顱內(nèi)肉芽腫不是新生物，但屬于顱內(nèi)占位性病變，故也引起顱內(nèi)壓增高及局限性病灶，故在未有CT及MRI檢查之前，臨床上不易與顱內(nèi)腫瘤鑒別。顱內(nèi)肉芽腫是一組病變，多數(shù)是由于慢性炎癥或各類感染的結(jié)果，除了真菌性感染以外，尚包括腦結(jié)核球、腦梅毒瘤，各種寄生蟲性肉芽腫，如腦血吸蟲病、腦肺吸蟲病、漿液原蟲等以及結(jié)節(jié)病、黃色瘤病、嗜酸性肉芽腫等。真菌感染比細菌感染少見得多。

腦真菌性肉芽腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

真菌性肉芽腫屬深部真菌感染，因此凡能引起深部組織感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如新型隱球菌、曲霉菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德霉樣真菌、藻菌等，但以隱球菌、曲霉菌和放線菌多見。近年來，由于抗生素、激素和免疫抑制劑在臨床上廣泛應(yīng)用，器官組織移植手術(shù)推廣，以及醫(yī)務(wù)人員對真菌病認識的提高，真菌感染的發(fā)生率有增加趨勢。在自然界中真菌分布很廣泛，很多真菌是條件致病菌，寄生在人體中，當(dāng)人體抵抗力降低時，它們乘虛而入，可侵犯肺、腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結(jié)、腸、肝、脾、腎上腺等臟器等。真菌入侵腦的方式，常先從呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺經(jīng)血行播散于全身器官和入顱，少數(shù)真菌(如曲霉菌、放線菌和芽生菌)可經(jīng)頭面部的口腔、鼻腔、鼻旁竇、眼眶、脊椎骨等處的病灶直接侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，個別病例可經(jīng)腰穿、手術(shù)植入而發(fā)生腦部真菌感染?；加袉魏司奘杉毎到y(tǒng)惡性腫瘤、糖尿病等病人較易發(fā)生本病。新型隱球菌是隱球菌屬于惟一的致病菌，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的親和力，也是顱內(nèi)真菌感染中最常見的一種。

(二)發(fā)病機制

真菌常由呼吸道侵入人體內(nèi)形成病灶，在由肺部經(jīng)血液循環(huán)播散到腦及腦膜。少數(shù)真菌如毛霉菌、放線菌可經(jīng)五官、顱骨、脊椎骨病灶直接侵入腦脊膜。個別病例可經(jīng)腰椎穿刺發(fā)生感染。

感染使腦膜局限性或廣泛性形成不規(guī)則的肉芽腫，有淋巴細胞、漿細胞或多核巨細胞浸潤。腦呈不同程度的水腫，真菌沿血管周圍和軟腦膜下聚集，形成多數(shù)小囊樣病灶，呈急性或慢性化膿性炎癥反應(yīng)，甚至形成腦膿腫或肉芽腫，多位于腦實質(zhì)內(nèi)，偶見腦室內(nèi)。在膿腫和肉芽腫中可見大量真菌體或菌絲。不同種類的真菌感染，引起的病理變化也不相同，白色念珠球菌常引起小灶性化膿和肉芽腫，隱球菌早期形成膠凍樣病變，無纖維包膜，晚期則形成肉芽腫，放線菌主要形成多發(fā)性膿腫和肉芽腫，膿腫壁呈黃色，膿液含“硫磺顆粒”。慢性病程者常有廣泛腦萎縮。

腦真菌性肉芽腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本癥可發(fā)生于任何年齡，但2/3病例發(fā)生在30～50歲，男性多于女性。起病緩慢或亞急性，如新型隱球菌與曲霉菌腦內(nèi)感染都原發(fā)于上呼吸道(鼻腔)黏膜和肺，經(jīng)血行播散。大多數(shù)原發(fā)病變癥狀尚不明顯時，即出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。病人一般有低熱，偶有高熱，首發(fā)癥狀多為頭痛，伴惡心、嘔吐，有頸項強直等腦膜刺激癥。病程數(shù)周至半年，偶有超過1年者，少數(shù)病例可有緩解和復(fù)發(fā)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，起病緩慢，病程較長伴有腦膜刺激癥、顱內(nèi)壓增高癥等改變，結(jié)合其他輔助檢查，可做出診斷，若腦脊液涂片找到真菌即可確診。

腦真菌性肉芽腫應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液壓力正常或增高，外觀澄清或微濁，白細胞數(shù)輕至中度增多(20～700)×106/L以上，以淋巴細胞和中性粒細胞為主。蛋白質(zhì)含量增高，糖含量降低，氯化物輕至中度降低，一般不低于85mmol/L。50%～80%的病例腦脊液墨汁染色可見帶有莢膜的圓形隱球菌。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗大約90%以上的病例血清或腦脊液中可以查出莢膜抗原。乳膠顆粒凝集試驗有相當(dāng)高的特異性，在診斷上有很高的價值。

1.CT掃描 ①腦基底池及外側(cè)裂失去正常低密度，密度增高，為滲出物占據(jù)，明顯強化;②腦動脈炎引起腦梗死，呈低密度灶;③腦膜粘連致交通性或梗阻性腦積水;④基底節(jié)與丘腦多發(fā)囊性灶，不強化，有特異性。⑤腦實質(zhì)內(nèi)的肉芽腫CT平掃時呈等或高密度影像，增強后顯示大小不一，多發(fā)的、邊界銳利、明顯強化的結(jié)節(jié)，或呈不均勻強化、環(huán)形強化，周圍伴有或不伴有水腫。

2.MRI掃描 腦基底池的T1和T2弛豫時間縮短，增強后表現(xiàn)為明顯強化，與低信號的腦組織間形成良好的對比。腦實質(zhì)的肉芽腫在T2加權(quán)像上呈等或略低信號，T2加權(quán)像上腦表面表現(xiàn)為多發(fā)的、直徑約5mm的低信號。

腦真菌性肉芽腫容易與哪些疾病混淆？

本病的臨床表現(xiàn)和腦脊液檢查與結(jié)核性腦膜炎相似，故應(yīng)反復(fù)做腦脊液檢查和涂片，如查到真菌有助于鑒別診斷。

腦真菌性肉芽腫可以并發(fā)哪些疾??？

少數(shù)較大的肉芽腫可產(chǎn)生相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高征和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，嚴重者可出現(xiàn)意識障礙，常并發(fā)腦積水。

腦真菌性肉芽腫應(yīng)該如何預(yù)防？

在臨床上正確地使用抗生素、激素和免疫抑制劑，對于器官組織移植和免疫功能低下的患者，也應(yīng)積極預(yù)防感染的發(fā)生。

腦真菌性肉芽腫治療前的注意事項

(一)治療

真菌感染一旦形成肉芽腫，藥物治療則難以消除，手術(shù)切除為主要手段，但手術(shù)前后都需要抗真菌藥物治療，并對原發(fā)感染灶進行系統(tǒng)治療。

1.開顱病灶切除術(shù) 手術(shù)方法同腦結(jié)核球、腦結(jié)核性肉芽腫。術(shù)前、術(shù)后皆需繼續(xù)藥物治療。

2.藥物治療 目前治療真菌的藥物有兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等。對不同的真菌需用不同的藥物，可以合并用藥，如隱球菌致病可用兩性霉素B和氟康唑合用，則療效更佳。

(1)兩性霉素B：目前仍是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染的首選藥物，首次劑量1mg/d，靜脈滴入，注意本藥禁忌溶于生理鹽水中。以后根據(jù)病人的耐受性每天增加2～5mg，直至1mg/(kg·d)，但濃度不能超過0.1mg/ml，每次靜脈滴入的時間至少6h，并避光。如用藥期間副作用明顯，則不宜繼續(xù)加量，嚴重者須停藥數(shù)天，一次用藥可維持24～48h，故可每天或隔天1次。治療期間可每周做腰椎穿刺，送腦脊液培養(yǎng)，培養(yǎng)陰性后再持續(xù)治療4周。

如療效不佳或腎功能不良需減量時，可采用鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射，0.1mg加1～2ml注射用水，再用腦脊液5ml稀釋，緩慢注入并反復(fù)用腦脊液稀釋，可逐漸加量直至達0.5mg，每周可重復(fù)2～3次，但總量不能超過1.5mg。

毒性反應(yīng)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、食欲不振、全身酸痛和靜脈炎等，個別病人可出現(xiàn)不同程度的肝、腎功能損害、血小板減少、心律失常和血鉀降低等，如用藥前加用地塞米松和異丙嗪(非那根)等，可減輕副作用，但須治療量已加足時再用激素，以免真菌擴散。

新型隱球菌合成莢膜時需要硫胺，故應(yīng)用兩性霉素B治療過程中避免使用硫胺，并注意低硫胺飲食3個月以上。

(2)氟胞嘧啶：口服有效，且能通過血-腦脊液屏障，劑量為50～150mg/kg，分次每6小時服用1次。本藥最好以每天150mg/kg與兩性霉素B 0.3mg/(kg·d)的劑量合用，既可以減少兩性霉素B的毒性，還可以減少真菌耐藥性的出現(xiàn)，全療程共6周。最嚴重的副作用為骨髓抑制，此時可以單獨使用兩性霉素B治療。

(3)咪康唑：是廣譜抗真菌藥，毒性低，較安全，開始用200mg溶于50～100ml靜脈注射用溶液中，15～30min內(nèi)滴完。常用劑量1200～2400mg/d，分3次每8小時注入1次，加入5%葡萄糖或生理鹽水溶液250～500ml中，30min以上滴完，3～12周為一個療程。對病人最好做心電圖監(jiān)測，以保證不發(fā)生不良的心臟反應(yīng)，嚴重病例可同時鞘內(nèi)注射，每次20mg，3～7天1次。

(二)預(yù)后

如能采取及時有效的藥物治療，同時手術(shù)切除肉芽腫，預(yù)后良好。