頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連，下縱隔之結(jié)構(gòu)和平面同樣通過筋膜與腹膜后區(qū)上部相通。來源于上術(shù)一個區(qū)域間隙之感染，能直接通過這一解剖區(qū)域進(jìn)入另一解剖區(qū)域。特別是起源于頸部的感染，不僅是因為重力作用，耐用由于胸腔的負(fù)壓向下擴散到縱隔內(nèi)。以上之間隙和通道，從解剖上講，有咽后間隙、氣管前間隙、胸骨后間隙、頸部血管鞘和食管周圍間隙等。近幾年心血管手術(shù)用胸骨正中鋸開病例日增，術(shù)后縱隔感染發(fā)生率也隨之增加。

繼發(fā)性縱隔感染是由什么原因引起的？

縱隔感染最常見的致病菌是葡萄球菌，如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，其他是革蘭陰性腸桿菌，如腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌。近年來由于常規(guī)采用廣譜抗生素，金黃色葡萄球菌已少見，膿液細(xì)菌培養(yǎng)常為陰性。在慢性感染病例中常找到霉菌，如白色念珠菌。

不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染。

（1）急性上縱隔感染，多由于頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查，造成醫(yī)源性器械損傷，食管異物穿通侵蝕食管壁等。以往的硬質(zhì)金屬管鏡檢查比較容易產(chǎn)生這種穿孔。

（2）食管手術(shù)后引起之胸內(nèi)食管胃吻合口瘺，亦是急性縱隔感染常見的原因，不過這種炎癥多迅速擴散至胸腔內(nèi)，覆蓋了急性縱隔感染問題。劇烈嘔吐誘發(fā)之自發(fā)性食管破裂，則主要產(chǎn)生致死性縱隔感染。

（3）經(jīng)氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染。因為頸部表淺，便于引流用抗生素也易于控制，所以由頸部蜂窩織炎、急性淋巴結(jié)炎進(jìn)展為急性上縱隔感染也是一種產(chǎn)生縱隔感染的原因。胸內(nèi)化膿性病變，例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿癥，偶爾也可以直接播散達(dá)縱隔內(nèi)。由急性化膿性心包炎和腹膜后區(qū)之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見。在心臟手術(shù)，特別是正中切口病例，術(shù)后需作氣管切開的病人中，由于手術(shù)中分離了胸骨上窩，使得氣管切口和胸骨后間隙相通，使一些氣管內(nèi)分泌物流入縱隔造成縱隔的感染。在臨床上常有報道。

繼發(fā)性縱隔感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷方法根據(jù)上述病史，食管鏡檢術(shù)后或縱隔穿透傷后，很快出現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、虛脫與休克，胸骨后劇痛，呼吸困難，心率增快。如為氣管或食管損傷，早期可以于頸部呈皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，皮下氣腫開始于頸區(qū)并迅速向全身彌散。白細(xì)胞有不同程度增高，有的可高達(dá)30×109/L（3000/mm3）以上。當(dāng)急性縱隔感染播散至雙側(cè)肺門區(qū)域時，有顯著之肩胛區(qū)痛。

當(dāng)胸骨發(fā)生不穩(wěn)定，病人常主訴胸前切口疼痛加劇，尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動時，可有胸骨摩擦移動感。如不合并感染，一般并無發(fā)熱反應(yīng)。當(dāng)胸骨哆開較明顯，往往表皮出現(xiàn)裂縫，從切口完全哆開，則可見兩半側(cè)胸肌隨呼吸而有大幅度的移動，可有交錯對擾現(xiàn)象，影響呼吸功能，而使病人出現(xiàn)氣促、心率增快等。體格檢查，早期按捫病人胸骨兩側(cè)，在深呼吸時可有胸肌移動感，較明顯者，尚可聽到胸骨摩擦音。如有表皮小裂口，在深吸氣或咳嗽時可見小氣泡從縱隔擠出。完全哆開者，可從創(chuàng)口察看顯露的縱隔組織、心包和心臟。

總之，采用胸肌正中劈開切口的心臟手術(shù)術(shù)后如出現(xiàn)胸骨摩擦感，在深呼吸按壓胸骨有移動感的體征，即能作出胸骨哆開的診斷。心內(nèi)直視手術(shù)后，如體溫上升至39℃以上，持續(xù)4～5d而無下降趨勢，或下降后再出現(xiàn)高熱；仔細(xì)檢查切口，如胸骨旁有明顯觸痛和（或）胸骨移動感，或出現(xiàn)膿性分泌物或氣泡，即能肯定縱隔感染的診斷。胸骨X線照片如示胸骨后增深陰影或積氣亦有助于確診。必要時可縱隔穿 刺吸引或經(jīng)劍突下穿刺可抽出膿性分泌物。

繼發(fā)性縱隔感染的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛和膿性分泌。病人術(shù)后體溫不退，1星期內(nèi)上升至39℃以上或消退后又上升。于弛張高熱前，尚有寒顫。切口疼痛加劇，最后在局部切口或引流處出現(xiàn)的時間最短在術(shù)后3D，長者在2星期以上，一般在7d左右。體格檢查，按壓切口旁、胸骨邊緣有壓痛。如縱隔感染已擴散至骨髓炎，胸骨開始不穩(wěn)定，則有胸骨哆開的一些體征。血化驗，白細(xì)胞計數(shù)和多核細(xì)胞顯著增高。計數(shù)可增至（10～20）×109/L（1000～2000/mm3）以上，有高達(dá)30×109/L（3000/mm3）以上者；多核細(xì)胞常在90%以上。胸骨側(cè)位攝片示胸骨后方有密度增深的陰影，如有骨髓炎尚示骨質(zhì)疏松和破壞。

繼發(fā)性縱隔感染應(yīng)該做哪些檢查？

本病的檢查主要依靠X線和CT檢查。

X線攝片早期不能發(fā)現(xiàn)異常。當(dāng)發(fā)現(xiàn)局限的肉芽腫型縱隔感染，X線片上產(chǎn)生局部縱隔影增寬。最常見的X線表現(xiàn)為右氣管旁腫塊突出，并有胸骨后間隙密度增高，病灶由肉芽腫塊、炎癥淋巴、對纖維組織混合。隆突下區(qū)有相似之腫塊于側(cè)位及斜信片上最易察見。如感染侵蝕后縱隔間隙，侵犯食管緣時，食管造影片可見局限性邊緣不整。從后前位胸片上觀察隆突下腫塊僅僅是心影上部密度增高。大的腫塊使雙側(cè)主支氣管移位，氣管隆突分叉角增寬，腫塊輪廓不會十分具體清晰。如腫塊中心壞死或干酷樣變，則容易鈣化。鈣化灶之輪廓多不規(guī)則，斷層攝影(CT)可以顯示。局限性纖維性變型X線診斷，以縱隔內(nèi)某一器官之X線影像為突出，特別常見者為上腔靜脈綜合征右上縱隔影增寬為突出。

繼發(fā)性縱隔感染容易與哪些疾病混淆？

需與原發(fā)性縱隔腫瘤相鑒別因為當(dāng)縱隔發(fā)生腫瘤時，極易合并感染，需要嚴(yán)格區(qū)別以免耽誤治療。

縱隔腫瘤的癥狀主要有以下幾點：

（1）呼吸道癥狀：胸悶胸痛一般發(fā)生于胸骨后或病側(cè)胸部。大多數(shù)惡性腫瘤侵入骨骼或神經(jīng)時，則疼痛劇烈咳嗽常為氣管或肺組織受壓所致，咯血較少見。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由于腫瘤壓迫或侵蝕神經(jīng)產(chǎn)生各種癥狀：如腫瘤侵及可引起聲音嘶啞可產(chǎn)生胸痛或感覺異常，引起肢體癱瘓。

（3）感染癥狀：如囊腫破潰或腫瘤感染影響到支氣管或肺組織時則出現(xiàn)一系列感染癥狀。

（4）壓迫癥狀：食管氣管受壓，可出現(xiàn)氣急或下咽梗阻等癥狀。

（5）特殊癥狀：患者咳出皮脂物及毛發(fā)

繼發(fā)性縱隔感染可以并發(fā)哪些疾病？

多臟器功能衰竭和中毒性休克，縱隔感染的并發(fā)癥較為危險，因為造成感染的細(xì)菌多為腸道致病菌，此類致病菌進(jìn)入組織后產(chǎn)生很強的致病力，導(dǎo)致周圍組織廣泛壞死，若并發(fā)食管穿孔，其中所含的許多口腔內(nèi)高度有害的細(xì)菌可以引起非常嚴(yán)重的中毒，細(xì)菌或毒素通過縱隔豐富的淋巴網(wǎng)吸收，很快產(chǎn)生菌血癥、毒血癥和敗血癥，甚至并發(fā)中毒性休克。另外本病還可以引起心包炎，胸腔積膿，心肺功能衰竭和大血管腐蝕性的致死性出血等。

繼發(fā)性縱隔感染應(yīng)該如何預(yù)防？

1.鋸胸骨必須劈正。若縱劈胸骨時劈偏，會造成胸骨橫斷。

2.術(shù)中止血不完善，過多使用骨蠟、電灼，引流管不暢、血塊積聚和再次開胸均有增加感染的可能性。

3.經(jīng)胸骨旁肋間隙穿鋼絲固定胸肌可靠，成人不少于5～6根鋼絲。Culliford認(rèn)為2根鋼絲放置胸骨柄，4根鋼絲放置胸骨旁肋間隙中較好。

4.胸大肌筋膜覆蓋鋼絲和胸骨間隙。

5.心包盡量縫合，防止感染侵入心包腔造成心臟感染大出血。

6.對有劇烈咳嗽、咳痰的病例，疑有胸骨裂開的可能時，用胸帶包扎固定。

7.一般術(shù)后5～7d做氣管切開，同時應(yīng)注意氣管切開后的護理，預(yù)防傷口感染。

繼發(fā)性縱隔感染治療前的注意事項

縱隔急性感染需要立即采用有力的措施，若有延遲，常造成不可救治的并發(fā)癥，甚至迅速死亡。例如食管穿孔，其中含有許多口腔內(nèi)高度有害的細(xì)菌，導(dǎo)致非常嚴(yán)重的中毒，細(xì)菌或毒素通過縱隔豐富的淋巴網(wǎng)吸收，很快產(chǎn)生菌血癥、毒血癥和敗血癥。

心臟手術(shù)胸骨哆開的診斷一旦明確，當(dāng)即再手術(shù)。皮膚完整而無感染者，只需打開原切口，將松弛的鋼絲收縮擰緊，使胸骨得到穩(wěn)定，即可再次縫合皮下組織和皮膚。倘若鋼絲已斷裂或割斷胸骨，則需予 以拆除，另用鋼絲重新纏繞胸骨，扭緊對合。如一側(cè)胸骨松碎或折斷，應(yīng)采用其他縫合方法，如圖1所示，才能使哆開的胸骨有可靠地穩(wěn)定地對攏。

圖1 胸骨劈偏的固定方法

1.開放引流法 這是傳統(tǒng)用的方法，敞開切口，沖洗創(chuàng)面，去除膿液、壞死的軟組織和骨質(zhì)、松脫的鋼絲和感染的肉芽組織，然后創(chuàng)口和縱隔用濕紗布引流經(jīng)常換藥，并使用抗生素控制感染，待出現(xiàn)清潔的肉芽面后，再二期縫合切口或二期愈合。這種療法的優(yōu)點是沒有引流不暢所造成的死腔，隨時可處理各處的感染灶。其缺點是：①病人的痛苦較大，病程較大；②胸骨移動、胸廓不穩(wěn)定，影響衰竭或肺部并發(fā)癥；③胸骨、縱隔組織和心臟長期顯露，易使心臟縫線和代用品遭受繼發(fā)性感染的威脅，?？蓪?dǎo)致心臟、大動脈切口大出血或心內(nèi)膜炎等。因此開放引流法的治療失敗率較高，目前僅適用于縱隔炎出現(xiàn)于手術(shù)后2～3年星期胸廓較穩(wěn)定的病例，以及病情嚴(yán)重合并有骨髓炎而不能耐受麻醉再行手術(shù)的病例。

2.密閉引流法 對胸骨哆開縱隔感染一經(jīng)確診，立即再次手術(shù)，徹底清創(chuàng)，移除縱隔感染組織和纖維沉積物，并一期關(guān)閉切口。術(shù)后用抗生素溶液或povidond-碘溶液連續(xù)感的抗生素。此法能迅速控制感染，在感染未擴散引起胸骨骨髓炎前早期施行效果甚佳，已被公認(rèn)為較合宜的處理措施。本院17例均采用本法處理，其效果較好，具體操作方法如下：

在靜脈注射氯氨酮和靜脈綜合麻醉下再次手術(shù)。氣管插管行輔助呼吸。拆除胸骨正中劈開切口的縫線，沿原切口切開，去除所有縫線結(jié)頭，拔除松脫、斷裂或切割的不銹鋼絲，刮除胸骨邊緣上所涂的骨蠟。出血點用電灼止血，盡量不用絲線結(jié)扎。撐開胸骨，吸盡縱隔內(nèi)膿液。如心包已封閉，無感染有宜探入心包，以免擴散感染。若心包內(nèi)有膿液積聚，需拆除心包縫線，敞開心包腔，用大量生理鹽水或用碘氟、甲硝唑、抗生素黧沖洗，同時清除縱隔、心臟和大動脈表面上的膿性纖維塊。徹底清創(chuàng)后，敞開的心包不予 縫合，然后在頸部胸骨上凹旁做一小切口，引入一有多個側(cè)孔、直徑0.3cm的硅膠管，放置于上縱隔，尾端連接灌注吊瓶管道。另在膈面心包腔詢問和右心房旁各放置一乳膠引流管，尾端從切口下方引出，連接負(fù)壓吸收[-1.18～-1.57kPa(-12～-15cmH2O）]。再用不銹鋼絲穩(wěn)固地對攏縫合胸骨；鋼絲不宜放置在原肋間部位。最后皮膚和皮下組織全層縫合。

手術(shù)結(jié)束前即開始連續(xù)灌注抗生素溶液，一般可先用慶大霉素，每500ml生理鹽水加8萬U或用甲硝唑，以后可改用其他敏感的抗生素稀釋液，如卡那霉素、先鋒霉素、氨芐青霉素或肽霉素等?？股厝芤旱巫⒘繛?500～2000ml/d。灌注過程必須保持引流管通暢，防止被纖維堵塞。同時全身再使用敏感的抗生素和支持療法。一般病例在沖灌3～5d后，引流液即由混濁逐漸轉(zhuǎn)為清晰，引流時與灌注量趨于平衡，體溫逐步下降，全身情況改善，多在7～10d內(nèi)停止灌注。先拔除滴注硅橡膠管，過1～2d再拔除乳膠引流管，創(chuàng)口大多一期拆線愈合。此種方法的優(yōu)點是：①沒有胸骨的移動，胸骨穩(wěn)定性好，有良好的呼吸功能。②病人痛苦小，沒有因撐開胸骨對病人有精神刺激。愈合時間短。③減少因多次換藥造成的再次感染和造成心臟及大血管的出血。缺點是可能有引流不暢所造成的死腔（圖2）。

圖2 密閉引流法

3.肌肉充填法 對于縱隔感染侵及胸骨的病人，使胸骨造成了嚴(yán)重的感染，甚至壞死?？刹糠只蛉壳谐毓牵瑫r將胸大肌、腹直肌做部分離斷，將肌肉填充到因胸骨切除留下的間隙之中，然后一期縫合。PairolerRC統(tǒng)計的38例，其中17例胸骨切除，37例行胸大肌重建，一期關(guān)胸，存活33例，雖有5例死亡，但與胸骨感染無關(guān)，效果較好。其優(yōu)點是愈合時間短、胸廓穩(wěn)定性好，良好的呼吸功能，避免換敷料的并發(fā)平，減少精神創(chuàng)傷。本院1例慢性縱隔感染清創(chuàng)后做了部分胸骨切除后，填入胸大肌，一期縫合，愈合較好。該法特別是用于慢性、反復(fù)性發(fā)作的病人較好。如圖3、4所示。

圖3 切除胸骨

圖4 肌肉充填法

所以，胸骨裂開縱隔感染一經(jīng)診斷立即手術(shù)。沒有胸肌裂開，或感染不嚴(yán)重，可局部換藥，累及胸骨、前縱隔時，必需徹底清創(chuàng)，胸骨再固定術(shù)。清創(chuàng)后放置引流管，用抗生素沖洗；晚期胸骨感染，手術(shù)時要清除胸骨病灶，徹底清創(chuàng)，植入胸大肌。