慢性腎盂腎炎是細(xì)菌感染腎臟引起的慢性炎癥，病變主要侵犯腎間質(zhì)和腎盂、腎盞組織。由于炎癥的持續(xù)進(jìn)行或反復(fù)發(fā)生導(dǎo)致腎間質(zhì)、腎盂、腎盞的損害，形成疤痕，以至腎發(fā)生萎縮和出現(xiàn)功能障礙。平時(shí)病人可能僅有腰酸和(或)低熱，可沒有明顯的尿路感染的尿痛，尿頻和尿急癥狀，其主要表現(xiàn)是夜尿增多及尿中有少量白細(xì)胞和蛋白等。病人有長期或反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史，在晚期可出現(xiàn)尿毒癥。

慢性腎盂腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

慢性腎盂腎炎常見于女性，有的病人在兒童時(shí)期有過急性尿路感染，經(jīng)過治療，癥狀消失，但仍有“無癥狀菌尿”，到成人時(shí)逐漸發(fā)展為慢性腎盂腎炎。有些急性腎盂腎炎治愈后，因經(jīng)尿道器械檢查后而又激發(fā)感染。尿流不暢(如后尿道瓣膜、膀胱憩室、尿路結(jié)石和神經(jīng)原性膀胱等)，膀胱輸尿管反流也是引起反復(fù)尿路感染、腎瘢痕形成、腎功能損害的主要原因。革蘭陰性菌的尿路感染，可引起全身和局部反應(yīng)，在反復(fù)感染的病人中抗體增加，這些抗體大多數(shù)為IgG和IgA，IgG抗體可能形成抗原抗體復(fù)合物，并能固定補(bǔ)體，從而造成腎臟損害。

(二)發(fā)病機(jī)制

如果尿路梗阻、畸形及機(jī)體免疫功能低下等易感因素持續(xù)存在，抗菌治療未能徹底控制急性腎盂腎炎期形成的腎盂黏膜下的炎癥或小膿瘍，可留下小瘢痕，引起腎內(nèi)梗阻，致使疾病反復(fù)發(fā)作及慢性遷延。

有人認(rèn)為慢性腎盂腎炎的發(fā)病可能有自身免疫參與。有部分病人在急性腎盂腎炎期尿培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，而在以后的慢性進(jìn)程中，尿培養(yǎng)卻再?zèng)]有致病菌出現(xiàn)，而疾病仍逐漸進(jìn)入慢性腎盂腎炎。推測腎感染后，機(jī)體產(chǎn)生了抗大腸埃希桿菌的抗體，而腎組織與這些細(xì)菌有共同抗原性。致病菌消失后，這種抗體繼續(xù)與腎組織抗原發(fā)生免疫反應(yīng)，從而引起腎損害。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有一種腎小管抗原(Tamm-Horsfall蛋白，稱THP)，與大腸埃希桿菌有共同的抗原性，抗大腸埃希桿菌的抗體可同時(shí)抗腎小管上皮細(xì)胞的THP，這可能與腎間質(zhì)的慢性炎癥發(fā)生有關(guān)。

近代研究發(fā)現(xiàn)，任何慢性腎臟病，一旦出現(xiàn)腎間質(zhì)的炎癥細(xì)胞浸潤，都有可能通過細(xì)胞因子釋放致成腎組織損傷，慢性腎盂腎炎的發(fā)生和發(fā)展亦可能與此有關(guān)。

L型細(xì)菌的存在使腎盂腎炎的治療更困難，這些細(xì)菌首先由Lister發(fā)現(xiàn)，故命名L型細(xì)菌。其形成是由于在抗菌藥治療中或抗體、補(bǔ)體、溶菌酶的作用下，致病菌的胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，隱藏在腎髓質(zhì)的高滲區(qū)繼續(xù)生存，一般的抗菌藥不能將它徹底殺滅。待其生存環(huán)境好轉(zhuǎn)，L型細(xì)菌又恢復(fù)原形，繼續(xù)生長繁殖，使腎盂腎炎復(fù)燃，造成病情遷延難治。據(jù)調(diào)查尿培養(yǎng)陰性的慢性腎盂腎炎中，約20%可找到L型細(xì)菌。

慢性腎盂腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

本病半數(shù)以上患者有“急性腎盂腎炎”既往史，實(shí)際上不是急性腎盂腎炎，而是慢性腎盂腎炎的首發(fā)癥狀。其后有乏力、間歇性低熱、厭食、腰酸、腰痛、季肋部或腹部輕度不適等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀，急性發(fā)作表現(xiàn)也時(shí)有出現(xiàn)。典型的慢性病變其過程則更為隱匿。

慢性腎盂腎炎臨床癥狀和體征可分為二大類：一是直接與感染有關(guān)的表現(xiàn)，另一類是與腎臟受損傷程度和部位有關(guān)的表現(xiàn)。直接與感染有關(guān)的表現(xiàn)常不明顯，比感染和炎癥癥狀更為明顯的是由于長期腎小管間質(zhì)損害，導(dǎo)致的腎臟生理功能紊亂的表現(xiàn)，如高血壓、儲(chǔ)Na 功能的喪失(表現(xiàn)為失鹽性腎病)、尿濃縮功能減退、高鉀血癥及酸中毒傾向。盡管上述表現(xiàn)在所有腎臟疾病中均有不同程度的存在，但在慢性腎盂腎炎時(shí)，生理功能紊亂程度與腎功能衰竭(血肌酐升高)程度不平行。在其他類型腎臟疾病中，血肌酐水平為2～3mg/dl時(shí)，其生理功能紊亂很小;而在慢性腎盂腎炎患者，當(dāng)血肌酐在同樣水平時(shí)，則已出現(xiàn)多尿、夜尿、高鉀血癥和酸中毒等表現(xiàn)。

臨床上此類病人由于尿濃縮稀釋功能受損，特別容易發(fā)生脫水，老年患者尤其常見。當(dāng)此類患者在發(fā)生嘔吐、腹瀉或進(jìn)食減少時(shí)，常易發(fā)生血容量降低、休克、腎功能急劇下降(合并腎前性急性腎衰)。

慢性腎盂腎炎多引起腎性高血壓，一般認(rèn)為與患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后，高血壓可得以改善。至病程晚期，患者可出現(xiàn)腎小球功能損害、氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。在小管間質(zhì)損害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)局灶節(jié)段性的腎小球硬化，表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征，這些病人預(yù)后差，可進(jìn)展為終末期腎病。

慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，容易反復(fù)發(fā)作，其原因主要是因?yàn)橛姓T發(fā)因素的存在和腎盂腎盞黏膜和腎乳頭因瘢痕形成而變形，有利于致病菌的潛伏。

另外，由于抗生素的長期應(yīng)用，使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性或進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)菌在體液免疫或抗生素作用下，細(xì)菌胞膜不能形成，在髓質(zhì)高滲環(huán)境下這種以原漿質(zhì)形式存在的細(xì)菌仍有生命力，一旦遇到有利環(huán)境便重新生長胞膜并繁殖致病，此即原漿型菌株(L型)。所以，慢性腎盂腎炎被認(rèn)為是較難根治而逐漸進(jìn)展的疾病。

診斷

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎皮質(zhì)瘢痕和腎盂腎盞變形，腎功能學(xué)檢查有異常，且在病史中或尿細(xì)菌學(xué)檢查有尿路感染的證據(jù)者。如無上述改變，則尿路感染的病史雖長亦不能診斷為本病。對(duì)慢性腎盂腎炎患者需做全面徹底檢查，以明確：①致病菌;②單側(cè)或雙側(cè)感染;③原發(fā)病灶;④腎實(shí)質(zhì)損害范圍及腎功能減損程度;⑤有無尿路梗阻。

慢性腎盂腎炎應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿常規(guī) 可有間斷性膿尿或血尿。急性發(fā)作時(shí)與急性腎盂腎炎的表現(xiàn)相同。

2.尿細(xì)胞計(jì)數(shù) 近年多應(yīng)用1h尿細(xì)胞計(jì)數(shù)法，其評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：白細(xì)胞>30萬/h為陽性，<20萬/h為陰性，20萬～30萬/h需結(jié)合臨床判斷。

3.尿細(xì)菌學(xué)檢查 可間歇出現(xiàn)真性細(xì)菌尿。急性發(fā)作時(shí)，與急性腎盂腎炎相同，尿培養(yǎng)多為陽性。

4.血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白可輕度降低。急性發(fā)作時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可增高。

5.腎功能檢查 可出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害：①腎濃縮功能減退，如夜尿量增多，晨尿滲透壓降低;②酸化功能減退，如晨尿pH增高，尿HCO3-增多，尿NH4 減少等;③腎小球?yàn)V過功能減退，如內(nèi)生肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高等。

影像學(xué)檢查

1.X線檢查 KUB平片可顯示一側(cè)或雙側(cè)腎臟較正常為小。IVU可見兩腎大小不等，外形凹凸不平，腎盞、腎盂可變形，有擴(kuò)張、積水現(xiàn)象，腎實(shí)質(zhì)變薄，有局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。有時(shí)顯影較差，輸尿管擴(kuò)張。膀胱排尿性造影部分患者有膀胱輸尿管反流。此外還可發(fā)現(xiàn)有尿流不暢、尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤或先天性畸形等易感因素。

2.放射性核素掃描 可確定患者腎功能損害，顯示患腎較小，動(dòng)態(tài)掃描還可查出膀胱輸尿管反流。

膀胱鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)在患側(cè)輸尿管口有炎癥改變，輸尿管插管受阻，靜脈注射靛胭脂證實(shí)患腎功能減弱。

3.腎活檢 光鏡檢查可見腎小管萎縮及瘢痕形成，間質(zhì)可有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，急性發(fā)作時(shí)可有中性粒細(xì)胞浸潤，腎小球可正?；蜉p度小球周圍纖維化，如有長期高血壓，則可見腎小球毛細(xì)血管壁硬化，腎小球囊內(nèi)膠原沉著。

慢性腎盂腎炎容易與哪些疾病混淆？

1.下尿路感染 若顯示尿蛋白、Tamm-Horsfall黏蛋白、β-微球蛋白等增高，尿沉渣抗體包裹細(xì)菌陽性，白細(xì)胞管型以及腎形態(tài)和功能異常，均有助于慢性腎盂腎炎的診斷。必要時(shí)可作膀胱沖洗滅菌培養(yǎng)，若膀胱沖洗滅菌10min后留取膀胱尿菌數(shù)較少，提示膀胱炎;如滅菌前后菌數(shù)相似，則為腎盂腎炎。

臨床上有一種稱為尿道綜合征(又稱為癥狀性無菌尿)的疾病，好發(fā)于中年女性，患者以尿頻、尿急、尿痛、排尿不適為主要表現(xiàn)，尿中白細(xì)胞亦可增多，常被誤診為不典型慢性腎盂腎炎而長期盲目應(yīng)用抗菌藥物治療，甚至造成不良后果，必須予以鑒別。尿道綜合征多次中段尿定量培養(yǎng)，無真性細(xì)菌尿并排除假陰性可資鑒別。

2.腎結(jié)核 腎結(jié)核患者多有腎外結(jié)核病史或病灶存在，肉眼血尿多見，膀胱刺激癥狀顯著而持久，往往有結(jié)核中毒癥狀。尿沉渣涂片可找到抗酸桿菌，尿細(xì)菌普通法培養(yǎng)呈陰性，尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性等可資鑒別。必要時(shí)作靜脈腎盂造影，如發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲蝕樣破壞性缺損則對(duì)診斷腎結(jié)核有幫助。

3.慢性腎小球腎炎 在無明顯水腫、蛋白尿、高血壓時(shí)，其臨床表現(xiàn)與全身感染癥狀和尿路刺激癥狀不明顯的不典型慢性腎盂腎炎相似，尤其當(dāng)慢性腎小球腎炎患者并發(fā)尿路感染，或晚期兩者均出現(xiàn)慢性腎功能減退時(shí)，鑒別更難。一般認(rèn)為病史中有全身水腫;尿中有以中分子以上蛋白為主、含量較多的蛋白及管型，白細(xì)胞少;先有腎小球?yàn)V過功能受損，且重于腎小管功能受損;以及腎X線檢查顯示兩腎對(duì)稱性縮小，外形光整，無腎盂腎盞變形等支持慢性腎小球腎炎。而病程中腎和尿路刺激癥狀明顯;尿常規(guī)以白細(xì)胞為主，有以小分子為主的少量蛋白尿;中段尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性;腎小管功能損害早于和重于腎小球功能損害，以及腎X線檢查兩腎大小不等，外形不平，腎盂腎盞變形等，則支持慢性腎盂腎炎。

4.非感染性慢性間質(zhì)性腎炎 起病隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，尿與腎功能化驗(yàn)與慢性腎盂腎炎相似，易混淆。但非感染性慢性間質(zhì)性腎炎有以下特點(diǎn)：①有較長期尿路梗阻或有長期接觸腎毒性物質(zhì)史;②有腎小管功能障礙;③氮質(zhì)血癥，但無水腫和高血壓病史;④輕度蛋白尿，進(jìn)一步檢查為腎小管性蛋白尿;⑤靜脈腎盂造影可見雙側(cè)腎影不等，外形不規(guī)則(瘢痕形成)，可有腎盞變形(擴(kuò)張和變鈍);⑥腎圖、核素掃描或B超顯像，可顯示雙側(cè)腎臟病變不相等。而慢性腎盂腎炎與其不同的是主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、間歇性真性細(xì)菌尿;靜脈腎盂造影有慢性腎盂腎炎征象，即局灶的、粗糙的皮質(zhì)瘢痕，伴有鄰近的腎小盞變鈍或呈鼓槌狀變形。腎盂有時(shí)亦可變形，有擴(kuò)大、積水現(xiàn)象。如鑒別仍有困難，可考慮作腎活檢，有助于確診或排除其他慢性腎臟疾病。

5.慢性腎盂腎炎的血尿型、高血壓型和隱匿型患者，應(yīng)分別與引起血尿的其他疾病、高血壓病、無癥狀菌尿等相鑒別。通過詳細(xì)詢問病史，觀察腎和尿路癥狀、體征以及反復(fù)做尿常規(guī)、細(xì)胞和細(xì)菌學(xué)檢查，必要時(shí)作腎X線檢查等?？设b別。

慢性腎盂腎炎可以并發(fā)哪些疾病？

在慢性細(xì)菌性腎盂腎炎中，大部分腎臟瘢痕和腎損害發(fā)生于幼兒時(shí)期，因此，大多數(shù)尿路感染的嚴(yán)重并發(fā)癥與幼兒腎盂腎炎有關(guān)。盡管腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，但腎臟與泌尿系發(fā)育正常的成年患者，極少發(fā)生腎瘢痕或功能喪失，但并發(fā)于糖尿病、尿路結(jié)石、尿路梗阻的成年腎臟感染的患者有進(jìn)行性腎損害和功能喪失的危險(xiǎn)。

慢性腎盂腎炎患者易發(fā)生菌血癥、高血壓和腎結(jié)石。尤其是合并感染的結(jié)石，某些促使幼兒期細(xì)菌性腎盂腎炎發(fā)展為成年期慢性腎功能不全的因素有：①治療不徹底的再發(fā)性或持續(xù)性感染;②腎臟發(fā)育不全或畸形;③出現(xiàn)進(jìn)行性免疫性損害;④高血壓腎損害;⑤嚴(yán)重膀胱輸尿管返流對(duì)腎臟的損害;⑥出現(xiàn)合并感染的腎結(jié)石，特別是感染由產(chǎn)脲酶細(xì)菌引起者。

慢性腎盂腎炎應(yīng)該如何預(yù)防？

腎盂腎炎的致病菌入侵途徑主要是上行性感染，預(yù)防主要措施如下：

1.堅(jiān)持每天多飲水，勤排尿，以沖洗膀胱和尿道。避免細(xì)菌在尿路繁殖，這是最簡便又有效的措施。

2.注意陰部清潔，以減少尿道口的細(xì)菌群，必要時(shí)可用新霉素或呋喃旦啶油膏涂于尿道口旁黏膜或會(huì)陰部皮膚，以減少上行性再發(fā)感染。

3.盡量避免使用尿路器械，必要時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。

4.反復(fù)發(fā)作的腎盂腎炎婦女，應(yīng)每晚服一個(gè)劑量的抗菌藥預(yù)防，可任選復(fù)方新諾明、呋喃旦啶、阿莫西林或頭孢拉啶等藥物中一種，如無不良反應(yīng)，可用至1年以上。如發(fā)病與房事有關(guān)，于性生活后宜即排尿，并服一個(gè)劑量的抗生素，也可減少腎盂腎炎的再發(fā)。

慢性腎盂腎炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 尋找并去除導(dǎo)致慢性腎盂腎炎發(fā)病的易感因素，解除尿路梗阻，糾正尿路畸形，提高機(jī)體免疫功能。已有腎功能損害的患者，要注意維持水電解質(zhì)平衡。有高血壓的患者，要降壓治療。

2.抗生素治療 慢性腎盂腎炎選用的抗菌藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較急性期困難，一旦處理不當(dāng)，不僅療效不佳，而且因腎功能受損而影響預(yù)后。慢性腎盂腎炎的抗菌治療原則為：

(1)常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)尚可中西醫(yī)結(jié)合治療。

(2)療程可適當(dāng)延長，通常治療2～4周，若無效或復(fù)查中再發(fā)，可選用敏感藥物分為2～4組輪換應(yīng)用，每組藥用1個(gè)療程，療程結(jié)束后停藥3～5天，共2～4個(gè)月。如上述長程抗菌治療仍無效或常復(fù)發(fā)者可采用低劑量長期抑菌治療。臨床常用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲基異惡唑)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、頭孢氨芐(頭孢立新)、阿莫西林、諾氟沙星等任何一種藥1次劑量，于每晚排尿后入眠前服用，可長期服至6～12個(gè)月，多可防止再發(fā)，尤其對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效。

(3)抗菌治療的同時(shí)，特別是在療效不佳或頻頻再發(fā)時(shí)，必須尋找并去除易感因素。

(4)急性發(fā)作期的用藥同急性腎盂腎炎。

3.外科治療 對(duì)不易根治的尿路感染，應(yīng)盡可能應(yīng)用外科手術(shù)糾正尿路梗阻或畸形。術(shù)前積極進(jìn)行抗生素治療，使菌尿少于1000/ml，術(shù)后再用抗菌藥，以免發(fā)生敗血癥。

4.治愈標(biāo)準(zhǔn)：

(1).臨床治愈 癥狀消失，停藥72h后，每隔2～3d作尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性。

(2).痊愈 臨床治愈后，尿常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)每月復(fù)查1～2次，連續(xù)半年均陰性。

(二)預(yù)后

腎盂腎炎的預(yù)后，在很大程度上取決于患者是否有導(dǎo)致發(fā)病的易感因素。此外與是否及時(shí)、有效地治療有關(guān)。若無明顯的易感因素，急性期易被治愈，慢性期也可獲得較好療效而不易再發(fā);反之，如有明顯的易感因素，急性期則難以治愈，慢性期療效更差，且常再發(fā)，影響腎功能而預(yù)后不良。適當(dāng)?shù)闹委熀兔芮械碾S訪觀察也可改善預(yù)后。