胃十二指腸潰瘍出血也是潰瘍病常見并發(fā)癥。小量出血往往沒有臨床癥狀。僅在大便隱血試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)。出血量大于500ml時(shí)，即為大出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血和不同程度的貧血。在潰瘍病住院病人當(dāng)中，有大約10%是因?yàn)榇蟪鲅≡骸ｋm然出血在所有并發(fā)癥中所占比例最大，但近來出血在消化性潰瘍并發(fā)癥中所占比例更有所上升。

胃潰瘍出血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胃潰瘍大出血是因潰瘍基底血管被侵蝕破壞所致，大多為動(dòng)脈出血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁，因此胃潰瘍出血的來源常為胃左、右動(dòng)脈的分支或肝胃韌帶內(nèi)的血管，而十二指腸潰瘍(duodenal ulcer，DU)出血多來自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈附近的血管。

(二)發(fā)病機(jī)制

潰瘍大出血所致的病理生理改變與其出血量和出血速度有關(guān)。出血50～80ml往往可引起柏油樣的大便，而不致引起其他顯著癥狀。大量快速失血?jiǎng)t引起低血容量性休克、貧血、缺氧、循環(huán)衰竭、死亡。大量血液在胃腸道內(nèi)往往還引起血生化改變，表現(xiàn)為非蛋白氮增高。

胃潰瘍出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 胃十二指腸潰瘍大出血主要癥狀為嘔血、便血。多數(shù)只有便血而無嘔血，有嘔血者多說明出血量大或速度快。在嘔血或便血后可同時(shí)表現(xiàn)為虛脫、無力、多汗甚至?xí)炟省?

2.體征 取決于出血的速度和量，如400ml左右的出血，往往表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)代償反應(yīng)，如皮膚蒼白、脈細(xì)、血壓正常或稍上升;如失血在800ml以上，則有休克征象。包括血壓下降、脈細(xì)速，呼吸急促、出汗、四肢濕冷。腹部體征往往只有腸鳴音活躍。半數(shù)病人體溫增高。

1.定性診斷 有潰瘍病史，發(fā)現(xiàn)有胃腸道大出血，首先應(yīng)考慮為胃十二指腸潰瘍出血。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)胃十二指腸潰瘍出血占上消化道大出血的50%～75%。但還有10%～15%的潰瘍大出血病人，沒有潰瘍病史，診斷較困難，需作詳細(xì)的鑒別診斷。

2.出血量的評(píng)估 胃潰瘍出血量超過50ml大便即可為黑色。因此不能以黑便來判斷有否大出血，臨床上比較簡(jiǎn)單的方法是觀察患者的面色及測(cè)量血壓和脈搏等來估計(jì)失血量。

(1)面容：如面色蒼白、頭暈、惡心、甚至?xí)炟?，估?jì)失血量超過血容量的15%，但需排除嘔血時(shí)因精神緊張所引起的面色蒼白等類似癥狀。

(2)血壓：一個(gè)平時(shí)血壓正常的患者，如出血后收縮壓在12.0～13.3kPa(90～100mmHg)，出血量為200～300ml;在收縮壓在10.7～12.0kPa(80～90mmHg)，則有500～1000ml的出血;如收縮壓在8.00kPa(60mmHg)以下時(shí)，則出血量可達(dá)1000ml以上。

(3)脈搏：脈搏的變化，個(gè)體差異很大。如運(yùn)動(dòng)員平時(shí)脈搏即相對(duì)緩慢，雖有大出血，心率亦可在100次/min以下或增快不明顯。一般言之，如一患者平時(shí)心率70次/min左右，嘔血后心率上升至90～100次/min，其出血量在500ml左右，如心率達(dá)100～110次/min，則出血量在500～1000ml左右;如心率達(dá)120次/min以上時(shí)，則出血量可在1000ml以上。

(4)血細(xì)胞比容(HCT)：比值大體與出血量平行，但如過早的進(jìn)行測(cè)定，由于周圍血管反射性收縮和紅細(xì)胞的重新分布，亦不能準(zhǔn)確反映出血量的實(shí)際情況。如血細(xì)胞比容在30%～40%，則可能有500ml左右的出血;如在30%以下，則出血量可在1000ml以上。也可用下列公式進(jìn)行測(cè)算：

失血量=(正常HCT-出血后HCT)/正常HCT

(5)中心靜脈壓：正常值為0.49～0.981kPa(5～10cmH2O)，如在0.49kPa(5cmH2O)以下時(shí)，表示血容量減少，大出血患者中心靜脈壓常在0.29kPa(3cm H2O)以下。

應(yīng)該指出，以上這些觀測(cè)指標(biāo)，僅能作為估計(jì)出血量時(shí)的參考，它與出血前患者的身體狀況、反應(yīng)能力以及出血速度有密切關(guān)系，在預(yù)測(cè)時(shí)應(yīng)加以全面考慮。

(6)核素方法：可用51鉻(chromium51Cr)標(biāo)記的紅細(xì)胞測(cè)定出血量。方法是取患者靜脈血40ml，以200μ51Ci的51Cr予以標(biāo)記，再由靜脈注入，隨即收集24h的糞便，并測(cè)定其放射量。正常情況下，糞便中的51Cr含量極微，如含量增多，則表示有出血?？筛鶕?jù)糞中含51Cr的多少，算出失血量，此法較準(zhǔn)確，但因設(shè)備復(fù)雜，方法繁瑣，尚不能廣泛采用。

胃潰瘍出血應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液檢查 與GU出血相關(guān)的血液檢查，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、出血和凝血時(shí)間。

2.大便潛血檢查。

對(duì)出血病因及出血部位診斷有困難的患者，可選用下列方法以協(xié)助診斷:

1.纖維胃鏡檢查 纖維胃鏡列為上消化道出血檢查的首選。實(shí)踐證明，這一檢查方法對(duì)胃潰瘍出血的診斷有90%以上的準(zhǔn)確率。

檢查的時(shí)間應(yīng)在出血后6～12h內(nèi)進(jìn)行，如果患者一般情況許可，檢查時(shí)間越早越好。如檢查時(shí)間超過12h，則可因出血停止，黏膜愈合不易被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)由于胃內(nèi)有血塊凝集，雖經(jīng)冰鹽水沖洗，亦不易去除，影響檢查結(jié)果。

對(duì)某些術(shù)前難以確診而手術(shù)探查又難以發(fā)現(xiàn)病變的胃潰瘍大出血患者，可在術(shù)中應(yīng)用纖維胃鏡檢查。即經(jīng)胃造口，首先吸凈胃內(nèi)的血液，然后放入經(jīng)浸泡消毒的纖維胃鏡，縮緊造口部，逐段進(jìn)行檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)術(shù)前檢查不易發(fā)現(xiàn)的病變。

2.選擇性動(dòng)脈造影 對(duì)診斷胃潰瘍出血部位有較高的準(zhǔn)確性，出血速度在0.5～2ml/min即可顯示出來。當(dāng)纖維胃鏡檢查不能明確指出出血部位時(shí)，血管造影?？娠@示出血之部位與范圍。如血管造影顯示為胃左動(dòng)脈分布區(qū)的多數(shù)小出血點(diǎn)，可采用經(jīng)胃左動(dòng)脈灌注血管收縮劑進(jìn)行止血;而當(dāng)證實(shí)為一大的血管出血時(shí)，則應(yīng)早期手術(shù)治療。

3.鋇餐檢查 急性出血的鋇餐檢查常因凝血塊的存在而造成假象或影響診斷，同時(shí)由于鋇劑陰影的存在，而影響其他檢查。

胃潰瘍出血容易與哪些疾病混淆？

常需與食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃炎出血、胃癌與胃平滑肌瘤、胃血管瘤出血、膽道出血等鑒別。Mallory-Weiss綜合征即食管賁門部位黏膜撕裂綜合征也可表現(xiàn)為劇烈嘔吐后大出血。

胃潰瘍出血可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)出血性休克。

胃潰瘍出血應(yīng)該如何預(yù)防？

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胃潰瘍出血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

多數(shù)胃潰瘍大出血者經(jīng)過非手術(shù)治療多能控制，只有對(duì)那些出血不止或雖暫時(shí)停止后又反復(fù)出血者才考慮手術(shù)治療。

1.非手術(shù)治療 包括以下幾個(gè)方面：

(1)一般治療：包括臥床休息，給予鎮(zhèn)靜劑，如巴比妥類藥物或嗎啡制劑，使其精神鎮(zhèn)靜，減少恐懼。密切觀察各生命體征的變化和檢查血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以作為進(jìn)一步治療的依據(jù)。如患者一般情況穩(wěn)定，可給予口服潰瘍病飲食，并可口服止血藥，如仙鶴草素、云南白藥、漢三七或其他止血藥等。

(2)輸血和補(bǔ)液：對(duì)病情較重的患者，應(yīng)給予輸血或補(bǔ)液。常用液體有：

①平衡鹽液：不但可補(bǔ)充失水且可代替部分輸血，對(duì)出血性休克暫無法輸血時(shí)可優(yōu)先采用。每失血1ml可給予平衡鹽液3ml來補(bǔ)充，第1h內(nèi)可按每公斤體重10ml輸入，以后每小時(shí)每公斤體重減為5ml。

②右旋糖酐：包括低分子右旋糖酐和高中分子右旋糖酐，高分子者(分子量在10×103上)對(duì)凝血有影響，可引起微循環(huán)阻塞，且不易從體內(nèi)排出，故臨床上現(xiàn)已不用。低分子者(分子量在4×103左右)有利于改善末梢循環(huán)，中分子者(分子量在7×103)可增加血容量，每克中分子右旋糖酐可增加血漿量15ml,如6%右旋糖酐500ml含右旋糖酐30g，可增加血漿量450ml，可維持6～12h。此類溶液大量使用時(shí)易造成出血和腎功能障礙，故每天用量勿超過1000ml。

③輸血：補(bǔ)充血容量最有效的方法，故對(duì)大出血尤其是已有出血性休克的癥狀時(shí)，應(yīng)給予輸血。輸血量最好相當(dāng)于出血量，但臨床上對(duì)失血量的估計(jì)難于精確，且機(jī)體對(duì)失血后所發(fā)生的一系列病理生理變化又非常復(fù)雜，大量輸血又可引起很多并發(fā)癥，因此并不一定全部輸入全血。可將其中一部或大部用平衡鹽溶液或血漿代用品替代。一般在輸血后血壓升到13.3kPa(100mmHg)或以上，紅細(xì)胞比容升到40%左右，即可認(rèn)為已經(jīng)達(dá)到理想水平。如紅細(xì)胞比容下降10%，約需輸血1000ml左右;若下降5%，約需輸血300～500ml。輸血后血壓到13.3kPa(100mmHg)以上時(shí)，即應(yīng)停止輸血，如停止輸血后血壓又行下降，則說明有持續(xù)性出血，應(yīng)考慮手術(shù)。

(3)止血：

①胃低溫療法：用一帶橡皮囊的特制胃管插入胃內(nèi)(放管前先用冷鹽水清洗胃內(nèi)殘血及血凝塊)，然后用特制的循環(huán)泵由管端將冰水酒精連續(xù)注入和抽出，使胃保持低溫24～72h，保持回流管內(nèi)的溫度為5～10℃。此法不但可減少出血，而且可降低胃液分泌。止血的有效率在80%以上，但此法設(shè)備較復(fù)雜，出血復(fù)發(fā)率較高，多適于出血不止而又合并嚴(yán)重并發(fā)癥不宜手術(shù)之患者。

②冷生理鹽水洗胃法：經(jīng)胃管注入4℃冷生理鹽水，使胃內(nèi)局部血管收縮，且可使局部溶解纖維素的能力降低，因而能達(dá)到止血目的。此法簡(jiǎn)單易行，一般醫(yī)院均可采用。近幾年來亦有人用去甲基腎上腺素溶液由胃管注入，取得良好的止血效果。方法是插入胃管后，首先清洗胃內(nèi)殘血，然后經(jīng)胃管注入含有8mg去甲腎上腺素的生理鹽水溶液100ml，夾管30min，在夾管期間，可使患者變換體位，然后用生理鹽水沖洗，觀察有無持續(xù)出血，此法可每min重復(fù)1次，視出血情況可適當(dāng)延長(zhǎng)。由于去甲腎上腺素系經(jīng)門靜脈吸收，在肝內(nèi)滅活，故對(duì)心血管影響不大。

③經(jīng)內(nèi)窺鏡止血：

A.高滲鈉-腎上腺素溶液(HS-E)局部注射：通過內(nèi)窺鏡檢查，確定出血部位后，經(jīng)活檢孔插入-塑料管，洗凈表面血塊，在出血血管周圍直接注射HS-E溶液3～4處，每處3ml，只要注射確實(shí)即能止血。其機(jī)理為：高滲鈉可延長(zhǎng)腎上腺素局部的作用時(shí)間，且可使周圍組織水腫，血管壁纖維蛋白變性及血栓形成。平尾雅紀(jì)等(1980)報(bào)道21例23人次上消化道出血性病灶，經(jīng)行高滲鈉-腎上腺素溶液局部注射后，82%取得了永久性止血，9%暫時(shí)止血，9%無效。

B.激光光凝固療法：即通過內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用激光進(jìn)行凝固止血。激光為一種非常密集和強(qiáng)有力的光能，當(dāng)其光束擊中一個(gè)適當(dāng)?shù)奈彰鏁r(shí)，光能即轉(zhuǎn)為熱能，從而達(dá)到凝固止血目的。目前所用之激光有紅寶石激光、二氧化碳激光、氬離子激光和釹釔鋁石榴石(Nd∶YAG)激光等，以氬離子激光照射多用。動(dòng)物試驗(yàn)及臨床應(yīng)用表明，單純激光照射常使胃或十二指腸壁受損，甚至穿孔，故有人主張用CO2同軸噴射法來進(jìn)行激光照射。這樣可減少激光對(duì)胃壁深層的損傷，在激光照射前先在局部噴射CO2使血管破裂處產(chǎn)生一定的壓力而止血，隨后即作激光照射，便很快凝固止血。Laurence(1980)報(bào)道60例胃或十二指腸出血病人，在內(nèi)窺鏡確定出血部位后，用氬離子激光通過可變曲的石英纖維進(jìn)行凝固治療。在36例有動(dòng)脈噴射性出血的病例中，25例(69%)出血被控制，但有3例(8.3%)出血復(fù)發(fā);24例慢性滲血中，23例(95.8%)出血被控制，2例(8.3%)出血復(fù)發(fā)。

C.高頻電凝止血：另外尚有通過內(nèi)窺鏡對(duì)潰瘍出血進(jìn)行高頻電凝止血或用強(qiáng)磁場(chǎng)把含凝血酶的鐵磁合劑壓在出血病變處，以達(dá)到止血目的。這些方法臨床應(yīng)用都有一定效果，但病例較少，尚待今后進(jìn)一步研究。

D.動(dòng)脈內(nèi)藥物止血：當(dāng)選擇性動(dòng)脈造影證實(shí)出血部位后，即可經(jīng)導(dǎo)管注入血管收縮藥物。常用藥為垂體后葉加壓素(pitressin)，每分鐘注入0.1～0.3U，持續(xù)滴注20min后(用灌注泵滴注)，可再行動(dòng)脈造影。若顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈收縮，血流向前進(jìn)入毛細(xì)血管，出現(xiàn)靜脈相，且無藥液外滲，則表示滴注速度適當(dāng)，即可固定導(dǎo)管，用灌注泵持續(xù)滴注，至少維持18～24h，停用前逐漸減量。有時(shí)因出血量大，可將加壓素的劑量加大至每分鐘0.4U。導(dǎo)管一般在36～72h拔出，拔管前可先用5%葡萄糖滴注12～24h，然后拔管。

2.手術(shù)治療 經(jīng)非手術(shù)治療不能止血的病人，應(yīng)行手術(shù)治療。但臨床上手術(shù)治療的決定是十分困難的，因?yàn)榇朔N病人往往因失血較多，全身情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大;反之如出血不能自行停止，手術(shù)時(shí)機(jī)延誤，失血必然更多，全身情況將更差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。處理上矛盾重重，所以，如何能在病人全身情況較好時(shí)判斷出血是否能自行停止，是決定手術(shù)時(shí)機(jī)的關(guān)鍵。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：在下列情況下應(yīng)考慮緊急早期手術(shù)：①出血極快，短時(shí)間內(nèi)失血很多。癥狀出現(xiàn)后，不久即休克，多系大動(dòng)脈出血，不易自行停止出血。②6～8h內(nèi)輸入中等量血液600～800ml，血壓脈搏及全身情況不見好轉(zhuǎn)，則很可能失血量多，或出血仍在繼續(xù)而且相當(dāng)迅速。如經(jīng)輸血后情況好轉(zhuǎn)，輸血停止或減慢后又迅速惡化，也證明出血仍在繼續(xù)。③在近期內(nèi)曾發(fā)生大出血，雖然經(jīng)非手術(shù)治療，出血已停止，但短期內(nèi)又大量出血，出血多不易自止，即使暫時(shí)停止，復(fù)發(fā)可能性仍然很大，且再出血時(shí)病人耐受手術(shù)的能力更為降低。④在進(jìn)行潰瘍病內(nèi)科治療期內(nèi)發(fā)生大出血，潰瘍侵蝕性大，出血不易自行停止，非手術(shù)治療的效果不滿意。⑤年齡>60歲，伴動(dòng)脈硬化，出血很難自行停止。⑥有長(zhǎng)久和屢次復(fù)發(fā)的潰瘍史，出血前曾檢查證實(shí)潰瘍位于十二指腸后壁和胃小彎，則出血來自較大的動(dòng)脈可能性大，潰瘍基底瘢痕組織多，出血亦難自行停止。

臨床上的經(jīng)驗(yàn)是在出血48h內(nèi)手術(shù)，病死率<5%，超過48h，病死率顯著上升。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)備大量血供，補(bǔ)充血容量，保持通暢的靜脈通路，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡。

(3)手術(shù)方式：手術(shù)目的首先是止血，兼顧潰瘍病本身的治療。國(guó)內(nèi)仍多采用包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)。如潰瘍難以切除，則行曠置，在曠置的潰瘍內(nèi)需用不吸收縫線貫穿縫扎止血。潰瘍曠置而不貫穿止血，則術(shù)后近期再發(fā)出血可能性大。手術(shù)另一目的是防止復(fù)發(fā)出血。

手術(shù)中首先是探查尋找出血部位，如有活動(dòng)性出血，先止血或結(jié)扎相應(yīng)的血管。然后再根據(jù)情況是否行胃大部切除術(shù)。如病人情況差，也可以切開胃腔，縫扎出血點(diǎn)并結(jié)扎相應(yīng)動(dòng)脈血供，盡早結(jié)束手術(shù)，術(shù)后再行擇期手術(shù)。

對(duì)于DU出血，有學(xué)者認(rèn)為可行縫扎止血后加作擴(kuò)大壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)，如李世擁等有11例病例行了該手術(shù)，術(shù)后隨訪11年，無一例復(fù)發(fā)出血亦無手術(shù)死亡。因此有人認(rèn)為胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)加行縫扎止血或血管結(jié)扎術(shù)較胃大部切除術(shù)有更低的死亡率和再出血率。

而對(duì)GU出血，首選術(shù)式仍以胃大部切除，畢Ⅰ式吻合為主。

(二)預(yù)后

潰瘍出血經(jīng)內(nèi)科治療后10%～50%病人5年內(nèi)再復(fù)發(fā)出血，手術(shù)死亡率2%～10%。DU大出血較GU大出血手術(shù)死亡率高。死亡率與年齡有密切關(guān)系，年齡≥60歲病死率為10%～15%，≥80歲者病死率為25%～30%，而同期總的消化性潰瘍出血病人的病死率僅為5%～8%。