炭疽(anthrax)是炭疽桿菌(Bacillus anthracis)引起的人畜共患的急性傳染病。炭疽主要為食草動(dòng)物(牛、羊、馬等)的傳染病。人接觸患炭疽的動(dòng)物后，可以受染而患病。主要表現(xiàn)為皮膚炭疽(cutaneous anthrax)，其次為肺炭疽(pulmonary anthrax)和腸炭疽(intestinal anthrax)?？梢岳^發(fā)炭疽桿菌菌血癥(B.anthracemia)及炭疽桿菌腦膜炎(anthrax bacillus meningitis)，病死率較高。由于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和衛(wèi)生條件的改善，自然發(fā)生的炭疽病例已有明顯降低，而將炭疽桿菌制成生物武器，用于恐怖活動(dòng)卻時(shí)有發(fā)生。

2001年9月22日至11月28日美國(guó)發(fā)生多起生物恐怖性炭疽事件，患病23例，其中皮膚炭疽12例，吸入性炭疽(inhalation anthrax)11例，死亡5例，均為吸入性炭疽者。

炭疽對(duì)機(jī)體的損害主要是感染組織或器官的出血性浸潤(rùn)、壞死和嚴(yán)重水腫，并同時(shí)引起全身毒血癥狀。

由于炭疽病傳染性強(qiáng)，病亡率高，因此已成為世界各國(guó)政府和人民十分關(guān)注的傳染病。

炭疽是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

炭疽桿菌是革蘭陽(yáng)性的粗大桿菌，兩端平切、排列如竹節(jié)，長(zhǎng)約3～10μm，寬約1～3μm無(wú)鞭毛，不能運(yùn)動(dòng)。在人體內(nèi)有莢膜，在體外不適宜條件下形成芽孢，在活體和尸體內(nèi)不形成芽孢，本菌繁殖體的抵抗力同一般細(xì)菌，但芽孢抵抗力很強(qiáng)，在外界土壤及草原上可存活數(shù)十年，在皮毛制品中可生活90年，混于滅菌細(xì)砂管中可長(zhǎng)期保存。煮沸40min、140℃干熱3h、高壓蒸氣10min、20%漂白粉和石灰乳浸泡2天、5%碳酸5天以上才能將其殺滅。炭疽桿菌至少有4種抗原：①莢膜多肽抗原，與毒力有關(guān)，也能抗吞噬作用，失去此抗原毒力即消失，相應(yīng)抗體無(wú)保護(hù)作用。②菌體多糖抗原，與毒力無(wú)關(guān)。耐熱、耐腐敗，能與特異血清發(fā)生沉淀，有一定診斷價(jià)值。③芽孢抗原，是特異的免疫原性抗原，在血清學(xué)上有診斷價(jià)值。④保護(hù)性抗原(菌體蛋白抗原)，是本菌在生長(zhǎng)過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)胞外抗原成分，為蛋白質(zhì)，有抗吞噬作用和很強(qiáng)的免疫原性，并有使組織水腫及出血的作用，注射給動(dòng)物后可起保護(hù)作用。炭疽桿菌產(chǎn)生的毒素含有保護(hù)性抗原、水腫因子及致死因子3種物質(zhì)。單獨(dú)水腫因子或單獨(dú)致死因子對(duì)動(dòng)物無(wú)害，但保護(hù)性抗原加水腫因子或致死因子則可分別引起水腫或動(dòng)物死亡。3種成分混合注射可出現(xiàn)炭疽典型中毒癥狀。

(二)發(fā)病機(jī)制

當(dāng)人體抵抗力因某種因素如營(yíng)養(yǎng)不良、并發(fā)慢性疾病而降低時(shí)，芽孢侵入皮膚傷口、呼吸道或消化道進(jìn)行繁殖生長(zhǎng)，產(chǎn)生毒素而致病。如人體健康，芽孢量或毒力低則不發(fā)病，呈隱性感染。如保護(hù)性抗原或莢膜保護(hù)病原體不被吞噬，或被吞噬而未殺死，相反可由吞噬細(xì)胞帶至局部淋巴結(jié)，繁殖后再侵入血循環(huán)形成敗血癥。炭疽毒素的兩種蛋白成分增加宿主對(duì)感染的敏感性并抑制多形核中性粒細(xì)胞功能及抑制宿主抵抗力。病原體的致病取決于細(xì)胞外毒素和胞膜多肽。尤其毒素直接損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性增加，有效血容量減少，微循環(huán)灌注量減少，血液呈高凝狀態(tài)，出現(xiàn)DIC和感染性休克。外毒素和胞膜多肽亦起協(xié)同作用。此外病原體本身可堵塞毛細(xì)血管，使組織缺氧，在微循環(huán)內(nèi)形成血栓。本病主要的病理變化為各臟器、組織的出血性浸潤(rùn)、壞死和水腫。皮膚炭疽呈癰樣，周圍組織壞死，皮下組織嚴(yán)重出現(xiàn)血性炎癥和間質(zhì)水腫。肺除不同程度的水腫和出血外，有毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成?？v隔呈急性炎癥，高度膠凍樣水腫和出血。支氣管和縱隔淋巴結(jié)腫脹、充血和出血，可見大量病原菌。腸炭疽的病變主要在回盲部，表現(xiàn)癰樣病灶和出血性浸潤(rùn)。腦膜受累表現(xiàn)為極度充血、水腫，蛛網(wǎng)膜下腔可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和大量菌體。

炭疽有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病潛伏期一般為3～5天，短者12h，長(zhǎng)者可達(dá)12個(gè)月。

1.皮膚炭疽(cutaneous anthrax) 此型最多見，約占炭疽病例的95%以上。多發(fā)生于暴露的皮膚，如面、頸、肩、手和腳等處。

(1)局部癥狀：

皮疹：開始為斑疹和出血疹，第2日呈皰疹，腫脹區(qū)擴(kuò)大，組織硬而腫脹(圖1)。

壞死結(jié)痂：3天后病灶中心出血性壞死，周圍有成群小水皰;第5～7天，壞死區(qū)潰破成潰瘍，血性滲出物逐漸結(jié)成炭黑色干痂，痂下有肉芽組織生成，此即炭疽癰，(如圖2所示)。黑痂壞死區(qū)的直徑約為1～5cm，周圍腫脹區(qū)可達(dá)5～20cm，局部疼痛與壓痛不顯著，有輕度瘙癢。繼后腫脹逐漸消退，黑痂在1～2周脫落，留下肉芽組織形成疤痕。淋巴結(jié)腫大，感染域局部的淋巴結(jié)可腫大伴壓痛。

(2)全身癥狀：發(fā)病1～2天后出現(xiàn)全身反應(yīng)，有發(fā)熱、不適、肌痛、頭痛。少數(shù)病人表現(xiàn)為嚴(yán)重的毒血癥和組織疏松處的大片皮膚水腫，常見于眼臉、頸、手和大腿內(nèi)側(cè)等，而局部無(wú)皰疹等皮膚病變。此發(fā)展成感染性休克時(shí)，稱為“惡性水腫(malignant edema)， 病死率較高。肺炭疽(pulmonary anthrax) 多為原發(fā)性，也可繼發(fā)于皮膚炭疽，常急起干咳、低熱、乏力與心前區(qū)壓迫感。經(jīng)2～4天后癥狀加重，出現(xiàn)寒顫、高熱、咳嗽加重、痰呈血性，同時(shí)伴胸痛、呼吸困難、發(fā)紺和大汗。有時(shí)頸、胸部出現(xiàn)皮下氣腫，肺部?jī)H可聞及少量濕?音，與肺部的嚴(yán)重癥狀不相稱，還可伴胸腔積液征(圖3)。

2.腸炭疽(intestinal anthrax) 有急性胃腸炎型或急腹癥型。

(1)急性胃腸炎型：突發(fā)惡心、腹痛、腹瀉、嘔吐，大便一般無(wú)血液，伴全身發(fā)熱。多數(shù)病人于數(shù)日內(nèi)恢復(fù)。

(2)急腹癥型：全身中毒癥狀嚴(yán)重，有寒戰(zhàn)、高熱，持續(xù)性嘔吐、腹瀉，排血水樣便，劇烈腹痛、腹脹，腹部有壓痛和反跳痛，可有腹水體征。

3.口咽部感染 當(dāng)口咽部感染炭疽時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的咽喉部疼痛，頸部明顯水腫，局部淋巴結(jié)腫大。水腫可壓迫食管引起吞咽因難，壓迫氣道可出現(xiàn)呼吸困難。

4.炭疽桿菌腦膜炎(anthrax bacillus meningitis) 多繼發(fā)于其他組織器官的炭疽，通過(guò)血行傳播，原發(fā)性較少。起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，神志障礙、抽搐和嚴(yán)重腦水腫等表現(xiàn)。

5.炭疽桿菌菌血癥(B.anthracemia) 多繼發(fā)于肺炭疽、腸炭疽，亦可發(fā)生于嚴(yán)重的皮膚感染之后，但較少見。表現(xiàn)為全身膿毒癥：高熱、嗜睡、昏迷、出血等。

1.流行病學(xué)資料 仔細(xì)詢問(wèn)接觸史對(duì)臨床診斷炭疽十分重要。重點(diǎn)詢問(wèn)病人的職業(yè)和新近有無(wú)接觸病畜及畜產(chǎn)品的歷史。

2.臨床表現(xiàn)和體征 皮膚炭疽的特征性黑色焦痂，肺炭疽的出血性肺炎，腸炭疽的出血性腸炎，炭疽敗血癥的嚴(yán)重全身毒血癥與出血傾向等。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 確診需用細(xì)菌涂片染色鏡檢.細(xì)菌培養(yǎng)以及動(dòng)物接種等。

炭疽應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血象

(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：一般為(10～20)×109/L，有的增至(60～80)×109/L。

(2)白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：中性粒細(xì)胞顯著增多。

(3)血小板計(jì)數(shù)：血小板可減少。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

(1)涂片檢查：酌情采集分泌物、痰液、糞便、血液和腦脊液作涂片染色鏡檢，可見粗大的革蘭陽(yáng)性桿菌(圖4)。

(2)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)：取分泌物、痰液、糞便、血液和腦脊液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，可有炭疽桿菌生長(zhǎng)(圖5)。

(3)細(xì)菌學(xué)鑒定：其鑒定方法有串珠濕片法、熒光抗體染色法和噬菌體裂解試驗(yàn)等。

3.動(dòng)物接種 將上述標(biāo)本接種于家免、豚鼠與小白鼠皮下，24h后出現(xiàn)局部的典型腫脹、出血等陽(yáng)性反應(yīng)。接種動(dòng)物大多于48h內(nèi)死亡，從其血液與組織中可查出和培養(yǎng)出炭疽桿菌。

4.血清學(xué)檢查 近年來(lái)用熒光抗體法檢測(cè)特異性抗體作快速診斷。

5.Asco1i沉淀試驗(yàn) 主要用于檢驗(yàn)動(dòng)物皮毛與臟器是否染菌。

X線攝片：肺炭疽可見支氣管肺炎、胸腔積液、縱隔影增寬等。

炭疽容易與哪些疾病混淆？

1.皮膚炭疽的鑒別 與癰、蜂窩織炎、丹毒等鑒別，該類感染病灶充血、疼痛，水腫較輕，很少有皮膚出血和皮膚炭黑色干痂;恙蟲病，感染局部出現(xiàn)不癢的紅色丘疹、水皰，破裂后形成小潰瘍，1～2天后中央壞死結(jié)成黑色焦痂，但焦痂多在腋窩、腹股溝、會(huì)陰、肛門處。可伴全身淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及全身性發(fā)疹。血清變形桿菌凝集反應(yīng)陽(yáng)性。

2.肺炭疽的鑒別 需與大葉性肺炎、肺鼠疫、鉤端螺旋體病等鑒別。

3.腸炭疽的鑒別 同沙門菌腸炎、出血壞死性腸炎、腸套疊及急性腹膜炎等鑒別。

4.炭疽菌血癥的鑒別 應(yīng)同其他細(xì)菌引起的菌血癥鑒別。

炭疽可以并發(fā)哪些疾??？

1.感染性休克和血管內(nèi)彌漫性凝血(DIC)是炭疽毒素引發(fā)的、嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，多見于腸炭疽、肺炭疽和炭疽桿菌腦膜炎。

2.全身臟器遷徒性炎癥 肺炭疽常并發(fā)出血性肺炎、胸膜炎、心肌炎、出血性心包炎和腦膜炎等，病死率極高。

炭疽應(yīng)該如何預(yù)防？

1.管理傳染源 對(duì)可疑病人要隔離，尤其是肺炭疽患者要及時(shí)、就地隔離并報(bào)告。分泌物、排泄物及病人用過(guò)的敷料、剩余的食物、病室內(nèi)垃圾，均應(yīng)燒毀。尸體火化、對(duì)可疑病畜、死畜必須同樣處理。來(lái)自疫區(qū)或從疫區(qū)運(yùn)出的牲畜均要隔離5天，把住牧畜收購(gòu)、調(diào)運(yùn)、屠宰和畜產(chǎn)加工各環(huán)節(jié)的獸醫(yī)監(jiān)督關(guān)。

2.切斷傳播途徑 對(duì)污染的皮毛原料應(yīng)認(rèn)真地消毒，后再加工。目前最好的有效消毒藥有碘、含氯石灰(漂白粉)、氯胺、環(huán)氧乙烷及過(guò)氧乙酸等。廢水也要定期消毒，廢毛要集中處理，嚴(yán)禁亂扔。病死牲畜及其皮毛污染的場(chǎng)所都應(yīng)消毒。皮毛畜產(chǎn)加工廠應(yīng)設(shè)在村鎮(zhèn)外面，下風(fēng)向，遠(yuǎn)離水源。避開人畜集中和頻繁來(lái)往。屠宰場(chǎng)要有獸醫(yī)監(jiān)督。

3.保護(hù)易感者 從事畜牧業(yè)和畜產(chǎn)加工廠的工人及診治病畜的衛(wèi)生人員都要熟知本病的預(yù)防方法。工作時(shí)要有保護(hù)工作服、帽、口罩等，嚴(yán)禁吸煙及進(jìn)食，下班時(shí)要清洗、消毒更衣。皮膚受傷后立即用2%碘酊涂擦。密切接觸者(尤與肺炭疽)及帶菌者可用抗生素預(yù)防。

4.預(yù)防接種 我國(guó)使用的是“人用皮上劃痕炭疽減毒活疫苗”，接種后2天可產(chǎn)生免疫力，可維持1年，在發(fā)生疫情時(shí)應(yīng)進(jìn)行應(yīng)急接種。應(yīng)用A16R株炭疽芽孢菌氣霧免疫也是安全有效的，吸入量為1億個(gè)菌/人次，血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率為80%以上。最好的預(yù)防措施是在流行區(qū)接種動(dòng)物。

炭疽治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.病原治療

(1)嚴(yán)密隔離：炭疽病傳染性很強(qiáng)，接觸病人須穿隔離衣，戴口罩和橡皮手套。病灶滲出物及換藥敷料、腸炭疽者的嘔吐物和排泄物以及肺炭疽者的痰液等，均需焚毀，或消毒后再排放。

(2)抗生素治療：根據(jù)病情單獨(dú)使用或兩種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用，靜脈給藥。首選青霉素類，慶大霉素、環(huán)丙沙星、多西環(huán)素、阿米卡星等對(duì)腸炭疽和肺炭疽有良好療效。氯霉素可通過(guò)血腦屏障，可與青霉素等聯(lián)合應(yīng)用治療炭疽腦膜炎。

病情穩(wěn)定后，可改口服給藥，可選氧氟沙星等。

(3)抗炭疽血清治療：用于嚴(yán)重膿毒癥者。抗炭疽血清是為異種動(dòng)物接種抗炭桿菌抗原，產(chǎn)生免疫球蛋白后，精制提取而成，用前須做藥物過(guò)敏試驗(yàn)。治療第1天100ml，靜滴或肌內(nèi)注射，第2～3天30～50ml即可。

2.對(duì)癥治療

(1)膿毒癥和惡性水腫者：可給予腎上腺皮質(zhì)激素，緩解其中毒癥狀。常用氫化可的松100～300mg/d，或地塞米松10～20mg/d。

(2)炭疽腦膜炎者：可靜脈注入甘露醇液250ml，每4小時(shí)1次，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。

(3)頭痛、躁動(dòng)者：應(yīng)酌情給予鎮(zhèn)靜劑。

(4)循環(huán)衰竭者：應(yīng)積極抗休克治療。

(5)嘔吐、腹瀉、納差者：應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。

3.皮膚病灶的處理 用1∶2000高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)口，局部涂敷青霉素軟膏。禁忌搔抓、擠壓和手術(shù)切開病灶皮膚，以免細(xì)菌進(jìn)入血流，引起病變的擴(kuò)散。

(二)預(yù)后

皮膚炭疽預(yù)后良好，在適當(dāng)治療下病死率<1%，若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率可達(dá)15%～25%;肺炭疽常并發(fā)菌血癥、休克和腦膜炎，可在呼吸衰竭后1～2天內(nèi)死亡。雖經(jīng)積極治療，病死率仍高達(dá)80%～100%;腸炭疽易并發(fā)感染性休克，于起病后3～4天內(nèi)死亡，病死率為25%～75%;炭疽菌血癥的病死率高達(dá)90%以上，如及時(shí)診治，有可能提高治愈率。