肉毒中毒(botulism)是由于進(jìn)食含肉毒梭菌外毒素的食物而引起的急性中毒疾病。本病于1793年，在德國南部Wildbad首次發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食變質(zhì)臘腸后而致病，取名為肉毒中毒?！癰otulus”是拉丁文臘腸之意。近年提出肉毒中毒有四種臨床類型：食入性肉毒中毒、嬰兒肉毒中毒、創(chuàng)傷性肉毒中毒和吸入性肉毒中毒。臨床上均以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)，病死率高。

肉毒中毒是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肉毒梭菌(Clostridium botulinum)于1897年在比利時(shí)一次食物中毒事件中由van Ermengen首先分離出。菌體長(zhǎng)2～4μm、寬0.5～2μm，菌體有4～8根鞭毛，能運(yùn)動(dòng)，無莢膜，在厭氧環(huán)境中生長(zhǎng)，容易形成芽孢。幼齡菌體革蘭染色陽性，形成芽孢后的老齡菌體為陰性。本菌廣泛存在自然界中，以芽孢形式存在土壤、蔬菜、水果、谷物中，亦可存在于動(dòng)物糞便中。芽孢耐熱性強(qiáng)，煮沸6h仍具有活性，高壓滅菌120℃需20min才被殺死，干熱180℃ 5～15min才能被殺死。對(duì)常用消毒劑不敏感，5%苯酚或20%甲醛溶液24h，10%鹽酸溶液中1h才能殺滅。肉毒梭菌毒素為肉毒梭菌分泌的外毒素，其本質(zhì)為多肽。根據(jù)外毒素的抗原性不同，目前分成A，B，C(Ca，Cb)，D，E，F(xiàn)，G八個(gè)型。引起人患病的主要為A，B，E三型，F(xiàn)型，G型偶有報(bào)告。C型、D型主要引起野生水鳥、牛、馬、鴨、雞和水貂發(fā)病。在已知的化學(xué)毒物和生物毒物中，肉毒梭菌毒素的毒性極強(qiáng)，對(duì)人的致死量約為2μg，是一種嗜神經(jīng)毒。對(duì)神經(jīng)組織親和力A型最強(qiáng)，E型次之，B型較弱。毒素對(duì)胃酸有抵抗力，但對(duì)熱較敏感，80℃ 30min或100℃ 10min可破壞。在干燥、密封、陰暗常溫的條件下，毒素可保存多年。故被肉毒梭菌污染的罐頭食品中的毒素，可在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持其毒性。毒素及其經(jīng)甲醛處理的類毒素具有抗原性，接種動(dòng)物可產(chǎn)生抗毒血清，能中和同型毒素。

(二)發(fā)病機(jī)制

人攝入被肉毒梭菌外毒素污染的食物，不能被胃酸和消化酶破壞。由于肉毒梭菌毒素在菌體內(nèi)是以無毒性前體存在，受自身產(chǎn)生的激活酶作用變成有活性毒素，腸道胰蛋白酶有激活作用。肉毒梭菌外毒素在胃和小腸內(nèi)被蛋白溶解酶分解成小分子后，吸收進(jìn)入血液循環(huán)，到達(dá)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)突觸和膽堿能神經(jīng)末梢。其作用可分為兩個(gè)階段。第一階段，毒素與神經(jīng)末梢表面部分可逆性結(jié)合，可被相應(yīng)的抗毒素中和。第二階段，毒素處于乙酰膽堿釋放部位，鄰近的受體發(fā)生不可逆結(jié)合，從而抑制神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)-乙酰膽堿的釋放，使肌肉不能收縮，導(dǎo)致眼肌、咽肌以及全身骨骼肌處于持續(xù)癱瘓狀態(tài)。肉毒中毒病理變化呈非特異性，病理改變不一定能反映出中毒程度。因?yàn)橹卸驹街兀劳鲈娇欤M織病變反而較輕。尸檢偶見腦神經(jīng)核、脊髓前角退行變，腦膜充血、水腫，肝、脾、腎及其他器官可見充血和小血栓形成。嬰兒肉毒中毒的發(fā)病年齡均小于6個(gè)月，其發(fā)病原理與上述不同。主要是嬰兒食用的食品中測(cè)不出毒素，但患兒糞便可查到肉毒梭菌及其毒素。故提示可能由于食入肉毒梭菌芽孢或繁殖體，雖不含外毒素，但菌體在腸道繁殖產(chǎn)生外毒素，經(jīng)腸黏膜吸收后出現(xiàn)癥狀。

肉毒中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

潛伏期長(zhǎng)短與進(jìn)入毒素量有關(guān)，可短至數(shù)小時(shí)，也可長(zhǎng)達(dá)十余天，潛伏期愈短，病情愈重。但潛伏期長(zhǎng)者也可呈重型，或者輕型起病，后發(fā)展成重型。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅輕微不適，無需治療，重者可于24h內(nèi)致死。起病急驟，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主，早期有惡心、嘔吐等癥狀，一般B型和E型比A型常見，繼之出現(xiàn)頭昏、頭痛、全身乏力、視力模糊、復(fù)視。當(dāng)膽堿能神經(jīng)的傳遞作用受損，可見便秘、尿潴留及唾液和淚液分泌減少。體檢發(fā)現(xiàn)：精神緊張、上眼瞼下垂、眼外肌運(yùn)動(dòng)無力、眼球調(diào)節(jié)功能減退或消失。有些患者瞳孔兩側(cè)不等大、光反應(yīng)遲鈍。重癥者腭、舌、咽、呼吸肌呈對(duì)稱性弛緩性輕癱，出現(xiàn)咀嚼困難、吞咽困難、語言困難、呼吸困難等腦神經(jīng)損害。四肢肌肉弛緩性輕癱表現(xiàn)為深腱反射可減弱和消失。但不出現(xiàn)病理反射，肢體癱瘓則較少見，感覺正常，意識(shí)清楚。無繼發(fā)感染者體溫正常。肉毒中毒一旦出現(xiàn)癥狀，病情進(jìn)展迅速，變化明顯，重癥可有呼吸衰竭、心力衰竭，或繼發(fā)肺部感染，若搶救不及時(shí)可于2～3天而死亡。經(jīng)過穩(wěn)定期后，逐漸進(jìn)入恢復(fù)期，大多于6～10天內(nèi)恢復(fù)，長(zhǎng)者達(dá)1個(gè)月以上。一般呼吸、吞咽及語言困難先行緩解，隨后癱瘓肢體的肌肉漸復(fù)原，視覺恢復(fù)較慢，有時(shí)需數(shù)月之久。嬰兒肉毒中毒：年齡為4～26周，大多為混合喂養(yǎng)，也有單純母乳喂養(yǎng)，初發(fā)癥狀為便秘、不吃奶、全身弛軟、哭聲低沉、頸軟不能抬頭，繼而出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹。病情進(jìn)展迅猛，可因呼吸麻痹死亡。也有疴隋較輕者，僅有腹脹，或難以覺察的便秘、乏力。故應(yīng)警惕漏診或誤診。創(chuàng)傷性肉毒中毒：由傷口感染到出現(xiàn)中毒癥狀的潛伏期約10～14天，表現(xiàn)與食物中毒型相同，但無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。可以有發(fā)熱、毒血癥表現(xiàn)。

根據(jù)特殊飲食史及同餐者發(fā)病情況，結(jié)合臨床表現(xiàn)咽干、便秘、視力模糊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等癥狀和體征，一般不難作出診斷，檢出細(xì)菌僅能作為輔助依據(jù)，其目的在于通過培養(yǎng)檢出毒素而獲確診。嬰兒肉毒中毒的確診主要依據(jù)檢測(cè)患兒糞便中肉毒梭菌或肉毒梭菌毒素，因血中毒素可能已被結(jié)合而不易檢出。創(chuàng)傷性肉毒中毒，主要檢測(cè)傷口肉毒梭菌或血清中毒素。

肉毒中毒應(yīng)該做哪些檢查？

1.病原學(xué)檢查 將可疑食物、嘔吐物或排泄物加熱煮沸20min后，接種血瓊脂作厭氧菌培養(yǎng)，檢出致病菌。對(duì)創(chuàng)傷型肉毒中毒，在血清中找到毒素或從傷口處分離并在厭氧條件下培養(yǎng)出肉毒桿菌可明確診斷.嬰兒型肉毒中毒需與膿毒癥，先天性肌營(yíng)養(yǎng)不良，脊柱肌肉萎縮，甲狀腺功能減退及良性先天性肌張力減低相鑒別.在糞便中找到肉毒毒素或該菌可確診。

2.毒素試驗(yàn)

(1)動(dòng)物試驗(yàn)：將檢查標(biāo)本浸出液飼喂動(dòng)物，或作豚鼠、小白鼠腹腔內(nèi)注射，同時(shí)設(shè)對(duì)照組，以加熱80℃ 30min處理的標(biāo)本或加注混合型肉毒抗毒素于標(biāo)本中，如試驗(yàn)組動(dòng)物發(fā)生肢體麻痹死亡，而對(duì)照組無，則本病的診斷即可成立。

(2)中和試驗(yàn)：將各型抗毒素血清0.5ml注射小白鼠腹腔內(nèi)，隨后接種標(biāo)本0.5ml，同時(shí)設(shè)對(duì)照組，從而判斷毒素和定型。

(3)禽眼接種試驗(yàn)：將含有毒素的浸出液，視禽類大小，采用0.1～0.3ml不等注入家禽眼內(nèi)角下方眼瞼皮下，出現(xiàn)眼瞼閉合，或出現(xiàn)麻痹性癱瘓和呼吸困難，經(jīng)數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)死亡，可作為快速診斷。

3.肌電圖檢查 有肌纖維顫動(dòng)，單次刺激反應(yīng)降低，多次反復(fù)刺激電勢(shì)反而增高，有短持續(xù)期小波幅多相運(yùn)動(dòng)、電勢(shì)增加等特點(diǎn)，有助于本病診斷。

肉毒中毒容易與哪些疾病混淆？

肉毒中毒可能與Guillain-Barré綜合征，腦卒中，蜱媒性麻痹以及由箭毒或顛茄生物堿引起的中毒混淆.肌電圖的檢查對(duì)診斷是有幫助的，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)患者中能產(chǎn)生對(duì)快速重復(fù)性刺激的特征性增強(qiáng)反應(yīng)。早期由于咽干、紅、痛，應(yīng)與咽炎鑒別;嘔吐、腹痛、便秘，應(yīng)與腸梗阻、腸麻痹相鑒別;黏膜干燥、瞳孔擴(kuò)大應(yīng)與阿托品或曼陀羅中毒相鑒別;還需與河豚或草蕈所致的食物中毒鑒別，這兩種生物性食物中毒亦可產(chǎn)生神經(jīng)麻痹癥狀，但河豚中毒輕者為指端麻木，重者則為四肢癱瘓。明顯無力及癱瘓須與多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、白喉后神經(jīng)麻痹、脊髓灰質(zhì)炎等相鑒別。

肉毒中毒可以并發(fā)哪些疾??？

重癥患者搶救不及時(shí)多數(shù)死亡，病死率30-60%，死亡原因多為延髓麻痹所致呼吸衰竭，心功能不全及誤吸肺炎所致繼發(fā)性感染。

肉毒中毒應(yīng)該如何預(yù)防？

【預(yù)防】

1.嚴(yán)格執(zhí)行食品管理法，對(duì)罐頭食品、火腿、腌臘食品的制作和保存應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生檢查，對(duì)腌魚、咸肉、臘腸必須蒸透、煮透、炒透才能進(jìn)食,禁止食用發(fā)酵或腐敗的食物。罐頭食品頂部膨出現(xiàn)象或有變質(zhì)者均應(yīng)禁止出售。

2.禁止食用腐敗變質(zhì)的食物。

3.同食者發(fā)生肉毒中毒，未發(fā)病者可考慮給以多價(jià)血清1000～2000U作預(yù)防，并進(jìn)行觀察，生活中必須經(jīng)常食用罐頭食品者，可用肉毒梭菌類毒素預(yù)防注射，1ml/次，皮下注射，1次/周，共注射3次。

4.戰(zhàn)時(shí)，敵人可能散布肉毒毒素氣溶膠，或肉毒毒素結(jié)晶污染水源，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員，應(yīng)進(jìn)行自動(dòng)免疫。

肉毒中毒治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療

(1)清除胃腸內(nèi)毒：由于肉毒梭菌外毒素在堿性液中易破壞，在氧化劑作用下毒性減弱，故確診或疑似肉毒中毒時(shí)，可用5%碳酸氫鈉或1∶4000高錳酸鉀溶液洗胃，清除攝入的毒素。對(duì)沒有腸麻痹者，可應(yīng)用導(dǎo)瀉劑和灌腸排除腸內(nèi)未吸收的毒素，但不宜使用枸櫞酸鎂和硫酸鎂。因鎂可加強(qiáng)肉毒梭菌毒素引起神經(jīng)肌肉阻滯作用。

(2)對(duì)癥治療：加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察病情變化，呼吸道有分泌物不能自行排出者，應(yīng)予以定期吸痰，必要時(shí)選擇氣管切開。一旦發(fā)生呼吸衰竭，應(yīng)盡早使用人工呼吸器輔助呼吸，對(duì)較輕的病例可作氣管插管。對(duì)嚴(yán)重腸梗阻患者應(yīng)用鼻胃管胃腸減壓。有尿潴留者應(yīng)給予持續(xù)導(dǎo)尿。天咽困難者用鼻飼或靜脈滴注，發(fā)生肺炎等繼發(fā)感染時(shí)給予適宜的抗菌藥物。創(chuàng)傷型肉毒中毒患者，必須徹底清創(chuàng)，并給予抗血清。

(3)補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)：有吞咽困難者應(yīng)予鼻飼飲食或者靜脈滴注每天必需的液體、電解質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)。

2.抗毒素治療 精制肉毒抗毒血清可中和體液中的毒素。一般主張?jiān)缙?、足量使用。在毒型未能鑒定之前應(yīng)給予多價(jià)抗毒素(A，B，E混合三聯(lián)抗毒素)5萬～10萬U，一次肌內(nèi)注射或靜脈注射，6h后重復(fù)給藥。重癥病例，減量或停藥均不宜過早。當(dāng)毒素型別明確時(shí)，應(yīng)采用同型抗毒素血清注射?？苟舅匮遄⑸淝?，應(yīng)作皮內(nèi)過敏試驗(yàn)，如為陽性，必須由小劑量開始、逐步加量脫敏注射，直到病情緩解為止。嬰兒肉毒中毒的治療，由于患兒血中很少有毒素，故一般不建議使用抗毒素，主要采取對(duì)癥治療。近來有人主張大劑量青霉素，可減少腸道內(nèi)肉毒梭菌外毒素的產(chǎn)生和吸收。

3.其他治療 吡啶(pyridine)能刺激神經(jīng)生芽，可縮短病程;鹽酸胍啶有促進(jìn)周圍神經(jīng)釋放乙酰膽堿作用，故認(rèn)為對(duì)神經(jīng)癱瘓和呼吸功能有改進(jìn)作用，劑量為15～50mg/(kg·d)，可經(jīng)鼻飼給予，但對(duì)嚴(yán)重的呼吸衰竭患者則無效。不良反應(yīng)有胃腸反應(yīng)、麻木感、肌痙攣、心律不齊等?？股貎H適用于有并發(fā)感染者。

(二)預(yù)后

本病病死率高，A型為60%～70%，B型10%～30%，E型30%～50%。E型死亡較快。近年來由于早期使用抗毒血清，A型病死率已降至10%～25%，B型為1.5%左右。