心房內(nèi)折返性心動過速(intra atrial reentrant tachycardia，IART)亦稱期前收縮型房性心動過速、陣發(fā)性房性心動過速。

心房內(nèi)折返性心動過速是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

病因大多為病理性。約50%的房內(nèi)折返性心動過速患者有器質(zhì)性心臟病。其病因可能為缺血、炎癥、纖維化、淀粉樣變，或由心房擴張(如左右心房壓力不均衡，或一側(cè)淤血)等，使心房傳導(dǎo)纖維不能相應(yīng)拉長所致。急性心肌梗死并發(fā)房內(nèi)折返性心動過速者甚少，北京阜外醫(yī)院報道，其發(fā)生率為6.9%，文獻報告為2%～7%。IART似非心肌梗死所致，但應(yīng)考慮到心肌梗死可使原有的異常電活動增加。若心率>160次/min，持續(xù)時間長者，可使血流動力學明顯變化，增加急性期的病死率。IART可合并2∶1、3∶1房室傳導(dǎo)阻滯等，多見于洋地黃中毒。約30%的患者未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病。

(二)發(fā)病機制

心房內(nèi)傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期的不均一性為房內(nèi)折返性心動過速的產(chǎn)生提供了必要的條件。折返環(huán)路局限于心房，沖動自房內(nèi)折返環(huán)路傳出，心房除極的途徑逐搏改變，P波形態(tài)有別于竇性且多變。心室除極順序未變，經(jīng)房室結(jié)-希-浦系統(tǒng)除極，因此QRS波形態(tài)與時限均正常。房內(nèi)折返性心動過速是由于激動在房內(nèi)折返而引起的一種期前收縮型心動過速，常表現(xiàn)為突發(fā)、突止，故又稱陣發(fā)性房性心動過速。它可由自發(fā)性房性期前收縮誘發(fā)，尤其是房性期前收縮落在心房肌易損期更易誘發(fā)，也可由心房起搏反復(fù)誘發(fā)和終止。

通過對IART的心內(nèi)電生理檢查和射頻消融的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)IART心房內(nèi)激動起源部位較復(fù)雜，例如起源于右心房側(cè)者，部位可在希氏束上方，上腔靜脈、右心耳，下腔靜脈、冠狀竇口、終末嵴;起源于左心房側(cè)者，部位可在肺靜脈、左心耳。消融靶點可在右心房前側(cè)壁、中側(cè)壁、后側(cè)壁、希氏束旁、中間隔部等。

心房內(nèi)折返性心動過速有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

多見于伴有器質(zhì)性心臟病的患者。IART發(fā)作時有心悸、胸悶等癥狀。發(fā)作時心率可為100～150次/min，也可達160～200次/min。發(fā)作呈突發(fā)、突止的特點，個別可呈慢性持續(xù)過程。心動過速發(fā)作間隔時間不定，可間隔幾秒、幾小時、數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年發(fā)作一次。

1.適時的房性期前收縮可誘發(fā)及終止發(fā)作。

2.頻率通常為100～150次/min，部分可>160次/min 。

3.P′波多出現(xiàn)在QRS波之前，呈突發(fā)、突止。

4.刺激迷走神經(jīng)的方法(如頸動脈竇按壓，大多不能終止心動過速)。

5.可合并房室傳導(dǎo)阻滯使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。

心房內(nèi)折返性心動過速應(yīng)該做哪些檢查？

　　1.心電圖特點

　　(1)典型心電圖特點：

　?、?個或3個以上的連續(xù)而頻速的P′波(房性期前收縮)多出現(xiàn)在QRS波之前，R-P′/P′-R>1，P′波在QRS波后少見。P′波形態(tài)與竇性P波不同。P′-R間期直接受心動過速的頻率的影響。

　?、陬l率100～150次/min，個別可大于160次/min。P′-P′間期規(guī)則。大多為陣發(fā)性，即突發(fā)突止。

　?、跶RS形態(tài)正常，時限≤0.10s，R-R間期相等。

　　④可由適時的房性期前收縮誘發(fā)或終止發(fā)作。

　　⑤發(fā)作時第1個異位P′波是提前發(fā)生的：在每次陣發(fā)性發(fā)作時聯(lián)律間期相等(P-P′間期)。

　　⑥刺激迷走神經(jīng)的方法：如頸動脈竇按壓(CSM)不能終止心動過速。但可誘發(fā)IART。

　　⑦可合并房室傳導(dǎo)阻滯，使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。

　　(2)對典型心電圖的詳細描述：

　?、傩膭舆^速時的P′波形態(tài)與發(fā)作間歇期所見到的房性期前收縮的P′波一般是一致的。異位起搏點常位于心房上部，激動自上而下進行除極，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波直立。但是P′波形態(tài)也可不一致，可隨房內(nèi)折返傳出部位改變而變化，心房除極順序也可因人而異，若異位起搏點源于心房的不同部位，P′波形態(tài)亦各異，例如起源左心房的IART，aVL導(dǎo)聯(lián)的P′波為負向或為等電;起源上腔靜脈的IART，aVL導(dǎo)聯(lián)也為負向，但其Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P′波為正;Koch三角IART，aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P′波均為正向，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波均為負向(個別Ⅱ?qū)?lián)呈負正雙向)。此外，P′波的形態(tài)和電軸還取決于折返環(huán)的位置。例如右心房性IART顯示從右向左的橫面電軸(P′V1負向，P′V5正向);左心房性IART顯示從左向右的橫面電軸(P′V1正向，P′V5負向);額面電軸從上而下者(P′Ⅱ、P′Ⅲ、P′aVF正向)，提示起源于心房上部;額面電軸從下而上者(P′Ⅱ、P′Ⅲ、P′aVF負向)則提示起源于心房下部。

　?、贗ART作時心房率也可為160～200次/min。

　?、跧ART大多呈陣發(fā)性，也有呈慢性持續(xù)性過程，但很少見。心動過速發(fā)作間隔時間不定，可間隔幾秒、幾小時、數(shù)天、數(shù)周甚至數(shù)年發(fā)作一次。

　?、芊啃孕膭舆^速時，竇房結(jié)也同時被除極而暫時失去自身起搏功能，故于心動過速終止后往往有一個間歇，直至竇房結(jié)的起搏功能重新恢復(fù)為止，這段間歇稱之為超速抑制時間，時間越長則表明竇房結(jié)抑制越明顯或竇房結(jié)本身功能減退。

　?、菡T發(fā)IART的房性期前收縮無P′-R間期延長，P′波固定在QRS波之前。但可因心率變化而略有差異。R-P′>1/2R-R。

　?、抻捎贗ART僅局限在心房內(nèi)發(fā)生，因此P′-R間期延長、房室傳導(dǎo)阻滯等的發(fā)生不影響IART的持續(xù)。

　?、咝姆柯蔬^快時可伴有房室傳導(dǎo)阻滯，在IART中常伴有一度房室傳導(dǎo)阻滯，這是由心率快速時，房室傳導(dǎo)組織尚處于功能性不應(yīng)期所致。當心房率>200次/min時，常顯示2∶1房室傳導(dǎo)阻滯，這系一種生理性保護機制，使心室率不至于過快。如心房率<200次/min者并發(fā)二度房室傳導(dǎo)阻滯則提示房室結(jié)有病變。心房率通常在小于200次/min時，多呈1∶1的正常傳導(dǎo)。

　?、郔ART的QRS波形態(tài)與竇性心律的QRS波形態(tài)相似，當竇性心律時QRS波表現(xiàn)為心肌梗死圖形、束支阻滯等時，IART的QRS波也發(fā)生同樣變化。

　?、酙ART時可伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，原因是P′波傳至束支時，一側(cè)束支已恢復(fù)傳導(dǎo)功能，而另一側(cè)束支尚未脫離不應(yīng)期，則可發(fā)生房性心動過速伴右束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，最常見，而伴左束支阻滯型室內(nèi)差異性傳導(dǎo)很少見。

　?、釯ART時可伴有繼發(fā)性ST-T改變，心動過速時由于心室舒張期縮短，冠狀動脈灌注減少，引起暫時性心肌缺血，導(dǎo)致ST段壓低、T波倒置。如果原有冠狀動脈病變者則更易發(fā)生。這種ST-T的改變標志著冠狀動脈供血不足，有時即使心動過速終止后，ST-T改變?nèi)钥沙掷m(xù)數(shù)小時或數(shù)天，此稱“心動過速后綜合征”。它與運動試驗一樣具有重要意義。

　　?病態(tài)竇房結(jié)綜合征?？珊喜ART，此稱慢-快綜合征。

　　頸動脈按壓對IART的影響不一，25%可終止，它們都是右心房的折返，心動過速終止前心率常先減慢。頸動脈竇按壓還可導(dǎo)致延緩和阻滯，但這些與心動過速是否終止無關(guān)。

　　如果未能記錄到IART發(fā)作開始及終止時的心電圖，則很難與自律性房性心動過速鑒別。

　　2.電生理檢查特點 房內(nèi)折返性心動過速的電生理診斷標準：

　　(1)心房期前收縮刺激在心房相對不應(yīng)期中形成心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲而誘發(fā)。

　　(2)A(P′)波的傳導(dǎo)順序與竇性心搏不同。

　　(3)A～H間期長短與IART的頻率有關(guān)，A-H間期短，折返的速度頻率快，但其間期相對性遞增，隨頻率加速而延長。

　　(4)伴有房室傳導(dǎo)阻滯或希-浦阻滯與束支阻滯時，不影響IART的發(fā)作與持續(xù)。

　　(5)應(yīng)用心房內(nèi)膜標測術(shù)及心房起搏術(shù)，可判定折返環(huán)路的部位，激動傳導(dǎo)方向與順序。

　　(6)刺激迷走神經(jīng)可誘發(fā)IART，但不終止發(fā)作。有報告，對個別患者也可終止發(fā)作。

心房內(nèi)折返性心動過速容易與哪些疾病混淆？

1.與房室結(jié)折返性心動過速的鑒別 慢-快型房室結(jié)折返性心動過速的逆行P-波多在QRS后，R--P間期

2.與前傳型房室折返性心動過速的鑒別 在正常情況下房室結(jié)不應(yīng)期約為300ms,個別可<240ms。所以房內(nèi)折返性心動過速時,房室結(jié)最大可耐受的心房率約為200次/min。因此當心室率>200次/min，應(yīng)疑有旁道存在，當>240次/min時，則可能性更大。故當心室率>200次/min。P波在QRS波之后，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P_波倒置時，則應(yīng)考慮為房室折返性心動過速。

3.與心房撲動的鑒別 心房撲動的特點是：①心房率220～350次/min;②激動起源常見于心房尾部，激動順序常由尾部向頭部傳導(dǎo);③等電位消失;④刺激迷走神經(jīng)對心房撲動無效;⑤多見于老年人;⑥多具有器質(zhì)性心臟病;⑦心室率相對較慢。

4.與自律性房性心動過速的鑒別 如果未能記錄到IART發(fā)作開始及終止時的心電圖，則很難與自律性房性心動過速(AAT)鑒別。兩者最主要的鑒別點是房性期前收縮能誘發(fā)和終止IART而對AAT無此作用?？捎脛討B(tài)心電圖長時間地記錄，如能記錄到期前收縮型陣發(fā)性房性心動過速的開始與終止則可定為IART。

心房內(nèi)折返性心動過速可以并發(fā)哪些疾??？

如原有基礎(chǔ)心臟病或發(fā)作時間過長，?？捎绊懷鲃恿W，出現(xiàn)暈厥、休克，誘發(fā)心力衰竭等。

心房內(nèi)折返性心動過速應(yīng)該如何預(yù)防？

1.慢性治療期間，藥物治療可能通過直接作用于折返環(huán)，或通過抑制觸發(fā)因素，如自發(fā)性期前收縮而控制復(fù)發(fā)，藥物慢性治療的適應(yīng)證包括發(fā)作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴重而又不愿或不能接受導(dǎo)管射頻消融治療的患者。對于偶發(fā)、發(fā)作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療，或者在心動過速發(fā)作需要時給予藥物治療。

2.藥物對折返的抑制作用，可因交感神經(jīng)興奮而被抵消，在體力活動、焦慮時，藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞，做到生活規(guī)律、起居有常、精神樂觀、情緒穩(wěn)定均可減少本病的復(fù)發(fā)。

3.忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。

心房內(nèi)折返性心動過速治療前的注意事項

(一)治療

1.治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。

2.治療目的在于終止心動過速或控制心室率 可選用：

(1)食管心房調(diào)搏：基礎(chǔ)疾病情況較好者或健康患者可首選此方法。用心房程序刺激或短陣猝發(fā)刺激(超速抑制)法可終止IART。

(2)藥物治療：

①普羅帕酮(心律平)：常規(guī)首劑70mg，稀釋后(5%葡萄糖液20ml) 緩慢靜脈推注，10min后如不轉(zhuǎn)復(fù)竇律可重復(fù)一次，總量不超過210mg。

②維拉帕米(異搏定)：首劑5mg用5%葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈推注，10～20min后未復(fù)律者再重復(fù)一次，靜注總量為15～20mg。能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)，故僅能降低心室率。

③氟卡尼：以1.5mg/kg劑量加入5%葡萄糖溶液20ml稀釋后緩慢靜脈推注或以0.2mg/kg劑量持續(xù)靜脈滴注，最大劑量不超過150mg，首劑注射后10min若無效可考慮重復(fù)第2劑。氟卡尼的負性肌力作用對傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制和致心律失常作用(4%～12%)，使其被臨床應(yīng)用時有一定顧慮和受到限制，但對心功能正常、無竇房結(jié)功能異常或傳導(dǎo)系統(tǒng)無病損者影響較小。在心電監(jiān)護下靜注還是安全的。

④胺碘酮：按5mg/kg靜脈注射，無效時隔10～15min再重復(fù)一次。

⑤毛花苷C(毛花苷丙，西地蘭)：取0.4mg加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推注，心動過速合并心力衰竭者可首選(或首選胺碘酮)。

⑥地爾硫卓：以0.25mg/kg劑量稀釋后緩慢靜脈推注，隨后以5～15mg/h靜脈滴注。如首劑負荷量心室率控制不滿意，15min內(nèi)再給負荷量。靜注地爾硫

應(yīng)監(jiān)測血壓。

⑦β受體阻滯藥：可用普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾(倍他樂克)、索他洛爾等。

(3)對血流動力學不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律，刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。

同步直流電復(fù)律用于有血流動力學改變者，如低血壓狀態(tài)、心源性休克、急性肺水腫等或頑固性發(fā)作藥物治療無效者。

3.對反復(fù)發(fā)作的IART 長期口服藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀。

可選用不良反應(yīng)少的β受體阻滯藥、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯藥或鈣拮抗藥合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用ⅠC或ⅠA類藥物。對冠心病患者選用β受體阻滯藥、胺碘酮或索他洛爾。對心力衰竭患者，可考慮首選胺碘酮。

4.對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥,需安置心臟起搏器。

5.用導(dǎo)管射頻消融術(shù)根治 是治療房性心動過速的安全有效的方法。成功率在90%以上。多數(shù)成功靶點位于心房后或間隔部，尤其是在近瓣環(huán)的間隔部。

(二)預(yù)后

房內(nèi)折返性心動過速的預(yù)后是較好的，心動過速性心肌病發(fā)生率低。關(guān)鍵取決于基礎(chǔ)心臟病。