糖原貯積病(glycogen storage disease,GSD)是一類先天性酶缺陷所造成的糖原代謝障礙疾病。糖原貯積?、笮?Glycogen storagy disease type Ⅲ)即CoriⅢ型糖原貯積綜合征,又稱Cori病、脫支酶缺乏癥、Forbes病、局限性糊精病(Limited dextrinosis)、脫支酶糖原貯積病(Debrancher glycogen storage disease)、Forbes綜合征等。

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(一)發(fā)病原因

已經(jīng)證實(shí)糖原合成和分解代謝中所必需的各種酶至少有8種，由于這些酶缺陷而發(fā)生糖原貯積病，可分為12種類型，其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ型以肝臟病變?yōu)橹?，Ⅰ、Ⅲ和Ⅳ型的肝臟損害最為嚴(yán)重;Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ型則以肌肉組織受損為主。除部分肝磷酸化酶激酶缺陷為X連鎖隱性遺傳外，其余都是常染色體隱性遺傳疾病。本病是常染色體隱性遺傳疾病，是由于脫支酶缺乏所致。

(二)發(fā)病機(jī)制

脫支酶具有兩種催化酶活力，即淀粉-1，6-葡糖苷酶(amylo-1，6-glucosidase)和低聚-(1，4→1，4)-葡聚糖轉(zhuǎn)移酶(oligo-1，4-1，4-glucantransferase)，其編碼基因位于1p21。當(dāng)糖原外層葡萄糖直鏈在分支點(diǎn)前僅存4個(gè)葡萄糖殘基時(shí)，低聚-(1，4→1，4)-葡聚糖轉(zhuǎn)移酶將其中3個(gè)殘基轉(zhuǎn)移至其他直鏈以保證磷酸化酶的作用繼續(xù)進(jìn)行;與此同時(shí)，淀粉-1，6-葡糖苷酶即可解除分支點(diǎn)上以α-1，6-鍵連接的葡糖分子。脫枝酶缺乏時(shí)，糖原分解不能正常進(jìn)行，致使1，6糖苷鍵連接點(diǎn)數(shù)量增多和糖原分子結(jié)構(gòu)異常。根據(jù)酶缺陷和累及組織器官的不同情況，本病又分為數(shù)個(gè)亞型：患兒肝臟和肌肉中酶活力均缺損者屬Ⅲa型，最為多見(jiàn);僅肝臟中酶活力缺陷者屬Ⅲb型，約占15%。

本型的肝組織病理變化與GSD-Ⅰ者類似，肝糖原含量可高達(dá)17%;但本型甚少脂肪變性，且纖維化明顯，可資鑒別。肌組織受損者常見(jiàn)糖原累積于肌原纖維之間及肌纖維膜下等部位。

小兒糖原貯積?、笮陀心男┍憩F(xiàn)及如何診斷？

本型臨床癥狀遠(yuǎn)較GSD-Ⅰ為輕緩，甚少發(fā)生嚴(yán)重低血糖?；純阂陨L(zhǎng)遲緩和肝大為主訴，且常在4～6歲時(shí)出現(xiàn)脾大，但單憑體檢不能與GSD-Ⅰ相鑒別。不少患兒除肝臟外，肌組織亦被累及，表現(xiàn)為肌無(wú)力，在行走過(guò)速或爬坡時(shí)尤為明顯，甚至發(fā)生肌痙攣，少數(shù)呈進(jìn)行性肌病。病變涉及心肌者出現(xiàn)心臟增大和心電圖異常，但心衰和心律失常罕見(jiàn)。本病不累及腎臟，與GSD-Ⅰ不同。部分患兒在青春期階段肝臟明顯縮小，生長(zhǎng)發(fā)育亦有改善，機(jī)制不明。亦有個(gè)別患兒病情持續(xù)發(fā)展至肝硬化、肝功能衰竭。

空腹腎上腺素或胰高血糖素試驗(yàn)反應(yīng)差，若進(jìn)食數(shù)小時(shí)后再做試驗(yàn)，則反應(yīng)正常。紅細(xì)胞或白細(xì)胞中酶的測(cè)定(脫支酶活性的測(cè)定均較正常人明顯降低，多數(shù)僅50%或更低)，可明確診斷。此外，局限性糊精試驗(yàn)：紅細(xì)胞、肌肉或肝臟中有局限性糊精，有助診斷。胰高血糖素試驗(yàn)可與von Gierke病相鑒別。具體方法為：給本病征患者時(shí)，肌內(nèi)注射胰高血糖素0.5mg后血糖上升3～4mmol/L(54～72mg/ml)，在2次試驗(yàn)中乳酸濃度不變。

小兒糖原貯積?、笮蛻?yīng)該做哪些檢查？

患兒血清轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，血脂增高程度不一，與其低血糖發(fā)作是否嚴(yán)重有關(guān)。血清乳酸和尿酸一般正常。

半乳糖和果糖耐量試驗(yàn)正常。由于患兒的葡萄糖異生機(jī)制正常，故給予蛋白質(zhì)或氨基酸可使血糖上升。在餐后1～3h進(jìn)行胰高糖素或腎上腺素試驗(yàn)亦可使患兒血糖上升，但如在饑餓14h后進(jìn)行試驗(yàn)則無(wú)效應(yīng)。說(shuō)明糖原水解過(guò)程進(jìn)行至分支點(diǎn)處即被阻斷。上述功能試驗(yàn)可用做輔助診斷，確診仍需依據(jù)肝臟和肌肉中脫支酶活力測(cè)定，部分患兒外周紅細(xì)胞中亦可能呈現(xiàn)糖原累積和酶活力缺陷。

常規(guī)做X線胸片、B超、心電圖和肌電圖檢查。一般可見(jiàn)肝臟增大，脾臟增大?；蚩砂l(fā)現(xiàn)心臟中度肥大和心電圖異常。

小兒糖原貯積?、笮腿菀着c哪些疾病混淆？

注意與von Gierke病相鑒別，可用胰高血糖素試驗(yàn)。正常人注射胰高血糖素30min之內(nèi)，血糖至少增高3.9mmol/L;而von Gierke病血糖增高

小兒糖原貯積?、笮涂梢圆l(fā)哪些疾病？

生長(zhǎng)遲緩，出現(xiàn)脾大，少數(shù)呈進(jìn)行性肌病。個(gè)別患兒病情持續(xù)發(fā)展至肝硬化、肝功能衰竭。罕見(jiàn)低血糖發(fā)作。

小兒糖原貯積病Ⅲ型應(yīng)該如何預(yù)防？

檢測(cè)培養(yǎng)的羊水細(xì)胞或絨毛細(xì)胞中的脫支酶可以提供產(chǎn)前診斷依據(jù)，可用的方法包括：①免疫印跡分析;②脫支酶活力的定性或定量法。由于這兩種細(xì)胞中脫支酶活力相對(duì)均較低，因此技術(shù)上比較困難。

小兒糖原貯積病Ⅲ型治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病的最佳飲食治療方案仍在探索中?？梢栽谌臻g給予高蛋白飲食，夜間予以鼻飼高蛋白液體;也可采用與治療GSD-Ⅰ相似的高淀粉飲食。經(jīng)恰當(dāng)?shù)娘嬍持委熀?，患兒血糖可以保持正常，轉(zhuǎn)氨酶值下降，生長(zhǎng)情況改善。

(二)預(yù)后

本病征一般預(yù)后尚好，患兒至發(fā)育年齡后肌肉癥狀、肝大常有減輕，曾有活到50歲以上的報(bào)告。