免疫性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是由于自身反應(yīng)性抗體與血小板結(jié)合引起血小板壽命縮短而導(dǎo)致的一組臨床綜合征，其共同特點(diǎn)是：①外周血血小板減少;②病因主要是免疫介導(dǎo)引起的破壞過(guò)多;③骨髓巨核細(xì)胞常增多或正常，多伴有成熟障礙。它包括兩組：一組為自身抗體引起血小板減少(特發(fā)性);另一組為同種異型抗體介導(dǎo)的血小板減少。

老年人免疫性血小板減少性紫癜是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病病因尚未完全闡明。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.急性型 多數(shù)患者在發(fā)病前1～3周，有病毒感染史，如風(fēng)疹、麻疹、水痘、皰疹、腮腺炎或上呼吸道感染等。感染與血小板減少之間的關(guān)系尚未完全闡明，目前多認(rèn)為病毒感染后機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，并形成免疫復(fù)合物(immune complex，IC)，IC與血小板上的Fc受體(FcR)結(jié)合，引起靶細(xì)胞破壞。此外病毒感染還可能改變了血小板的結(jié)構(gòu)，而使自身的血小板具有免疫原性，產(chǎn)生自身抗體，與血小板膜抗原起反應(yīng)，結(jié)合于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的FcR并被其吞噬;病毒感染還可直接損傷巨核細(xì)胞，影響血小板生成使血小板減少。應(yīng)用封閉巨噬細(xì)胞Fc受體或脾切除治療均可使血小板升高也說(shuō)明兩者在ITP的發(fā)病過(guò)程中起一定的作用。

2.慢性型

(1)免疫介導(dǎo)因素：1951年Harrington發(fā)現(xiàn)自己輸注ITP患者的血漿后，迅速出現(xiàn)外周血血小板減少，證實(shí)ITP患者體內(nèi)存在抗血小板因子;以后證明此因子是血清中的一種球蛋白，其理化性質(zhì)為IgG。目前公認(rèn)抗血小板抗體是導(dǎo)致ITP患者血小板減少的主要原因。經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)，抗血小板抗體主要針對(duì)血小板膜上的糖蛋白(glycoprotein，Gp)，抗血小板抗體可與GpⅡb/Ⅲa、GpⅠb/Ⅸ、GpⅡb等抗原部位結(jié)合，也可與心磷脂抗原、MHCⅠ類(lèi)分子相互作用，近年還發(fā)現(xiàn)了整合素亞家族成員ανβ3的自身抗體，說(shuō)明抗血小板抗體識(shí)別的抗原有多種，因此本病可能是一組可與不同抗原產(chǎn)生抗血小板抗體的綜合征。

(2)血小板減少的機(jī)制：目前認(rèn)為主要是血小板與自身抗體結(jié)合后，與單核巨噬細(xì)胞上的FcR結(jié)合并最終被吞噬，從而引起血小板減少;當(dāng)血小板結(jié)合抗體量多時(shí)，可形成IgG二聚體，活化補(bǔ)體通過(guò)C3b與巨噬細(xì)胞上的C3bR(主要在肝表達(dá))結(jié)合，最后被吞噬;病毒感染時(shí)單核巨噬細(xì)胞上的FcR和C3bR表達(dá)均增高，血小板破壞加速。另外病毒還可直接損傷巨核細(xì)胞使血小板生成減少;巨核細(xì)胞與血小板有共同抗原，故抗體除了與血小板結(jié)合外也作用于巨核細(xì)胞，使其成熟發(fā)生障礙，血小板生成減少或產(chǎn)生后迅速在髓內(nèi)破壞。

(3)免疫調(diào)節(jié)障礙：ITP患者體內(nèi)抑制性T細(xì)胞功能減退，使活化的B細(xì)胞產(chǎn)生抗體增多;活動(dòng)性ITP患者外周血CD5+B細(xì)胞明顯增多，其產(chǎn)生的多反應(yīng)性抗體也有自身抗體的作用。

(4)肝脾在ITP發(fā)病中的作用：已經(jīng)證明脾是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位，體外組織培養(yǎng)證實(shí)脾可合成IgG，且ITP患者脾合成IgG的能力是正常人的7倍以上。應(yīng)用IVIG治療封閉巨噬細(xì)胞FcR及切脾治療有效，說(shuō)明脾是血小板破壞的主要場(chǎng)所;血小板上抗體密集形成二聚體，激活補(bǔ)體產(chǎn)生C3b，在肝被C3bR阻留，血小板被破壞。此外，骨髓也是靶細(xì)胞被破壞的場(chǎng)所。

(5)血小板生成減少：對(duì)血小板自體轉(zhuǎn)換率(rate of turnover)的研究發(fā)現(xiàn)大部分ITP患者的血小板轉(zhuǎn)換正?；蚪档停覀儗?duì)ITP患者骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育過(guò)程中Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密度值進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞Gp Ⅰb、Ⅱb、Ⅲa的積分光密值與正常對(duì)照相較明顯減低(P<0.005)。上述結(jié)論說(shuō)明ITP的血小板減少不僅有破壞過(guò)多，同時(shí)還有生成不足的因素。

(6)干細(xì)胞缺陷：利用自身免疫病的動(dòng)物模型W/BF1雄性小鼠進(jìn)行的研究證明了這一點(diǎn)：給小鼠以致死量的全身照射(8.5Gy)，然后輸入去T細(xì)胞的BABL/C小鼠的骨髓細(xì)胞，移植后存活小鼠的血小板恢復(fù)正常;反之，將去T細(xì)胞的雄性W/BF1小鼠的骨髓移植給經(jīng)致死量照射后的健康小鼠，存活小鼠逐漸出現(xiàn)血小板減少。上述試驗(yàn)表明自身免疫病小鼠存在干細(xì)胞缺陷。

(7)雌激素的作用：本病育齡期婦女多見(jiàn)，妊娠時(shí)易復(fù)發(fā)，推測(cè)雌激素可能參與了發(fā)病，有人認(rèn)為雌激素可增強(qiáng)脾對(duì)血小板的吞噬作用。

老年人免疫性血小板減少性紫癜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.急性型 兒童多見(jiàn)，無(wú)性別差異，起病急，發(fā)病前1～3周可有病毒感染、呼吸道感染等，有的患兒在接種疫苗后發(fā)病，患者出血較重，除皮膚可見(jiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑外，尚可見(jiàn)黏膜血皰，嚴(yán)重者可有消化道、泌尿道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。癥狀在半年內(nèi)可自動(dòng)緩解。體征視出血的嚴(yán)重程度和部位而定，多數(shù)患者無(wú)淋巴結(jié)腫大、無(wú)肝脾大，兒童中少數(shù)可有輕度脾腫大。

2.慢性型 多見(jiàn)于成年女性，男女發(fā)病率之比約為1∶3，起病隱襲，出血較輕，很少出現(xiàn)黏膜血皰和消化道、泌尿道出血，可有鼻出血或月經(jīng)過(guò)多，如反復(fù)出血可出現(xiàn)貧血，程度與出血一致。體征除瘀點(diǎn)、瘀斑外，一般無(wú)肝脾、淋巴結(jié)腫大。

1986年全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)為：

1.多次化驗(yàn)血小板減少。

2.無(wú)脾大或僅輕度增大。

3.骨髓檢查示巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙。

4.排除繼發(fā)性血小板減少。

5.具備下列5項(xiàng)中任何1項(xiàng)：①潑尼松治療有效;②脾切除治療有效;③血小板相關(guān)抗體陽(yáng)性;④PAC3陽(yáng)性;⑤血小板壽命縮短。

老年人免疫性血小板減少性紫癜應(yīng)該做哪些檢查？

血小板計(jì)數(shù)：急性型多低于20×109/L，慢性型多在(30～80)×109/L范圍內(nèi)。

血紅蛋白濃度：只有在慢性型失血量大時(shí)可降低，急性型多正常。

束臂試驗(yàn)：多呈陽(yáng)性。

出血時(shí)間：正常或延長(zhǎng)。

血塊退縮試驗(yàn)：正常或不佳。

骨髓檢查：主要改變?yōu)榫藓思?xì)胞增多或正常，多伴有成熟障礙，產(chǎn)生血小板型巨核細(xì)胞明顯減少。

血小板相關(guān)抗體：PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3常增高。

血小板壽命：縮短。

抗原捕獲實(shí)驗(yàn)：應(yīng)用糖蛋白單抗包被模板捕獲血小板上相應(yīng)抗原，患者血清中自身抗體也與相應(yīng)抗原結(jié)合，再加入酶標(biāo)抗人IgG，從而確定有無(wú)自身免疫性抗血小板抗體存在。此試驗(yàn)較有意義。

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老年人免疫性血小板減少性紫癜容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與以下疾病鑒別(表1)。

老年人免疫性血小板減少性紫癜可以并發(fā)哪些疾??？

常見(jiàn)貧血，嚴(yán)重者可有消化道、泌尿道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。癥狀在半年內(nèi)可自動(dòng)緩解。其次是感染。

老年人免疫性血小板減少性紫癜應(yīng)該如何預(yù)防？

出血傾向嚴(yán)重的急性期病人應(yīng)臥床休息，避免外傷，禁止服用阿司匹林等抑制血小板藥物。

老年人免疫性血小板減少性紫癜治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 注意休息，嚴(yán)重者需臥床，禁用抗血小板藥物。

2.嚴(yán)重血小板減少時(shí)的處理 患者血小板計(jì)數(shù)<(10～20)×109/L，多有黏膜血皰，發(fā)病常較急，應(yīng)予緊急處理。

(1)靜注免疫球蛋白(IVIG)：常規(guī)劑量為400mg/(kg·d)，連用5天，其機(jī)制為大量輸入的免疫球蛋白R(shí)c段封閉了單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)上的FcR，另外IgG中可能含有抗獨(dú)特型抗體，從而中和或抑制了自身抗體的產(chǎn)生;IVIG尚能抑制體內(nèi)TNF和IL-1的活性，因此抑制TNFα等介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用。

(2)靜注腎上腺皮質(zhì)激素：地塞米松20～40mg/d或甲潑尼龍800～1000mg/d，連用3天后減量。

(3)血小板濃縮液輸注：應(yīng)用藥物治療不能立即升高血小板而又有明顯出血傾向特別是顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)輸注同型血小板濃縮液，每10kg體重予2U(400ml全血中分離的血小板)。輸注時(shí)加濾膜(filter)可減少白細(xì)胞的污染，預(yù)防同種免疫反應(yīng)的發(fā)生。

3.慢性型的處理

(1)腎上腺皮質(zhì)激素：潑尼松劑量為1～2mg/(kg·d)，給藥4～6周，如血小板上升至100×109/L以上可緩慢減量，減至隔天5～10mg，維持3～6個(gè)月;如應(yīng)用4周以上血小板無(wú)明顯上升，應(yīng)考慮換藥。

(2)脾切除：脾是抗體產(chǎn)生的部位，也是血小板破壞的場(chǎng)所，因此切脾后可延長(zhǎng)血小板壽命。適應(yīng)證：①應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療無(wú)效或需較大劑量才能維持;②應(yīng)用皮質(zhì)激素及IVIG等治療無(wú)效或嚴(yán)重出血危及生命者;③10歲以下兒童暫不切脾。脾切除療效的預(yù)測(cè)可應(yīng)用51Cr或111In標(biāo)記血小板注入患者體內(nèi)觀察主要阻留部位，如脾阻留率高則效果好，肝或其他部位阻留率高則手術(shù)效果相對(duì)要差。

(3)達(dá)那唑：又稱(chēng)炔睪醇，是17-烷基雄激素，但其雄性激素作用輕微。劑量為200mg，3次/d。

本藥起效較慢，在服藥后2～3周起效，起效后可先減激素類(lèi)藥，然后減本藥，最后可減至維持量50～200mg/d。

(4)免疫抑制劑：

①環(huán)磷酰胺;常用劑量為50～150mg/d，起效較慢，4周后起效。宜與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用，一旦起效可將潑尼松減量直至停藥，然后用環(huán)磷酰胺最小量維持。

②硫唑嘌呤：劑量為100～150mg/d，起效緩慢，宜與潑尼松聯(lián)合應(yīng)用。

③環(huán)孢素(Cyclosporin)：多用于其他方法治療無(wú)效的難治性病例，劑量為4～7mg/(kg·d)，副作用為肝腎功能損害，停藥后可恢復(fù)。

此外尚有應(yīng)用干擾素α、氨苯砜(Dapsone)、血漿置換、SPA-sephrose-cL-4B柱等治療措施，療效尚需進(jìn)一步觀察。

4.合并妊娠時(shí)的處理 ITP好發(fā)于育齡婦女，故臨床常見(jiàn)合并妊娠者，應(yīng)予以重視。血小板減少不僅可在分娩時(shí)引起大出血，而且母體的抗血小板抗體有可能通過(guò)血-胎盤(pán)屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起新生兒血小板減少。如血小板嚴(yán)重低下又經(jīng)陰道分娩，易發(fā)生新生兒顱內(nèi)出血，或分娩后出現(xiàn)新生兒血小板減少性紫癜。因此對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)予特別注意。既往有ITP病史，分娩時(shí)血小板正常，可能為ITP的代償狀態(tài)，體內(nèi)仍有抗血小板抗體，故仍應(yīng)予新生兒特別監(jiān)護(hù)，防止出血。

ITP合并妊娠應(yīng)特別注意，妊娠中如有出血癥狀可短期應(yīng)用潑尼松類(lèi)藥及IVIG，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致巨大胎兒、高血壓、糖尿病等。免疫抑制劑可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育障礙，早期應(yīng)用甚至可能致畸，應(yīng)予禁用。3個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)血小板明顯減少時(shí)不應(yīng)使用達(dá)那唑以防女性胎兒陰蒂增大。如僅為血小板減少而無(wú)出血癥狀，可于產(chǎn)前3～4周給予潑尼松，爭(zhēng)取分娩時(shí)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L，如經(jīng)多方治療效果不佳時(shí)可于分娩前一周行IVIG，血小板計(jì)數(shù)仍<50×109/L時(shí)，應(yīng)考慮分娩時(shí)加用血小板濃縮液以防嚴(yán)重出血。

(二)預(yù)后

病程遷徙，反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)10年，甚至終生。