圍絕經(jīng)期前后由于卵巢功能逐漸衰退到卵巢功能停止，產(chǎn)生雌激素功能逐漸喪失致使外生殖器發(fā)生一系列生理變化，主要是不同程度的萎縮性改變。通常40歲左右皮膚出現(xiàn)老化特征，絕經(jīng)后5～10年改變明顯。外陰白色病變，系指一組女陰皮膚、黏膜營養(yǎng)障礙而致的組織變性及色素改變的疾病。以外陰奇癢，破潰，劇痛，皮膚變化為特征，治療困難，易復發(fā)給患者帶來很大的痛苦。此病為慢性病變過程，病程長短不一，長者可達數(shù)十年。由于病因尚不明確，有關命名和治療方法也未統(tǒng)一。

以往將女陰皮膚和黏膜發(fā)白，變粗或萎縮的外陰病統(tǒng)稱為外陰白斑，甚至認為它是一種癌前期病變，因而當時主張早期予以切除，后來有人認為必須在病理切片中有不典型增生細胞者才診斷為“外陰白斑”，由于診斷標準不一，疾病性質(zhì)和預后不同，就造成對本病的認識和處理的混亂，為了統(tǒng)一認識，國內(nèi)外不少學者對女陰白色病變的命名和分類作了進一步的回顧性調(diào)查分析和探討。1877年Schwimmer首先將口腔頰黏膜發(fā)白，角化過度取名為白斑，繼后Breisky于1985年報道了外陰部類似病變?nèi)∶麨橥怅幇装卟?，后來Taussig(1923，1930)對外陰白斑具體分類命名為外陰白斑早期(肥厚期)和晚期(萎縮期)，這一觀點一直為后人所沿用，1961年Oberqield復習有關文獻和根據(jù)自己材料的觀察，提示Taussig外陰白斑萎縮期事實上即是硬化性萎縮性苔蘚，但Clark和Woodruqq應用核素方法，通過3H(氚)標記胸腺嘧啶測定證實硬化性萎縮性苔蘚變薄的表皮具有旺盛的代謝功能，并未萎縮，從而有人認為硬化性萎縮性苔蘚的命名不夠妥當，應去掉“萎縮”兩字而應改名為“硬化性苔蘚”。更有人認為此病的起始病變和固有病變是表皮下結締組織纖維及基質(zhì)的損害，表皮的變薄是繼發(fā)性的，這與Oberqield和Stelguler等的意見一致，所以從形成發(fā)生機制而言，認為硬化性苔蘚命名較為確切。

長期以來，臨床上把外陰發(fā)白習慣上稱為外陰白斑，近20年來、病理上將白斑概念限制于黏膜表皮下不典型增生者，同一用語，涵義不一，為了避免混淆，多數(shù)學者主張廢棄外陰白斑這一病名。1987年第9屆國際外陰疾病會議提出新的分類命名如下：①非贅生性的皮膚，黏膜上皮病變包括硬化性苔蘚，鱗狀上皮增生，其他皮膚病;②外陰上皮內(nèi)瘤樣病變(VIN)包括輕、中、重度非典型增生及原位癌。

國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一命名，各學者按自己的觀點命名和分類，有作者認為臨床初診未能判斷有無不典型增生，故在病檢前，一般可統(tǒng)稱為外陰白色病變或外陰白皮病包括增生性外陰皮膚病變及硬化性苔蘚，外陰不典型增生，外陰白癜風等。

圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年皮膚病的發(fā)生有的屬于衰老生理變化，有的則屬于病理變化，有的是老年期特有的或易發(fā)的病變，一般都為多種因素相互作用而發(fā)生，除與一般皮膚病相同點外，還有幾個特殊的方面：

1.皮膚老化征 主要為生理性，由于皮膚及其附屬器官老化、萎縮、造成的皮膚干燥，皺紋增多、毛發(fā)稀少、脫落、變白、指甲變脆、皮膚瘙癢以及黑斑、白斑、老年疣、血管瘤、毛細血管擴張等，這些病變隨年齡的增加而加重。

2.物理化學因素的作用 各種刺激可引起皮膚損傷，若真皮膠原纖維，彈力纖維變性和破壞，造成皮膚萎縮，角化、甚至發(fā)生癌變。

3.系統(tǒng)疾病的影響 某些老年人的高血壓、動脈硬化、糖尿病等都可引起皮膚病，例如糖尿病人的皮膚瘙癢是一個很好的例子，糖尿病人還可引起皮膚大皰化膿性細菌和真菌感染，動脈硬化引起的皮膚營養(yǎng)不良，下肢潰瘍，壞死等。

外陰白色病變的確切病因不明，曾有人將外陰病變皮膚與患者大腿上正常皮膚交換移植，在經(jīng)過一段時間后，發(fā)現(xiàn)被移植的病變轉(zhuǎn)為正常，而被移植到外陰的正常皮膚卻變?yōu)椴∑?，因而推論，可能是外陰深部結締組織中神經(jīng)血管營養(yǎng)失調(diào)，導致覆蓋在其上的皮膚發(fā)生病變，近年來有人發(fā)現(xiàn)在真皮中存在著一種刺激物，使局部結締組織增生和促進該處表皮代謝，而在表皮中則有一種抑素(chalon)能抑制表皮細胞分裂與生長，這種激素是一種作用于表皮局部的組織特異性的蛋白質(zhì)激素，在正常情況下，兩者處于平衡狀態(tài)，一旦平衡遭到破壞，即產(chǎn)生病變，當真皮中刺激物活躍，而表皮中抑素減少時、細胞大量分裂與生長，以致表皮增厚，當表皮中抑素產(chǎn)生過多，表皮生長受抑制，以致表皮變薄。

萎縮型者常發(fā)生于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，有時亦發(fā)生于放射線治療后或雙側(cè)卵巢切除術后人工絕經(jīng)的中年婦女，故卵巢功能下降或消失，雌激素缺乏可能是發(fā)生原因，但也有部分病例的發(fā)生與雌激素缺乏似無關系，因而有人設想，本病可能是由于某種未知的因素使外陰組織失去對雌激素的反應所致，似乎與婚姻狀況及分娩次數(shù)無關，與全身或局部疾病亦無明顯聯(lián)系。

近年來大量的研究證實硬化苔蘚(硬苔)的患者合并有免疫性疾病，其血清中的CD3、CD4、CD5及HLA-DR均有不同程度的變化。有10%的硬苔患者有自身免疫疾病，如甲亢，甲低，糖尿病等。有研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良如女雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)均有不同程度降低，其中硬苔最低。外陰營養(yǎng)不良患者血清中二氫睪酮的水平明顯低于正常人，提示睪酮不足可能為發(fā)病原因之一。有研究表明，外陰營養(yǎng)不良皮膚組織中人表皮生長因子(EGF)含量明顯高于周圍正常皮膚，而后者又明顯高于正常人外陰皮膚，提示外陰營養(yǎng)不良發(fā)病與EGF含量升高及功能失調(diào)有一定關系。近年來有作者認為外陰營養(yǎng)不良的發(fā)生，發(fā)展及其變化，均與自由基作用密切相關。當局部皮膚組織中的超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷胱甘肽(GSH)含量明顯下降時，自由基便不斷產(chǎn)生和積累，自由基的產(chǎn)生增加對皮膚組織中的膠原纖維，網(wǎng)狀纖維，彈力纖維的組織細胞以及血管、神經(jīng)的生物大分子，如蛋白質(zhì)，核酸，脂肪等進行強氧化性損傷，使皮膚組織的生理結構遭到破壞，新陳代謝發(fā)生障礙，營養(yǎng)代謝受阻，從而導致外陰營養(yǎng)不良。有報道表明硬化苔蘚患者HLA～B40陽性率較高。臨床也常見家族史的病例。近年有人發(fā)現(xiàn)硬苔患者的HLA～DQT呈陽性。

增生型者，病因仍不明，但據(jù)一些學者的分析研究發(fā)現(xiàn)某種營養(yǎng)缺乏(鹽酸、鐵質(zhì)、維生素B2、葉酸、維生素A、D、B12等)局部血管改變，雌激素缺乏、慢性刺激、搔傷、神經(jīng)精神因素及某些外在刺激因素等均可能成為本病的發(fā)病因素。

薛翔等利用細胞凋亡抑制基因BCL-2單克隆抗體及免疫組化LSAB法，發(fā)現(xiàn)BCL-2蛋白在正常外陰，皮膚基底層有弱陽性表達，在增生型營養(yǎng)不良，不典型增生及外陰癌組織中表達率有不同程度增高，與硬苔和混合型有顯著差異，而增生型與不典型增生BCL-2基因蛋白表達無明顯差異(P>0.05)，外陰癌的表達率最高。因而推測增生外陰病變的發(fā)病率與BCL-2有一定的關系。

應用抗表皮生長因子受體(EGFR)，單克隆抗體及免疫組化ABC法對外陰鱗癌，外陰白色病變和不典型增生組織中EGFR的表達進行檢測，結果：外陰鱗癌和不典型增生的陽性率明顯高于其他類型的外陰白色病變(P

圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.外陰皮炎(dermatitis)主要發(fā)生在大陰唇及小陰唇，有時波及肛門周圍，由外界刺激引起的外陰炎、包括皮炎、毛囊炎、蕁麻疹以及由于精神因素與過度疲勞等引起的非特異性皮炎，其主要癥狀為鉆心的奇癢、急性期、充血、水腫、糜爛、潰瘍疼痛以及分泌物增多等，因不斷搔抓或燙洗，外陰皮膚逐漸變厚粗糙，皮革化，慢性期色素消失，出現(xiàn)堅韌的白色苔蘚樣變，外陰皮炎病程長，可反復發(fā)作，無論病情輕重，病程長短，外陰不變形，小陰唇亦不粘連，這是外陰皮炎與硬苔的區(qū)別重點(圖1，2，3)。

2.外陰硬化性(萎縮性)苔蘚(Lichen Sclerosis) 多見于40歲左右婦女，也可見于10歲以內(nèi)的幼女，本病主要表現(xiàn)有干癢、疼痛、糜爛與發(fā)白，早期外陰無明顯變形，病變限于小陰唇內(nèi)側(cè)，黏膜發(fā)白，隨著病程進展，病變向陰蒂、大陰唇、后聯(lián)合及肛門周圍發(fā)展，而小陰唇逐漸萎縮、消失，中晚期外陰萎縮變形、變平，似切除術后的形狀，皮膚逐漸變薄發(fā)亮，甚至薄如卷煙紙，小陰唇粘連，引起排尿困難，陰道口縮窄，可致性交困難后聯(lián)合裂傷，外陰因血運差、營養(yǎng)不良，故易糜爛、皸裂或形成小潰瘍、被尿液浸漬時有灼痛感，陰蒂包皮肥厚和大陰唇紋理粗糙局部呈白色斑塊改變(圖4)。

3.外陰白斑(leukoderma) 一般無瘙癢癥狀，可發(fā)生在外陰皮膚或黏膜上，局部表現(xiàn)為邊界清楚的片狀，發(fā)白、患處毛發(fā)也為白色，而外陰皮膚紋理，形狀和光澤無變化、彈性好，周圍可有色素沉著(圖5，6)。

與一般皮膚病的診斷一樣，必須根據(jù)病史、體檢、實驗室檢查和病理檢查等材料綜合分析以后得出，但還要考慮老年皮膚病的特點，全身系統(tǒng)檢查，對懷疑有惡性變或皮膚腫瘤時應及早做活體組織切片檢查，病理切片是確診的手段。

圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變應該做哪些檢查？

陰道分泌物檢查、細菌培養(yǎng)、腫瘤標志物檢查。

組織病理學檢查：為了提高診斷準確性，活檢應在有皸裂潰瘍隆起，硬結或粗糙處進行，并應選擇不同病變部位多點取材，為了取可疑陽性區(qū)活檢，可選用以下幾種定點活檢法。

1.用1%甲苯胺藍(toluiduie blue)涂病變區(qū)。

2.用陰道鏡觀察病變區(qū)。

3.用HPD激光熒光法，定位活檢。

4.用固有熒光法，定位活檢。

圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

應與好發(fā)于老年人的皮膚病如皮膚瘙癢、神經(jīng)性皮炎、慢性濕疹等相鑒別。我國部分地區(qū)調(diào)查結果以老年性皮膚瘙癢、濕疹、神經(jīng)性皮炎，癬病等為最多見疾病，人群患病率在10%以上。

還應鑒別是否已發(fā)生了癌變：過去認為外陰白斑是一種具有惡性潛能的疾病，癌變率高達10%～15%，從文獻上來看，外陰白色病變的癌變率差別懸殊，有2%～50%不等。近年來國內(nèi)外學者對此病的癌變潛能作了認真探討，位于身體其他部位的神經(jīng)性皮炎，硬苔較少或無惡變潛能，而發(fā)生在外陰部卻能發(fā)生不典型增生或癌變，可能與女陰部情況特殊有關，因該處分泌物多，濕熱，通氣差加上長期炎癥刺激等。

早在1840年Taussig強調(diào)提出，外陰白斑在10年內(nèi)有半數(shù)演變?yōu)榘?，外陰癌?0%合并白斑。長期以來，對外陰白斑習慣上施行外陰切除術，近代文獻對此已予澄清，Gardner等對外陰白斑長期觀察，癌變率為2%～5%，上海資料不典型增生檢出率為1.5%，癌檢出率為1.8%，國內(nèi)各家報道1%～4%。據(jù)Jeffcoate對136例外陰營養(yǎng)不良患者進行了2～25年的觀察發(fā)現(xiàn)癌變率小于5%，認為不典型增生率檢出率一般為2%～3%選擇性病例可高達10%。Kaufman認為外陰營養(yǎng)不良在治療情況下很少癌變，Meadams等報道不典型增生在3～25年間轉(zhuǎn)癌率為10%，故Taussig過分強調(diào)癌變而主張手術治療的觀點，已摒棄，但對外陰營養(yǎng)不良有不典型增生仍應警惕，定期隨訪。不典型增生型外陰營養(yǎng)不良組織內(nèi)增殖細胞核抗原PCNA及EGF表達明顯高于其他類型，而與Ⅰ級鱗癌無顯著性差異。PCNA的增高及EGF-R的持續(xù)激活，是導致明顯惡變的原因之一，不典型增生外陰營養(yǎng)不良具有潛在惡性特性。

過去人們一直認為硬苔屬于退化性病變無癌變，但目前有人提出硬苔也有惡性變潛能，Barker Gross等報道3%硬苔伴發(fā)癌，河北醫(yī)學院報道為0.6%，有學者認為硬苔的萎縮上皮并非萎縮性質(zhì)，經(jīng)放射或熒光處理的硬苔上皮有“活動”或“不活動”兩類細胞、前者代謝活性高于正常上皮3～6倍，與增生性上皮一樣具有惡變潛能(圖7)。

圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變可以并發(fā)哪些疾?。?

由于該期患者免疫下降，病變區(qū)域在感染條件下亦并發(fā)陰道感染。

圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變應該如何預防？

有些重度外陰白色病變患者，采取定期隨訪，預防惡變。

圍絕經(jīng)期前后皮膚的保護：

1.避免各種不良理化刺激 由于老年皮膚比較干燥水分少，應盡量少用鹽水，肥皂洗燙，尤其是堿性肥皂對皮膚刺激更大，冬季洗澡不宜過勤，洗澡后可外涂具有潤滑、保護、防止水分蒸發(fā)的溶液或霜劑。

2.良好舒適的生活環(huán)境 由于老年皮膚血管調(diào)節(jié)功能減低，對外界溫度變化適應性差，生活環(huán)境應相對穩(wěn)定，室內(nèi)溫度應保持適當、衣服鞋襪寬松、軟而暖，大小合適，避免外傷細菌感染。

3.合理的飲食安排 由于老年人腸胃適應能力差，消化能力弱，應避免暴飲暴食，食物應多樣化，宜進低脂，高蛋白、綠葉蔬菜，多吃一些維生素A、C、E食物，胡蘿卜，青菜、水果、雞蛋植物油，動物肝臟等。

4.注意皮膚病和全身疾病的防治 老年皮膚上出現(xiàn)的色素斑，老年疣等皮膚損害，一般都是良性，不需特殊處理，但若短期突然出現(xiàn)泛發(fā)性的老年疣，就預示有合并內(nèi)臟惡性腫瘤的可能性，應提高警惕。對某些有惡變可能的老年皮膚病，如外陰白色病變等，應定期追蹤觀察。不少全身疾病可引起皮膚病，如高血壓，糖尿病等應積極防治各種全身性老年病，有益于皮膚的保健。

外陰白色病變至今尚無一種特效的治療方案，一般多采取綜合治療以緩解病征。本病過去過分強調(diào)癌變率高，多采用手術切除，不但療效差，而且復發(fā)率高達50%～70%，見圖8，近10余年來，以上觀點澄清，在排除惡變后，多采用中西醫(yī)結合綜合治療，療效較為滿意，治療原則是消除誘因，改善全身情況和對癥治療(局部消炎、止癢、潤膚等)。

1.藥物治療

中西藥結合治療多以殺蟲，止癢藥物為主，佐以祛風利濕，清熱解毒、抗癌、消腫、活血化淤藥、祛肥厚及角化，促循環(huán)，促皸裂及潰瘍愈合等。

(1)局部：急性期：增生型、止癢，2%苯海拉明霜，皮質(zhì)激素：氟輕松、地塞米松(氟美松)、氫化可的松軟膏、丙酸氯倍他索(恩膚霜)、外陰神經(jīng)性皮炎，可用氟萬或松萬溶液外搽爐甘石洗劑，煤焦油洗劑或10%酚氧化鋅軟膏，去角化可用尿素脂等。

萎縮型：10%魚肝油軟膏或1%～2%睪酮(睪丸素)霜外涂，2%丙酸睪酮，0.1己烯雌酚軟膏或維生素A軟膏。

外陰洗方：蛇床子15g、百部15g、苦參15g、明礬15g。熏洗2～3次/d,10天為1療程，不僅止癢，還可使色素沉著。

(2)全身：瘙癢癥狀嚴重，以致失眠者，可內(nèi)服鎮(zhèn)靜，安眠和脫敏藥物。萎縮型：口服多種維生素A、C、E等，有文獻報道大劑量維生素E可使硬苔病變，得到顯著改善。

2.物理治療――激光和冷凍治療

(1)液氮冷凍治療：將液氮噴于外陰部，形成一薄霜似的結晶能止癢和改善血循環(huán)。

(2)激光治療：

激光治療的方式方法：

①單照射法(脈沖或連續(xù)照射)：

A.不同功率的CO2激光：發(fā)散照射到皮膚處，使表皮溫度達42℃左右不燙傷為止。

B.不同功率的He-Ne激光：

②燒灼加照射法：用不同功率的CO2激光，原光束或散焦光斑，燒灼病變，術后1周，隔天一次進行激光照射到傷口愈合為止。

③點灼加照射法：CO2激光聚焦后，在病變區(qū)作點灼治療，術后每天或隔天加以擴散照射。

(3)微波，波姆等局部照射治療，也有效。

3.針灸治療 針灸止癢療效也滿意，針刺陽陵泉，百蟲窩及局部阿是穴或針神門，肺、外陰等耳穴，有止癢之效，急性期1次/d，慢性期隔天1次，5～10次為一療程。

4.手術治療 硬苔或皮炎，若經(jīng)治療仍有經(jīng)久不愈的潰瘍，硬結，取活體組織檢查，若有重度不典型增生，應用單純女陰切除術，切除后標本送檢，觀察邊緣有無殘留不典型增生病變，術后仍應定期隨訪，高度警惕癌變，不典型增生輕～中度(Ⅰ～Ⅱ級)可保守治療，定期隨訪，但對Ⅱ級不能隨訪者如山區(qū)農(nóng)民等也可手術切除外陰。

5.其他治療

(1)外陰白癜風，若無癥狀，不需治療，也可試用30%補骨脂酊，局部涂擦或其他中藥治療、使皮膚發(fā)炎，促使色素增生，但療效不肯定。

(2)頑固性皮炎，小劑量淺層X線放射，磷32貼敷。

(3)短棒狀菌苗治療外陰白色病變，文獻報道總有效率達99%，這種菌苗是一種非特異性淋巴細胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活劑，能增強細胞的吞噬能力以提高機體免疫反應能力，同時具有很強的抗炎作用，無明顯的副作用。

(4)TDP輻射治療外陰白色病變有效，主要是利用TDP的熱作用，使局部血管擴張，血液循環(huán)加快，改善局部細胞營養(yǎng)狀態(tài)，促進黏膜皸裂的修復，同時TDP發(fā)出與人體發(fā)出的波峰相近的紅外線，使之發(fā)生諧振，提高機體的免疫能力，起到止癢和治療作用。

(5)激素治療：應用胎盤多肽對94例患者進行外陰局部皮內(nèi)注射，1次/d，單側(cè)病灶注射2ml，雙側(cè)病灶各注射2ml，10次為1療程，連用3個療程治愈率64.9%，有效率為100%。

(6)奧古蛋白(SOD)復合酶治療：尹菊等應用谷胱甘肽注射液，做外陰病灶局部點狀皮下注射，單側(cè)病灶注射10mg，雙側(cè)病灶各注射10mg，然后在病灶處敷以奧古蛋白(SOD)軟膏，用紅外線照射20min，1次/d，10次為1療程，共3個療程，每療程之間，間隔5～7天，總有效率96.9%。

(7)文獻報道：外陰營養(yǎng)不良與酶組織化學，局部免疫的關系及經(jīng)免疫調(diào)節(jié)劑帕尼培南/倍他米隆(克白寧)治療前后的變化，結果外陰營養(yǎng)不良與免疫異常，即病變組織TIC沉積異常有關，酶組織化學亦有改變，經(jīng)帕尼培南/倍他米隆(克白寧)治療可使TIC沉積得到改善，治療前TIC沉積率增生型為42.86%，治療后為21.43%，硬化苔蘚型治療前為50%，治療后為30%，4例正常外陰組織均為陰性，無免疫復合物沉積。

(8)文獻上有用氟尿嘧啶(5-Fu)，電熱針，波姆，干擾素等治療獲得療效的報道。