàn)一起提示艾迪生病(表9-1).血漿腎素活性和ACTH水平增加.當(dāng)腎上腺衰竭是由于垂體ACTH產(chǎn)生不足,電解質(zhì)水平一般正常.

腎上腺功能不足試驗(yàn) 替可克肽(cosyntropin,人工合成24肽促皮質(zhì)素)5~25μg靜脈推注.注射前正常血漿皮質(zhì)醇介于5~25μg/dl(138~690nmol/L),在30~90分鐘加倍,伴隨最低值是20μg/dl(552nmol/L).艾迪生病在低或正常值,興奮后不再升高.

繼發(fā)性腎上腺功能不足容易與哪些疾病混淆？

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足主要與原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足相區(qū)別：大多數(shù)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不足是由于垂體破壞所致,因而蝶鞍CT或MRI有助于排除腫瘤和萎縮.空鞍綜合征不總是伴有垂體功能不足,當(dāng)垂體陰影發(fā)生改變,必須進(jìn)行功能試驗(yàn).原發(fā)性腎上腺疾病病人,血漿ACTH水平增高(≥50pg/ml).垂體衰竭或單一ACTH缺乏病人ACTH水平低.假如不能測(cè)定ACTH,應(yīng)作甲吡酮試驗(yàn).由于甲吡酮阻滯了皮質(zhì)醇前體11羥化,血漿皮質(zhì)醇降低.正常人皮質(zhì)醇降低興奮ACTH分泌,導(dǎo)致皮質(zhì)醇前體合成增加,尤其是11-脫氧皮質(zhì)醇(化合物S),作為代謝產(chǎn)物排泄在尿中(四氫-S).最好和最簡(jiǎn)單的方法是半夜口服甲吡酮30mg/kg,同時(shí)進(jìn)食少量食物避免胃刺激.次晨8點(diǎn)鐘血漿皮質(zhì)醇應(yīng)＜10μg/dl(＜276nmol/L),11-脫氧皮質(zhì)醇應(yīng)介于7~22μg/dl(0.2~0.6μmol/L).對(duì)甲吡酮無反應(yīng)病人必須再作替可克肽試驗(yàn).原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低病人兩種化合物均低,對(duì)替可克肽無反應(yīng).垂體功能減退病人對(duì)人工合成ACTH有反應(yīng),對(duì)甲吡酮無反應(yīng).有必要在試驗(yàn)前3天對(duì)病人肌內(nèi)注射長(zhǎng)效ACTH20u,每日2次,防止垂體衰竭病人發(fā)生腎上腺萎縮.對(duì)甲吡酮反應(yīng)不足,但有肯定反應(yīng),則需要作這一準(zhǔn)備.

繼發(fā)性腎上腺功能不足可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)癥包括高熱、精神反應(yīng)和感染，低血糖和昏迷也可隨至出現(xiàn).

繼發(fā)性腎上腺功能不足應(yīng)該如何預(yù)防？

積極治療原發(fā)病，是本病預(yù)防保健的關(guān)鍵。

繼發(fā)性腎上腺功能不足治療前的注意事項(xiàng)

治療

宣教

應(yīng)使患者充分了解疾病的性質(zhì)，認(rèn)識(shí)應(yīng)終身使用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療，一旦診斷明確即應(yīng)摸索并得到適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)量，且在應(yīng)激情況下可就診或根據(jù)自身實(shí)際情況適當(dāng)增加劑量。

基礎(chǔ)治療

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥需長(zhǎng)期替代治療。替代療法的劑量應(yīng)個(gè)別化，因?yàn)榕c個(gè)人的體重、體表面積、勞動(dòng)強(qiáng)度、腸道對(duì)激素的吸收程度、病情程度、激素和血漿蛋白結(jié)合狀態(tài)等有關(guān)。替代治療應(yīng)首選氫皮質(zhì)素或皮質(zhì)素，一般每日一片，分次口服，上午需要量較大。有糖尿病、潰瘍或精神病患者宜減量。兒童患者調(diào)節(jié)劑量時(shí)應(yīng)尤其注意，用量不足容易導(dǎo)致腎上腺危象，用量過大可引起發(fā)育遲緩。尤其禁用地塞米松，其抑制線性生長(zhǎng)是氫皮質(zhì)素的80倍。

氫皮質(zhì)素有一定的潴鈉作用，但在100～200mg/24h時(shí)才發(fā)揮最大的理鹽皮質(zhì)類固醇作用，因此低于此劑量的長(zhǎng)期替代療法時(shí)須加用食鹽或理鹽皮質(zhì)類固醇。當(dāng)鈉攝入不足或排出量增加時(shí)，如夏天出汗過多不能保持鈉的平衡，則須補(bǔ)充鈉或應(yīng)用潴鈉激素，攝入量應(yīng)充分。

潴鈉激素有9α-氟氫皮質(zhì)素、醋酸脫氧皮質(zhì)酮及長(zhǎng)效的三甲基醋酸脫氧皮質(zhì)酮等。9α-氟氫皮質(zhì)素最為方便與價(jià)廉，常用劑量為0.05～0.2mg/24h。醋酸脫氧皮質(zhì)酮油劑，每日或隔日肌注2.5～5mg。三甲基醋酸脫氧皮質(zhì)酮，每月肌注一次，每次50～100mg。此三種制劑之間的劑量比較為每日口服9α-氟氫皮質(zhì)素0.2mg，相當(dāng)于每日肌注醋酸脫氧皮質(zhì)酮5mg或每月肌注三甲基醋酸脫氧皮質(zhì)酮125mg。

應(yīng)激時(shí)治療

較輕應(yīng)激如感冒、拔牙等時(shí)，每日可外加氫皮質(zhì)素40mg左右，待應(yīng)激過后，逐漸減至維持量。有消化功能紊亂時(shí)每日至少增加氫皮質(zhì)素40mg，并改用靜脈滴注。較重感染或大手術(shù)時(shí)，處理同急性腎上腺危象。大手術(shù)之前、手術(shù)中及手術(shù)后都必須應(yīng)用充分劑量的皮質(zhì)激素。

腎上腺危象的治療

詳見急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

病因治療

如有活動(dòng)性結(jié)核患者應(yīng)積極抗癆治療，生理替代量的氫皮質(zhì)素不影響對(duì)結(jié)核的控制，個(gè)別患者可獲痊愈。

自身免疫性疾病應(yīng)檢查有無其他腺體功能減退的可能，如有，則應(yīng)對(duì)合并存在的諸如甲狀旁腺功能減退、自身免疫性甲狀腺疾病或糖尿病等作相應(yīng)治療。

在自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征治療時(shí)，如伴發(fā)甲狀腺功能減退，為避免甲狀腺激素加重腎上腺皮質(zhì)功能減退或?qū)е挛Ｏ?，?yīng)先予腎上腺皮質(zhì)激素，直至適當(dāng)?shù)木S持劑量。如合并糖尿病，多屬胰島素依賴型，需胰島素治療，但較易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。反之，如腎上腺皮質(zhì)激素用量過大，又可導(dǎo)致糖尿病惡化，甚至酮癥酸中毒等，治療時(shí)須慎重。伴有霉菌感染時(shí)，可采用轉(zhuǎn)移因子與兩性霉素聯(lián)合治療。