血管性血友病，也稱為VonWillebrand綜合征(簡稱VWD)。本病患者血漿內(nèi)的VonWillebrand因子(簡稱VWF)缺乏或分子結(jié)構(gòu)異常。典型病例的表現(xiàn)為：①出血時(shí)間延長。②血小板對玻璃珠的粘附性減低及對瑞斯托霉素聚集功能減弱或不聚集。③血漿Ⅷ因子有關(guān)抗原(ⅧR∶Ag)及凝血活性(Ⅷ∶C)減低或VWF活性(ⅧR∶VWF)降低。VWD是一類較常見的遺傳性出血性疾病，男女都可罹病，多數(shù)患者為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳，VWF基因位于第12號染色體。

血管性血友病是由什么原因引起的？

本病的基本缺陷在于血漿Ⅷ因子的合成障礙。正常人血漿中的Ⅷ因子是一種分子量高達(dá)100萬～200萬的糖蛋白，含低分子量及高分子量兩種成分。低分子量具有凝血活性(Ⅷ∶C)，而高分子量成分具有Ⅷ因子的相關(guān)抗原(ⅧR：Ag)及VW因子(ⅧR∶VWF)，這三種成分的合成部位，控制其合成的基因位點(diǎn)及遺傳方式均不相同，Ⅷ∶C由肝脾或單核細(xì)胞所合成，受X染色體遺傳控制，在血友病甲中Ⅷ∶C活性降低，為性染色體隱性遺傳。ⅧR∶Ag及ⅧR∶VWF由內(nèi)皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞及血小板合成，由常染色體遺傳。正常血漿VWF值為10mg/L，其活性由一系列血漿多聚體產(chǎn)生，多聚體的分子量約40萬～2000萬以上，存在于血漿，血小板內(nèi)及血管內(nèi)皮下，血漿VWF濃度輕度下降或高分子量多聚體選擇性喪失，可使血小板粘附功能降低。在VWD患者中缺乏這兩種成分，或表現(xiàn)為這兩種成分的分子結(jié)構(gòu)異常，Ⅷ因子高分子的各種生理活性異常，Ⅷ∶C功能也有相應(yīng)的影響。ⅧR∶Ag中含有低、中、高分子量不同的聚合物，構(gòu)成VWD的不同亞型。ⅧR∶Ag的高分子聚合物通過與血小板的特殊受體結(jié)合可使血小板粘附于血管內(nèi)皮下層，維持正常的出血時(shí)間，瑞斯托霉素和ⅧR∶VWF對血小板的作用是與血小板的受體有關(guān)。本病患者的Ⅷ∶C和ⅧR∶Ag，也有不同程度降低，當(dāng)輸入因子Ⅷ提純制劑后，患者的出血時(shí)間在短時(shí)有所縮短，而Ⅷ∶C則6～24小時(shí)后才上升。目前認(rèn)為正常的ⅧR∶Ag有穩(wěn)定Ⅷ∶C的作用，當(dāng)ⅧR∶Ag缺乏時(shí)即可影響Ⅷ∶C的活性，故本病可能是由于Ⅷ因子的高分子部分有缺陷，或是整個(gè)因子Ⅷ復(fù)合物的缺陷所引起。最近發(fā)現(xiàn)VWD的纖維蛋白溶解作用也有缺陷。

VWD在臨床上存在著遺傳變異型。根據(jù)因子ⅧR：Ag的生化特點(diǎn)及其功能將VWD分成數(shù)型。I型多見，表現(xiàn)為因子ⅧR∶Ag數(shù)量缺乏，各種聚合物的含量均減少，因子Ⅷ所有活性均降低，但結(jié)構(gòu)正常。I型中分為常染色體隱性或顯性遺傳兩種，前者較少見，臨床表現(xiàn)極嚴(yán)重。血漿中ⅧR∶Ag消失或少于0.1%，也不能因注射DDAVP而提高。Ⅱ型：其ⅧR∶Ag的量正常，但因子ⅧR∶Ag聚合物的結(jié)構(gòu)異常。Ⅷ∶C量正常或略低，呈常染色體顯性遺傳。這類患者缺乏高分子量及中分子量的聚合物。Ⅱ型中又分若干亞型。

血管性血友病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

本病的發(fā)病率較血友病為高，是遺傳性出血性疾病中較常見的一種，臨床表現(xiàn)為出血傾向，出血有鼻衄、齒齦出血、胃腸道出血，拔牙或外科手術(shù)沒有嚴(yán)重出血，婦女月經(jīng)量多，產(chǎn)后常有大量出血。常發(fā)生于兒童期，隨年齡的增長，出血的嚴(yán)重程度可逐漸減輕。常染色體隱性遺傳(I型)的病例出血嚴(yán)重，可危及生命。關(guān)節(jié)出血多在外傷后發(fā)生，不遺留永久性關(guān)節(jié)畸形。

診斷

一、病史及癥狀

⑴ 病史提問：注意發(fā)病的年齡、出血的誘因、出血程度及部位，出血的程度和頻度是否隨年齡的增長而趨于減輕。女性是否有月經(jīng)過多或產(chǎn)后出血過多史。

⑵ 臨床癥狀：鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑常見，偶有血尿、胃腸道出血及顱內(nèi)出血，關(guān)節(jié)出血罕見。外傷或手術(shù)后出血嚴(yán)重，且不易止血。女性月經(jīng)過多。

二、體檢發(fā)現(xiàn)

皮膚粘膜可見瘀斑，創(chuàng)傷部位滲血，如有關(guān)節(jié)出血可見關(guān)節(jié)腫脹，壓痛，活動(dòng)障礙。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

血管性血友病應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 血象：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)正常。

2. 出血時(shí)間延長或阿斯匹林耐量試驗(yàn)陽性。

3. 活化的部分凝血活酶時(shí)間延長或正常。

4. 血小板粘附率降低或正常(64.2%±8.3%)。

5. 因子VIII凝血活性測定降低或正常。

6.vWF抗原(vWF：Ag)減低或正常。

7.血管脆性試驗(yàn)陽性。

血管性血友病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：

(一)血小板型血管性血友病 本病為一類血小板功能異常，血小板與血漿內(nèi)的VW因子親和性增加，因而使血漿內(nèi)的VW因子缺乏，引起類似血管性血友病的表現(xiàn)，需加以區(qū)別。本病常合并有血小板減少?；颊哐“鍖Φ蜐舛鹊娜鹚雇忻顾鼐奂磻?yīng)增強(qiáng)，可有自發(fā)性血小板聚集。如加入正常人的血小板則聚集功能恢復(fù)正常。

(二)獲得性血管性血友病 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴增生性疾病、血管增生性疾病及腎上腺腫瘤。臨床表現(xiàn)除原發(fā)病癥狀外，出血傾向與遺傳性VWD相似，VW因子也有明顯減少。在少數(shù)病例中可找到抗VW因子的抗體。本病尚需與輕型血友病甲區(qū)別。

(三)血小板功能障礙性疾病 需與輕型的血管性血友病相區(qū)別。輕型VWD經(jīng)輸入新鮮血漿或冷沉淀物，可使出血好轉(zhuǎn)，出血時(shí)間及因子Ⅷ的有關(guān)活性恢復(fù)正常，而血小板功能障礙性疾病則療效不明顯。

血管性血友病可以并發(fā)哪些疾病？

本病的并發(fā)癥有：

1.鼻衄、牙齦出血、皮膚瘀斑常見。

2.偶有血尿、胃腸道出血及顱內(nèi)出血。

3.關(guān)節(jié)出血罕見。

4.外傷或手術(shù)后出血嚴(yán)重，且不易止血。

5.女性月經(jīng)過多。

血管性血友病應(yīng)該如何預(yù)防？

本病主要是由于遺傳所致，只有基因治療才能根治，目前只能采取預(yù)防出血及對癥治療。出血的程度和頻度隨年齡的增長而趨于減輕。

血管性血友病治療前的注意事項(xiàng)

1.禁用阿司匹林、保泰松、消炎痛、潘生丁及低分子右旋醣酐、前列腺素E1等可影響止血凝血機(jī)能的藥物，以防加重出血。

2.口服避孕藥，如復(fù)方炔諾酮等，可使月經(jīng)過多及持續(xù)時(shí)間延長的癥狀顯著改善。

3.纖溶抑制物如6-氨基己酸(EACA)每日口服4～5g，每6小時(shí)一次，可減輕粘膜出血，對月經(jīng)過多也有效。本病中局部纖維蛋白溶解是許多組織尤其是粘膜出血的原因之一。

4.輸新鮮血補(bǔ)充缺乏的因子Ⅷ，為有效的止血措施。輸血后Ⅷ∶C在12～24小時(shí)內(nèi)逐漸升高，使出血傾向得到控制，但血小板瑞斯托霉素聚集作用及ⅧR∶Ag在輸血完畢后即迅速降低，所以輸血對三者的效應(yīng)不相一致。嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)充冷沉淀制劑，劑量為30～50u/kg，每24～48小時(shí)注射一次，有良好的療效。因子Ⅷ濃縮制劑中缺少與VW因子活性有關(guān)的高分子聚合物，所以不能糾正出血缺陷，故不作為首選藥物。

5.DDAVP(1-去氨基-8-D精氨酸加壓素)是人工合成的抗利尿激素的同類物，經(jīng)靜脈注射一定劑量后，血漿因子Ⅷ活性可明顯增高，用于治療輕癥或中、重度病例，但對嚴(yán)重病例無效。慢速靜脈注射給藥劑量為0.3～0.5μg/kg，溶于20～30ml生理鹽水，因可激活纖溶系統(tǒng)，需與止血環(huán)酸，EACA合用?？墒挂蜃英?Ⅷ∶C及ⅧR∶Ag)的水平提高2～3倍，注射后30～60分鐘達(dá)到高峰，可以制止局部鼻出血及拔牙等小手術(shù)出血。為維持因子Ⅷ濃度最初2～4天內(nèi)每8～12小時(shí)1次，經(jīng)鼻腔內(nèi)滴入的劑量為0.25ml(每ml含1300μg)，每日2次。副作用有暫時(shí)性面部潮紅及水滯留。

6.手術(shù) 本病原則上應(yīng)避免手術(shù)，必需手術(shù)時(shí)應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后輸注新鮮血，血漿或因子Ⅷ濃縮物，以補(bǔ)充缺乏的因子。