結節(jié)病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病。臨床上以雙側肺門淋巴結腫大、肺浸潤及皮膚、眼睛損害為主要表現(xiàn)，肉芽腫結節(jié)可侵犯全身各器官。常見于青壯年，臨床上90%以上有肺的改變，以雙肺門淋巴結腫大、肺浸潤、眼及皮膚損害為特征。肝、脾、淋巴結、唾液腺、心臟、神經系統(tǒng)、肌肉、骨骼和其他器官亦可受累。當具有典型的臨床和X線表現(xiàn)，同時組織學上具有非干酪上皮樣細胞肉芽腫即可做出診斷，但應除外其他肉芽腫性疾病。該病的免疫學特征為皮膚遲緩樣過敏反應受到抑制及Ⅰ型輔助T細胞(TH1)免疫反應增強，同時可見循環(huán)免疫復合物及B細胞反應增高。

結節(jié)病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結節(jié)病的病因至今未明，可能是一種與感染因素、免疫因素、同時也與遺傳因素相關聯(lián)的自身免疫系統(tǒng)疾病。免疫病理學假說認為，結節(jié)病是在某些未知抗原的作用下，主要由巨噬細胞啟動結節(jié)病的細胞免疫應答;巨噬細胞釋放多種因子，如IL-1，導致T輔助細胞積聚和增生;T輔助細胞分泌細胞因子，趨化并聚集其他炎癥細胞。此外，受到刺激后的B淋巴細胞產生免疫球蛋白增加，成纖維細胞也開始增生。上述免疫學變化相互作用導致炎癥細胞在受累器官增生形成肉芽腫。

(二)發(fā)病機制

細胞免疫功能低下是結節(jié)病的重要免疫學特征，表現(xiàn)為外周血淋巴細胞減少，對多種遲發(fā)性皮膚試驗反應減弱或消失，對結節(jié)病患者支氣管肺泡灌洗液(BALF)的研究發(fā)現(xiàn)，BALF中巨噬細胞和淋巴細胞絕對數(shù)均明顯增加，但巨噬細胞所占的比例下降而淋巴細胞比例上升，表明病發(fā)部位T細胞功能明顯增強，與外周血T淋巴細胞下降形成對比，兩者呈分離現(xiàn)象。對BALF中T細胞亞群進一步分析發(fā)現(xiàn)活動期結節(jié)病患者T輔助誘導細胞(CD4)明顯增多，而T抑制性細胞毒細胞(CD8)則低于正常。使CD4/CD8比值明顯升高。

結節(jié)病性肉芽腫由上皮樣細胞、巨噬細胞和某些效應細胞組成。其機制是在外來抗原的作用下，肺泡內的T細胞和巨噬細胞被激活，釋放一系列淋巴因子，其中包括T細胞產生的白介素-2(IL-2)、單核細胞趨化因子(MCF)、單核細胞移行抑制因子(MIF)和巨噬細胞產生的白介素-l(IL-1)。IL-1可促使T淋巴細胞向病變活動部位移行，并促使其增生和分裂，形成了結節(jié)病早期以T細胞、單核細胞和肺泡巨噬細胞等炎性細胞或免疫效應細胞浸潤為主的肺泡炎，IL-1還可使T細胞表面的IL-2受體暴露，并促使T細胞釋放IL-2，IL-2則刺激B細胞，以多克隆的形式產生免疫球蛋白，臨床上可見高γ球蛋白血癥，當病變繼續(xù)進展，肺泡炎的細胞成分則不斷減少，上皮樣細胞逐漸增多，并在其分泌的肉芽腫刺激因子的作用下逐漸形成典型的非干酪性肉芽腫。在結節(jié)病后期，巨噬細胞釋放的纖維結合蛋白吸收大量的纖維母細胞，與此同時，周圍的炎癥和免疫效應細胞進一步減少以致消失，最后導致廣泛的纖維化。

組織病理，結節(jié)病的早期病理表現(xiàn)主要是T淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞在肺泡內浸潤導致的肺泡炎;隨著病變進展，肺泡炎的細胞成分不斷減少，而巨噬細胞衍生而成的上皮樣細胞逐漸增多并占優(yōu)勢，在合成和分泌肉芽腫激發(fā)因子的作用下，逐漸形成典型的非干酪樣結節(jié)病肉芽腫;病變后期，肺泡巨噬細胞釋放的連接素能吸引大量成纖維細胞，并使其和細胞外基質黏附，加之巨噬細胞所分泌的成纖維細胞生長因子促使成纖維細胞增生，導致肺廣泛的纖維化。急性結節(jié)病關節(jié)炎和腱鞘炎的患者關節(jié)滑膜及腱鞘活檢病理顯示為非干酪性肉芽腫樣改變，并有T淋巴細胞浸潤;慢性結節(jié)病關節(jié)炎的關節(jié)滑膜成廣泛性增生，結節(jié)病關節(jié)炎的關節(jié)積液為炎性滲出液;結節(jié)病關節(jié)周圍炎患者滑膜組織正常。

結節(jié)病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

結節(jié)病是一種全身性肉芽腫病，累及皮膚和許多內部器官。受累的部位除皮膚外，有肺、縱膈及周圍淋巴結、指趾骨、心肌、中樞神經系統(tǒng)、肝、脾、腎、眼及腮腺。結節(jié)病可以只侵犯一種器官或組織，也可多種器官或組織同時受到侵犯。病情經過緩慢，緩解和復發(fā)相交替。此病的臨床癥狀多種多樣。

1.皮膚表現(xiàn)結節(jié)病的皮膚表現(xiàn)為多種形態(tài)，常為丘疹、結節(jié)、斑塊、紅皮病、銀屑病樣，疤痕性肉樣瘤，色素減退及禿發(fā)損害。皮損不對稱地分布于面部及四肢等處。皮疹堅硬觸之有彈性，逐漸擴展至皮下，累及整個真皮的厚度。表皮的變化不明顯，可以略微變薄、變色，毛細血管擴張及少許鱗屑。常常是淡紅色至紫褐色，不潰破，無自覺癥狀。

(1)丘疹性肉樣瘤 損害為針頭至豌豆大小的小結節(jié)，又稱粟粒樣肉樣瘤。主要分布于面部、頸部及肩部。玻片按壓時，顯出類似狼瘡結節(jié)的淡黃色小點，消退后不留痕跡，有時遺留色素斑、萎縮及瘢痕。

(2)斑塊型肉樣瘤 Hutchinson首先報告了這獨特的斑塊狀損害，為表面扁平而輕微高起的大的分葉狀結節(jié)性斑塊，常見于頰、鼻及臂部。

(3)銀屑病樣肉樣瘤 往往在軀干及四肢發(fā)生邊界清楚的斑塊，其上面有銀屑病樣的鱗屑。

(4)凍瘡樣狼瘡型 在容易發(fā)生凍瘡的部位，如耳孕、頰部、鼻尖、指趾處對稱出現(xiàn)的浸潤較淺的青紅或紫紅色的斑塊。

(5)皮下肉樣瘤 也稱為Darier-Roussy肉樣瘤。豆子至粟子大的堅實的皮下結節(jié)，與皮膚粘連，表皮呈輕度堇色，常見于軀干，面部少見，無自覺癥狀。

(6)瘢痕肉樣瘤 損害發(fā)生于疤痕部位。如燒傷、毛囊炎、帶狀皰疹后疤痕上。使原有的疤痕面積擴大，高度增加，酷似疤痕疙瘩。

(7)紅皮病型肉樣瘤 彌漫性分布的浸潤性紅斑及鱗屑性斑片，邊界不清。

(8)結節(jié)性紅斑型肉樣瘤 某些結節(jié)病患者以多發(fā)性關節(jié)痛伴發(fā)熱、血沉增快，X線檢查肺門淋巴結腫大。面部、背部及四肢伸側發(fā)生散在疼痛性皮下結節(jié)。表面皮膚發(fā)紅，最常見于年輕女性。

(9)粘膜肉樣瘤 口腔的硬顎、頰部、懸壅垂及扁桃體針頭大丘疹，群集融合形成扁平的斑塊，瞼結膜及淚腺發(fā)生小結節(jié)。

(10)其他皮膚損害 結節(jié)病可合并有皮下鈣質沉著、癢疹、多形性紅斑及毛囊炎表現(xiàn)。皮膚萎縮、角化過度、色素增加或減退也可由本病引起。

2.其他器官損害 結節(jié)病是一全身性疾病，除皮膚損害外，還有許多器官受累。

(1)淋巴結病變 全身淋巴結腫大占50%。結節(jié)病的早期往往僅限于頸部或腋部淋巴結腫大，后來全身淋巴結腫大，特別是縱膈和肺門淋巴結腫大。

(2)眼部損害結節(jié)病眼受累約占25%～30%，有虹膜炎、虹膜睫狀體炎。最常見的是虹膜肉芽腫性結節(jié)。淚腺受累及，為不痛的結節(jié)性腫脹，淚腺病變常伴有頸部淋巴結腫大，頜下腺、唾液腺及腮腺也受累及(Mikulicz綜合癥)。也可有結膜炎、角膜炎、視網膜炎及視神經損害，引起失明。

(3)肺部損害 肺臟受累較常見。X線檢查為點狀、條狀或片狀陰影。肺門淋巴結腫大。早期臨床癥狀較輕，但絲檢查卻表現(xiàn)特別明顯;后期肺部纖維化明顯。

(4)骨關節(jié) 指趾骨關節(jié)腫脹、疼痛，X線檢查可有海綿狀空洞，這些囊腫樣損害多是由上皮樣細胞群構成，與皮膚所見的損害相似。

(5)肝臟 約20%病人肝受累。主要表現(xiàn)肝結節(jié)，肝腫大，血清堿性磷酸酶增高，膽汁性肝硬變，門靜脈高壓等。

(6)心臟 常有心動過速、心律不齊、房室傳導阻滯、肺動脈高壓和心力衰竭。

(7)腎臟 由于血鈣、尿鈣增加引起腎臟結石或肉樣瘤性血管球性腎炎，導致腎功能衰竭。

(8)神經系統(tǒng) 中樞神經及周圍神經都可受到損害。

【診斷】

1.診斷標準與依據(jù)

結節(jié)病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學證據(jù)并排除其他肉芽腫疾病后方可診斷。1993年中華醫(yī)學會呼吸病學會結節(jié)病學組對結節(jié)病的臨床及病理診斷進行了第3次修訂，診斷標準如下。

(1)臨床診斷標準： ①胸片顯示雙側肺門及縱隔對稱性淋巴結腫大(偶見單側肺門淋巴結腫大)，伴或不伴有肺內網狀、結節(jié)狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。②組織活檢證實或符合結節(jié)病(注：取材部位可為腫大的淺表淋巴結、腫大的縱隔淋巴結、支氣管內膜的結節(jié)、前斜角肌脂肪墊淋巴結及肝臟穿刺或肺活檢等)。③Kveim試驗陽性反應。④血清血管緊張素轉換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結節(jié)病患者可在正常范圍)。⑤5TU PPD-S試驗或5TU結核菌素試驗為陰性或弱陽性反應。⑥高血鈣、高尿鈣癥，堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結果等可作為診斷結節(jié)病活動性的參考。有條件時可作。67Ga核素注射后，應用SPECT顯像或照像，以了解病變侵犯的程度和范圍。

具有①、②或①、③條者可診斷為結節(jié)病。第④、⑤、⑥條為重要的參考指標。注意綜合判斷、動態(tài)觀察。

(2)病理診斷標準：結節(jié)病的病理變化缺乏特異性，因而病理診斷必須結合臨床。以下特點支持結節(jié)病病理診斷。①病變主要為上皮樣細胞組成的肉芽腫性結節(jié)，結節(jié)體積較小，大小形態(tài)比較一致，邊緣清楚。②結節(jié)內無干酪樣壞死，偶見結節(jié)中央有小灶性纖維素樣壞死。③結節(jié)內常有多核巨細胞以及少量散在的淋巴細胞。周圍有較多淋巴細胞浸潤，后期為纖維組織包繞，結節(jié)多時可彼此融合，但通常仍保留原有結節(jié)輪廓。④巨細胞內出現(xiàn)包涵物舒曼(Schaumann)小體，雙折光結晶星狀體的概率較結核結節(jié)為多，尤其是較多舒曼小體，或偏光顯微鏡下見較多雙折光結節(jié)時，提示結節(jié)病。⑤鍍銀染色可見結節(jié)內及結節(jié)周圍有大量網狀纖維增生。⑥特殊染色未見結核菌(油鏡多視野檢查)或真菌等病原微生物。⑦結節(jié)內可偶見薄壁小血管。

(3)結節(jié)病的診斷用語：

根據(jù)病理組織學特點，結合臨床資料可考慮以下3種情況的診斷用語。

①診斷為結節(jié)?。翰±硭姷湫?，臨床特征也典型。

②不除外結節(jié)?。簽槿庋磕[性病變，病理特征不典型，臨床表現(xiàn)典型或不典型。

③局部性結節(jié)病樣反應：組織學上基本符合結節(jié)病，但同時存在其他已明確的疾病，如惡性腫瘤等。

結節(jié)病是一種病因及發(fā)病機制均不清楚的肉芽腫性疾病。臨床表現(xiàn)依據(jù)受累的器官不同而表現(xiàn)各異。診斷的重點在于排除其他疾病。胸片、血清ACE水平及活組織檢查是診斷結節(jié)病的主要手段。67Ga核素掃描對早期發(fā)現(xiàn)病變范圍、部位有幫助。

2.診斷評析：結節(jié)病患者中，90%以上有胸片改變，因此胸片是發(fā)現(xiàn)結節(jié)病的主要途徑。但普通平片敏感性較低，正確率僅50%，CT掃描及高分辨CT對細支氣管、間質纖維化診斷率較高，可更敏感、精確地反應病變程度、范圍，三者聯(lián)合應用可提高胸內結節(jié)病診斷的準確性。

確診結節(jié)病最重要的手段是組織病理學檢查?？晒┗顧z的部位很多，陽性率分別為：淺表淋巴結65%～81%;前斜角肌脂肪墊40%～75%;經纖維支氣管鏡肺活檢陽性率62%，如X線有斑狀結節(jié)陽性率為80%～90%，X線無改變陽性率為50%～60%;X線Ⅰ期69%，Ⅱ期80%，Ⅲ期83%。多處活檢可提高陽性率：4處為88%，6處(分3期)：Ⅰ期89%，Ⅱ期98%，Ⅲ期88%，10處100%。胸、肺、縱隔活檢最有價值，陽性率可達95%～100%，但胸、肺活檢創(chuàng)傷大，危險大，縱隔活檢技術要求高，臨床應用較少。

3.診斷方法

(1)病史及體檢：結節(jié)病好發(fā)于20～30歲的成人，國內以40歲以上女性多見。由于該病缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，診斷上易誤診、漏診，大多數(shù)患者是在發(fā)現(xiàn)肺、眼、淋巴結等病變后方得到正確診斷。因此當有下列情況時需警惕。

①發(fā)熱、盜汗、食欲不振、體重下降、乏力等全身癥狀。

②反復多發(fā)皮疹、關節(jié)痛。

③呼吸困難、胸骨后壓迫感、咳嗽等。

④淺表淋巴結、肝脾腫大。

⑤眼睛病變雙側葡萄膜炎及各種視網膜病變。

⑥其他如腮腺腫大，中樞、末梢神經系統(tǒng)受累(面神經癱、尿崩癥)，心臟、腎臟、血管受累，精神癥狀等。

(2)診斷標準歸納：結節(jié)病的診斷決定于臨床癥狀和體征及組織活檢，并除外其他肉芽腫性疾病。其診斷標準可歸納為：①胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網格、結節(jié)狀或片狀陰影;②組織學活檢證實有非干酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性;③SACE或SL活性增高;④血清或BALF中sIL-2R 高;⑤舊結核菌素(OT)或PPD試驗陽性或弱陽性;⑥BALF中淋巴細胞>10%，且CD4+/CD8+比值≥3;⑦高血鈣、高尿鈣癥;⑧Kveim試驗陽性;⑨除外結核病或其他肉芽腫性疾病。以上9條條件中，①、②、③為主要條件，其他為次要條件。

(3)結節(jié)病的診斷依賴于臨床表現(xiàn)和組織學證實非干酪性肉芽腫的存在，并排除其他臨床及組織學上與之相似的疾病。單個器官如皮膚顯示有非干酪性肉芽腫并不能確診結節(jié)病，結節(jié)病的診斷應建立以下目標：①組織學證實;②確定器官受損的范圍及程度;③評估疾病的活性程度;④決定是否需要治療。

結節(jié)病應該做哪些檢查？

血常規(guī)多無異常，但偶有貧血?；顒悠谘笞兓酁橹車馨图毎卸葴p少。嗜酸性粒細胞可暫時性增高。偶見血小板減少及紫癜。血沉可加快;有2%～10%合并高鈣血癥和高尿鈣癥。免疫球蛋白濃度一般增多，IgM、IgA和IgG升高，黑人多于白人。C-反應蛋白少數(shù)病例可增高。病變侵及骨骼和肝臟時，堿性磷酸酶可升高。

胸部體檢通常正常(但X線可能存在廣泛異常)。除了Lofgren’s綜合征之外，通常無發(fā)熱。其他陽性體征多與特殊器官系統(tǒng)的肉芽腫或纖維化有關。如皮下結節(jié)或肌肉結節(jié)。裂隙燈檢查可能發(fā)現(xiàn)眼部病變。觸診可及淋巴結中度增大和肝脾腫大。趾指變形提示骨骼病變，慢性病例可表現(xiàn)出指(趾)甲缺乏營養(yǎng)。此外，還可能存在急性關節(jié)炎體征。

1.普通透視檢查和胸部的CT檢查 胸片是發(fā)現(xiàn)胸內結節(jié)病的主要手段，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

(1)胸內淋巴結腫大：包括肺門、縱隔淋巴結腫大。肺門淋巴結腫大以兩側對稱性為特征，占90%～95%，僅一側肺門淋巴結腫大者只占1%～3%。右側肺門腫大一般較左側明顯。多組淋巴結腫大是其特點。增大的各組淋巴結則可以大小接近，也可以某組淋巴結增大更為突出。腫大的淋巴結境界清晰，密度均勻，呈圓形或馬鈴薯形?？v隔淋巴結腫大在后前位片上，表現(xiàn)為一側或雙側縱隔陰影增寬，約有半數(shù)病例伴有右上氣管旁淋巴結腫大。最常侵犯的淋巴結為雙側肺門、右上縱隔和主動脈窗淋巴結。

(2)肺實質改變：可以有多種形態(tài)：

①間質性改變：最為常見，病變輕微時表現(xiàn)為肺紋理增粗，有時出現(xiàn)粗亂的索條影。有時交織成網。

②肺泡型改變：表現(xiàn)為邊緣不清的片、絮狀陰影，呈節(jié)段分布。

③粟粒樣改變：呈雙肺散在粟粒狀陰影，邊緣清楚，直徑約1mm。

④肺內肉芽腫性病變：表現(xiàn)為肺內多發(fā)性大結節(jié)，不超過葉間裂。此種變化極為少見。

⑤纖維瘢痕病變：雙肺毛玻璃狀陰影、網狀影、結節(jié)狀影，并可夾雜境界不清的浸潤性陰影，是結節(jié)病的晚期表現(xiàn)，可并發(fā)肺大皰、空洞、囊狀支氣管擴張、氣胸，最后發(fā)展為肺動脈高壓和肺心病。

(3)胸膜病變：過去認為結節(jié)病一般很少侵犯胸膜，出現(xiàn)胸腔積液者少于1%;現(xiàn)證實結節(jié)病合并胸膜病變并不少見，近年來的統(tǒng)計有積液者可達10%，但一般不引起大量胸腔積液。

目前國際上將胸內結節(jié)病按X線表現(xiàn)分為五期：0期：肺部X線檢查正常。常表現(xiàn)為肺外結節(jié)病，見于5%～10%的病例;I期：雙側肺門和(或)縱隔淋巴結腫大，而無肺浸潤，約見于40%的病例;Ⅱ期：雙側肺門淋巴結腫大同時有肺野病變，見于30%～50%的病人;Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴淋巴結腫大，見于15%的病人;Ⅳ期：廣泛的肺纖維化、肺大皰、肺囊腫，預后很差。本病開始以肺泡內病變?yōu)槎嘁?。肺野病變、纖維化病變?yōu)檫M展時期的特征。

2.活組織檢查是確診結節(jié)病的重要手段。若臨床表現(xiàn)、胸部X線檢查符合結節(jié)病，組織學上證明有非干酪性上皮樣細胞肉芽腫形成或Kveim-Siltzbach皮膚試驗陽性，診斷即可確定。可供活組織檢查的組織有淺表淋巴結、縱隔淋巴結、腫大的腮腺、鼻黏膜病變、皮下結節(jié)、眼結合膜和肺組織等。

3.Kvein試驗 是一種特異性細胞免疫異常反應。方法如下：在無菌操作下，將結節(jié)病淋巴結的組織搗碎，加入生理鹽水稀釋成1∶10濃度后，用紗布過濾，濾液在60℃下消毒兩小時，經過需氧和厭氧培養(yǎng)及豚鼠接種而確定無菌后，加入等量的石炭酸的生理鹽水，稀釋成含0.25%石炭酸的抗原，試驗時，0.1～0.2ml抗原于前臂內側注射皮內，6周后，在注射部位作皮膚活檢，如有典型的結節(jié)病，病理學改變則為陽性。結節(jié)病患者對Kvein試驗陽性率達90%以上。健康人及其他病患者的假陽性率很低，只占6.5%，因此本試驗診斷價值很高。隨著疾病緩解，此試驗可轉為陰性。

4.支氣管肺泡灌洗 正常人BALF中淋巴細胞數(shù)不應超過10%，結節(jié)病時可增至33%，甚至高達60%。一般認為，BALF中淋巴細胞數(shù)增多，>20.5%對活動性結節(jié)病的診斷有一定意義，其敏感性為69.1%，但特異性較差，為56.3%。BALF中增多的淋巴細胞主要為T淋巴細胞，T輔助性淋巴細胞(CD4+)的百分比明顯增高，而T抑制性淋巴細胞(CD8+)的百分比則下降或無變化，CD4+/CD8+比值增高是活動期結節(jié)病的表現(xiàn)。正常人BALF中CD4+/CD8+比值為(1.5～1.8)∶1，結節(jié)病活動期CD4+/CD8+比值可達正常的5～10倍。而外周血中CD4+/CD8+比值(1∶2)與BALF中CD4+/CD8+比值呈高度分離現(xiàn)象。

5.皮內試驗 首次以1∶2000舊結素0.1ml作皮內試驗，如陰性，再用1∶100舊結素0.1ml作皮試，如仍陰性，有助于結節(jié)病的診斷。

6.放射性核素肺掃描 枸櫞酸鹽67Ga注入人體后可以被正常或異常的細胞組織所吸收。由于炎癥區(qū)血流增加，血管溢漏，并因67Ga與炎癥細胞和蛋白結合，故67Ga多聚集于病變區(qū)。典型的結節(jié)病的67Ga放射性核素征象頭面部為“熊貓征(panda sign)”，即頭面部的兩側淚腺、鼻黏膜、兩側腮腺均有放射性核素濃聚，看上去似熊貓的面部外觀;雙側肺門和縱隔淋巴結處也有放射性核素的濃聚，與增大的淋巴結一致，稱為“l(fā)ambda sign”，因為其外觀看起來似一個倒置的“Y”，或阿拉伯字母“λ”。panda sign和lambda sign除了見于結節(jié)病以外，很少見于其他疾病，因此可以協(xié)助診斷。67Ga雖是反映肺部結節(jié)病活動性較為靈敏的檢查，但由于肺的其他肉芽腫性疾病，如鈹肺或肺炎、肺腫瘤等疾病時，67Ga放射性核素掃描也可呈陽性反應，因此不能單獨用于結節(jié)病的診斷。

7.血清血管緊張素I轉化酶(sACE)活性 ACE主要存在于肺泡巨噬細胞和類上皮細胞的表面。有人認為，sACE活性增高與全身的肉芽腫負荷有關。根據(jù)我國對875例結節(jié)病患者的測定結果，sACE的平均值為37.5±7.6U/ml，>37.5±2S(標準差)為異常。活動期病人有60%～81%sACE增高，晚期水平正常。sACE活性隨病情的變化而改變，病情緩解時，sACE活性逐漸下降直至恢復正常。病情復發(fā)時，sACE活性再度增高。因此sACE活性的測定對活動期結節(jié)病的判斷和觀察病情演變有一定意義。但因有一定比例的假陽性和假陰性，所以sACE測定對結節(jié)病的活動性的判斷價值有限。

結節(jié)病容易與哪些疾病混淆？

結節(jié)病的風濕病表現(xiàn)需與以下疾病相鑒別。

1.急性痛風性關節(jié)炎 結節(jié)病患者5%～25%可侵犯關節(jié)，其中部分表現(xiàn)為急性關節(jié)炎。25%的患者可伴血尿酸增高，故易誤診為痛風。但這類關節(jié)炎多呈對稱性，多關節(jié)受累。受累部位以膝、踝近端指(趾)關節(jié)及腕、肘關節(jié)最常見，單關節(jié)炎極罕見。而痛風則90 %以上為單一關節(jié)起病，受累部位最常見為第一跖趾關節(jié)。且痛風好發(fā)于青壯年男性，生育期婦女罕見，而結節(jié)病女性多于男性。另外，痛風性關節(jié)炎關節(jié)液中可找到尿酸鹽結晶，可與結節(jié)病鑒別。

2.風濕熱 兩者均可表現(xiàn)多關節(jié)、游走性炎癥，伴有皮膚結節(jié)性紅斑。但風濕熱更常見于青少年，且病前常有鏈球菌咽炎病史。實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)ASo升高，而SACE多正常。此外，風濕熱較結節(jié)病更易出現(xiàn)心臟炎癥表現(xiàn)，而肺受累的情況明顯減少。

3.類風濕關節(jié)炎 當結節(jié)病的關節(jié)損害呈慢性經過，并累及手、腕等小關節(jié)時需與類風濕關節(jié)炎相鑒別。但結節(jié)病的慢性關節(jié)改變多在結節(jié)病晚期出現(xiàn)，故常同時并存肺及其他器官受累的表現(xiàn)及血清ACE升高。另外，結節(jié)病的關節(jié)損害多呈非侵蝕性，而RA的病變主要在關節(jié)，呈侵蝕性關節(jié)破壞，關節(jié)外受累少、輕，除RF外，可找到如抗Sa、AKA、APF、抗RA33/36等其他抗體?；せ顧z結節(jié)病呈非干酪樣肉芽腫。

4.骨Paget病 結節(jié)病可表現(xiàn)溶骨性改變，也可有骨硬化，或兩者同時存在，類似骨Paget病。但結節(jié)病的骨改變常合并慢性皮膚改變，血清ACE水平升高，而AKP水平正常，骨活檢非干酪樣肉芽腫，可與Paget骨病區(qū)別。

5.干燥綜合征 當結節(jié)病侵犯淚腺、腮腺可導致口干、眼干及腺體腫大，易與干燥綜合征相混淆。但干燥綜合征應有特異性的自身抗體如抗SS-A、抗SS-B或RF、ANA等。病理檢查可見淋巴細胞呈灶性浸潤，而非干酪樣肉芽腫的表現(xiàn)。

6.多發(fā)性肌炎 肌病型肌肉結節(jié)病以近端肌力降低和肌萎縮為主，CK可升高。肌電圖也可表現(xiàn)肌原性損害。但對糖皮質激素治療的反應差，肌活檢有助于兩者鑒別。

7.血管炎 可累及大、中、小血管，當侵犯大血管時酷似大動脈炎。活檢可鑒別。

8.肺門淋巴結結核 患者年齡常在20歲以下，可有結核中毒癥狀，結核菌素試驗陽性，有時痰中找到結核菌可確診。X線檢查肺門淋巴結腫大，多為單側，肺部可見原發(fā)病灶。Kveim試驗陰性。

9.肺癌 尤其是中心型肺癌，常伴有肺門淋巴結轉移，導致同側肺門淋巴結腫大，但原發(fā)性肺癌或肺外腫瘤轉移皆有相應癥狀。體層攝影、肺CT、纖維支氣管鏡活檢、痰細胞學檢查等均有助于鑒別診斷。

10.淋巴瘤 在臨床、X線和免疫學改變上與結節(jié)病頗為相似。常見的全身癥狀有發(fā)熱，體重減輕和貧血等，肺門淋巴結腫大常傾向于與右心緣相融合(結節(jié)病的肺門淋巴結則常與右心緣分開)，常有肺門淋巴結壓迫癥狀。

11.肺霉菌病 胸部X線檢查有時與結節(jié)病相似，痰找霉菌及霉菌培養(yǎng)有助于鑒別診斷。

12.其他疾病 如左向右分流的先天性心臟病、矽肺、病毒性肺炎、鈹肺等也能導致雙側肺門淋巴結腫大，而Crohn’s病、原發(fā)性膽管硬化癥也屬于慢性肉芽腫性病變，但根據(jù)各自的特點應不難作出鑒別。

結節(jié)病可以并發(fā)哪些疾??？

結節(jié)病合并胸膜病變并不少見，特別指出，腎臟和肝臟損害或心臟異常，可能是由于常見的合并癥，而不是結節(jié)病本身引起的。眼結節(jié)病晚期可并發(fā)白內障及繼發(fā)性青光眼。鑒于我國結核病發(fā)病率較高，因長期使用激素治療未用抗結核藥物，并發(fā)結核病。

結節(jié)病應該如何預防？

1.結節(jié)病病因未明，因此尚須探討有效預防措施，但治療上目前腎上腺皮質激素仍為首選藥物，在不影響治療的同時減少劑量可以大大減少機會性感染的發(fā)生。

2.糖尿病患者可能用激素而加重，應慎用。

結節(jié)病治療前的注意事項

(一)治療

結節(jié)病糖皮質激素治療的適應證仍有爭議，對一些輕度病例，如皮膚損害、前葡萄膜炎或咳嗽等，僅需要局部皮質激素治療，全身性結節(jié)病則通常需要口服皮質激素，心臟及神經系統(tǒng)病變，高血鈣及對局部治療無效的眼部病變是口服皮質激素治療的適應證。肺及其他肺外結節(jié)病的全身皮質激素治療仍有爭議，但多數(shù)學者認為有癥狀并且進行性發(fā)展時應考慮全身皮質激素治療。無癥狀但有持續(xù)性肺部浸潤或進行性肺功能喪失時也應考慮全身性皮質激素治療。對需要長期皮質激素治療的患者，應考慮抗瘧藥和細胞毒藥物的使用，極少難治性病例可考慮施行肺移植術。

1.糖皮質激素 早期研究表明，短期口服皮質激素可緩解呼吸道癥狀，改善X線顯示的肺浸潤及肺功能，重復活檢也顯示較長期的可的松治療可使肉芽腫緩解。然而，停止治療?？蓪е掳Y狀及肺部浸潤復發(fā)，有報道在停止治療2年內有多達1/3以上的患者復發(fā)。

關于皮質激素治療的合適劑量和療程尚缺乏統(tǒng)一標準，但應個體化。對肺結節(jié)病，初始劑量通常是隔天給予20～40mg潑尼松(強的松)或等效的其他皮質激素，心臟或神經系統(tǒng)病變應適當增加劑量，1～3個月后應評估療效，經3個月治療仍無效者即使再延長時間也不會有效，應尋找治療失敗的原因，如不可逆性纖維化、劑量不夠、內源性激素耐受等，激素治療有效時應逐漸減量至每天或隔天5～10mg，治療應持續(xù)至少12個月，皮質激素減量或停止后應注意復發(fā)，部分患者由于反復復發(fā)需要長期小劑量維持治療。

結節(jié)病皮膚損害，虹膜炎/葡萄膜炎，鼻息肉或氣道病變可用局部皮質激素治療，肺結節(jié)病也可以采用吸入皮質激素。

2.細胞毒藥物 在部分患者中細胞毒藥物已證實有確切的臨床療效，其中甲氨蝶呤和硫唑嘌呤較為安全有效。復發(fā)病例也可考慮應用環(huán)磷酰胺。國外一份報道表明，50例患者中33例對甲氨蝶呤有效，另外9例須加用小劑量潑尼松，但停藥可出現(xiàn)復發(fā)，多數(shù)患者重新給予甲氨蝶呤后仍然有效，表明甲氨蝶呤僅僅緩解而非治愈結節(jié)病。有報道顯示，單用硫唑嘌呤或與皮質激素合用對慢性結節(jié)病的療效與甲氨蝶呤相仿。苯丁酸氮芥(瘤可寧)因毒性較大已逐漸淘汰。環(huán)磷酰胺也由于毒性大，目前僅用于難治性病例。

3.其他藥物 抗瘧藥如氯喹和羥氯喹常用于結節(jié)病治療，有報道用氯喹治療43例肺及皮膚結節(jié)病半數(shù)以上有效，但晚期肺結節(jié)病反應差，氯喹對凍瘡樣狼瘡及高血鈣患者尤其有效，但長期服用氯喹可能導致不可逆的視網膜病變和失明，因而給藥3～6個月后應行仔細的眼部檢查。氯喹療程最好不超過半年，羥氯喹視網膜損害較少，因而優(yōu)于氯喹，但羥氯喹可導致肝內胰島素降解，抑制糖原異生，增加外周組織對葡萄糖的利用。非激素類藥物還對結節(jié)病引起的肌肉骨骼癥狀和結節(jié)紅斑有明顯療效?？拐婢幫颠蚩梢越档透哐}結節(jié)病患者的血鈣水平，環(huán)孢素對于激素和免疫抑制劑治療無效的肺和神經系統(tǒng)結節(jié)病仍可能有效。沙利度胺(反應停)、乙酮可可堿、褪黑激素也有報道對部分病例有效，此外，放射治療也對部分患者有效。

4.并發(fā)癥治療 肺纖維化患者，常并發(fā)支氣管擴張，常需抗生素治療。結節(jié)病支氣管擴張的一個特殊并發(fā)癥為曲菌球，可出現(xiàn)致命的大咯血，外科手術切除和支氣管動脈栓塞對部分患者有效。骨質疏松的問題更為復雜，皮質激素治療的確增加了這種危險性，然而，停止激素治療后至少對于50歲以下的患者來說骨質疏松可以恢復，補充維生素D和鈣劑可預防骨質疏松，但由于結節(jié)病常有高血鈣和高尿鈣，因此服用鈣劑時應予特別注意，應定期檢查。靜息狀態(tài)或運動后低氧血癥應予吸氧。

因多數(shù)病人可自行緩解，病情穩(wěn)定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ 期病人及胸外結節(jié)病如眼部結節(jié)病、神經系統(tǒng)有結節(jié)病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續(xù)增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每天30～60mg，1次口服(或分次服用)，用4周后逐漸減量為15～30mg/d，維持量為5～10mg/d用1年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。

凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。

(二)預后

結節(jié)病的病程一般呈良性經過，約75%的患者病情可自行緩解，20%～25%患者出現(xiàn)不同程度的肺功能永久性損害，約有5%～10%的患者最終死亡。一般情況下，胸內結節(jié)病在診斷后1年內進行治療者預后較好，病程超過2年者治療效果差，因此應盡量早期治療。死亡原因多為肺纖維化導致的呼吸衰竭和肺心病。因長期使用激素治療未用抗結核藥物，并發(fā)結核病。也為死因之一。