“腎病綜合征”(nephrotic syndrome，NS)簡稱腎綜，是指由多種病因引起的，以腎小球基膜通透性增加伴腎小球濾過率降低等腎小球病變?yōu)橹鞯囊唤M綜合征。臨床具有四大特點(diǎn)：①大量蛋白尿，超過3.5g/d，可有脂質(zhì)尿;②低白蛋白血癥，血清白蛋白小于30g/L;③高脂血癥;④水腫。根據(jù)不同病因和病理將本征分為3類：即原發(fā)性腎病綜合征、先天性腎病綜合征、繼發(fā)性腎病綜合征。

腎病綜合征是由什么原因引起的？ (一)發(fā)病原因 一般來說，凡能引起腎小球濾過膜損傷的因素都可以導(dǎo)致腎病綜合征。根據(jù)病因可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征病因不明，研究結(jié)果提示免疫機(jī)制，尤其是細(xì)胞免疫變化可能和發(fā)病有關(guān)，此外脂代謝紊亂、凝血因子的變化及大量蛋白尿亦參與本病的發(fā)生。繼發(fā)性腎病綜合征常見病因有以下幾類。 1.感染 細(xì)菌感染，見于鏈球菌感染后腎炎、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、分流腎炎、麻風(fēng)、梅毒、結(jié)核、慢性腎盂腎炎伴反流性腎病等;病毒感染見于乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、人類免疫缺陷病毒;寄生蟲感染見于瘧原蟲、弓形蟲病、蠕蟲、血吸蟲病、絲蟲病。 2.藥物或中毒、過敏 有機(jī)或無機(jī)汞、有機(jī)金及銀、青霉胺、二醋嗎啡、丙磺舒、非甾體抗炎藥、三甲雙酮等藥物;蜂蟄、蛇毒;花粉、疫苗、抗毒素等過敏。 3.腫瘤 肺、胃、結(jié)腸、乳腺、卵巢、甲狀腺等腫瘤，白血病及淋巴瘤，Willm瘤等。 4.系統(tǒng)性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、皮肌炎、舍格倫綜合征、過敏性紫癜、淀粉樣變等。 5.代謝性疾病 糖尿病、甲狀腺疾病。 6.遺傳性疾病 先天性腎病綜合征、Alport綜合征、Fabry病、鐮狀細(xì)胞貧血、指甲-臏骨綜合征、脂肪營養(yǎng)不良、家族性腎綜等。 7.其他 子癇、移植腎慢性排異、惡性腎硬化、腎動脈狹窄等。 在我國繼發(fā)性腎病綜合征中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病腎病、過敏性紫癜最為常見。此處重點(diǎn)介紹原發(fā)性腎病綜合征。 兒童患者原發(fā)性腎病綜合征常見的病理組織學(xué)改變是以微小病變型為主。成人則主要是局灶節(jié)段性腎炎、膜型腎病和微小病變型。 近年來成人腎病綜合征病因有明顯變遷，1970～1980年期間膜型腎病是最常見原因，其次是微小病變腎病和局灶節(jié)段性腎小球硬化。有人認(rèn)為局灶節(jié)段性腎小球硬化不應(yīng)發(fā)生腎病綜合征，但臨床腎活檢證實(shí)，局灶節(jié)段性腎小球硬化超過了膜型腎病。Mark等報道，1976～1979年膜型腎病占36%，微小病變?yōu)?3%，局灶節(jié)段性硬化(FSGS)占15%。而1995～1997年FSGS已是腎病綜合征主要病因，占35%。他們還發(fā)現(xiàn)在1995～1997年組中在黑人腎病綜合征FSGS占50%，而且67%的年齡在45歲以內(nèi)。微小病變腎病綜合征呈減少趨勢，膜增殖性腎炎也呈減少趨勢，而系膜IgA腎病則逐年增加。資料顯示年齡在44歲以上病例中有10%AL淀粉樣腎病，但未能證實(shí)為多發(fā)性骨髓瘤和副球蛋白血癥。 (二)發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性腎病綜合征由于其病理類型不同，發(fā)病機(jī)制也不盡相同。 1.腎病綜合征常見的幾種病理類型 (1)微小病變(MCNS)：光鏡下腎小球基本正常，偶見上皮細(xì)胞腫脹，輕微的系膜細(xì)胞增生。免疫熒光無陽性發(fā)現(xiàn)，偶可見微量免疫球蛋白和補(bǔ)體C3的沉積。電鏡下足突廣泛融合消失，伴上皮細(xì)胞空泡變性、微絨毛形成，無電子致密物沉積。是小兒腎病綜合征最常見的病理類型。 (2)系膜增生性腎炎(MSPGN)：彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)增多為本病特征性改變。光鏡下腎小球系膜細(xì)胞增殖，每個系膜區(qū)系膜細(xì)胞在3個以上。系膜基質(zhì)增多，重度病變系膜基質(zhì)擴(kuò)張壓迫局部毛細(xì)血管襻，導(dǎo)致管腔狹窄，小動脈透明變性，部分可發(fā)展為局灶節(jié)段性腎小球硬化，可出現(xiàn)間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤及纖維化，腎小管萎縮，腎血管一般正常。電鏡下可見系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增多，重癥可見節(jié)段性系膜插入。系膜區(qū)內(nèi)皮下可見電子致密物沉積。重度蛋白尿可見臟層上皮細(xì)胞腫脹及輕中不等的足突融合。系膜區(qū)可有IgG、IgM和(或)補(bǔ)體C3沉積。 (3)局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)：特征為局灶損害，影響少數(shù)腎小球(局灶)及腎小球的局部(節(jié)段)。起始于近髓質(zhì)的腎小球受累，輕者僅累及數(shù)個毛細(xì)血管襻區(qū)，重者波及大部分腎小球，病變呈均勻一致的無細(xì)胞或細(xì)胞極少的透明變性物質(zhì)，嚴(yán)重見球囊粘連。另一種為局灶性全腎小球硬化。受累腎單位的腎小管上皮細(xì)胞常萎縮，周圍基質(zhì)見細(xì)胞浸潤，纖維化。電鏡下顯示大部分腎小球或全部腎小球足突融合，上皮細(xì)胞及其足突與基底膜脫離為本病早期病變，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜處有電子致密物沉積。免疫熒光檢查在硬化區(qū)見IgM及C3呈不規(guī)則、團(tuán)狀、結(jié)節(jié)狀沉積。無病變的腎小球呈陰性或彌漫IgM、C3沉積，IgA、IgG少見。 (4)膜增殖性腎炎(MPGN)：也稱系膜毛細(xì)血管性腎炎。病理改變以系膜細(xì)胞增殖、毛細(xì)血管襻增厚及基底膜的雙軌為主要特點(diǎn)。彌漫性系膜細(xì)胞增殖，增殖的系膜基質(zhì)插入內(nèi)皮與基膜之間，基膜出現(xiàn)雙軌改變。依電子致密物沉積部位將MPGN分為Ⅲ型。Ⅰ型內(nèi)皮下及系膜區(qū)均有電子致密物，免疫熒光檢查可見IgG、IgM、C3、C4沿基底膜沉積;Ⅱ型基底膜內(nèi)條帶狀電子致密物，免疫熒光檢查以C3沉著為主，免疫球蛋白較少見;Ⅲ型內(nèi)皮下，上皮下及系膜區(qū)均有電子致密物，免疫熒光檢查以C3沉著為主，伴或不伴有IgG、IgM沉著。常伴有間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤、纖維化及腎小管萎縮。 (5)膜性腎病(MN)：光鏡下可見毛細(xì)血管壁增厚，腎小球基膜外上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，基膜上有多個細(xì)小釘突，而腎小球細(xì)胞增殖不明顯。晚期病變加重，可發(fā)展成硬化及透明樣變，近曲小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)空泡變性。電鏡下可見上皮細(xì)胞下有電子致密物沉積，且被釘突所分隔，足突細(xì)胞融合。免疫熒光可見上皮下免疫球蛋白呈特征性細(xì)顆粒狀沉積，以IgG最常見。1/3的病例有C3沉積。其分期是Ⅰ期為早期上皮細(xì)胞下沉積期;Ⅱ期為釘突形成期;Ⅲ期為基底膜內(nèi)沉積期;Ⅳ期為硬化期。 (6)IgA腎病：系膜區(qū)顯著IgA沉積。WHO將IgA腎病組織學(xué)表現(xiàn)分5級：Ⅰ級輕度損害;Ⅱ級微小病變伴少量節(jié)段性增殖;Ⅲ級局灶節(jié)段性腎小球腎炎;Ⅳ級彌漫性系膜損害伴增殖和硬化;Ⅴ級彌漫硬化性腎小球腎炎累及80%以上腎小球。腎小管間質(zhì)病變是進(jìn)行性腎小球損害的重要標(biāo)志，腎小管間質(zhì)病變重者提示預(yù)后差。 病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人類腎活檢標(biāo)本中存在免疫球蛋白、補(bǔ)體蛋白、淋巴造血細(xì)胞及與免疫沉積相應(yīng)的電子致密物。對實(shí)驗動物模型研究結(jié)果的嚴(yán)密分析為對腎小球病變的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識提供了基礎(chǔ)。多種類型的人類腎小球腎炎由活化的免疫系統(tǒng)介導(dǎo)。腎小球病變的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，可分為初級機(jī)制和次級機(jī)制。初級機(jī)制著重于引起腎小球病變的原發(fā)因素(盡管原發(fā)因素很少單獨(dú)引起顯著的病變)。體液免疫系統(tǒng)依賴于淋巴細(xì)胞的活化抗體產(chǎn)生。體液免疫系統(tǒng)通過兩種基本機(jī)制引起腎小球病變：①抗體與腎小球原位抗原發(fā)生反應(yīng)(可導(dǎo)致或不導(dǎo)致免疫復(fù)合物的形成);②抗體與循環(huán)的可溶性抗原結(jié)合導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎小球的沉積。次級機(jī)制是指在初級機(jī)制之后的炎癥介質(zhì)所介導(dǎo)的病變。這些介質(zhì)包括：多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞、血小板和激活的補(bǔ)體成分。被激活的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和上皮細(xì)胞參與炎癥反應(yīng)。參與次級機(jī)制的介質(zhì)包括：細(xì)胞因子、生長因子、活性氧、生物活性脂質(zhì)、蛋白酶、血管活性物質(zhì)(內(nèi)皮素和內(nèi)皮源性松弛因子)。 2.誘導(dǎo)腎小球病變的體液免疫機(jī)制 抗體介導(dǎo)的腎小球病變主要是由B細(xì)胞參與的免疫反應(yīng)所致。B細(xì)胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子，可與巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞呈遞的抗原相結(jié)合。T輔助細(xì)胞通過直接接觸或釋放可溶性的B細(xì)胞生長因子參與上述過程?；罨腂細(xì)胞進(jìn)一步增殖與分化，并形成分泌抗體的漿細(xì)胞和記憶細(xì)胞。T輔助細(xì)胞可被T抑制細(xì)胞所抑制?？贵w的產(chǎn)生和活性可被抗獨(dú)特型抗體(與初級抗體的高變區(qū)結(jié)合)所阻斷。T輔助細(xì)胞識別與MHCⅡ類分子結(jié)合的抗原，因此有人推斷某些MHCⅡ類基因與免疫介導(dǎo)的腎小球腎炎有關(guān)。腎小球基底膜的天然組分如膠原蛋白Ⅳ、層粘連蛋白、纖維連接蛋白、硫酸肝素糖蛋白等，可成為自身抗體攻擊的靶位，從而導(dǎo)致抗腎小球基底膜腎炎的發(fā)生?？鼓I小球基底膜腎炎的發(fā)病機(jī)制可能為：①外來抗原與腎小球基底膜抗原的交叉反應(yīng)性(分子模擬);②原先隱蔽的抗原決定簇暴露;③腎小球基底膜產(chǎn)生新抗原或腎小球基底膜生理組分改變刺激產(chǎn)生循環(huán)抗體與腎小球基底膜結(jié)合?？贵w與腎小球基底膜結(jié)合直接導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)和功能的改變。實(shí)驗表明在無炎癥介體(如補(bǔ)體蛋白、淋巴造血細(xì)胞)的前提下，以抗腎小球基底膜抗體灌注離體腎臟，可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁電荷屏障的破壞，從而導(dǎo)致蛋白尿，以及腎小球濾過率的下降。超微結(jié)構(gòu)改變?yōu)槟I小球基底膜層粘連蛋白重排、足突融合、腎小球基底膜失去陰離子結(jié)合位點(diǎn)及細(xì)胞損傷。盡管系膜基質(zhì)與腎小球基底膜有某些共同的成分，但也可能存在一些系膜基質(zhì)特有的抗原成為免疫攻擊的對象。給鼠注入抗系膜基質(zhì)成分的單克隆抗體可導(dǎo)致電子致密物的沉積，但未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)改變及蛋白尿。文獻(xiàn)報道在一位IgA腎病患者血清及腎臟洗脫物中發(fā)現(xiàn)了抗系膜基質(zhì)抗體。有3種與腎小球固有細(xì)胞表面抗原結(jié)合抗體相關(guān)的實(shí)驗動物模型。針對上皮細(xì)胞的抗體可導(dǎo)致主動或被動性海曼(Heymann)腎炎、針對系膜細(xì)胞的抗體可導(dǎo)致抗-Thy-1抗體腎炎、針對內(nèi)皮細(xì)胞的抗體可導(dǎo)致血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶腎炎。這幾種腎小球病變的發(fā)生有的與腎小球原位免疫復(fù)合物的形成有關(guān)，有的與正常細(xì)胞功能紊亂有關(guān)而與免疫復(fù)合物的形成無關(guān)。 外源性大分子種植于腎小球內(nèi)也會成為抗體攻擊的目標(biāo)，從而導(dǎo)致原位免疫復(fù)合物的形成。這一途徑可以解釋人類暴露于某些藥物、毒素、微生物或發(fā)生腫瘤后發(fā)生的多種類型的免疫復(fù)合物性腎炎。遠(yuǎn)離腎臟的內(nèi)源性抗原可通過相似的機(jī)制導(dǎo)致腎臟病變。 循環(huán)免疫復(fù)合物也會導(dǎo)致人類腎小球腎炎的發(fā)生。假定的抗原有：外源性血清蛋白、毒品、食物抗原、感染性微生物(細(xì)菌、寄生蟲、病毒、真菌、支原體)和一些內(nèi)源性抗原如核酸、甲狀腺抗原、腫瘤抗原、核非DNA物質(zhì)、紅細(xì)胞抗原、腎小管抗原。20世紀(jì)50年代人們已認(rèn)識到可溶性循環(huán)免疫復(fù)合物在導(dǎo)致腎小球病變方面的作用。多個相互關(guān)聯(lián)的因素共同作用，決定了循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球并引起腎小球病變?？乖仨氂忻庖咴?，這常由使用抗原的劑量和途徑?jīng)Q定;抗原必須在循環(huán)中存留足夠的時間以便與抗體結(jié)合;免疫復(fù)合物的大小取決于抗原抗體比率;抗體結(jié)合位點(diǎn)的數(shù)目決定免疫復(fù)合物的大小和其在腎小球中沉積的方式;含有多價抗原的免疫復(fù)合物往往沉積于系膜細(xì)胞，而含有低價抗原的免疫復(fù)合物多沿著腎小球毛細(xì)血管壁沉積?？乖暮呻娦詴绊懣乖c腎小球的結(jié)合和原位免疫復(fù)合物的形成。陽離子抗原的腎毒性比中性抗原或陰性抗原強(qiáng)。在腎小球病變后如持續(xù)存在高水平的循環(huán)抗原會減輕腎小球病變?？赡苁强乖淖兞伺c腎小球結(jié)合的免疫復(fù)合物的晶格結(jié)構(gòu)將其轉(zhuǎn)換成小的可溶性免疫復(fù)合物，也可能過量抗原可促進(jìn)上皮下免疫復(fù)合物的清除?？贵w的量和親和性也影響免疫復(fù)合物的生理特性?？乖贵w接近等價的大晶格結(jié)構(gòu)的免疫復(fù)合物可被單核吞噬系統(tǒng)有效地清除，小的免疫復(fù)合物可自由通過腎小球，只有中等大小的免疫復(fù)合物才會滯留在腎小球?？贵w的親和性(與抗原結(jié)合力)影響免疫復(fù)合物的穩(wěn)定性，并最終影響免疫復(fù)合物的大小。以低親和性的抗體制備的免疫復(fù)合物易解離，在腎小球毛細(xì)血管壁上重新結(jié)合，高親和性抗體形成穩(wěn)定的免疫復(fù)合物常出現(xiàn)于系膜細(xì)胞。 單核吞噬系統(tǒng)在清除循環(huán)免疫復(fù)合物方面有重要作用。腎小球腎炎的發(fā)生與單核吞噬系統(tǒng)飽和有關(guān)。靈長類動物可溶性抗原抗體復(fù)合物可結(jié)合到紅細(xì)胞CR1受體，紅細(xì)胞可將免疫復(fù)合物攜帶至肝臟清除。這一過程要依賴補(bǔ)體的激活。 3.誘導(dǎo)腎小球病變的細(xì)胞免疫機(jī)制 與B細(xì)胞不同，T淋巴細(xì)胞不能直接結(jié)合抗原。抗原呈遞細(xì)胞加工并向T輔助細(xì)胞呈遞抗原。T細(xì)胞受體識別抗原呈遞細(xì)胞表面的和抗原分子結(jié)合的復(fù)合體。T輔助細(xì)胞分化、增殖并分泌多種可溶性細(xì)胞因子，輔助T、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞免疫應(yīng)答，可使活化的T細(xì)胞發(fā)揮直接效應(yīng)，如T細(xì)胞殺傷作用和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(DTH)。聚集的單核細(xì)胞是繼而發(fā)生的組織損傷的主要效應(yīng)細(xì)胞。致敏的T淋巴細(xì)胞參與了大多數(shù)的體液免疫反應(yīng)。許多觀察結(jié)果提示人類腎臟微小病變病是淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的疾病。微小病變病蛋白尿的發(fā)生可能是由淋巴因子介導(dǎo)的，這些淋巴因子是在腎臟局部產(chǎn)生的，在整體水平上不能測及。 4.腎小球病變的次級介體 在引起腎小球病變的初級免疫發(fā)病機(jī)制啟動后，一系列次級介體被激活并聚集，導(dǎo)致了炎癥反應(yīng)。多形核白細(xì)胞出現(xiàn)于多種腎小球腎炎。激活的補(bǔ)體蛋白C3a、C5a具有趨化特性，吸引多形核白細(xì)胞在炎癥部位聚集。多形核白細(xì)胞也可通過Fc受體直接與種植于腎小球基底膜的抗體結(jié)合。多形核白細(xì)胞膜表面有相當(dāng)數(shù)量的受體可與內(nèi)皮細(xì)胞和基質(zhì)分子(可能在炎癥的過程中暴露)結(jié)合。多形核白細(xì)胞合成并在嗜天青顆粒和其他特殊顆粒內(nèi)貯存多種毒性物質(zhì)，當(dāng)多形核白細(xì)胞被激活時釋放出胞外。其中蛋白水解酶與腎小球病變的發(fā)生有關(guān)。絲氨酸蛋白酶(彈性蛋白酶、組織蛋白酶)和兩種金屬蛋白酶(多形核白細(xì)胞的膠原酶、明膠酶)能降解基質(zhì)蛋白，而腎小球基底膜的降解會導(dǎo)致蛋白尿。許多多形核白細(xì)胞來源的物質(zhì)可導(dǎo)致腎小球病變。蛋白水解酶可激活其他的血漿蛋白級聯(lián)反應(yīng)，如凝血級聯(lián)反應(yīng);多型核白細(xì)胞釋放的陽離子蛋白可結(jié)合并中和腎小球基底膜的陰離子位點(diǎn);多型核白細(xì)胞可合成磷脂代謝產(chǎn)物(前列腺素、血栓素、白三烯和血小板活化因子)和血管活性物質(zhì)(組胺)以及活性氧代謝產(chǎn)物。 用單克隆抗體結(jié)合人類腎臟活檢標(biāo)本發(fā)現(xiàn)多種腎小球疾病有單核巨噬細(xì)胞參與，尤其是新月體性和感染后性腎小球腎炎。盡管多數(shù)單核巨噬細(xì)胞是從循環(huán)浸潤腎小球，但也可為原位增殖而來。理論上，單核巨噬細(xì)胞和多型核白細(xì)胞聚集的機(jī)制在很大程度上相同，但也有實(shí)驗證明是通過非補(bǔ)體依賴機(jī)制。在遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)中單核細(xì)胞的浸潤是由激活的T淋巴細(xì)胞釋放的可溶性的淋巴因子介導(dǎo)。纖維蛋白似乎有單核巨噬細(xì)胞趨化因子的特性，尤其對于新月體中的單核細(xì)胞。黏附于腎小球內(nèi)皮細(xì)胞是單核巨噬細(xì)胞遷移到腎小球病變部位的基本步驟。單核巨噬細(xì)胞與多形核白細(xì)胞有相似的膜黏附分子，因此可與內(nèi)皮細(xì)胞和各種細(xì)胞外基質(zhì)成分上的相應(yīng)受體結(jié)合。β1整合素、VLA-4(表達(dá)于單核巨噬細(xì)胞，但不表達(dá)于多形核白細(xì)胞)可與纖維連結(jié)蛋白和VCAM-1結(jié)合。單核巨噬細(xì)胞在腎小球病變中可能的作用為：①吞噬作用：可協(xié)助清除免疫反應(yīng)物，也能激活其他生物合成反應(yīng);②抗原呈遞：浸潤的單核巨噬細(xì)胞多數(shù)表達(dá)MHCⅡ類抗原并觸發(fā)腎小球原位的細(xì)胞免疫反應(yīng);③產(chǎn)生細(xì)胞因子，介導(dǎo)腎小球炎癥反應(yīng);④前凝血質(zhì)和纖溶活性;⑤血小板激活因子;⑥基質(zhì)降解酶：基質(zhì)降解酶可降解腎小球基底膜;⑦其他：蛋白酶，協(xié)助溶解結(jié)合于腎小球的免疫復(fù)合物;⑧活性氧代謝產(chǎn)物;⑨血管活性物質(zhì);⑩陽離子蛋白。 腎小球病變部位血小板聚集的機(jī)制尚不明了。血小板釋放的一些物質(zhì)可能會損傷腎小球。生物活性脂包括血小板活化因子和血栓素A2，血栓素A2是一種血管收縮藥，可減少腎小球濾過率。血小板源性的生長因子可促進(jìn)系膜增殖和收縮，并且能促進(jìn)系膜對白細(xì)胞的化學(xué)吸引，放大炎癥反應(yīng)。血小板因子Ⅳ不僅是白細(xì)胞趨化因子，而且是一種陽離子蛋白，在狼瘡腎炎、膜性腎小球腎炎、膜性增殖性腎小球腎炎和節(jié)段性腎小球硬化中都可發(fā)現(xiàn)血小板因子Ⅳ與腎小球毛細(xì)血管壁陰離子位點(diǎn)相結(jié)合。血小板來源的肝素酶也可破壞腎小球基底膜的陰離子屏障。其他可能引起腎小球病變的血小板活性和產(chǎn)物包括：激活補(bǔ)體級聯(lián)的C3和C5;血管活性胺如組胺和5-羥色胺，后者有直接的腎毒性。血小板激活因子有致炎、平滑肌收縮、升高血壓的活性。血小板激活因子由血小板、多形核白細(xì)胞、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞和腎小球系膜細(xì)胞釋放。內(nèi)毒素、C3、C5、免疫球蛋白Fc段、白三烯、血小板源性生長因子、鈣離子、血管活性肽參與吞噬過程。血小板激活因子可引起血小板聚集、活化和脫顆粒;可趨化和激活白細(xì)胞;可激活和收縮系膜細(xì)胞而產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物和活性氧代謝產(chǎn)物;可改變微循環(huán)的通透性和緊張性;可激活補(bǔ)體并具有免疫抑制效應(yīng)。生長因子和細(xì)胞因子是多肽分子，可與靶細(xì)胞表面的特異受體結(jié)合而啟動一系列細(xì)胞反應(yīng)。其中有些因子是由腎臟本身的細(xì)胞和(或)炎癥細(xì)胞產(chǎn)生的，以旁分泌的方式作用于鄰近的細(xì)胞或以自分泌的方式作用。近來人們致力于確認(rèn)各種因子對腎小球細(xì)胞的生物學(xué)效應(yīng)?？梢灶A(yù)見在21世紀(jì)這一領(lǐng)域的研究將為免疫介導(dǎo)的腎小球病變的發(fā)病機(jī)制提供新的見解。 一些腎小球疾病在腎小球叢中有纖維蛋白的沉積。證明凝血系統(tǒng)在新月體形成中起作用。有人認(rèn)為持續(xù)的纖維蛋白沉積會導(dǎo)致腎臟硬化。形態(tài)學(xué)研究提示，當(dāng)最初的病變將腎小球基底膜片段和Hageman因子釋放入包曼囊時，激活內(nèi)源性凝血途徑產(chǎn)生纖維蛋白即白細(xì)胞趨化劑，會導(dǎo)致單核細(xì)胞的聚集和新月體的形成。纖維蛋白降解產(chǎn)物對內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞有毒性效應(yīng)。Hageman因子除了其促凝血和纖溶活性，還具有趨化和激活白細(xì)胞，激活補(bǔ)體，產(chǎn)生血管舒緩素和緩激肽等許多生物學(xué)效應(yīng)，均與腎小球病變有關(guān)。事實(shí)證明，與免疫性腎小球疾病有關(guān)的纖維蛋白多數(shù)由外源性凝血途徑產(chǎn)生。侵入腎小球的單核細(xì)胞是組織因子促凝活性的關(guān)鍵來源。單核細(xì)胞協(xié)同T細(xì)胞產(chǎn)生至少3種不同的促凝因子，免疫復(fù)合物、細(xì)胞結(jié)合抗體、內(nèi)毒素和植物血凝素可觸發(fā)單核細(xì)胞的促凝活性;單核細(xì)胞還釋放單核因子(如TNF或IL-1)激內(nèi)皮細(xì)胞的組織因子活性。纖維蛋白降解率的降低也會促進(jìn)纖維蛋白相關(guān)的腎小球病變。 補(bǔ)體系統(tǒng)有雙重作用。它能阻止免疫復(fù)合物在組織的沉積，也能促進(jìn)免疫反應(yīng)。補(bǔ)體通過兩種不同的機(jī)制引起腎小球病變：①C5a激發(fā)白細(xì)胞反應(yīng);②MAC(膜攻擊復(fù)合物)直接損傷能力。補(bǔ)體激活后產(chǎn)生C4a、C3a、C5a具有趨化活性，可導(dǎo)致多形核白細(xì)胞的聚集和激活。多形核白細(xì)胞也可通過CR1和CR3與激活的補(bǔ)體成分免疫黏附。MAC可直接導(dǎo)致腎小球病變而不需要細(xì)胞介導(dǎo)。在人類免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球腎炎(狼瘡腎炎、膜性腎小球腎炎、IgA腎病、鏈球菌感染性腎小球腎炎)患者的腎活檢標(biāo)本上可發(fā)現(xiàn)MAC。MAC可破壞細(xì)胞膜的完整性，導(dǎo)致鈣離子的內(nèi)流，擾亂細(xì)胞內(nèi)代謝功能。MAC的形成最終導(dǎo)致腎小球病變和出現(xiàn)蛋白尿。體外實(shí)驗表明參與經(jīng)典途徑的補(bǔ)體成分可通過干擾免疫復(fù)合物的聚集使之被單核吞噬系統(tǒng)吞噬而維持循環(huán)免疫復(fù)合物的可溶性。補(bǔ)體可通過調(diào)理作用促進(jìn)肝細(xì)胞清除免疫復(fù)合物。在體外補(bǔ)體替代激活途徑可溶解沉淀的免疫復(fù)合物。遺傳性補(bǔ)體缺乏患者腎小球腎炎發(fā)生增加。 活性代謝產(chǎn)物包括超氧陰離子、過氧化氫、羥自由基和次氯酸?；钚匝醮x產(chǎn)物，與細(xì)胞膜不飽和脂肪酸、DNA的核苷酸以及蛋白質(zhì)的巰基相互作用?；钚匝醮x產(chǎn)物可直接或間接通過激活蛋白酶(膠原酶、白明膠酶)抑制溶膠原酶抑制因子使腎小球基底膜易于降解;通過與次氯酸衍生物的相互作用使腎小球結(jié)構(gòu)鹵化;介導(dǎo)細(xì)胞毒性和系膜細(xì)胞溶解;擴(kuò)張微循環(huán)致使腎小球固有細(xì)胞代謝活性改變(cAMP增加、花生四烯酸代謝改變、RAF和TNFα合成)。活性氧代謝產(chǎn)物的間接效應(yīng)包括：白細(xì)胞趨化和黏附、免疫復(fù)合物交聯(lián)、改變細(xì)胞免疫。 二十碳不飽和脂肪酸是來源于花生四烯酸和其他多不飽和脂肪酸的自體有效物質(zhì)。前列腺素和血栓素來源于環(huán)加氧酶途徑，白三烯來源于脂加氧酶途徑。前列腺素E2可減少免疫復(fù)合物的沉積，可抑制膠原的合成從而減少腎小球硬化;可抑制T、B淋巴細(xì)胞的功能，抑制巨噬細(xì)胞聚集和表達(dá)Ia抗原，抑制細(xì)胞因子(腫瘤壞死因子和白介素-1)、溶酶體酶和活性氧代謝產(chǎn)物的釋放;可保持腎血流量從而維持腎小球濾過率。系膜細(xì)胞是前列腺素E2最主要的來源。血栓素A2可降低腎小球濾過率。白三烯B4對白細(xì)胞具有趨化作用?？纱龠M(jìn)其表達(dá)補(bǔ)體受體1和釋放溶酶體酶及活性氧代謝產(chǎn)物，還可增加其對內(nèi)皮細(xì)胞的黏附。 內(nèi)皮素包括一組多肽物質(zhì)，其對腎功能的影響包括：增加腎血管阻力;降低腎小球濾過率、腎血流量和超濾系數(shù);改變鈉的運(yùn)輸。在腎小球內(nèi)皮素由內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞產(chǎn)生。腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)內(nèi)皮素受體。轉(zhuǎn)化生長因子β、凝血酶和血栓素可刺激培養(yǎng)的系膜細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)皮素。內(nèi)皮素可使系膜細(xì)胞收縮、增殖和合成二十碳不飽和脂肪酸、血小板源性生長因子和血小板活化因子。幾種內(nèi)皮衍生因子可引起血管舒張。內(nèi)皮源性舒張因子與含氮的氧化物同義。內(nèi)皮源性舒張因子可增加系膜細(xì)胞的環(huán)鳥苷酸水平，抑制有絲分裂，抑制血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的系膜收縮，抑制血小板的黏附和聚集。

腎病綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

腎病綜合征有4個主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥、和全身顯著水腫。

1.大量蛋白尿 大量蛋白尿是腎病綜合征的標(biāo)志。主要成分是白蛋白，也含有其他血漿蛋白成分。腎小球基底膜通透性變化是蛋白尿產(chǎn)生的基本原因，電荷屏障和機(jī)械屏障(腎小球毛細(xì)血管孔徑屏障)的變化，腎小管上皮細(xì)胞的重吸收和分解代謝能力對蛋白尿的形成也有影響。腎小球濾過率、血漿蛋白濃度和蛋白攝入量等直接影響蛋白尿的程度。腎小球濾過率降低時，蛋白尿會減少;嚴(yán)重低蛋白血癥時，尿蛋白排出量可增加，高蛋白飲食會使尿蛋白排出增加;因此，僅以每天蛋白定量的方法，不能準(zhǔn)確判斷尿蛋白的程度，可進(jìn)一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常為腎病范圍蛋白尿)。尿蛋白電泳檢出尿中IgG成分增多提示尿蛋白選擇性低。尿蛋白選擇性無肯定的臨床價值，現(xiàn)已少用。

2.低蛋白血癥 是腎病綜合征必備的第二特征。血清白蛋白低于30g/L。腎病綜合征時肝臟對白蛋白的合成增加，當(dāng)飲食中給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡時，患者的肝臟每天合成白蛋白約22.6g，比正常人每天15.6g顯著增多。當(dāng)肝臟合成白蛋白的代償作用不足以彌補(bǔ)尿蛋白的丟失量時，才會出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥和尿蛋白排出量之間是不全一致的。

腎病綜合征患者通常呈負(fù)氮平衡，在高蛋白負(fù)荷時，可轉(zhuǎn)為正氮平衡，高蛋白負(fù)荷可能因腎小球濾過蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血漿蛋白升高不明顯，但同時服用血緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白濃度可明顯上升。

值得注意的是，低蛋白血癥時，藥物與白蛋白的結(jié)合會有所減少，血中游離藥物濃度升高，可能會增加藥物的毒性反應(yīng)。

腎病綜合征時多種血漿蛋白成分可發(fā)生變化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。IgG水平明顯下降，而IgA、IgM、IgE水平多正常或升高，纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能與肝臟合成升高有關(guān)，伴血小板數(shù)目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有關(guān)因子)降低，C蛋白和S蛋白濃度多正?；蛟龈撸钚韵陆?。這均會有助于發(fā)生高凝狀態(tài)。尿中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)的增加，反映了腎小球通透性的變化。總之，血中凝聚及凝集的各種前因子均增加，而抗凝聚及纖溶作用的機(jī)制受損。由于高膽固醇血癥和高纖維蛋白原血癥的聯(lián)合影響，血漿黏滯度增加，當(dāng)血管內(nèi)皮受損時，易產(chǎn)生自發(fā)性血栓形成。

另外，轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白也減少，如攜帶重要金屬離子(銅、鐵、鋅)的蛋白下降，與重要激素(甲狀腺素、皮質(zhì)素、前列腺素)及有活性的25-(OH)D3結(jié)合的蛋白也下降，后者可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，鈣磷代謝紊亂，引發(fā)腎性骨病。持續(xù)的轉(zhuǎn)鐵蛋白減少，使糖皮質(zhì)激素在受治病人體內(nèi)游離和結(jié)合的激素比率改變，導(dǎo)致該藥代謝和療效發(fā)生改變。

3.高脂血癥 本病總膽固醇、三酰甘油明顯增加，低密度脂蛋白(LDH)、極低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血癥與低白蛋白血癥有關(guān)，LDL/HLDL僅于血清白蛋白低于10～20g/L時才升高。高密度脂蛋白(HDL)正?；蛳陆?。LDL/HDL比率升高，使發(fā)生動脈硬化性合并癥的危險增大，高脂血癥與血栓形成及進(jìn)行性腎小球硬化有關(guān)。

患者可呈脂質(zhì)尿，尿中出現(xiàn)雙折光的脂肪體，可能為內(nèi)含膽固醇的上皮細(xì)胞或脂肪體管型。

4.水腫 患者最引人注意的癥狀是逐漸加重的全身水腫，初始晨起眼瞼、面部、踝部可見水腫;隨著病情發(fā)展水腫波及全身，并出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液、縱隔積液、陰囊或陰唇水腫，也可出現(xiàn)肺水腫。嚴(yán)重者雙眼不能睜開，頭頸部變粗，皮膚可呈蠟樣蒼白，加之胸、腹水的存在，故出現(xiàn)明顯呼吸困難，不能平臥只能端坐位。若有皮膚損傷，則組織內(nèi)液溢出且不易停止。水腫與體位關(guān)系明顯，如出現(xiàn)與體位無關(guān)的水腫，應(yīng)疑及靜脈血栓形成。水腫的嚴(yán)重程度一般與低白蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。一般認(rèn)為水腫主要是由大量蛋白尿引起血漿蛋白(尤其白蛋白)下降，血漿膠體滲透壓減低，血管內(nèi)水分向組織間隙移動所致。另有認(rèn)為本征的水腫與原發(fā)性腎性鈉水潴留有關(guān)，可能的因素是：①腎小球濾過率下降;②腎小管重吸收增加;③遠(yuǎn)端小管對血漿心房肽(ANP)反應(yīng)能力下降。

診斷

原發(fā)性腎病綜合征的診斷應(yīng)結(jié)合患者年齡、發(fā)病情況、病程特征、臨床癥狀和實(shí)驗室結(jié)果綜合分析做出診斷。腎病綜合征具備大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫及高脂血癥者，診斷并不難。確診原發(fā)性腎病綜合征，首先要排除繼發(fā)性腎病綜合征。腎活檢的病理改變有助明確診斷。原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白超過3.5g/d;②血漿白蛋白低于30g/L;③水腫;④血脂升高;其中①、②兩項為診斷所必須。完整的診斷首先應(yīng)確診是否為腎病綜合征，然后確認(rèn)病因，排除繼發(fā)性的病因和遺傳性病因，才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征，若無禁忌證者最好做腎活檢確定病理診斷，最后須判斷有無并發(fā)癥，尤其是合并感染、血栓及急性腎衰時，更應(yīng)及時判斷。

腎病綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

(一)實(shí)驗室檢查

1.尿常規(guī) 單純性腎病，尿蛋白定性多為 ～ ;24h定量超過0.1g/kg，偶有短暫性少量紅細(xì)胞。腎炎性腎病除出現(xiàn)不同程度的蛋白尿外，還可見鏡下或肉眼血尿。

2.血生化測定 表現(xiàn)為低蛋白血癥(血清白蛋白5.1mmol/L)。

3.腎功能測定 少尿期可有暫時性輕度氮質(zhì)血癥，單純性腎病腎功能多正常。如果存在不同程度的腎功能不全，出現(xiàn)血肌酐和尿素氮的升高，則提示腎炎性腎病。

4.血清補(bǔ)體測定 有助于區(qū)別單純性腎病與腎炎性腎病，前者血清補(bǔ)體正常，后者則常有不同程度的低補(bǔ)體血癥、C3持續(xù)降低。

5.血清及尿蛋白電泳 通過檢測尿中IgG成分反映尿蛋白的選擇性，同時可鑒別假性大量蛋白尿和輕鏈蛋白尿，如果尿中γ球蛋白與白蛋白的比值小于0.1，則為選擇性蛋白尿(提示為單純型腎病)，大于0.5為非選擇性蛋白尿(提示為腎炎型腎病)。

6.血清免疫學(xué)檢查 檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗組蛋白抗體，乙肝病毒標(biāo)志物以及類風(fēng)濕因子、循環(huán)免疫復(fù)合物等，以區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征。

7.凝血、纖溶有關(guān)蛋白的檢測 如血纖維蛋白原及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子，抗凝血酶Ⅲ，尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)等的檢測可反映機(jī)體的凝血狀態(tài)，為是否采取抗凝治療提供依據(jù)。

8.尿酶測定 測定尿溶菌酶、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等有助于判斷是否同時存在腎小管-間質(zhì)損害。

(二)其他檢查

1.B超等影像學(xué)檢查 排除腎臟的先天性畸形。

2.經(jīng)皮腎穿刺活體組織檢查 對診斷為腎炎型腎病或糖皮質(zhì)激素治療效果不好的病兒應(yīng)及時行腎穿刺活檢，進(jìn)一步明確病理類型，以指導(dǎo)治療方案的制訂。

腎病綜合征容易與哪些疾病混淆？

腎病綜合征是一組臨床表現(xiàn)相似的癥候群，而不是獨(dú)立的疾病。其主要臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高血脂癥。引起腎病綜合征的原因很多。概括起來可分為兩大類。即：原發(fā)性和繼發(fā)性。

確診原發(fā)性腎病綜合征，首先必須與繼發(fā)性腎病綜合征相鑒別。臨床常見的、須與本病鑒別的繼發(fā)性腎病綜合征主要有以下幾種：

1.紫癜性腎炎 病人具備皮疹、紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛及便血等特征表現(xiàn)，又有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎炎的特點(diǎn)。若紫癜特征表現(xiàn)不典型，易誤診為原發(fā)性腎病綜合征。本病早期往往伴血清IgA升高。腎活檢彌漫系膜增生為常見病理改變，免疫病理是IgA及C3為主要沉積物，故不難鑒別。

2.狼瘡性腎炎 多見于20～40歲女性，病人多有發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛，血清抗核抗體、抗ds-DNA、抗SM抗體陽性，補(bǔ)體C3下降，腎活檢光鏡下除系膜增生外，病變有多樣性特征。免疫病理呈“滿堂亮”。

3.糖尿病腎病 多發(fā)于糖尿病史10年以上的病人，可表現(xiàn)為腎病綜合征。眼底檢查有微血管改變。腎活檢示腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增生，典型損害為Kimmelstiel-Wilson結(jié)節(jié)形成。腎活檢可明確診斷。

4.乙肝病毒相關(guān)腎炎 可表現(xiàn)為腎病綜合征，病毒血清檢查證實(shí)有病毒血癥，腎臟免病理檢查發(fā)現(xiàn)乙肝病毒抗原成分。

5.Wegner肉芽腫 鼻及鼻竇壞死性炎癥、肺炎、壞死性腎小球為本病的三大特征。腎損害的臨床特征為急進(jìn)性腎小球腎炎或腎病綜合征。血清γ球蛋白、IgG、IgA增高。

6.淀粉樣腎病 早期可僅有蛋白尿，一般經(jīng)3～5年出現(xiàn)腎病綜合征，血清γ球蛋白增高，心臟、肝、脾大，皮膚有血清γ球蛋白苔癬樣黏液樣水腫，確診依靠腎活檢。

7.惡性腫瘤所致的腎病綜合征 各種惡性腫瘤均可通過免疫機(jī)制引起腎病綜合征，甚至以腎病綜合征為早期臨床表現(xiàn)。因此對腎病綜合征病人應(yīng)做全面檢查，排除惡性腫瘤。

8.腎移植術(shù)后移植腎復(fù)發(fā) 腎移植后腎病綜合征的復(fù)發(fā)率約為10%，通常術(shù)后1周至25個月，出現(xiàn)蛋白尿，受者往往出現(xiàn)嚴(yán)重的腎病綜合征，并在6個月至10年間喪失移植腎。

9.藥物所致腎病綜合征 有機(jī)金、汞、D-青霉胺、卡托普利(巰甲丙脯酸)、非類固醇類消炎藥有引起腎病綜合征(如膜性腎病)的報道。應(yīng)注意用藥史，及時停藥可能使病情緩解。

10.人類免疫缺陷病毒相關(guān)性腎病 人類免疫缺陷病毒相關(guān)腎病(HIV-AN)是AIDS患者腎臟合并癥，多見于HIV感染的早期，其他嚴(yán)重感染之前。依據(jù)患者有無HIV易感因素(如靜脈毒品濫用、同性戀、HIV高發(fā)地區(qū)及人群)，早期HIV檢測及抗HIV抗體的檢測，并結(jié)合HIV的其他臨床表現(xiàn)(如無癥狀性感染、持續(xù)性淋巴結(jié)腫大、繼發(fā)性腫瘤)可有助于HIV-AN的診斷。結(jié)合腎病綜合征患者及腎病綜合征范圍的蛋白尿患者，尤其是對短期內(nèi)腎功能進(jìn)行性惡化的局灶節(jié)段性腎小球硬化患者應(yīng)想到本病的可能性。HIV-AN的腎病理學(xué)特征是：全球性或節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管壁收縮與塌陷，伴有明顯的足突細(xì)胞增生;光鏡中只要任何一個腎小球呈全球性塌陷或20%以上的腎小球呈節(jié)段性塌陷就應(yīng)考慮本病;電鏡下HIV-AN的腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、間質(zhì)白細(xì)胞內(nèi)有大量的管網(wǎng)狀包涵物(存在于80%～90%的HIV-AN患者)，有助于確立診斷。

11.混合性結(jié)締組織病腎損害 患者同時具有系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和多發(fā)性肌炎或皮肌炎三種疾病的混合表現(xiàn)，但不能確診其中一疾病，血清多可檢出高滴度的抗RNP抗體，抗SM抗體陰性，血清補(bǔ)體幾乎都正常。腎損害僅約5%，主要表現(xiàn)為蛋白尿及血尿，也可發(fā)生腎病綜合征，腎功能基本正常，腎活檢病理改變多為系膜增生性腎小球腎炎或膜性腎病。對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)好，預(yù)后較好。

12.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于20～50歲女性，腎損害的發(fā)生率較低，其腎損害的原因可能有以下幾種情況：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛藥腎病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)腎淀粉樣變、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)腎小球腎炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并發(fā)腎病綜合征十分罕見，其類風(fēng)濕因子陽性，腎活檢最常見為系膜性腎小球腎炎，應(yīng)用皮質(zhì)激素治療后可改善。

13.冷球蛋白血癥腎損害 臨床上遇到紫癜、關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、視力障礙、血管性暈厥及腦血栓形成等，同時并發(fā)腎小球腎炎，應(yīng)考慮本病，進(jìn)一步證實(shí)血中冷球蛋白增高，即可確定診斷。冷球蛋白血癥都可引起腎損害。在臨床上1/3患者發(fā)生慢性腎小球疾病，主要表現(xiàn)為蛋白尿及鏡下血尿，?？砂l(fā)生腎病綜合征及高血壓，預(yù)后較差。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，部分可呈急進(jìn)性腎炎綜合征，直接發(fā)展至終末期衰竭。

14.結(jié)節(jié)病腎損害 結(jié)節(jié)病是少見的病因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，腎臟受累較少見，臨床腎損害者約占1%，腎活檢及尸檢時發(fā)現(xiàn)腎病變者達(dá)20%，多發(fā)于30～50歲，男女均可發(fā)病。確診主要依靠實(shí)驗室檢查及胸部照片，淋巴結(jié)、皮膚、肝、腎活檢，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性升高等有助于診斷。結(jié)節(jié)病的腎損害可分為：肉芽腫直接侵犯腎臟、鈣代謝異常所致腎損害和腎小球腎炎。

15.纖維素性腎小球病 40～60歲發(fā)病多見，男性偏多，大多數(shù)患者有鏡下血尿，幾乎所有患者均有蛋白尿，60%～70%患者為腎病綜合征范疇蛋白尿，50%以上患者有高血壓，絕大多數(shù)無系統(tǒng)性疾病，有少數(shù)病例合并惡性腫瘤。電鏡下示存在類似淀粉樣纖維絲樣物質(zhì)或呈中空的微管樣結(jié)構(gòu)的纖維樣物質(zhì)，但對剛果紅染色、硫磺素T等染色陰性。目前，傾向于把兩者視為同一疾病。

16.膠原Ⅲ腎小球病 成人及兒童均可發(fā)病，男性多見。常染色體隱性遺傳，常以蛋白尿和腎病綜合征為特點(diǎn)，長時期內(nèi)腎功能正常，以后逐漸進(jìn)展為慢性腎功能衰竭，腎活檢病理檢查是診斷本病的惟一手段，免疫熒光可見增寬的系膜區(qū)及整個毛細(xì)血管均見強(qiáng)陽性膠原Ⅲ。

17.纖維連接蛋白腎小球病 發(fā)病在14～59歲，多見于30歲以下年輕人，男女均可受累，本病為常染色體顯性遺傳。蛋白尿是本病常見的臨床表現(xiàn)，50%患者有高血壓。腎活檢病理檢查光學(xué)顯微鏡下可見系膜區(qū)及內(nèi)皮下均質(zhì)的透明樣物質(zhì)(PAS陽性)，剛果紅染色陰性，電子顯微鏡檢查可見毛細(xì)血管襻腔內(nèi)充滿纖細(xì)的顆粒狀電子致密物，基底膜厚度正常，這些剛果紅染色陰性的纖維直徑較免疫管狀疾病的纖維小，其分布與光學(xué)顯微鏡下所見的PAS陽性的物質(zhì)相一致;免疫病理檢查系纖維連接蛋白染色腎小球強(qiáng)陽性，且彌漫分布于系膜區(qū)和內(nèi)皮下，有助于確診。

18.脂蛋白腎小球病 多見于男性，多數(shù)呈散發(fā)性，少數(shù)為家族性發(fā)病。全部患者存在蛋白尿，有的逐漸進(jìn)展為腎病范圍的蛋白尿，脂蛋白不在腎外形成栓塞。其病理特征為高度膨脹的腎小球毛細(xì)血管襻腔中存在層狀改變的“脂蛋白栓子”，組織化學(xué)染色脂蛋白陽性，電子顯微鏡下證實(shí)“脂蛋白栓塞”，并存在血脂質(zhì)代謝異常，診斷不難確立。本病無確切有效的治療方法。

腎病綜合征可以并發(fā)哪些疾病？

(一)感染 腎病綜合征患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由于：①尿中丟失大量IgG。②B因子(補(bǔ)體的替代途徑成分)的缺乏導(dǎo)致對細(xì)菌免疫調(diào)理作用缺陷;③營養(yǎng)不良時，機(jī)體非特異性免疫應(yīng)答能力減弱，造成機(jī)體免疫功能受損。④轉(zhuǎn)鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉(zhuǎn)鐵蛋白為維持正常淋巴細(xì)胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關(guān)。⑤局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴(yán)重水腫使局部體液因子稀釋、防御功能減弱，均為腎病綜合征患者的易感因素。在抗生素問世以前，細(xì)菌感染曾是腎病綜合征患者的主要死因之一，嚴(yán)重的感染主要發(fā)生在兒童和老人，成年人較少見。臨床上常見的感染有：原發(fā)性腹膜炎、蜂窩織炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染診斷成立，應(yīng)立即予以治療。

(二)高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成 腎病綜合征存在高凝狀態(tài)，主要是由于血中凝血因子的改變。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，V、Ⅷ、X因子、纖維蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增強(qiáng)?？鼓涪蠛涂估w溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機(jī)制的損害，是腎病綜合征產(chǎn)生高凝狀態(tài)原因?？股亍⒓に睾屠騽┑膽?yīng)用為靜脈血栓形成的加重因素，激素經(jīng)凝血蛋白發(fā)揮作用，而利尿劑則使血液濃縮，血液粘滯度增加。

腎病綜合征時，當(dāng)血漿白蛋白小于2.0g/d1時，腎靜脈血栓形成的危險性增加。多數(shù)認(rèn)為血栓先在小靜脈內(nèi)形成，然后延伸，最終累及腎靜脈。腎靜脈血栓形成，在膜性腎病患者中可高達(dá)50%，在其他病理類型中，其發(fā)生率為5%～16%。腎靜脈血栓形成的急性型患者可表現(xiàn)為突然發(fā)作的腰痛、血尿、白細(xì)胞尿、尿蛋白增加和腎功能減退。慢性型患者則無任何癥狀，但血栓形成后的腎瘀血常使蛋白尿加重，或?qū)χ委煼磻?yīng)差。由于血栓脫落，腎外栓塞癥狀常見，可發(fā)生肺栓塞。也可伴有腎小管功能損害，如糖尿、氨基酸尿和腎小管性酸中毒。明確診斷需做腎靜脈造影。Doppler超聲、CT、IMR等無創(chuàng)傷性檢查也有助于診斷。血漿β血栓蛋白增高提示潛在的血栓形成，血中α2-抗纖維蛋白溶酶增加也認(rèn)為是腎靜脈血栓形成的標(biāo)志。外周深靜脈血栓形成率約為6%，常見于小腿深靜脈，僅12%有臨床癥狀，25%可由Doppler超聲發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的發(fā)生率為7%，仍有12%無臨床癥狀。其他靜脈累及罕見。動脈血栓形成更為少見，但在兒童中，盡管血栓形成的發(fā)生率相當(dāng)?shù)停珓用}與靜脈累及一樣常見。

(三)急性腎衰 急性腎衰為腎病綜合征最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常需透析治療。常見的病因有：①血液動力學(xué)改變：腎病綜合征常有低蛋白血癥及血管病變，特別是老年患者多伴腎小動脈硬化，對血容量及血壓下降非常敏感，故當(dāng)急性失血、嘔吐、腹瀉所致體液丟失、外科損傷、腹水、大量利尿及使用抗高血壓藥物后，都能使血壓進(jìn)一步下降，導(dǎo)致腎灌注驟然減少，進(jìn)而使腎小球濾過率降低，并因急性缺血后小管上皮細(xì)胞腫脹、變性及壞死，導(dǎo)致急性腎衰。②腎間質(zhì)水腫：低蛋白血癥可引起周圍組織水腫，同樣也會導(dǎo)致腎間質(zhì)水腫，腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，使近端小管包曼囊靜水壓增高，GFR下降。③藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。④雙側(cè)腎靜脈血栓形成。⑤血管收縮：部分腎病綜合征患者在低蛋白血癥時見腎素濃度增高，腎素使腎小動脈收縮，GFR下降。此種情況在老年人存在血管病變者多見。⑥濃縮的蛋白管型堵塞遠(yuǎn)端腎小管：可能參與腎病綜合征急腎衰機(jī)制之一。⑦腎病綜合征時常伴有腎小球上皮足突廣泛融合，裂隙孔消失，使有效濾過面積明顯減少。⑧急進(jìn)性腎小球腎炎。⑨尿路梗阻。

(四)腎小管功能減退 腎病綜合征的腎小管功能減退，以兒童多見。其機(jī)制認(rèn)為是腎小管對濾過蛋白的大量重吸收，使小管上皮細(xì)胞受到損害。常表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、高磷酸鹽尿、腎小管性失鉀和高氯性酸中毒，凡出現(xiàn)多種腎小管功能缺陷者常提示預(yù)后不良。

(五)骨和鈣代謝異常 腎病綜合征時血循環(huán)中的VitD結(jié)合蛋白(Mw65000)和VitD復(fù)合物從尿中丟失，使血中1，25(OH)2VitD3水平下降，致使腸道鈣吸收不良和骨質(zhì)對PTH耐受，因而腎病綜合征常表現(xiàn)有低鈣血癥，有時發(fā)生骨質(zhì)軟化和甲旁亢所致的纖維囊性骨炎。在腎病綜合征進(jìn)展的腎衰所并發(fā)的骨營養(yǎng)不良，一般較非腎病所致的尿毒癥更為嚴(yán)重。

(六)內(nèi)分泌及代謝異常 腎病綜合征尿中丟失甲狀腺結(jié)合蛋白(TBG)和皮質(zhì)激素結(jié)合蛋白(CBG)。臨床上甲狀腺功能可正常，但血清TBG和T3常下降，游離T3和T4、TSH水平正常。由于血中CBG和17羥皮質(zhì)醇都減低，游離和結(jié)合皮質(zhì)醇比值可改變，組織對藥理劑量的皮質(zhì)醇反應(yīng)也不同于正常。由于銅藍(lán)蛋白(Mw151000)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(Mw80000)和白蛋白從尿中丟失，腎病綜合征常有血清銅、鐵和鋅濃度下降。鋅缺乏可引起陽萎、味覺障礙、傷口難愈及細(xì)胞介導(dǎo)免疫受損等。持續(xù)轉(zhuǎn)鐵蛋白減少可引起臨床上對鐵劑治療有抵抗性的小細(xì)胞低色素性貧血。此外，嚴(yán)重低蛋白血癥可導(dǎo)致持續(xù)性的代謝性堿中毒，因血漿蛋白減少10g/L，則血漿重碳酸鹽會相應(yīng)減少3mmol/L。

腎病綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1、預(yù)防感冒、感染：

　　腎病綜合癥預(yù)防還要預(yù)防感冒、扁桃體炎感染、咽喉感染等感染性疾病的發(fā)生，一旦患上這些病癥，需要及時治療。因為這些感染性疾病會造成自身免疫功能的減弱，使得腎病加重。

　　2、控制和預(yù)防高血壓：

　　血壓與腎臟有著非常密切的關(guān)系，因此當(dāng)血壓升高時腎臟血管就會受到壓迫而產(chǎn)生硬化現(xiàn)象，對腎臟功能造成了損壞，因此在保護(hù)腎臟的基礎(chǔ)上，更加要控制血壓的升高。

　　3、患者應(yīng)多喝水：

　　當(dāng)人體喝水少時，排尿也相對于少，所以泌尿系統(tǒng)常常發(fā)炎和患上高尿酸血癥、或者出現(xiàn)新陳代謝的疾病，最終使人患上腎結(jié)石。

　　4、飲食要清淡：

　　腎病綜合癥預(yù)防不要吃含有蛋白質(zhì)過多的食物，因為將蛋白質(zhì)吸收后會產(chǎn)生氨，因此大量的服食高蛋白的食物會對腎臟增加負(fù)擔(dān)，使腎臟的工作量增大。另外，患者應(yīng)少吃大油量的食物，因為大油量的食物會使患者引起高血壓和血管硬化疾病，同時也會對腎臟造成傷害。

　　5、不要亂吃藥：

　　不要吃一些對腎臟不好的藥物和致使患者機(jī)能喪失的藥物，而我國有很多人在患病后都會自行選擇治療藥物，因此我院專家建議大家，在發(fā)現(xiàn)自身患病后一定要到醫(yī)院接受治療，吃醫(yī)生所開的藥物，不要自行購買藥物服食。而且只有吃醫(yī)生開的藥物才能夠避免自己患上其它的并發(fā)癥，同時起到延緩腎機(jī)能惡化。

預(yù)后

腎病綜合征預(yù)后個體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括：

1.病理類型 一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后較好。微小病變型腎病部分病人可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā);早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚;系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后差，療效不佳，病情進(jìn)展較快易短時間內(nèi)進(jìn)入慢性腎衰竭。

2.臨床因素 如大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。

3.存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。

腎病綜合征治療前的注意事項

　　腎病綜合癥治療最常見的方法就是西醫(yī)藥物治療與中醫(yī)藥物治療兩種。常見的主要有：

　　1.激素藥物治療

　　常用潑尼松，根據(jù)疾病的類型、患兒對潑尼松的反應(yīng)等，分別采用8周短療程、4-6個月的中療程及9～12個月長療程。短療程用于初治的單純性腎病，中、長療程用于復(fù)治的、多復(fù)發(fā)的單純性腎病或腎炎性腎病。

　　療效判斷：①激素敏感：激素治療后8周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，水腫消退。②激素部分敏感：治療8周內(nèi)水腫消退，但尿蛋白仍十～十十，③激素耐藥上治療滿8周，蛋白尿仍在十十以上;④激素依賴：激素治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但停藥或減量后又出現(xiàn)“+”以上，再次用藥或恢復(fù)用量后尿蛋白轉(zhuǎn)陰兩次以上者(除外感染及其它因素)。以上尿變化指分布在7～10天內(nèi)3次尿常規(guī)檢查結(jié)果。

　　2.免疫抑制劑治療

　　激素治療效果不佳或副作用太大的病例可聯(lián)合使用免疫抑制劑治療，常用的有長春新堿、雷公藤多甙、環(huán)磷酸胺、硫鳥瞟吟;環(huán)孢霉素A等。

　　3.利尿藥治療

　　一般對激素治療敏感的病例，用藥7～10天后可出現(xiàn)利尿，不必使用利尿劑。嚴(yán)重水腫時可選用利尿藥，通常選用呋塞米(速尿)靜脈給藥，最好先輸?shù)头肿佑倚囚?，常可產(chǎn)生良好的利尿效果。

　　4.副作用小，療效穩(wěn)定的中醫(yī)中藥治療

　　微化中藥活性物質(zhì)能擴(kuò)張全身各處血管，增進(jìn)全身有效血循環(huán)量，擴(kuò)張消化道血管，改善消化道微循環(huán)障礙，減輕因微循環(huán)障礙導(dǎo)致的消化道粘膜水腫和消化液分泌不足等問題，從而改善消化功能，加強(qiáng)腸道排毒;能發(fā)揮抗炎作用而抵制體內(nèi)的炎癥反應(yīng);能修復(fù)損傷腎小球濾過屏障，減少蛋白、紅細(xì)胞漏出，從根本上杜絕蛋白尿的發(fā)生。