坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥與梨狀肌癥候群，是發(fā)生在坐骨神經(jīng)自骶叢神經(jīng)分開后，在走經(jīng)骨纖維管道離開骨盆達(dá)臀部之前，因局部病變所引起的嵌壓綜合征。前者病變主要位于盆腔出口周圍，而后者主要是梨狀肌本身病變所致。

梨狀肌癥候群是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥相似，實(shí)際上，亦可將其視為坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥的原因之一。本病早期的病理改變，多系局部外傷后(以極度外展外旋的急性扭傷為多見，次為突然由蹲位站起時(shí))的創(chuàng)傷性反應(yīng)，輕者表現(xiàn)為梨狀肌肌纖維的水腫、滲出和毛細(xì)血管擴(kuò)張，重者梨狀肌可出現(xiàn)痙攣、出血和腫脹。如損傷輕微，或及時(shí)予以有效的治療，一般可恢復(fù)到正常狀態(tài)。但如損傷過重，或是反復(fù)多次損傷。再加之其他致病因素，如寒冷、潮濕等，則使此病理過程持續(xù)發(fā)展，形成慢性過程，并出現(xiàn)一系列繼發(fā)性改變。

(二)發(fā)病機(jī)制

真正因梨狀肌本身肥厚或瘢痕組織壓迫坐骨神經(jīng)干者少見，多系因攣縮的梨狀肌構(gòu)成坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄，以至坐骨神經(jīng)等被嵌于此狹窄出口之中而引起癥狀。其發(fā)病機(jī)制實(shí)質(zhì)上與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥相一致，因此亦出現(xiàn)相似的繼發(fā)性改變，包括局部靜脈怒張、動(dòng)脈壁增厚及其他所見。

梨狀肌癥候群有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.坐骨神經(jīng)受損癥狀 主要表現(xiàn)為干性受累的特征，即沿坐骨神經(jīng)的放射痛及其所支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)(股后、小腿前后以及足部諸肌群)、感覺(小腿外側(cè)、足底和足前部)和反射(跟腱反射和跖反射)障礙等。病程較長(zhǎng)者，可出現(xiàn)小腿肌萎縮甚至足下垂等癥狀。

2.壓痛點(diǎn) 以坐骨神經(jīng)盆腔出口部體表投影位置壓痛最劇(環(huán)跳處)，且沿神經(jīng)干走行向下放射。此外，尚可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)病例于脛點(diǎn)或腓點(diǎn)處有壓痛現(xiàn)象。梨狀肌癥候群時(shí)，其壓痛點(diǎn)略高于前者1～2cm。

3.下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 肢體內(nèi)旋使梨狀肌及上?肌、閉孔內(nèi)肌和下?肌等處于緊張狀態(tài)，以至加重出口處狹窄，可誘發(fā)坐骨神經(jīng)癥狀。除沿坐骨神經(jīng)走行的放射痛外，還有小腿外側(cè)達(dá)足底部麻木感。但單純梨狀肌癥候群者，則為外旋時(shí)誘發(fā)癥狀，此主要由于當(dāng)攣縮、瘢痕化的梨狀肌收縮，下肢外旋時(shí)，促使出口處狹窄之故。

4.直腿抬高試驗(yàn) 一般均為陽性，其疼痛程度介于根性痛和叢性痛之間。此試驗(yàn)并非特異性的。

5.組織液壓測(cè)定 約超過正常值(1.33kPa，10mmHg)的1倍以上，高于正常值50%即屬異常。這一測(cè)定主要用于某些診斷困難者。

1.病史 約半數(shù)以上病例既往有重手法推拿史或外傷風(fēng)寒史。

2.臨床癥狀 主要表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)干性痛，壓痛點(diǎn)位于坐骨神經(jīng)出口處，而非椎旁。屈頸試驗(yàn)陽性，下肢旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)90%以上為陽性。

3.X線平片 多無陽性所見。

4.組織液壓測(cè)定 坐骨神經(jīng)出口周圍壓力測(cè)試高于健側(cè)的50%以上即有診斷意義。

5.其他 可酌情行肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等測(cè)試。

梨狀肌癥候群應(yīng)該做哪些檢查？

必要時(shí)行肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度等測(cè)試。

梨狀肌癥候群容易與哪些疾病混淆？

1.腰椎椎管狹窄癥 具有間歇性跛行，有主訴多而體征少、腰椎后伸受限及壓痛三大特點(diǎn)，坐骨神經(jīng)盆腔出口處無明顯壓痛。

2.腰椎間盤脫出癥 有典型的下肢放射痛，但屬神經(jīng)根性痛，其所引起的癥狀不同于坐骨神經(jīng)干性痛癥狀，且腰部癥狀較明顯。對(duì)個(gè)別難以鑒別者，可進(jìn)一步做組織液壓測(cè)定或脊髓造影。

3.腰椎椎管內(nèi)腫瘤 持續(xù)性疼痛，尤以夜間為劇，并有與受壓神經(jīng)根相應(yīng)的癥狀與體征，且發(fā)病早期往往出現(xiàn)膀胱直腸癥狀。對(duì)個(gè)別難以鑒別者，可行MRI、CT檢查，或選用副作用較小的造影劑如碘海醇(omnipaque)、甲泛葡胺(amipaque)或氧氣等行脊髓造影檢查。

4.盆腔疾患 以女性多見。盆腔疾患所引起的骶叢神經(jīng)受壓，除了坐骨神經(jīng)受刺激并出現(xiàn)癥狀與體征外，臀上神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及陰部?jī)?nèi)神經(jīng)等也可同時(shí)被波及。因此，癥狀更廣泛，與骶叢神經(jīng)分布相一致，一般不難區(qū)別。

5.其他 尚應(yīng)與風(fēng)濕癥、局部肌纖維組織炎、髖部傷患、癔癥和局部腫瘤等區(qū)別。尤其是腫瘤，易因X線片顯示佳而貽誤診斷。因此，對(duì)疑診者，應(yīng)于清潔灌腸后攝片，以除外病變。

梨狀肌癥候群可以并發(fā)哪些疾??？

病程較長(zhǎng)者，可并發(fā)足下垂。

梨狀肌癥候群應(yīng)該如何預(yù)防？

無相關(guān)資料。

梨狀肌癥候群治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.治療原則 應(yīng)選擇非手術(shù)治療，無效者方行手術(shù)治療。

(1)非手術(shù)療法：

①消除致病因素：諸如長(zhǎng)期坐位，腰骶部受寒、受潮，重手法推拿和臀部外傷等均應(yīng)避免。

②防治組織粘連：用胎盤組織液2ml，1次/d，30次為一療程，效果較好，且無副作用;α-糜蛋白酶作用較強(qiáng)，但有致出血傾向，使用時(shí)應(yīng)注意，一般每次5mg，加等滲氯化鈉注射液5ml，肌注，每隔4～5天1次。

③補(bǔ)充神經(jīng)滋養(yǎng)劑：主要為維生素B1、B6、B12等。

④其他：如理療、中草藥外敷、復(fù)方丹參注射液等。對(duì)急性發(fā)作者，除絕對(duì)臥床休息外，可口服氫氯噻嗪(雙氫克尿噻25mg，3次/d，3～5天)等利尿藥物，以消除局部水腫。約半數(shù)以上病例可奏效。

(2)手術(shù)療法：對(duì)上述療法無效或癥狀較嚴(yán)重需早日施術(shù)者，可行梨狀肌切斷(除)術(shù)。

2.梨狀肌切斷(除)術(shù)

(1)病例選擇：

①診斷明確、經(jīng)非手術(shù)療法治療無效者。

②不能除外坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥者亦可手術(shù)，并在術(shù)中加以確診。

③與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥相似，應(yīng)除外椎管內(nèi)、盆腔及鄰近組織的病變(包括腫瘤)。

(2)麻醉與體位：以硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)下腔阻滯為宜，俯臥位，患側(cè)墊高。

(3)術(shù)式：基本操作與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥類同，惟注意以下幾點(diǎn)。

①切口：與坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥基本相似，一般8～10cm即可(圖1)。

②顯露坐骨神經(jīng)：如局部無粘連現(xiàn)象，則勿需將其松解、游離，以防引起誤傷。

③探查梨狀?。赫顟B(tài)的梨狀肌外觀呈鮮紅色，肌纖維及其筋膜清晰可見，觸之感彈力樣柔軟，針刺之，肌纖維收縮正常。如該肌出現(xiàn)病變，則以肌組織纖維化為多見，部分或大部梨狀肌被瘢痕組織所取代，其表面失去光澤，呈蒼白色攣縮狀，并對(duì)其后方的坐骨神經(jīng)構(gòu)成壓迫。觸之，為彈力樣硬或呈條索狀，針刺之，其收縮力較差。可同時(shí)伴有坐骨神經(jīng)盆腔出口處粘連性病變。

④切斷或切除病變的梨狀?。合扔蒙窠?jīng)拉鉤將坐骨神經(jīng)牽開，將病變的梨狀肌于瘢痕化處切除以消除對(duì)坐骨神經(jīng)的嵌壓，之后再將已纖維化的梨狀肌逐段切除。在操作過程中應(yīng)注意止血，切勿傷及其上、下方的臀上及臀下血管與神經(jīng)，亦勿傷及坐骨神經(jīng)及其滋養(yǎng)血管。對(duì)伴有出口狹窄及其他病變者，應(yīng)按坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥方法處理。對(duì)梨狀肌異常型者，則需視肌束與脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)兩者的關(guān)系不同而剪斷或切除相應(yīng)的肌束(圖2，3)。

⑤閉合切口：術(shù)畢，以冰鹽水反復(fù)沖洗局部，而后依序縫合諸層。為減少局部粘連，坐骨神經(jīng)周圍切勿放置吸收性明膠海綿，臀大肌縫合亦勿過密，一般2～3針可。

(4)術(shù)后：術(shù)后次日可開始下肢活動(dòng)及抬舉訓(xùn)練，拆線后逐漸開始正?；顒?dòng)。為防止再粘連形成，可輔以藥物療法，并清除誘發(fā)因素。

(二)預(yù)后

經(jīng)治療后，預(yù)后良好。