胸壁結(jié)核為最常見(jiàn)的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見(jiàn)于30歲以下的青年人，男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯，或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢性久不愈合竇道，病變多見(jiàn)于胸前壁，胸側(cè)壁次之，脊柱旁更少。

胸壁結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胸壁結(jié)核是常見(jiàn)的胸壁疾病，是指胸壁軟組織、肋骨、肋軟骨或胸骨的結(jié)核性病變，胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見(jiàn)的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí)，其原發(fā)病灶，可能靜止或愈合。直接由原發(fā)肋骨或胸骨結(jié)核性骨髓炎而形成的極為少見(jiàn)。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。多發(fā)于青年或中年。

早期癥狀，起初胸壁結(jié)核沒(méi)有明顯可為不紅無(wú)熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無(wú)急性炎癥征象。在按壓時(shí)可能有波動(dòng)感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)，涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見(jiàn)。病變繼續(xù)發(fā)展，腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢性竇道，長(zhǎng)期流膿。

(二)發(fā)病機(jī)制

肺或胸膜結(jié)核時(shí)，可通過(guò)以下途徑侵入胸壁：

1.淋巴途徑 是胸壁結(jié)核最常見(jiàn)的感染方式。結(jié)核桿菌從肺或胸膜的原發(fā)灶經(jīng)胸膜粘連部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁、胸椎旁和肋間等淋巴結(jié)，然后再穿破淋巴結(jié)侵入胸壁其他組織，形成結(jié)核性膿腫。

2.直接蔓延 表淺的肺或胸膜結(jié)核病灶可直接破壞壁層胸膜，蔓延至胸壁各層組織，經(jīng)穿透肋間肌蔓延至胸壁軟組織中形成膿腫，往往在肋間肌層里外各有1個(gè)膿腔，中間有孔道相通，形成葫蘆狀。膿腫穿通肋間肌后，因重力墜積作用，逐漸向外向下伸展，沉降至胸壁側(cè)面或上腹壁。膿腫如有繼發(fā)感染，則可自行潰破;也可因穿刺或切開(kāi)引流形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。

3.血行播散 臨床較少見(jiàn)，僅在患者免疫力極低時(shí)，結(jié)核桿菌進(jìn)入體循環(huán)，侵入肋骨和胸骨，引起結(jié)核性骨髓炎，隨著骨皮質(zhì)的破壞、穿破，結(jié)核桿菌侵入胸壁各軟組織而發(fā)病。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴(kuò)大，胸壁組織都會(huì)受到破壞。

胸壁結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在胸壁疾病中，最常見(jiàn)的是胸壁結(jié)核，因此，對(duì)沒(méi)有急性炎癥之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結(jié)核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結(jié)核病，診斷為胸壁結(jié)核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結(jié)核桿菌;或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。

全身癥狀表現(xiàn)不明顯，但可有一般性結(jié)核感染的消瘦、乏力、盜汗和低熱等癥狀。局部體征按病變情況呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和體征。發(fā)病初期表現(xiàn)為無(wú)痛性冷膿腫，按壓時(shí)有波動(dòng)感，但膿腫表面無(wú)發(fā)紅、發(fā)熱和壓痛，膿腫與表面皮膚不相連。穿刺可抽出乳白色膿液或少量干酪樣物質(zhì)，涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見(jiàn)。當(dāng)膿腫日益增大時(shí)，膿腫表面皮膚變薄，張力增大。如化膿性細(xì)菌侵入膿腫導(dǎo)致繼發(fā)性化膿性感染，此時(shí)膿腫表面皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹和壓痛，甚至可伴有全身急性炎癥反應(yīng)，伴有發(fā)熱，最后膿腫自行潰破形成久不愈合的慢性竇道，長(zhǎng)期流膿?；蚪?jīng)切開(kāi)引流排膿。膿液呈乳白色豆渣樣。形成竇道后可經(jīng)久不愈或時(shí)愈時(shí)發(fā)。膿腫鄰近肋骨或胸骨因受膿腫壓迫或侵蝕，使骨質(zhì)破壞呈不規(guī)則缺損。

X線檢查對(duì)胸壁結(jié)核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結(jié)核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。根據(jù)患者肺結(jié)核或胸膜結(jié)核病史，胸壁局部腫物并結(jié)核中毒癥狀診斷不難。若按之有波動(dòng)，首先應(yīng)考慮胸壁結(jié)核寒性膿腫的可能，診斷性穿刺可抽出無(wú)臭稀薄黃白膿液或干酪樣物，行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)可確定診斷，但陽(yáng)性率較低，如能在結(jié)核性竇道懸空的皮膚邊緣取肉芽組織活檢，可提高陽(yáng)性率。穿刺時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，避免繼發(fā)感染，進(jìn)針部位應(yīng)選在膿腫上方的健康皮膚處，潛行進(jìn)針，這樣針道可迅速閉合。

胸壁結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1、胸腔穿刺：最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結(jié)核桿菌;或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。穿刺部位應(yīng)選在膿腫的上方，避免垂直刺入而致膿液沿針道流出形成瘺管。

2、X線檢查對(duì)胸壁結(jié)核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結(jié)核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但有一定要明確，X線檢查陰性并不能排除胸壁結(jié)核的診斷。

3、若有慢性瘺道或潰瘍，可作活檢明確診斷。

胸壁結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎癥表現(xiàn)，并常有全身感染癥狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

2.脊柱結(jié)核及脊柱旁膿腫：脊柱X線檢查即可確診。

3.外穿性結(jié)核性膿胸：包塊經(jīng)穿刺后，可見(jiàn)明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

4.乳房結(jié)核：一般位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見(jiàn)。

5.胸壁腫瘤：常見(jiàn)的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時(shí)應(yīng)加以區(qū)別。

6.肋軟骨?。憾嘁?jiàn)于青年女性，病變常累及一側(cè)或雙側(cè)的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無(wú)效可考慮行手術(shù)切除。

胸壁結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？

容易并發(fā)肺結(jié)核。結(jié)核病俗稱“肺癆”，它是由結(jié)核桿菌侵入人體后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。

1、全身癥狀全身性癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀一般有干咳或只有少量粘液痰。伴繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液性或膿性。約1/3病人有不同程度咯血。

3、當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般并不劇烈，隨呼吸和咳嗽而加重。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)，則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。

胸壁結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防結(jié)核病措施： 1.加強(qiáng)衛(wèi)生教育，使青年人懂得結(jié)核病的危害和傳染方式。養(yǎng)成不隨地吐痰的良好衛(wèi)生習(xí)慣。對(duì)結(jié)核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。 2.要定時(shí)對(duì)青少年進(jìn)行體格檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。除此之外，還要按時(shí)給嬰幼兒接種卡介苗，以使機(jī)體產(chǎn)生免疫、減少結(jié)核病的發(fā)生。 3.發(fā)現(xiàn)有低熱、盜汗、干咳蔌痰中帶血絲等癥狀，要及時(shí)到醫(yī)院檢查。確診結(jié)核病以后，要立即用鏈霉素、雷米封、乙胺丁醇藥物進(jìn)行治療。同時(shí)，還要注意增加營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，治療徹底，結(jié)構(gòu)核病是完全可以冶愈的。

胸壁結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

包括全身治療和局部治療。

1.全身治療 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程應(yīng)用抗結(jié)核藥是基本的治療原則。

2.局部治療 胸壁寒性膿腫若合并細(xì)菌感染時(shí)，宜早期切開(kāi)引流后根據(jù)藥敏選用抗生素。若無(wú)混合感染，不應(yīng)切開(kāi)引流，需無(wú)菌穿刺抽膿后局部注射抗結(jié)核藥物，可用鏈霉素0.25～0.5g，每2～3天重復(fù)1次，局部加壓包扎。

3.手術(shù)治療 寒性膿腫較大局部穿刺注入抗結(jié)核藥物治療無(wú)效，或胸壁組織破壞廣泛或竇道潰爛已形成，可在正規(guī)抗結(jié)核治療1個(gè)月后及原發(fā)病灶穩(wěn)定、胸壁病變好轉(zhuǎn)時(shí)進(jìn)行手術(shù)，徹底清除病灶。手術(shù)治療的原則要求徹底切除病變組織，包括受侵的肋骨、淋巴結(jié)、肋軟骨、肌肉和有病變的胸膜等。有時(shí)胸壁結(jié)核病變可能通向胸膜或肺，因此術(shù)前應(yīng)作好開(kāi)胸準(zhǔn)備。徹底清除病變組織后以無(wú)菌生理鹽水清洗，用帶蒂肌瓣充填殘腔，并撒入青、鏈霉素粉劑預(yù)防感染。術(shù)畢加壓包扎，防止血液聚積。必要時(shí)安放引流，24～48h后去除，再重新加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6～12個(gè)月。

結(jié)核癥是一種全身慢性感染，胸壁結(jié)核只是其局部表現(xiàn)，因此，在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動(dòng)性肺結(jié)核或較廣泛的肺門淋巴結(jié)核病人，不應(yīng)采取手術(shù)治療。只有在肺部或全身其它部位的結(jié)核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后，方可對(duì)胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然后放引流條，創(chuàng)口內(nèi)留置鏈霉素2克，徹底止血后，縫合傷口，加壓包扎。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期愈合。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗癆藥物三個(gè)月以上。

對(duì)于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗癆藥物治療，在盡量抽空積膿之后，注入鏈霉素0.5克，并行加壓包扎，每三日重復(fù)一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊愈。

對(duì)單純的胸壁結(jié)核膿腫，不應(yīng)進(jìn)行切開(kāi)引流。已有繼發(fā)感染的病例，應(yīng)先行切開(kāi)引流，并用抗菌素控制感染，等繼發(fā)性炎癥完全控制后，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經(jīng)過(guò)局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后，應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底切除手術(shù)。

胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)

胸壁結(jié)核是全身性結(jié)核感染的一種局部表現(xiàn)，因此必須首先進(jìn)行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩(wěn)定，血沉穩(wěn)定以后，再進(jìn)行局部病灶清除，縫合傷口。如冷膿腫有繼發(fā)化膿性感染，應(yīng)先作切開(kāi)引流，待繼發(fā)感染控制后，再作病灶清除術(shù)。

[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.術(shù)前用抗結(jié)核藥(鏈霉素、異煙肼)治療兩周，以防手術(shù)造成結(jié)核播散。

2.有瘺孔者，術(shù)前應(yīng)加用青霉素治療。

[麻醉]

肋間神經(jīng)阻滯或局麻;手術(shù)切口有可能進(jìn)入胸膜腔者，作氣管內(nèi)全麻。

[手術(shù)步驟]

1.體位 按病灶部位采取仰臥或側(cè)臥位，病灶部位向上。

2.切口 以膿腫為中心，沿肋骨走向作皮膚切口。如有竇道或局部皮膚被累及，可作梭形切口，切除竇道和累及皮膚。

3.切除淺層膿腫 一般胸壁冷膿腫分為淺層及深層兩部分。手術(shù)原則是淺層膿腫應(yīng)徹底切除;深層膿腫應(yīng)刮除病灶，切除覆蓋膿腔的組織，以利填充肌瓣。

1-1 切除淺層膿腫

作淺層膿腫切除時(shí)，在切開(kāi)皮膚并皮下分離至適當(dāng)大的范圍后，切開(kāi)肌層，將膿腫自肌層分離至肋骨平面的淺、深膿腔交接處，將淺層膿腫壁全部切除。

1-2 探查膿腔

1-3 切除受累肋骨

4.清除深層膿腫病灶 用探針沿竇道探查肋骨內(nèi)面的深層膿腔;將受累的肋骨和遮蓋膿腔的肋骨、骨膜、肋間肌充分切除，顯露膿腔底部;然后，將底部的干酪樣壞死組織和肉芽組織刮除。

1-4 顯露膿腔底

1-5 切除受累肋間肌

5.縫合切口 用生理鹽水沖洗局部，將鏈霉素粉撒于殘腔內(nèi)，根據(jù)殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣，轉(zhuǎn)移充填空腔，用細(xì)腸線將肌瓣縫合固定在腔底，最后縫合皮膚。術(shù)前有竇道者，宜放膠皮片引流。切口加壓包扎。

1-6 分離附近肌肉瓣

1-7 肌瓣填充死腔并固定

[術(shù)中注意事項(xiàng)]

1.肋骨切除范圍應(yīng)超過(guò)膿腔邊緣，使膿腔完全敞開(kāi)，勿留屋檐狀邊緣，以免遺留殘腔，積存滲液，造成感染再發(fā)。

2.在清除膿腔深層時(shí)，應(yīng)十分小心，以免切破胸膜，造成氣胸，污染胸腔。

[術(shù)后處理]

1.加壓包扎應(yīng)持續(xù)2～3周，如有引流條，可在1～2日后取出。

2.鏈霉素治療至少維持4周。

3.局部如有血腫，可穿刺抽出，加壓包扎;如有感染，應(yīng)早期拆線或切開(kāi)引流。