血友病乙(hemophilia B，HB)是一種遺傳性疾病，遺傳方式和出血表現(xiàn)與血友病甲相似，其發(fā)病機(jī)制為缺乏因子Ⅸ。

血友病乙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

FⅨ的缺陷和分子結(jié)構(gòu)異常是血友病乙的根本病理生理改變。

1.FⅨ的結(jié)構(gòu)和功能 成熟人類FⅨ是由415個(gè)氨基酸殘基組成的單鏈糖蛋白(牛FⅨ為416個(gè)氨基酸)，分子量為55000，其中約20%為糖類，在肝細(xì)胞內(nèi)合成。在FⅨ修飾分泌過程中，釋放28個(gè)氨基酸的信號(hào)肽和18個(gè)氨基酸的前肽。FⅨ是維生素K依賴因子之一，與其他維生素K依賴因子比較，其氨基酸順序和功能區(qū)結(jié)構(gòu)存在驚人的相似性。從N-末端開始，F(xiàn)Ⅸ由4個(gè)功能區(qū)，即r-羧基谷氨酸區(qū)(G1a區(qū))、表皮生長(zhǎng)因子樣區(qū)(EGF區(qū))、激活肽區(qū)和催化區(qū)。

Gla區(qū)內(nèi)有12個(gè)谷氨酸殘基，在維生素K存在的情況下，經(jīng)羧化酶作用成為r-羧基谷氨酸，F(xiàn)Ⅸ與鈣離子連接并通過鈣橋與磷脂表面的連接功能與此有關(guān)。

EGF，區(qū)包括EGF1和EGF2，近來認(rèn)為EGF1在激活FX時(shí)起著重要作用，激活肽區(qū)含35個(gè)氨基酸殘基，即丙氨酸146-精氨酸180肽段。在FⅪa或FⅦa和組織因子復(fù)合物作用下，F(xiàn)Ⅸ在精氨酸145-丙氨酸146肽鍵和精氨酸180-纈氨酸181肽鍵2個(gè)位點(diǎn)先后裂解，釋放上述35個(gè)氨基酸的酸性肽段。FXa也能裂解這2個(gè)位點(diǎn)。生成的活性FⅨ稱為FⅨaβ，形成N-末端的酪氨酸1-精氨酸145輕鏈和C-末端的纈氨酸181-蘇氨酸415重鏈，輕鏈和重鏈在半胱氨酸132-半胱氨酸289處以二硫鍵相連接。

FⅨ存在另一條非生理性的激活途徑，Russell蛇毒蛋白僅裂解上述第2個(gè)位點(diǎn)，不釋放肽段，也有生物活性，稱為FⅨαβ。因而第二個(gè)位點(diǎn)的裂解是FⅨ激活必不可少的，僅第1個(gè)位點(diǎn)裂解無生物活性。催化區(qū)相當(dāng)于FⅨa的重鏈，具有典型絲氨酸蛋白酶擁有的催化三聯(lián)體，在FⅨ的位點(diǎn)為組氨酸221、天門冬氨酸269和絲氨酸365。激活的因子Ⅸ(FⅨα)在輔因子FⅧa，鈣離子和磷脂存在時(shí)激活FX。

2.FⅨ基因和基因缺陷 FⅨ基因位于X染色體長(zhǎng)臂末端(Xq27)，基因長(zhǎng)34kb，包括8個(gè)外顯子和7個(gè)內(nèi)含子，其mRNA長(zhǎng)2.8kb。血友病乙的基因缺陷已有許多報(bào)道，包括點(diǎn)突變、框架移位、缺失、插入和其他導(dǎo)致FⅨ蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能改變的異常。已有400多種基因缺陷導(dǎo)致血友病乙，分布于FⅨ的各功能區(qū)，表1示FⅨ各功能區(qū)在1996年前已知的不同突變的數(shù)目。表2列出了一些已知的FⅨ基因內(nèi)的突變。約30%以上的突變發(fā)生在CPG二核苷酸序列，包括C→T、G→A轉(zhuǎn)換，常影響精氨酸殘基產(chǎn)生功能障礙的分子，也可以產(chǎn)生終止密碼而形成無意突變，特別有興趣的是發(fā)生在5′啟動(dòng)子區(qū)導(dǎo)致FⅨ Leiden的突變，其表型血友病在出生時(shí)或兒童早期FⅨ：C和FⅨ：Ag均很低，但在青春后期逐漸上升到60%以上(表2)。目前認(rèn)為一些啟動(dòng)子區(qū)的突變，破壞了轉(zhuǎn)錄因子的連接，導(dǎo)致FⅨ基因轉(zhuǎn)錄降低，青春期后雄性激素能克服轉(zhuǎn)錄缺陷并維持FⅨ一定的水平。血友病乙Bm特點(diǎn)為兔腦凝血活酶的凝血酶原試驗(yàn)(Prr)正常而牛腦凝血活酶的胛延長(zhǎng)，這是由于錯(cuò)義突變影響了FⅨ蛋白質(zhì)中位于180、181和182的氨基酸殘基以及接近活性位點(diǎn)區(qū)的幾個(gè)殘基，產(chǎn)生了具有與牛腦凝血活酶異常反應(yīng)的FⅨBm變異型。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.抗因子Ⅸ抗體 因子Ⅸ基因的完全喪失引起嚴(yán)重的抗原陰性的血友病乙，可能引起因子Ⅸ替代治療產(chǎn)生抗因子Ⅸ抗體引起。但難以單用因子Ⅸ基因的完全喪失來解釋抗體的產(chǎn)生，因并非所有這樣的患者都產(chǎn)生此類反應(yīng)，且某些有抗因子Ⅸ抗體者并不表現(xiàn)全部基因喪失，如一例血漿含抗因子Ⅸ抗體，基因測(cè)定仍然陽性。因此可認(rèn)為因子Ⅸ基因的缺乏并非替代治療抗體形成的惟一因素。有關(guān)機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

2.交叉反應(yīng)物(CRM) 近1/3的血友病乙患者表現(xiàn)為交叉反應(yīng)物質(zhì)陽性(CRM )。此類患者因子Ⅸ抗體水平正常，而因子Ⅸ活性都有不同程度的降低，因存在功能低下或無功能的因子Ⅸ分子。其機(jī)制乃突變影響了轉(zhuǎn)譯后蛋白質(zhì)加工、γ-羧基化、脂質(zhì)結(jié)合、酶原的活化及對(duì)底物的識(shí)別以及酶的活性。另有一類CRM 患者，用人腦提取物作血漿一期法凝血酶原時(shí)間正常，而用牛腦提取物作血漿一期法凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，稱這些血友病患者為BM型(M是第1例患者的姓氏字母)。發(fā)生機(jī)制可能是突變導(dǎo)致因子Ⅸ分子結(jié)構(gòu)異常而對(duì)因子Ⅸ作用發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。

3.基因突變 迄今已發(fā)現(xiàn)的產(chǎn)生血友病乙的點(diǎn)突變有378種(包括錯(cuò)義突變和無義突變)。有幾組報(bào)道強(qiáng)調(diào)CPG雙核苷酸序列是突變熱點(diǎn)。CPG序列由6個(gè)精氨酸生殖基因型中之四個(gè)所組成。它是自發(fā)性點(diǎn)突變的重要原因。迄今發(fā)現(xiàn)的CPG雙核苷酸編碼了20種因子Ⅸ序列，其突變率為原來預(yù)期的轉(zhuǎn)移率的150倍。一組51例單一堿基對(duì)替換的報(bào)道中，有27例系CPG雙核苷酸。上述精氨酸基因型之表型位于因子Ⅸ蛋白之表面，有穩(wěn)定蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)的作用。精氨酸突變?yōu)榱硗獾陌被?，或精氨酸顯著減少，都會(huì)影響蛋白質(zhì)功能，導(dǎo)致因子Ⅸ活性下降。

4.基因缺失 因子Ⅸ西雅圖-1發(fā)生基因中外顯子5和6的內(nèi)源性丟失，導(dǎo)致因子Ⅸ蛋白被剪切的為相對(duì)分子質(zhì)量3.6萬，從尿中排除。因子Ⅸ Yemen和因子ⅨTubingen均有基因外顯子1～3的缺失，引起不同程度的5′端序列的丟失。因子Ⅸ Hanover缺失外顯子4和5，因子Ⅸ Strasboarg存在一個(gè)包括外顯子4在內(nèi)的2.8kb的缺失，即無法編碼各EGF樣區(qū)域。因子Ⅸ正常抗原有30%仍可出現(xiàn)重度血友病乙的表現(xiàn)型。因子Ⅸ Seattle-2發(fā)生了1769位的腺嘌呤核苷酸的缺失，此缺失發(fā)生在移碼處以致使翻譯的閱讀框架發(fā)生改變，使缺失及其以后的部分不被翻譯，產(chǎn)生無活性的蛋白。所發(fā)生在外顯子6和3連接處的突變則使轉(zhuǎn)錄的mRNA連接不當(dāng)，翻譯無法進(jìn)行，則無因子Ⅸ抗原產(chǎn)生，某些錯(cuò)義突變也導(dǎo)致因子Ⅸ活性降低，如因子Ⅸ London-8(cys 336→Arg)。

5.基因插入 基因插入亦可引起血友病乙，如血友病乙 Elsalvador即于外顯子4附近插入了1個(gè)6.1kb的片段，致使因子Ⅸ活性只有正常的1%，抗原6%。內(nèi)含子6處發(fā)生的2kb片段的插入和1kb片段的丟失形成的突變稱血友病乙 Sydney，外周血中完全無因子Ⅸ抗原。

血友病乙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

血友病乙的臨床表現(xiàn)與血友病甲相似，主要為出血和出血引起的并發(fā)癥以及替代治療引起的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)不能與血友病甲鑒別。出血傾向的嚴(yán)重性與FⅨ:C水平相關(guān)。反復(fù)關(guān)節(jié)出血導(dǎo)致慢性血友病性關(guān)節(jié)病變和血腫形成，是其特征性的出血臨床表現(xiàn)。創(chuàng)傷后出血、拔牙出血和手術(shù)后出血常見，并較嚴(yán)重，需要替代治療才能止血。血友病乙的出血與創(chuàng)傷有關(guān)，“自發(fā)性出血”時(shí)也有創(chuàng)傷，只是創(chuàng)傷輕微不易引起注意。

根據(jù)出血的嚴(yán)重性和FⅨ：C水平，可分為重型(FⅨ：C<2%)、中型(FⅨ：C2%～5%)、輕型(FⅨ：C 5%～25%)和亞臨床型(FⅨ：t225%～45%)。也有將FⅨ：t25%～40%分為輕型而無亞臨床型。應(yīng)注意FⅨ：C測(cè)定誤差波動(dòng)較大，分型時(shí)必須結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性。重型、中間型和輕型約各占血友病乙的1/3。

根據(jù)病史、家族史和實(shí)驗(yàn)室檢查典型病例診斷并不困難。FⅨ：C測(cè)定具有診斷意義。一些輕型病例或亞臨床型病例由于無明顯出血病史容易漏診，常在外傷、拔牙和手術(shù)后出現(xiàn)異常出血而得到診斷。

血友病乙應(yīng)該做哪些檢查？

診斷血友病甲所用的篩選試驗(yàn)同樣適用于血友病乙。PTT延長(zhǎng)，PT和TT正常。血清能糾正延長(zhǎng)的PTT時(shí)間，但硫酸鋇(或氫氧化鋁凝膠)吸附血漿不能糾正。Biggs TGT可以明確FⅨ缺乏。少數(shù)FⅨ：C水平在35%以上的病例PTT延長(zhǎng)可能不明顯甚至正常，Biggs TGT仍可能異常，而FⅨ：C測(cè)定具有診斷意義。一期法FⅨ：C測(cè)定需用無FⅨ的血漿作基質(zhì)血漿。FⅨ：Ag測(cè)定對(duì)血友病乙進(jìn)一步分型時(shí)具有價(jià)值，F(xiàn)Ⅸ：Ag正?；蚵越档停鳩Ⅸ：C顯著降低者稱為交叉反應(yīng)物質(zhì)陽性型(CRM )，可能是血友病乙的變異型。PT在絕大多數(shù)血友病乙病例中正常，但偶爾有延長(zhǎng)者。變異型血友病乙Bm用牛腦凝血活酶作PT試驗(yàn)時(shí)PPT延長(zhǎng)，由于用兔腦來源的凝血活酶作PT試驗(yàn)可以漏診血友病乙Bm變異型。

根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇做B超、心電圖、X線、CT、MRI、血尿便常規(guī)肝腎功能及生化全項(xiàng)檢查。

血友病乙容易與哪些疾病混淆？

1.首先應(yīng)與血友病甲鑒別 兩者具有同樣的遺傳類型和出血癥狀，但實(shí)驗(yàn)室檢查容易做出鑒別。

2.其他出血性疾病如血管性血友病和其他凝血因子缺乏癥可以根據(jù)臨床特點(diǎn)、遺傳類型以及實(shí)驗(yàn)室檢查加以鑒別。

3.血友病乙還需與獲得性維生素K依賴因子缺乏鑒別，肝病，雙香豆素類藥物以及長(zhǎng)期使用抗生素可引起維生素K缺乏，但這些情況下一般有多個(gè)維生素K依賴因子而不是僅FⅨ缺乏。發(fā)生于非血友病的獲得性FⅨ抑制物非常罕見。

血友病乙可以并發(fā)哪些疾??？

最為常見的合并癥為泌尿道出血、消化道出血以及其他部位黏膜出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血多為致命的并發(fā)癥。

血友病乙應(yīng)該如何預(yù)防？

1.與血友病甲相同，重型病例在進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查和創(chuàng)傷性治療前應(yīng)給以替代治療，肌肉鍛煉和預(yù)防性治療對(duì)血友病乙具有同樣的意義。

2.應(yīng)避免劇烈或易致?lián)p傷的活動(dòng),運(yùn)動(dòng)及工作,以減少出血發(fā)生的危險(xiǎn)。

3.建立遺傳咨詢,嚴(yán)格婚前檢查,加強(qiáng)產(chǎn)前診斷,從而減少血友病患兒的出生。

血友病乙治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療原則同血友病甲，主要為FⅨ的替代治療。主要制劑有新鮮血漿或新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、高度提純的FⅨ和重組FⅨ。FⅨ半衰期為18～24h，應(yīng)每12～24小時(shí)輸注1次才能維持血液FⅨ水平，嚴(yán)重出血或手術(shù)患者應(yīng)12小時(shí)1次。與FⅧ不同，輸注后的FⅨ約50%彌散至血管外，彌散半衰期約5h，因而輸入FⅨ的回收率約50%，每kg體重輸注1個(gè)單位(U)患者FIX水平僅提高1%，期望將FIX提高到與FⅧ一樣水平，輸入FⅨ劑量應(yīng)增大1倍?？砂聪率龉接?jì)算：需輸FⅨ量(U)=(期望FⅨ水平-患者現(xiàn)有FIX水平)×體重(kg)。如患者體重50kg，期望FIX達(dá)到20%，原FⅨ為0，則需FⅨ=(20-0)×50=1000U。達(dá)到此要求需輸血漿1000ml，全血約2000ml，心臟負(fù)荷過重，因而血漿和全血均不是治療的理想制劑。凝血酶原復(fù)合物含F(xiàn)Ⅱ、FⅦ、FⅨ和FⅩ，含量標(biāo)定以FⅨ為準(zhǔn)。FⅨ劑量單位(U)的定義與FⅧ相同，即1U相當(dāng)于平均正常新鮮血漿1ml所含的FⅨ。凝血酶原復(fù)合物在制備過程中部分凝血因子已被激活，可能導(dǎo)致血栓形成和DIC，國產(chǎn)凝血酶原復(fù)合物制劑中已加入一定量的肝素。激活的凝血酶原復(fù)合物(制備過程中加入了控制激活的工序)能治療FⅧ抑制物和FⅨ抑制物這與含有部分激活的因子能旁路激活FⅩ有關(guān)。

國外已有高純度的FⅨ制劑和重組FⅨ，沒有凝血酶原復(fù)合物引起血栓形成和DIC的危險(xiǎn)。

各種出血情況下替代治療需達(dá)到的FⅨ期望水平、替代治療維持時(shí)間以及應(yīng)輸注的FⅨ量。只是輸注劑量應(yīng)是FⅧ劑量的1倍。

治療副作用如同血友病甲，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥為血液傳染病毒的傳播，如肝炎尤其乙型肝炎和丙型肝炎。艾滋病毒的傳染曾是國外未采取病毒滅活前血友病患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。國內(nèi)生產(chǎn)的凝血酶原復(fù)合物已進(jìn)行了病毒滅活。輸注反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和皮疹等可能發(fā)生。反復(fù)替代治療可使血友病乙患者產(chǎn)生同種抗體，但發(fā)生率遠(yuǎn)低于血友病甲，估計(jì)約為3%。

(二)預(yù)后

預(yù)后取決于出血嚴(yán)重性和是否進(jìn)行替代治療，治療并發(fā)癥如肝炎或同種抗體存在影響患者的預(yù)后。一般而言，有替代治療保證的患者可達(dá)到正常人相同的壽命。

血友病乙與血友病甲一樣要面臨反復(fù)出血帶來各種并發(fā)癥。除關(guān)節(jié)變形外，慢性活動(dòng)性肝炎、慢性遷延性肝炎，于1985年以前，在血友病患者中十分常見。另外，在美國約有50%的年齡較大的血友病乙患者HIV陽性，但是，在1985年以后開始接受治療的血友病乙患者可能具有與正常人相同的預(yù)期壽命。重型血友病乙患者可能在多次輸注后產(chǎn)生抑制物，從而使治療的難度大為加大。2%～6%重型血友病乙患者產(chǎn)生針對(duì)FⅨ的抗體，這些抗體多數(shù)屬于IgG4和kappa輕鏈亞型。產(chǎn)生抗體的患者多是由于突變?cè)斐裳h(huán)中無FⅨ存在，但是，也有例外情況。