腎病綜合癥(nephrotic syndrome,NS)是一種常見的兒科腎臟疾病，是由于多種病因造成腎小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。主要特點是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴重水腫和高膽固醇血癥。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為單純性腎病、腎炎性腎病和先天性腎病三種類型。在5歲以下小兒，腎病綜合征的病理型別多為微小病變型，而年長兒的病理類型以非微小病變型(包括系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性硬化等)居多。

小兒原發(fā)性腎病綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腎病綜合征按病因可分為原發(fā)性、繼發(fā)性及先天性三種，原發(fā)性腎病綜合征占90%以上，其次為各種繼發(fā)性腎病綜合征，先天性腎病綜合征極為罕見。

原發(fā)性腎病綜合征的病因不清楚，其發(fā)病往往因呼吸道感染、過敏反應等而觸發(fā)，繼發(fā)性腎病綜合征病因則主要有感染、藥物、中毒等或繼發(fā)于腫瘤、遺傳及代謝疾病以及全身性系統(tǒng)性疾病之后。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制尚未完全明了，一般認為蛋白尿是由于腎小球毛細血小管壁電荷和(或)篩屏障的破壞所致。正常腎小球濾過膜帶負電荷，電荷屏障由基底膜上的固定陰離子位點(主要為硫酸肝素多糖)及內(nèi)皮、上皮細胞表面的多陰離子(主要為涎酸蛋白)所組成。篩屏障則由濾過膜內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細胞窗孔、基底膜及上皮細胞裂孔膜組成，其中基底膜起主要作用。

(1)非微小病變型腎病綜合征：通過免疫反應，激活補體及凝血、纖溶系統(tǒng)，以及基質(zhì)金屬蛋白酶而損傷基底膜，導致篩屏障的破壞，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿。而且，其也可通過非免疫機制，如血壓增高、血糖增高或由于基底膜結(jié)構(gòu)缺陷而破壞篩屏障，出現(xiàn)蛋白尿。

(2)微小病變型腎病綜合征：

①細胞免疫紊亂：可能與細胞免疫紊亂，特別是T細胞免疫功能紊亂有關(guān)，其依據(jù)在于：

A.MCN腎組織中無免疫球蛋白及補體沉積。

B.T細胞數(shù)降低，CD4+/CD8+比例失衡。Ts活性增高，淋巴細胞轉(zhuǎn)化率降低，pHA皮試反應降低。

C.抑制T細胞的病毒感染可誘導本病緩解。

D.出現(xiàn)T細胞功能異常的疾病如霍奇金病可導致MCN。

E.抑制T細胞的皮質(zhì)激素及免疫抑制劑可誘導本病緩解。

盡管腎病狀態(tài)下血生化及內(nèi)分泌改變也有可能誘導免疫抑制狀態(tài)的產(chǎn)生，但這些改變主要見于MCN，而在非微小病變型腎病綜合征中少見，說明這種免疫紊亂更可能是原因，而非腎病狀態(tài)的結(jié)果。

②MCN免疫紊亂如何導致蛋白尿的產(chǎn)生，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)：

A.淋巴細胞可產(chǎn)生一種29kd的多肽，其可導致腎小球濾過膜多陰離子減少，而出現(xiàn)蛋白尿。

B.刀豆素(conA)刺激下的淋巴細胞可產(chǎn)生60～160kd的腎小球通透因子(glomerular permeability factor，GPF)，GPF可直接引起蛋白尿。

C.淋巴細胞還可通過分泌12～18kd的可溶免疫反應因子(soluble immune response suppressor，SIRS)而導致蛋白尿。

2.病理 盡管有些腎間質(zhì)小管疾病累及腎小球后可出現(xiàn)大量蛋白并達到腎病綜合征標準。但絕大多數(shù)原發(fā)或繼發(fā)腎病綜合征都是以腎小球病變?yōu)橹鳎⒖煞謩e根據(jù)光鏡下的腎小球病變而做病理分型。主要有5種病理類型：微小病變腎病(minimal change nephropathy，MCN)、系膜增生性腎炎(mesangial proliferative glomerulonephritis，MSPGN)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulous sclerosis，F(xiàn)SGS)、膜性腎病(membraneous nephropathy，MN)和膜增生性腎炎(membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)。

兒童腎病綜合征以MCN最常見，Glassoek報告在1066例兒童腎病中MCN占66%，而在成人病例中僅占21%。我國于1996年報告全國20家醫(yī)院699例兒童腎病綜合征腎活體組織檢查檢中MCN占18.7%，MSPGN占37.8%，F(xiàn)SGS占11.6%，MN為6.0%，MPGN為5.5%，余為輕微病變等其他類型。但這些比例受病人來源影響，且均為非選擇性腎活體組織檢查。因而難以準確反映其實際分布情況。國外有人對596例非選擇性兒童腎病綜合征病例做病理檢查發(fā)現(xiàn)，MCN占77.8%、MSPGN 2.7%、FSGS 6.7%、MN 1.3%、MPCN 6.7%，因此MCN為兒童腎病最主要的病理類型。

3.病理生理

(1)大量蛋白尿：為最根本的病理生理改變，也是導致本征其他三大特點的根本原因。由于腎小球濾過膜受免疫或其他病因的損傷，電荷屏障和(或)分子篩的屏障作用減弱，血漿蛋白大量漏入尿中。近年還注意到其他蛋白成分的丟失，及其造成的相應后果，如：

①各種微量元素的載體蛋白，如轉(zhuǎn)鐵蛋白丟失致小細胞低色素性貧血，鋅結(jié)合蛋白丟失致體內(nèi)鋅不足。

②多種激素的結(jié)合蛋白，如25-羥骨化醇結(jié)合蛋白由尿中丟失致鈣代謝紊亂。甲狀腺素結(jié)合蛋白丟失導致T3、T4下降。

③免疫球蛋白IgG、IgA及B因子、補體成分的丟失致抗感染力下降。

④凝血酶Ⅲ、Ⅹ、Ⅺ因子及前列腺素結(jié)合蛋白丟失導致高凝及血栓形成。

此外腎小球上皮細胞及近端小管上皮細胞可胞飲白蛋白并對其進行降解，如果蛋白過載可導致腎小球上皮細胞及小管上皮細胞功能受損，這可能與疾病進展及治療反應減低有關(guān)。

(2)低白蛋白血癥：大量血漿白蛋白自尿中丟失是低白蛋白血癥的主要原因，蛋白質(zhì)分解的增加為次要原因。低白蛋白血癥是病理生理改變中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對機體內(nèi)環(huán)境(尤其是滲透壓和血容量)的穩(wěn)定及多種物質(zhì)代謝可產(chǎn)生多方面的影響。當血白蛋白低于25g/L時可出現(xiàn)水腫，同時因血容量減少，在并發(fā)大量體液丟失時極易誘發(fā)低血容量性休克。此外低白蛋白血癥還可影響脂類代謝。

(3)高膽固醇血癥：可能由于低蛋白血癥致肝臟代償性白蛋白合成增加，有些脂蛋白與白蛋白經(jīng)共同合成途徑而合成增加，再加上脂蛋白脂酶活力下降等因素而出現(xiàn)高脂血癥。一般血漿白蛋白<30g/L，即出現(xiàn)血膽固醇增高，如白蛋白進一步降低，則三酰甘油也增高。

(4)水腫：腎病綜合征時水腫機制尚未完全闡明，可能機制：

①由于血漿白蛋白下降，血漿膠體滲透壓降低，血漿中水分由血管內(nèi)轉(zhuǎn)入組織間隙直接形成水腫。

②水分外滲致血容量下降，通過容量和壓力感受器使體內(nèi)神經(jīng)體液因子發(fā)生變化(如抗利尿激素、醛固酮、利鈉因子等)，引起水鈉潴留而導致全身水腫。

③低血容量使交感神經(jīng)興奮性增高，近端小管重吸收鈉增多，加重水鈉潴留。

④其他腎內(nèi)原因?qū)е履I近曲小管回吸收鈉增多。

因此原發(fā)性腎病綜合征的水腫可能是上述諸多因素共同作用的結(jié)果，而且在不同的病人，不同病期也可能有所不同。

小兒原發(fā)性腎病綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷腎病綜合征主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，凡有大量蛋白尿(24h尿蛋白定量>0.1g/kg，或>3.5g/kg)、高度水腫、高膽固醇血癥(>5.7mmol/L,<220mg%)、低白蛋白血癥(<30g/L,<3Gg%)均可診為腎病綜合征。典型病例血清蛋白電泳多提示α2↑↑，而γ↓。部分病兒可有低補體血癥，鏡下或肉眼血尿、氮質(zhì)血癥或高血壓，學齡前兒童>1610.6kPa(120/80mmHg)，學齡>17.3/12kPa(130/90mmHg)，屬腎炎性腎病。對激素耐藥(足量激素8周無效或有部分效應)、頻繁復發(fā)或反復(關(guān)年≥2次，1年≥3次者)及激素依賴的腎病，稱為難治性腎病。難治性腎病是腎活檢指征之一，可明確其病理分型、腎臟病變嚴重程度以指導治療。有高凝狀態(tài)的患兒凝血酶原時間縮短，血漿纖維蛋白原水平升高，血小板計數(shù)高于正常。激素治療過程中，如實然出現(xiàn)腰痛伴血尿、血壓升高、水腫加重或腎功惡化，提示腎靜脈血栓形成。此外，對原發(fā)病的分析有助治療。其中大量蛋白尿和低白蛋白血癥為診斷的必備條件。

發(fā)病年齡和性別，以學齡前為發(fā)病高峰。單純性發(fā)病年齡偏小，緊吶性偏長。男比婦女多，男：女約為1.5～3.7∶1。

水腫是最常見的臨床表現(xiàn)。常最早為家長所發(fā)現(xiàn)。始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身。水腫為可凹性，尚可出現(xiàn)漿膜腔積液如胸水、腹水，男孩常有顯著陰囊水腫。體重可增30%～50%。嚴重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋。水腫嚴重程度通常與預后無關(guān)。水腫的同時常有尿量減少。

除水腫外，患兒可因長期蛋白質(zhì)丟失出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯萎黃、指趾甲出現(xiàn)白色橫紋、耳殼及鼻軟骨薄弱?；純壕裎摇⒕氲o力、食欲減退，有時腹瀉，可能與腸粘膜水腫和或伴感染有關(guān)。病期久或反復發(fā)作作者發(fā)育落后。腎炎性患兒可有血壓增高和血尿。

1.腎病綜合征的診斷標準

(1)大量蛋白尿：尿蛋白 ～ 持續(xù)2周以上，24h尿蛋白定量大于0.1g/kg。

(2)低蛋白血癥：血漿白蛋白低于30g/L。

(3)高膽固醇血癥：膽固醇大于5.7mmol/L(220mg/dl)。

(4)水腫：水腫可輕可重，大量蛋白尿及低蛋白血癥為必備條件。

2.腎炎性腎病綜合征的診斷標準 在具有腎病綜合征的四大特征基礎上，具有下列四項之一或多項者可診斷為腎炎性腎病綜合征。

(1)血尿：尿紅細胞超過10個/Hp(指分散在2周內(nèi)進行的3次以上離心檢查)。

(2)持續(xù)或反復出現(xiàn)高血壓：學齡前兒童超過16.0/10.6 kPa(120/80mmHg)，學齡兒童超過17.33/12.0kPa(130/90mmHg)，并排除因腎上腺皮質(zhì)激素所致。

(3)持續(xù)性氮質(zhì)血癥：尿素氮(BUN)超過10.7mmol/L(30mg/dl)，并排除因血容量不足所致者。

(4)血清總補體量(CH50)或C3持續(xù)或反復降低。

小兒原發(fā)性腎病綜合征應該做哪些檢查？

1.尿常規(guī)

(1)蛋白尿：大量蛋白尿是腎病綜合征的必備條件，其標準為：

A.2周連續(xù)3次定性≥ (+++)。

B.24h尿蛋白定量≥50～100mg/(kg·d)。

C.國際小兒腎臟病學會(ISKDC)建議>40mg/(m2·h)。

D.嬰幼兒難以收集24h尿，Mendoza建議任意一次尿蛋白/肌酐>2.0。

單純性腎病綜合征為選擇性蛋白尿，選擇指數(shù)(SPI)>0.2。

(2)尿纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)：測定尿FDP有助于腎小球病分類。連日多次測定尿FDP，如FDP<1.25μg/ml，則原發(fā)性腎小球腎病(微小病變型腎病)可能性大，若尿FDP持續(xù)增高，多為增生型、膜增生型或急進性新月體腎炎。

(3)其他：可見透明管型或顆粒管型，腎炎性腎病可見血尿(離心尿紅細胞>10個/Hp)。

2.低白蛋白血癥 血漿總蛋白降低，白/球蛋白倒置。血漿白蛋白<30.0g/L，嬰兒則<25.0g/L。

3.高脂血癥 主要為高膽固醇血癥及高三酰甘油血癥，血膽固醇≥5.7mmol/L，嬰兒則≥5.2mmol/L，三酰甘油>1.2mmol/L。

4.腎功能 一般正常，少尿期尿素氮輕度升高。

5.蛋白電泳 α2-球蛋白明顯增高，γ-球蛋白降低。

6.其他 紅細胞沉降率增快, 持續(xù)低補體血癥，尿FDP在部分腎炎可大于1.25mg/L(1.25μg/ml)。

常規(guī)做X線檢查、B超和心電圖檢查等。

慢性腎靜脈血栓X線檢查可發(fā)現(xiàn)，患腎增大、輸尿管有切跡。B超有時能檢出，必要時腎靜脈造影以確診。除腎靜脈外，其他部位的靜脈或動脈也可發(fā)生此類合并癥，如股靜脈、股動脈、肺動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈和顱內(nèi)動脈等，并引起相應癥狀，臨床根據(jù)表現(xiàn)選擇檢查部位和方法。

小兒原發(fā)性腎病綜合征容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷

1、 單純性腎病綜合征。凡符合上述四個標準的為單純性腎病綜合征。

2、腎炎性腎病綜合征。除以上四項外，具有以下四項中之一或多項者可診斷為腎炎性腎病綜合征。(1)尿鏡檢紅細胞多次超過10個/HP。(2)反復高血壓者，學齡兒童大于130/90毫米汞柱，學齡前兒童大于120/80毫米汞柱。(3)持續(xù)氮質(zhì)血癥，尿素氮大于每升10.7毫摩爾。(4)血補體C3反復降低。

此外，原發(fā)性腎病綜合征必須與伴有腎病綜合征癥狀的繼發(fā)或原發(fā)性腎炎相鑒別，如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、鏈球菌感染后腎炎、急進性腎炎等。

小兒原發(fā)性腎病綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

1、感染 是最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因;據(jù)1984年國際小兒腎臟病研究組織(ISKDC)統(tǒng)計，直接或間接因感染死亡者占腎病患兒死亡的70%。感染也常是病情反復和/或加重的誘因和先導，并可影響激素的療效。

本征易發(fā)生感染的原因有：①體液免疫功能低下(免疫球蛋白自尿中丟失、合成減少、分解代謝增加);②常伴有細胞免疫功能和補體系統(tǒng)功能不足;③蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、水腫致局部循環(huán)障礙;④常用時應用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。

細菌性感染中既往以肺炎球菌感染為主，近年桿菌所致感染亦見增加(如大腸桿菌)。常見的有呼吸感染、泌尿道感染、皮膚類丹毒及原發(fā)性腹膜炎。一般不主張預防性投用抗生素，因效果不可靠，又易引起耐藥菌株增殖和菌群失調(diào);但一旦發(fā)生感染應及時積極治療。

患兒對病毒感染亦較敏感，尤其在接受皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的過程中，并發(fā)水痘、麻疹、帶狀皰疹時病情往往較一般患兒為重;對有接觸史者，激素和免疫抑制劑可暫時減量，并給予-γ球蛋白注射。感染麻疹后有暫時導致腎病緩解的個別報道。

2、高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥

(1)凝血和纖溶系統(tǒng)變化：腎病時體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)可有如下變化：①纖維蛋白原增高;②血漿中第Ⅴ、Ⅶ凝血因子增加;③抗凝血酶Ⅲ下降;④血漿纖溶酶原活性下降;⑤血小板數(shù)量可增加，其黏附性和聚集力增高。其結(jié)果可導致高凝狀態(tài)，并可發(fā)生血栓栓塞。

(2)腎靜脈血栓：其中以腎靜脈血栓形成最為臨床重視。

①急性腎靜脈血栓：表現(xiàn)為驟然發(fā)作的肉眼血尿和腹痛。檢查有脊肋角壓痛和腎區(qū)腫塊，雙側(cè)者有急性腎功能減退。

②慢性腎靜脈血栓：慢性的腎靜脈血栓形成臨床癥狀不明顯，常僅為水腫加重、蛋白尿不緩解。X線檢查患腎增大、輸尿管有切跡。B超有時能檢出，必要時腎靜脈造影以確診。

(3)其他部位血栓：除腎靜脈外，其他部位的靜脈或動脈也可發(fā)生此類合并癥，如股靜脈、股動脈、肺動脈、腸系膜動脈、冠狀動脈和顱內(nèi)動脈等，并引起相應癥狀。

3、鈣及維生素D代謝紊亂 腎病時血中維生素D結(jié)合蛋白(VDBP，分子量59000)由尿中丟失，體內(nèi)維生素D不足，影響腸鈣吸收，并反饋導致甲狀旁腺功能亢進。臨床表現(xiàn)為低鈣血癥、循環(huán)中維生素D不足、骨鈣化不良。這些變化在生長期的小兒尤為突出。

4、低血容量 因血漿白蛋白低下、血漿膠體滲透壓降低，本征常有血容量不足，加以部分患兒長期不恰當忌鹽，當有較急劇的體液丟失(如吐、瀉、大劑量利尿應用、大量放腹水等)時即可出現(xiàn)程度不等的血容量不足的癥狀，如體位性低血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、甚至出現(xiàn)休克。

5、急性腎功能衰竭 起病時暫時性輕度氮質(zhì)血癥并不少見，病程中可發(fā)生急性腎功能衰竭。其原因為：

(1)低血容量，不恰當?shù)卮罅坷蛑履I血液灌注不足，甚至可致腎小管壞死。

(2)嚴重的腎間質(zhì)水腫，腎小管為蛋白管型堵塞，以致腎小囊及近曲小管內(nèi)靜水壓力增高，而腎小球濾過減少。

(3)藥物引起的腎小管間質(zhì)病變。

(4)并發(fā)雙側(cè)腎靜脈血栓形成。

(5)腎小球嚴重增生性病變。

6、腎小管功能障礙 可表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、尿中失鉀失磷、濃縮功能不足等。

7、動脈粥樣硬化 持續(xù)高血脂患兒偶可發(fā)生。累及冠狀動脈時可有胸悶、心絞痛、心電圖改變，甚至猝死。

8、患兒偶可發(fā)生頭痛、抽搐、視力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能系由高血壓腦病、腦水腫、稀釋性低鈉血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等多種原因引起。

9、腎上腺皮質(zhì)危象 見于皮質(zhì)激素突然撤減或感染應激時，內(nèi)源性皮質(zhì)激素水平不足，表現(xiàn)為表情淡漠、嘔吐、血壓降低乃至休克。

小兒原發(fā)性腎病綜合征應該如何預防？

積極防治感染是降低病死率、復發(fā)率的重要環(huán)節(jié)，除細菌感染外、要提高對條件致病菌感染的認識和及時做出正確的診治。

注意保證病人的飲食，足夠的熱卡和合理化的結(jié)構(gòu)比，補充必要的維生素和元素，防止并發(fā)癥。

小兒原發(fā)性腎病綜合征治療前的注意事項

(一)治療

采用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)綜合治療。治療包括控制水腫、維持水電解質(zhì)平衡、供給適量的營養(yǎng)、預防和控制伴隨感染、正確使用腎上腺皮質(zhì)激素。反復發(fā)作或?qū)に啬退幷吲浜蠎妹庖咭种扑帯Ｖ兴幠壳耙越∑⒀a腎、配合控制西藥副作用為主要治則。

1、一般治療

(1)休息和生活制度：除高度水腫、并發(fā)感染者外，一般不需絕對臥床。病情緩解后活動量逐漸增加。緩解3～6月后可逐漸參加學習，但宜避免過勞。

(2)飲食：低鹽食。水腫嚴重和血壓高得忌鹽。高度水腫和/或少尿患兒應適當限制水量，但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時，須適當補充鹽和水分。

2、對癥治療 一般應用激素后7～14天內(nèi)多數(shù)患兒開始利尿消腫，故可不用利尿劑;但高度水腫、合并皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用利尿劑。

3、腎上腺皮質(zhì)激素(下稱激素)治療 慶用激素盡管有某些副作用、且尚未解決復發(fā)問題，但臨床實踐證明激素仍是目前能誘導蛋白悄消失的有效藥物，并作為腎病治療的首選藥。其作用機制尚未闡明，可能與：①免疫抑制作用;②改善腎小球 濾過膜的通盤性，減少尿蛋白濾出;③利尿作用(通過對腎小球濾過率及腎小管的影響)有關(guān)。

用藥原則為;①藥物的選擇以生物半衰期12～36小時的中效制劑為宜，如?尼松，除能較快誘導緩解外，也適用于格時的隔日療法。②開始治療時應足量，分次服用，心快誘導尿蛋白陰轉(zhuǎn);③尿蛋白陰轉(zhuǎn)后的維持治療階段以隔日晨頓服為宜。因腎上腺分泌皮質(zhì)醇呈晨高夜低的晝夜波動規(guī)律，隔日晨頓服法視丘-垂體-腎上腺軸(HIP)的抑制作用是最小;④維持治療不宜過短，應待病情穩(wěn)定再停藥，以減少復發(fā)，且尿蛋白出現(xiàn)反復時也易使之緩解。

(1)初治方案：有兩類：①中長程療法：國內(nèi)較多采用。?尼松每日2mg/dk(總量不超過60mg)，分3次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以后每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個月(中程療法)。若治療4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn)，可繼服至轉(zhuǎn)陰后2周，一般用藥8周，最長不超過12周，然后改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個月(長程療法)。②短程治療：歐美等國多采用此法，開始時每日60mg/m2(總量不超過60～80mg)，分次服用，療程4周，然后隔日40mg/m2，再服4周停用。近年也有應用12周或再略長的傾向。

(2)復發(fā)病例：處長隔日服藥的時間，即給予中長程治療。復發(fā)2次以上可考慮加用免疫抑制劑。

(3)對激素依賴病例：須參考用藥及反復的病史，摸索能維持緩解的隔日劑量，長期維持，至少半年，以后再試減量。一般認為?尼松隔日1.4mg/kg，無激素霉副作用。也呆加用免疫抑制劑。

(4)對激素耐藥者：處長隔日用藥時間和/或加用免疫抑制劑，可使部分病例達到緩解或部分緩解，并可能延緩腎功能減退的過程。此類多屬非微小病變型，故最好行腎穿檢查，以明確其病理類型，決定治療方案。出現(xiàn)激素耐藥時還應注意有無其他因素影響。例如是否存在并發(fā)感染、腎小管間質(zhì)改變、腎靜脈血栓形成;或同時并用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等。

(5)甲基強的松龍靜脈沖擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強有力的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導尿蛋白陰轉(zhuǎn)。本法雖可用于初治者，但我國多用于難治性腎病，即用于激素耐藥或需較大劑量維持、且激素副作用明顯者。劑量為15～30mg/kg(總量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋后靜滴1～2時。每日或隔日1次，3次為1療程，必要時1周后重復。沖擊后48時，繼以激素隔日口服。其副作用為靜滴中偶有面紅震顫、惡心、味覺改變，還可致一過性高凝狀態(tài)及高血壓、心律紊亂、消化道潰瘍出血。

(6)激素治療的療效觀察：

1)近期療效：患兒對激素是否敏感與其類型有關(guān)。據(jù)我國臨床分型資料，單純性病例78.9%呈完全效應;而腎炎型者為34.3%。在病理組織類型方面，據(jù)國際小兒腎臟病研究組(ISKDC)報告，471例小兒原發(fā)腎病綜合征呈現(xiàn)激素效應者368例(78.1%)。其中出現(xiàn)激素效應的病例，微小病變者93.1%、局灶節(jié)段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖腎炎者僅6.9%。北京醫(yī)科大學一院兒科治療123例，8周時激素效應者96例(78%)，與ISKDC的結(jié)果一致。

2)遠期療效：對激素治療敏感卻易復發(fā)是一常見現(xiàn)象。國外報道僅23%的病例于初治緩解后不再復發(fā)。初治時的療程在一事實上程度上似與復發(fā)有關(guān)。國外報道經(jīng)4周、8周、12周療程治療后，于12個月內(nèi)的復發(fā)率分別為81%、61%和36%。北京醫(yī)科大學一院兒科對經(jīng)中長程治療的80例呈激素效應者進行2年隨訪在6個月時未復發(fā)者32例(40%)、非勤復發(fā)者38例(47.5%)、勤復發(fā)者19例(23.7%)。復發(fā)病例中80%發(fā)生于2年內(nèi)，有些患兒在緩解多年后仍可復發(fā)。初治半年內(nèi)如多次復發(fā)或反復可預測其為勤復發(fā)病例。勤復發(fā)病例病情長期處于活動狀態(tài)，甚至少數(shù)出現(xiàn)不同程度的腎功能不全;又由于長期連續(xù)使用激素，常出現(xiàn)激素副作用。勤復發(fā)病例中20%病程可長達10～15年以上，但其活動性呈隨病程而逐漸減弱的趨勢。一般對激素敏感者，雖經(jīng)多次復發(fā)其敏感性仍不變，少數(shù)可由對激素敏感轉(zhuǎn)為對激素耐藥。

復發(fā)病例可延長間歇治療的療程至1～數(shù)年，復發(fā)1～2次以上者可加用免疫抑劑。

如前述耐藥者多為非微小病變，近年用長療程隔日頓服法治療膜增殖腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化和耐藥的微小病變患兒，給予?尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨頓服，療程1/2～3年，漸減至0.5～1.0mg/kg隔日晨頓服，持續(xù)3～5年，病情也可有不同程度好轉(zhuǎn)，達到緩解或部分緩解且保持腎功能良好。

(7)激素治療的副作用和并發(fā)癥：有兩類。

1)是由長期超生理劑量報用激素對機體的影響：如脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為肥胖、體脂分布異常、庫興貌;因蛋白質(zhì)分解代謝加強出現(xiàn)氮負平衡、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良;糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿;因水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生水鈉潴留、高血壓;鈣磷代謝紊亂發(fā)生高尿鈣、及骨質(zhì)稀疏。胃腸道可發(fā)生消化性潰瘍，甚至穿孔。神經(jīng)精神方面有欣快感、興奮、失眠、嚴重時發(fā)生精神病、癲癇發(fā)作。由于抑制抗體形成易發(fā)生感染或隱性感染灶(如結(jié)核病)的活動和播散。長期用藥還可發(fā)生白內(nèi)障、股骨頭無菌壞死。小兒于生長期中其生長尤其是身高可受影響。

2)另一類是激素引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全和戒斷綜合征：大量外源性皮質(zhì)激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使腎上腺皮質(zhì)分泌減少、功能減退、甚至腺體萎縮。如突然停藥或遇感染、手術(shù)等應激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)分泌乃相對或絕對不足，即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，表現(xiàn)為惡心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。

4、免疫抑制劑治療 適應證為：難治性腎病和/或激素副作用嚴重者，可加用或換用免疫抑制劑。

(1)環(huán)磷酰胺：可減少復發(fā)延長緩解期;激素部分敏感者加用后可誘導至完全緩解;激素耐藥者應用后有時能改善患兒對激素的效應。劑量為2～2.5mg/(kg·d)，療程8～12周，總劑量200～250mg/kg，1年禁忌反復應用。副作用：近期可有胃腸道反應、肝功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對細菌病毒的易感性增高。遠期對性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期男孩應用此藥后可影響睪丸生精功能，引起不育癥。性腺損傷和用藥劑量相關(guān)，故應用時應掌握適應證及劑量。

(2)苯丁酸氮芥：能減少激素敏感者的復發(fā)。常用量每日 0.2mg/kg，療程6～8周，總劑量不超過10mg/kg。副作用與環(huán)磷酰胺相似，對性腺也有一定的損傷，還有報告發(fā)生白血病及實體瘤者。

(3)鹽酸氮芥：隔日快速靜點或緩慢靜脈推注：10～20次為一療程。小劑量開始，第1次用1～2mg，后可漸增，直至0.1mg/kg。副作用為胃腸道癥狀，可于用藥前先給鎮(zhèn)靜劑以預防，此外局部可致靜脈炎，因此應選用較粗大靜脈給藥。

(4)環(huán)孢毒素A：本藥能特異抑制輔助T細胞和細胞毒T細胞的活化和增殖，不影響B(tài)細胞和粒細胞。劑量每日6～8mg/kg，常需監(jiān)測血濃度以調(diào)整劑量。療程8周。其對于腎病綜合征的療效可概括為激素效應者，本劑也多有效，對此類患者當激素毒副作用大時，可換用本藥，但停藥仍有可能復發(fā)，再用仍有效;對激素耐藥者，如盡早應用，部分病例可緩解。其毒副作用中以腎毒性作用最明顯。急性腎毒性作用表現(xiàn)為腎前性氮質(zhì)血癥，一般為可逆性改變，與劑量相關(guān)。慢性腎毒性作用時則有腎組織結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為間質(zhì)和小管病變。臨床上有高血壓、高尿酸血癥、鈉潴留、高血鉀、肌酐清除率下降。降腎毒性外還可致多毛、牙齦增生及低血鎂等。

(5)雷公藤多甙：為衛(wèi)茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。劑量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。療程3個月。副作用為白細胞減少、胃腸道反應、皮膚色素沉著，也可能影響性腺功能(女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性精子活力或數(shù)量減低)。

5、其他治療

(1)抗凝劑的應用：腎病綜合征時常呈高凝狀態(tài)，故近年有人主張應加用抗凝或抗血小板聚集劑，如肝素、潘生丁、活血化瘀中藥丹參等。

(2)左旋咪唑：是免疫調(diào)節(jié)劑。一般用于激素的輔助治療，特別是常伴感染的勤復發(fā)或激素依賴病例。劑量為2.5mg/kg，隔日用藥。用后可減少并發(fā)的呼吸道感染，并使激素依賴者的激素用量減少。

(3)巰甲丙脯酸：為血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，近年有人認為可改善腎小球血液動力學狀態(tài)而使尿蛋白排出減少，可用于激素輔助治療，尤伴高血壓者。

6、中醫(yī)藥治療 除通過辯證治療水腫外，并可治療激素、免疫抑制劑引起的副作用。水腫、尿少可用車前草、金錢草、銳蓄、玉米須。有血瘀癥狀者加用丹參、川芎、當歸、益母草、澤蘭葉。對脾氣不足腎虛不固者給予健脾固腎如黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、補骨脂、仙靈脾、屈絲子、枸杞子。激素誘導過程中如有舌質(zhì)紅、脈脈弦、面紅興奮給予滋陰降炎藥，基本方為知母、無參、生地、丹皮、澤瀉、生甘草、黃柏、龍膽草。激素減量過程中如現(xiàn)出氣虛、腎虛則加益氣補腎藥，基本方為黃芪、炙甘草、屈絲子、五味子，陽虛加補骨脂、仙靈脾，陰虛加女貞子、旱蓮草，另服六味地黃丸。用免疫抑制劑過程中血白細胞計數(shù)下降，可給益氣補血藥，如黃精、當歸、雞血藤、益母草、仙鶴草等。

(二)預后

兒童腎病綜合征的預后與原發(fā)病、病理類型、治療反應密切相關(guān)。Habib等報告1～18年隨訪發(fā)展成慢性腎衰或者死亡者，MCN為7%、FSGS為38%、MN為8%、MPGN為41%。