先天性膽道閉鎖(congenital biliary atresia)是新生兒時期梗阻性黃疸的主要病因之一。并非少見，發(fā)病率在日本和我國較歐美高，病因尚不清楚。本病的臨床癥狀(黃疸、大便灰白色)往往在出生后1周至數(shù)周有表現(xiàn)，一些患兒出生后大便一直呈正常顏色，直到滿月才逐漸變白，因此，認(rèn)為膽道閉鎖為出生后形成，而非先天疾病。

新生兒先天性膽道閉鎖是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膽道閉鎖病因較復(fù)雜，仍不十分清楚，有先天性膽道發(fā)育不良、病毒感染、胰膽管合流異常、膽汁酸代謝障礙等學(xué)說。

1.先天性發(fā)育異常 本病以往多認(rèn)為是一種先天性膽管發(fā)育異常，但近年來經(jīng)病理及臨床研究認(rèn)為這一學(xué)說并非完全可靠。臨床上常見的先天畸形，如肛門閉鎖、腸閉鎖、食管閉鎖等，常伴發(fā)其他畸形，而膽道閉鎖則少有伴發(fā)畸形;在胎兒尸解中，亦從未發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖畸形。本病的臨床癥狀有時在生后數(shù)周后才開始出現(xiàn)，或在生理性黃疸消退后再現(xiàn)黃疸。有人在做膽道閉鎖手術(shù)時，探查肝門部，即使在所謂“不能手術(shù)型”中也能見到細(xì)小的索條狀膽道殘跡，組織切片可見膽管內(nèi)腔、膽管上皮、殘存的膽色素及炎性細(xì)胞浸潤等。進(jìn)一步說明膽道閉鎖并不是一種先天性發(fā)育畸形，而是在出生前后出現(xiàn)的一種疾病。

2.感染因素 有人提出膽道閉鎖、新生兒肝炎及膽總管囊腫均系病毒感染引起，屬同一病變，只是病變部位不同而已。肝臟及膽道經(jīng)病毒感染以后，肝臟呈巨細(xì)胞性變，膽管上皮損壞，導(dǎo)致管腔阻塞，形成膽道閉鎖或膽總管囊腫，炎癥亦可因產(chǎn)生膽管周圍纖維性變和進(jìn)行性膽管閉塞。目前有較多的報告提到巨細(xì)胞病毒感染與膽道閉鎖、膽總管囊腫發(fā)病關(guān)系密切。

3.先天性胰管膽管合流異常 胰管膽管合流異常是指在胚胎期胰管和膽管不在十二指腸壁內(nèi)匯合而在壁外匯合的先天畸形，它不僅是先天性膽總管囊腫、膽管結(jié)石、胰腺結(jié)石、胰腺炎、膽道癌、胰腺癌的重要病因之一，亦有報告胰管膽管合流異常亦可導(dǎo)致膽道閉鎖。

(二)發(fā)病機(jī)制

分為肝內(nèi)型和肝外型兩類，前者發(fā)病極少，國內(nèi)尚未見報道;肝外型又分6型。通常將Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型稱為“不可吻合型”、或手術(shù)效果不理想型，占80%～90%，治療乏術(shù)，預(yù)后甚差;而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ稱為可吻合型，占10%～20%。6型膽道閉鎖中，認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ型為膽道發(fā)育不良，是炎癥損害膽管上皮，發(fā)生纖維性變，管腔逐漸狹窄，但未完全閉鎖，如病變逐漸好轉(zhuǎn)，有恢復(fù)通暢的可能，若炎癥繼續(xù)發(fā)展，則整個膽道完全閉鎖。第Ⅲ型為真正的膽道閉鎖，外膽道嚴(yán)重受累，上皮完全損壞，全部結(jié)構(gòu)發(fā)生纖維化，因膽管完全消失，在肝、十二指腸韌帶中及肝門處均無肉眼可見有腔隙的通道，組織切片偶可見少量的黏膜組織，不能施行吻合手術(shù)，第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型則為膽道中斷，即肝外膽道終于盲閉部位，盲袋內(nèi)有膽汁與肝相通，故可施行吻合手術(shù)。本癥患兒肝臟呈膽汁性肝硬化，肝內(nèi)膽小管增生，管內(nèi)有嚴(yán)重膽栓，有時小膽管脹破，膽汁泛濫成片，肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)亦嚴(yán)重淤膽，肝細(xì)胞可有巨細(xì)胞變，門脈區(qū)纖維化。

新生兒先天性膽道閉鎖有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.黃疸 黃疸為首發(fā)癥狀，一般在生后1～2周開始逐漸顯露。少數(shù)病例要到3～4周后才開始，但亦有在第1周內(nèi)出現(xiàn)黃疸的病例。黃疸出現(xiàn)后，通常即不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，黏膜、鞏膜亦顯著發(fā)黃，至晚期甚至淚液及唾液也呈黃色。

2.糞色改變 小兒出生后初數(shù)天大多數(shù)無異常表現(xiàn)，糞便色澤正常。糞便在黃疸出現(xiàn)的同一時期變成淡黃色，逐漸更趨黃白色，或變成陶土樣灰白色，但是在病程進(jìn)行中，有時又可轉(zhuǎn)變?yōu)辄S白色，據(jù)報道膽道閉鎖病兒有15%在生后1個月才排白色便。到晚期，由于膽色素在血液和其他器官內(nèi)濃度增高，少量膽色素能經(jīng)過腸腺而排入腸腔，使部分大便呈淡黃色。

3.尿色改變 尿的顏色隨著黃疸的加重而變深，猶如紅茶色，將尿布染色成黃色。

4.皮膚瘙癢 皮膚可因瘙癢而有抓痕。

5.肝臟腫大 腹部異常膨隆，肝臟腫大顯著，可比正常大1～2倍，尤其肝右葉，其下緣可超過臍平線達(dá)右髂窩，病程越長(4～5個月或更長者)肝臟亦越大，邊緣非常清晰，捫診時肝質(zhì)地堅硬。幾乎所有病例脾臟均有腫大，邊緣在肋緣水平或以下數(shù)厘米。腹壁靜脈均顯露。極晚期病例，腹腔內(nèi)可有一定量的腹水，以致叩診有移動性濁音。

6.全身情況 病兒的營養(yǎng)發(fā)育一般在3～4個月內(nèi)尚無多大變化，進(jìn)奶好，無惡心、嘔吐等消化道癥狀。身長、體重與正常嬰兒無甚差別，偶而小兒精神倦怠，動作及反應(yīng)較健康嬰兒稍為遲鈍;病程到5～6個月者，外表雖可能尚好，但體格發(fā)育已開始變慢，精神萎靡。由于血清中凝血酶原減少的結(jié)果，有些病例已表現(xiàn)有出血傾向、皮膚瘀斑、鼻出血等。各種脂溶性維生素缺乏的現(xiàn)象均可表現(xiàn)出來;維生素A缺乏時，出現(xiàn)于眼病和身體其他部分的上皮角質(zhì)變化;維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病或其他后遺癥。膽道閉鎖病兒大多數(shù)在1歲左右，因肝硬化、門脈高壓、肝昏迷而死亡。

膽道閉鎖主要癥狀是持續(xù)黃疸，灰白色糞便，黃疸尿，腹部隆起，肝脾大，血清膽紅素升高，總膽紅素、直接膽紅素顯著升高，堿性磷酸酶升高，ALT輕度升高，尿膽紅質(zhì)陽性，糞膽素陰性，據(jù)此可做出診斷。B型超聲波腹部檢查、肝臟核素動態(tài)檢查及十二指腸液膽紅素檢查，可判斷膽道閉鎖的病理類型，顯示膽道形態(tài)與功能，并與肝炎鑒別。

新生兒先天性膽道閉鎖應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清膽紅素測定 血清膽紅素升高，特別是直接膽紅素顯著升高。血清膽紅素達(dá)85～340μmol/L(5～20m/dl)，動態(tài)觀察可持續(xù)升高。

2.肝功能測定 生后3個月做硫酸鋅濁度試驗(ZnTT)和麝香草酚濁度試驗(TTT)。多數(shù)呈陽性。腦磷脂絮狀試驗比ZnTT、TTT較晚，呈陽性。ALT、AST多數(shù)顯示輕度或中等度升高，很少超過500U。乳酸脫氫酶及亮氨酸氨基酞酶多為正?；蜉p度升高。堿性磷酸酶在出生3個月后，全部病例均升高，一般在20U(金氏)以上，超過40U(金氏)即有診斷意義，并隨著月齡的增加而增高。

3.尿膽素、尿膽原測定 糞便尿膽素及糞膽素反應(yīng)陰性，尿中亦不含尿膽紅素及糞膽素。后期部分血清膽紅素可通過腸壁滲入腸腔內(nèi)，并生成少量尿膽原及糞膽原，氧化后變?yōu)槟蚰懰丶凹S膽素。

4.血清5-核苷酸酶測定 5-核苷酸酶活性明顯增高。膽道閉鎖病兒均高于正常值上限15U，33.33%病兒高于50U，新生兒肝炎病兒均低于50U，這一結(jié)果與病理組織學(xué)改變亦相一致，即膽道閉鎖膽管增生嚴(yán)重，與新生兒肝炎比較差異顯著，可測定5-核苷酸酶，有助于膽道閉鎖的早期診斷。

5.血清膽酸測定 膽道閉鎖病兒血清中膽酸明顯增高，動態(tài)觀察有助于與新生兒肝炎的鑒別診斷。

6.血清甲胎蛋白(AFP)測定 AFP為正常胎兒肝臟所制造，出生1個月后自然消退。膽道閉鎖主要為膽管上皮增生，無肝細(xì)胞增生，不能合成AFP，定性試驗為陰性，偶為陽性，其平均值很低，新生兒肝炎時肝細(xì)胞增生，AFP的合成增加，血中AFP增高。用放射免疫擴(kuò)散法，連續(xù)定量測定，高峰大于4mg/dl可診斷為新生兒肝炎。

7.血漿低密度脂蛋白(LP-x)試驗 LP-x是阻塞性黃疸病人血清中的一種正常的低比重脂蛋白，在膽道閉鎖時膽汁在肝內(nèi)淤滯，血清中LP-x明顯增高。

8.紅細(xì)胞過氧化氫溶血酶試驗 在膽道梗阻時脂溶性維生素E缺乏，紅細(xì)胞膜缺乏維生素E時，失去維生素E的氧化作用，不能防止H2O2所誘發(fā)的溶血。如果溶血率增高，間接證明維生素E缺乏，說明梗阻的程度。正常嬰兒溶血<20%，若溶血在80%以上者則為陽性。

9.十二指腸引流液中膽紅素測定 本方法原理是膽道閉鎖病兒膽汁不能進(jìn)入消化道，十二指腸液中不含膽色素。采用帶金屬頭的新生兒十二指腸引流管，經(jīng)鼻腔(或口腔)插入胃內(nèi)，抽盡胃液，置病兒于右側(cè)臥位，髖部略墊高，注入清水20ml以刺激胃蠕動。在X線熒光屏下繼續(xù)插管，使金屬頭進(jìn)入十二指腸第二段。抽取十二指腸液，在抽完第1管后(膽汁裝入試管)，從引流管注入33%硫酸鎂2～5ml/kg，隨后每隔15min抽取十二指腸液，分別裝入“甲”、“乙”、“丙”管，檢查pH值、白細(xì)胞和膽紅素。李穗生報告19例十二指腸液不含膽紅素者中，18例確診為膽道閉鎖，11例十二指腸液含膽紅素者中2例確診為膽道閉鎖，此2例為重度黃疸病兒，與血清膽紅素過高，從腸壁滲入腸腔有關(guān)。此法可獲90%確診率，有助于膽道閉鎖的早期診斷。

1.B型超聲 肝外膽道多不能探查，膽囊多不顯像或顯著癟小，動態(tài)觀察膽囊進(jìn)食前后的變化，更有助于診斷。

2.肝膽核素動態(tài)檢查

(1)131I標(biāo)記玫瑰紅排泄試驗：90%以上的膽道閉鎖131I隨糞便的排泄量在5%以下，新生兒肝炎幾乎全部都在10%以上。

(2)99mTc肝膽顯像：有報告在26例膽道閉鎖病兒中24例行肝膽核素檢查，全部肝外膽道和腸道均無放射性99mTc出現(xiàn)，診斷為膽道閉鎖，無一例漏診。

3.肝臟穿刺檢查 經(jīng)皮肝穿活檢由于穿刺針及操作技術(shù)的改進(jìn)，少有出血及膽汁漏等并發(fā)癥，可有效地診斷本病，診斷率達(dá)60%～92%。

4.經(jīng)皮肝穿膽管造影(FTC) PTC檢查不受黃疸程度及肝外膽道引流狀態(tài)的影響，成功的造影可清晰顯示完整的肝內(nèi)、外膽管影像。新生兒及嬰幼兒期因其膽管解剖學(xué)特點(diǎn)，PTC成功率較年長兒為低。

(1)術(shù)前做PTC檢查的目的：膽道閉鎖病兒術(shù)前做PTC檢查的目的是：

①鑒別新生兒肝炎與膽道閉鎖。

②了解肝內(nèi)膽管結(jié)構(gòu)。

③判斷膽道閉鎖的類型。

④為選擇手術(shù)方法提供依據(jù)。

(2)術(shù)后做PTC的目的：術(shù)后做PTC的目的是：

①了解吻合口有無狹窄。

②估計預(yù)后。

③再次手術(shù)的選擇。

PTC比較安全，操作較簡易，但仍有一定的創(chuàng)傷性，且可并發(fā)膽汁漏性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血、高熱及氣胸。有人報告前兩種并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～2%，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

5.腹腔鏡檢查 在麻醉下做人工氣腹后，經(jīng)腹壁小切口插入腹腔鏡，觀察腹腔器官及組織，在檢查上腹部時，應(yīng)安置胃管吸空胃內(nèi)容。腹腔鏡對鑒別新生兒肝炎與膽道閉鎖有一定意義?？捎^察肝臟的顏色、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)。找不到膽囊或膽囊蒼白癟小時，多可確診為膽道閉鎖。若尚未見到膽囊，可用一細(xì)針穿刺行膽管造影術(shù)，亦可用細(xì)針或細(xì)塑料管經(jīng)過腹壁肝臟及膽囊床插入膽囊腔內(nèi)行造影，從而獲悉膽道情況。若造影顯示肝外膽管開放，并有造影劑流注十二指腸者，可排除肝外膽道閉鎖，亦可在腹腔鏡下取肝組織活檢。

6.經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡逆行性胰管、膽管造影檢查(ERCP) 該項檢查不僅能對膽道閉鎖、膽道發(fā)育不良及新生兒肝炎做出診斷(即膽道未顯影者應(yīng)考慮膽道閉鎖)，并可顯示胰管的形態(tài)及走行，為有無胰管、膽管合流異常提供影像特征。

新生兒先天性膽道閉鎖容易與哪些疾病混淆？

主要與以下疾病相鑒別：

1.新生兒肝炎 本病與新生兒肝炎的鑒別最困難。約20%的新生兒肝炎在疾病發(fā)展過程中，膽道完全性阻塞，有阻塞性黃疸的表現(xiàn)。除黃疸不退外，也可有尿色加深，灰白色糞便，極似膽道閉鎖。但此類病兒大部分肝外膽管正常，很少脾腫大。經(jīng)一般治療有80%可痊愈。多數(shù)新生兒肝炎經(jīng)4～5個月后，由于膽汁疏通排泄，黃疸逐漸減退，所以通過長時間的臨床觀察，可做出鑒別診斷。但是膽道閉鎖于生后2個月內(nèi)，若能接受膽道重建手術(shù)治療，一般可以獲得良好的膽汁引流效果。而超過2個月行手術(shù)時，膽汁性肝硬化常已造成不可逆的肝臟損害，盡管可以重建膽道，但預(yù)后不佳。膽道閉鎖與新生兒肝炎臨床鑒別的要點(diǎn)：

(1)性別：肝炎男嬰比女嬰多，而膽道閉鎖女嬰較男嬰多。

(2)黃疸：肝炎一般較輕，黃疸有波動性改變，膽道閉鎖的黃疸為持續(xù)性加重，無間歇期。

(3)糞便：肝炎為黃色軟便，膽道閉鎖較早出現(xiàn)白陶土色便且持續(xù)時間較久。

(4)體征：肝炎者肝大不及膽道閉鎖，膽道閉鎖者肝常在肋下4cm以上，質(zhì)堅韌，邊緣鈍，常伴脾腫大。

(5)病程：新生兒肝炎于生后半年，多能逐漸好轉(zhuǎn)、痊愈，而膽道閉鎖少有活1年以上者。

2.新生兒溶血癥 在我國主要病因是ABO血型不合，而Rh血型不合者少見。此癥早期表現(xiàn)與膽道閉鎖相似，有黃疸、肝脾腫大等，但其特點(diǎn)是在出生時，嬰兒皮膚呈金黃色，有顯著貧血表現(xiàn)，肌張力松弛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，產(chǎn)生核黃疸可危及生命。末梢血象檢查有大量有核紅細(xì)胞，隨著病兒長大，血象多自行或在輸血后恢復(fù)正常，黃疸逐漸減輕。糞便色澤正常。

3.母乳性黃疸 一般在生后4～7天黃疸明顯加重，2～3周黃疸漸減輕，維持低水平3～12周，停止哺乳2～4天后，高膽紅素血癥迅速消退，哺乳停止后6～9天黃疸消失，本病臨床上無肝脾腫大及灰白色糞便。

4.先天性膽總管擴(kuò)張癥 本病亦可在新生兒時期出現(xiàn)黃疸，多為囊腫型，常以腹脹或上腹部包塊而就診，B型超聲可見膽總管囊性擴(kuò)張。當(dāng)囊腫較小而不易捫及時，臨床上有誤診為膽道閉鎖者。

5.膽總管下端淋巴結(jié)腫大壓迫及上部腸道梗阻所致黃疸 肝外膽管附近的腫物或膽總管下端旁淋巴結(jié)腫大，可以壓迫膽道而發(fā)生阻塞性黃疸，這類病例膽總管及膽囊皆有輕度擴(kuò)張，可經(jīng)B型超聲證實(shí)。此外，先天性十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及先天性肥厚性幽門狹窄等部分病例亦可并發(fā)黃疸，此類疾病除黃疸外，臨床上有原發(fā)病的表現(xiàn)，不難鑒別。

除上述黃疸病兒外，亦應(yīng)與感染性黃疸及酶代謝異常所引起的黃疸進(jìn)行鑒別。

新生兒先天性膽道閉鎖可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)肝硬化、門脈高壓癥、消化道大出血、肝昏迷、膿毒血癥等;可至患兒生長障礙、營養(yǎng)缺乏、貧血等。

新生兒先天性膽道閉鎖應(yīng)該如何預(yù)防？

目前因病因尚不清楚，尚無確切預(yù)防措施。預(yù)防措施應(yīng)從孕前貫穿至產(chǎn)前：

婚前體檢在預(yù)防出生缺陷中起到積極的作用，作用大小取決于檢查項目和內(nèi)容，主要包括血清學(xué)檢查(如乙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒)、生殖系統(tǒng)檢查(如篩查宮頸炎癥)、普通體檢(如血壓、心電圖)以及詢問疾病家族史、個人既往病史等，做好遺傳病咨詢工作。

孕婦盡可能避免危害因素，包括遠(yuǎn)離煙霧、酒精、藥物、輻射、農(nóng)藥、噪音、揮發(fā)性有害氣體、有毒有害重金屬等。在妊娠期產(chǎn)前保健的過程中需要進(jìn)行系統(tǒng)的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學(xué)篩查等，必要時還要進(jìn)行染色體檢查。

一旦出現(xiàn)異常結(jié)果，需要明確是否要終止妊娠;胎兒在宮內(nèi)的安危;出生后是否存在后遺癥，是否可治療，預(yù)后如何等等。采取切實(shí)可行的診治措施。

新生兒先天性膽道閉鎖治療前的注意事項

(一)治療

1.手術(shù)治療 一旦確診膽道閉鎖，手術(shù)是惟一的治療方法，凡確定診斷或未能排除本病均應(yīng)及早行手術(shù)治療，進(jìn)行膽道重建。出生60天內(nèi)是重建膽道適宜的手術(shù)時機(jī)，超過3個月繼發(fā)成膽汁性肝硬化，肝功能損害不可逆，手術(shù)后效果差。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

①直接膽紅素持續(xù)升高3周以上。

②排白陶土或淡黃色大便2周。

③肝臟明顯硬于同齡兒。

(2)手術(shù)方式：吻合術(shù)為主要手術(shù)方式，分別為：

①肝門-十二指腸吻合術(shù)。

②肝門-空腸Roux-Y吻合術(shù)。

③肝門-膽囊吻合術(shù)。

④肝移植術(shù)：晚期肝損害不可逆時，可施行肝移植術(shù)。

2.術(shù)后治療 術(shù)后需促進(jìn)膽汁分泌，預(yù)防術(shù)后膽管炎，術(shù)后宜靜滴頭孢菌素及氨基糖苷類等抗生素。術(shù)后利膽可用去氫膽酸與潑尼松龍，效果較好，亦有報道推薦用前列腺素E和高血糖素的，術(shù)后若黃疸不退，或退而復(fù)現(xiàn)，均應(yīng)在2個月內(nèi)再作手術(shù)。糾正術(shù)后氨基酸代謝異常，保證熱量、必需脂肪酸、氨基酸、脂溶性維生素及鐵、鋅等微量元素的供給。

(二)預(yù)后

有報告在生后60天以內(nèi)手術(shù)者其黃疸消退率在90%以上，而在生后90～120天以上手術(shù)者，黃疸消退率在30%以下，即使手術(shù)做到良好的膽汁引流，也難免術(shù)后死于肝功能衰竭，故膽道閉鎖手術(shù)的時間，最好在生后6～10周，不宜超過生后90天。