肺炎鏈球菌腦膜炎在嬰兒期較多見，新生兒也可發(fā)病。肺炎鏈球菌腦膜炎其發(fā)病率僅次于流行性腦脊髓膜炎，常繼發(fā)上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、鼻竇炎、乳突炎、敗血癥和顱腦外傷。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病原菌為肺炎鏈球菌，其血清分型有83種。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力強。其余各型致病力弱或無致病力，多為上呼吸道寄生菌。肺炎球菌呈彈頭形，直徑約0.5～1.5μm。成雙排列時，鈍端或尖端相對。有時呈短鏈狀排列或單個存在。在體內(nèi)能形成莢膜。普通染色標本中，因莢膜不易著色，故呈現(xiàn)出不著色的半透明影繞于細菌外圍。此莢膜可用特殊染色法染出，有助鑒別。肺炎鏈球菌不產(chǎn)生外毒素，其致病力主要靠莢膜侵襲作用。感染后，機體可獲得短期免疫力，容易復發(fā)、再發(fā)，與細菌型別繁多，免疫期短有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

膿液和粘連比較集中于大腦表面，頂部較多，有如帽狀，腦底膿液較少。晚期病人病變較為普遍而嚴重。常見并發(fā)癥有硬腦膜下積液或積膿。病程較長者可致腦室擴大，甚至形成腦積水。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

在肺炎流行季節(jié)，出現(xiàn)腦膜刺激征。

1.腦膜刺激征 要熟練掌握上述嬰幼兒化腦臨床表現(xiàn)特點。值得指出，在肺炎球菌腦膜炎發(fā)病后不久，即易出現(xiàn)昏迷和驚厥。對可疑病例應及時作腰穿檢查腦脊液。重癥或晚期病例，椎管內(nèi)膿液黏稠，不易流出。腰穿時若針尖已進入脊椎腔仍不見腦脊液流出，可注入少量生理鹽水反復沖洗，并對洗出液進行常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。有些病例腦脊液混濁程度并不嚴重，甚至僅稍發(fā)渾，細胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色卻可見大量肺炎雙球菌。這種情況應看做病情嚴重，治療必須予以重視。丹麥血清研究所是當今世界上惟一生產(chǎn)全套血清的單位，Omni血清包括83型，可用其進行抗原檢測。但7,14型不能用CIE法檢出。LA、CoA法可查出所有肺炎鏈球菌。

2.其他特點 除具有前述的化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)外，還有以下特點：

(1)病情較重：患者病情一般較重，易發(fā)生頻繁驚厥，重者昏迷。

(2)病程易遷延：病程易遷延和反復再發(fā)。

(3)常見并發(fā)癥：有硬膜下積液、積膿、腦膿腫、腦積水。

(4)腦神經(jīng)損害：腦神經(jīng)損害占50%，常累及動眼神經(jīng)、面神經(jīng)。

(5)病原檢測：有些病例腦脊液混濁程度并不嚴重，甚至僅稍發(fā)渾，細胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色鏡下可見大量肺炎鏈球菌，提示病勢嚴重表現(xiàn)。在未見細菌的情況下，應用PCR檢測肺炎鏈球菌特異性DNA，可明確診斷。

3.易多次復發(fā)或再發(fā) 肺炎鏈球菌腦膜炎的另一特點為容易多次復發(fā)或再發(fā)，可出現(xiàn)幾次、十幾次甚至幾十次，華西醫(yī)科大學曾見1例復發(fā)100次左右。因而預防和制止這種情況的發(fā)生非常重要。引起復發(fā)或再發(fā)的主要因素有三：

(1)治療不徹底：初次發(fā)病時并未完全治愈，顱內(nèi)留有若干小的化膿灶，當?shù)挚沽Φ拖聲r，可破潰引起腦膜炎。

(2)先天性缺陷：包括：

①先天性免疫功能低下。

②先天性皮樣竇道：常見于頭枕部或腰、背部中線處。與隱性脊柱裂并存者，可同時有椎管內(nèi)皮樣或上皮樣先天性腫物。這種竇道多見于腰骶部，局部軟組織可稍隆起，在竇道小孔周圍的皮膚可見淡紅色色素沉著，并繞有叢毛。偶有細毛由小孔伸出。有時有少許液體滲出。當繼發(fā)感染時，局部可紅、腫、痛。

③腦膜或脊髓膜膨出。

④先天性持久性巖鱗裂。

⑤先天性篩板缺損。

(3)后天性損傷：包括：

①顱骨骨折較常見，有時為線形骨折，X線照相不一定看得出，硬腦膜撕裂和腦脊液耳溢或鼻溢。鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量與腦脊液糖含量相等，或由椎管注入染料如靛卞紅2ml，可在鼻腔發(fā)現(xiàn)而得到證實。核素掃描有助診斷。

②頭面部手術(shù)或骨瘤所致硬腦膜損傷。

③鼻或耳部慢性炎癥以及細菌性心內(nèi)膜炎等的致病菌不斷侵襲硬腦膜。

④切脾后免疫功能低下。

每次復發(fā)的病原菌仍為肺炎球菌，是否有時型別不同未見文獻報道。也有可能為其他細菌感染引起的腦膜炎再發(fā)。此時因細菌往往直接侵襲腦膜，起病一般比較急驟。臨床表現(xiàn)與初次發(fā)病相似，由于病兒家屬已有一定經(jīng)驗，因而都能及時就醫(yī)，易于治愈。處理這類病兒的關(guān)鍵是徹底治療和認真查明復發(fā)原因，予以根本解決，如盡可能清除一切先天和后天缺陷和損傷等。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果確診。在肺炎球菌腦膜炎發(fā)病后不久，即出現(xiàn)昏迷和驚厥的可疑病例，應及時作腰穿檢查腦脊液。腦脊液涂片見大量肺炎雙球菌，治療必須予以重視。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎應該做哪些檢查？

1.腦脊液檢查 重癥或晚期病例，椎管內(nèi)膿液黏稠，不易流出。腰穿時若針尖已進入脊椎腔仍不見腦脊液流出，可注入少量生理鹽水反復沖洗，并對洗出液進行常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)。有些病例腦脊液混濁程度并不嚴重，甚至僅稍發(fā)渾，細胞數(shù)亦只有數(shù)百，但涂片染色鏡下可見大量肺炎鏈球菌(提示病勢嚴重)。

2.抗原檢測 在未見細菌的情況下，應用PCR檢測肺炎鏈球菌特異性DNA，可明確診斷，丹麥血清研究所是當今世界上惟一生產(chǎn)全套血清的單位，Omni血清包括83型，可用其進行抗原檢測。但7，14型不能用CIE法檢出。LA、CoA法可查出所有肺炎鏈球菌。

3.血象檢查 外周血象有白細胞和中性粒細胞顯著增高。

應做X線胸片、B超、腦CT等檢查。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

反復發(fā)作的肺炎鏈球菌腦膜炎應與Mollaret腦膜炎鑒別。Mollaret腦膜炎為一種病因不明的少見病，以良性復發(fā)為特點。青少年多見發(fā)病年齡最小者5歲。表現(xiàn)為發(fā)作性發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強直、克氏征與布氏征陽性。有時伴癲癇大發(fā)作、暈厥、昏迷，一過性視力、語言障礙，暫時性面癱、復視、瞳孔不等大等。癥狀多突然發(fā)作，數(shù)小時達高峰。每次持續(xù)時間短暫，約3～7天后癥狀突然消失，2次發(fā)作期間無任何異常。腦脊液呈膿性，蛋白增高，糖輕度減少，白細胞明顯增多，瑞染色見大單核樣細胞即Mollaret細胞，該細胞體積約為正常單核細胞的4～5倍，細胞膜不清，胞漿多呈灰色，有空泡無顆粒，細胞核折疊有凹陷，部分有分葉，無核仁。1～2天后腦脊液即以淋巴細胞為主。細菌、真菌、病毒檢查均為陰性。Mollaret細胞大量檢出是診斷本病的重要依據(jù)，但須與瘤細胞鑒別。天津兒童醫(yī)院曾于1980年報告1例13歲女童，在4年半中反復發(fā)作7次。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

本病常因病情重，確診較晚或治療不當而發(fā)生并發(fā)癥，如硬腦膜下積液、積膿或腦積水。嚴重者發(fā)生腦梗死,腦室積膿、腦水腫，腦疝等。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎應該如何預防？

1.化膿性腦膜炎

(1)積極預防呼吸道感染：少與患呼吸道感染病人接觸，平時建立良好生活制度，室內(nèi)常開窗通風，進行必要的戶外活動，增強體質(zhì)。

(2)做好被動免疫：目前有進口的流感桿菌疫苗在國內(nèi)應用。

2.肺炎鏈球菌感染 可使用多價肺炎鏈球菌多糖疫苗注射預防。

小兒肺炎鏈球菌腦膜炎治療前的注意事項

(一)治療

為了盡快殺滅致病菌，控制感染，主張使用大劑量青霉素，因一般劑量的青霉素通過血腦屏障濃度有限，不易達到有效治療目的。常用劑量為500萬～1000萬U/d，或80萬U/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注。以選用青霉素鈉鹽為宜。不必聯(lián)合使用其他抗生素，一般也不主張鞘內(nèi)注藥。也可使用氨芐西林(氨芐青霉素)300mg/(kg·d)，分4～6次靜脈滴注。當患兒對青霉素過敏或細菌對青霉素耐藥時，應依藥敏試驗選擇藥物，如氯霉素或三代頭孢菌素。對復發(fā)病例有主張用氨芐西林(氨芐青霉素)與氯霉素聯(lián)合治療，若細菌耐藥，則可選用三代頭孢菌素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)、萬古霉素。以往的萬古霉素制劑由于腎及耳毒性已很少用于治療化腦。近年來由美國Lill公司生產(chǎn)的萬古霉素(穩(wěn)可信)用于治療耐青霉素的肺炎鏈球菌已取得良好療效。劑量為40～60mg/(kg·d)，分3～4次靜注。每次給藥時間至少60min以上。其副作用為腎毒性，有病人血清肌酸酐或BUN濃度增加，多見于原來患腎功能不全者。停藥后大部分病人氮質(zhì)血癥可消失。耳毒性見于腎功能不全及預先已有聽覺障礙者或同時與其他耳毒性藥品并用時?？股赜弥聊X脊液完全正常后2周左右停用，全部療程約需3～4周。治療順利時，無須反復作腰穿檢查腦脊液。對晚期病兒應酌情延長用藥時間，并考慮鞘內(nèi)注射青霉素。若椎管內(nèi)膿液稠厚，不易流出，可用生理鹽水反復沖洗，并注入青霉素。還可考慮腦室穿刺注藥，盡一切可能積極治療。

患兒應臥床休息，要供給足量水分。除腦性低鈉血癥外，一般發(fā)生嚴重電解質(zhì)紊亂者較少。因此，嬰幼兒輸液可給維持液或其他1/3張液體，按60～80ml/(kg·d)計算。必須防止補入過多液體，以免發(fā)生腦水腫而加重病情。但若僅補入無鹽溶液，即使并未過量，亦易引起水中毒。

病兒就診時或在治療過程中，若有頻繁驚厥或顱內(nèi)壓增高，必須做緊急處理。頻繁驚厥如不控制，將引起腦缺氧及呼吸衰竭。對顱內(nèi)壓增高者應用脫水療法。若因硬腦膜下積液較多，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高時，應及時做硬腦膜下腔穿刺放液減壓。

(二)預后

病程遷延、有嚴重并發(fā)癥者預后差，如能及時正確診治預后尚好。