中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)是一種以發(fā)熱、皮疹、暈厥、低血壓或休克和多系統(tǒng)病變?yōu)樘卣鞯木C合征，多由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的一種或多種毒素引起的。

中毒性休克綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

中毒性休克綜合征的確切原因不明，但幾乎所有病例均與嗜菌體1組金黃色葡萄球菌產(chǎn)外毒素菌株相關，這種細菌能產(chǎn)生中毒性休克綜合征毒素-1或有關外毒素。已在粘膜(鼻咽部，陰道，氣管)或壞死分離部位(積膿，膿腫)以及行經(jīng)婦女的陰道發(fā)現(xiàn)此種細菌。由此推測，在陰道內(nèi)已存在菌落并使用陰道塞的婦女最有危險獲中毒性休克綜合征。很可能是與陰道塞有關的機械或化學因素導致細菌外毒素的產(chǎn)生增加，而外毒素可通過破損的粘膜或子宮進入血流。

致病毒素是金黃色葡萄球菌(噬菌體I群)產(chǎn)生的中毒性休克綜合征毒素I (TSST-I)，以前被認為是葡萄球菌內(nèi)毒素F或化膿性外毒素C引起，偶爾A組β-溶血性鏈球菌也可引起本病。

(二)發(fā)病機制

幾乎所有病例均由金黃色葡萄球菌感染。大多數(shù)致病菌可從婦女陰道、宮頸黏膜、經(jīng)期使用的衛(wèi)生棉塞或身體其他部位的病灶上分離出。早期患者可有癥狀性陰道炎。此外，也見于鼻整形后鼻填塞的病人和腎、肺或軟組織葡萄球菌感染的病人。

患者的易感性與缺乏對毒素的保護性抗體有關，細胞因子的激活在發(fā)病機制中有一定的作用。

中毒性休克綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

起病突然，伴持續(xù)高熱(39~40.5℃)，頭痛，咽喉痛，非化膿性結膜炎，深度嗜睡，間歇性神志模糊而無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，嘔吐，大量水瀉和彌漫性日曬樣紅皮病。該綜合征可在48小時內(nèi)進展到直立性低血壓，昏厥，休克和死亡。在起病后第3日和第7日之間，可發(fā)生皮膚落屑并導致表皮剝脫，尤見于手掌和足底的皮膚。

其他器官也常受累，可引起輕度非溶血性貧血，以未成熟粒細胞為主的中等度白細胞增多以及早期的血小板減少和隨后的血小板增多。雖然臨床上有重要意義的出血現(xiàn)象罕有發(fā)生，但凝血酶原時間和部分凝血時間卻有延長傾向。在疾病的第1周，化驗?？砂l(fā)現(xiàn)肝功能異常(肝炎)和橫紋肌溶解。心肺受累也可發(fā)生，表現(xiàn)為周圍水腫和肺水腫(中央靜脈壓異常低，提示成人呼吸窘迫綜合征)，尤其在兒童可發(fā)生嚴重低血壓和肢體血灌流量不足，并且?guī)缀醵加心I功能異常，其特征為尿量排出減少以及血尿素氮和肌酐增多。

中毒性休克綜合征類似Kawasaki綜合征(粘膜皮膚淋巴結綜合征---參見第265節(jié)中的其他感染)，但可根據(jù)臨床表現(xiàn)予以鑒別。Kawasaki綜合征一般發(fā)生于5歲以下的兒童，不引起休克，氮質(zhì)血癥或血小板減少，皮疹為斑丘疹。其他還應考慮鑒別的有猩紅熱，Reye綜合征，葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征，腦膜炎球菌菌血癥，落磯山斑疹熱，鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病。這些疾病可根據(jù)特異性的臨床表現(xiàn)，培養(yǎng)和血清學試驗加以排除。

多見于既往體健、月經(jīng)第1～6天的青年女性，尤其經(jīng)期應用衛(wèi)生棉塞者，但也可發(fā)生于絕經(jīng)期婦女、男性及兒童。少數(shù)病人發(fā)病前有全身不適、低熱、肌痛或嘔吐等前驅(qū)癥狀。發(fā)病急劇，多有突發(fā)性高熱，體溫可高于38.9℃，常伴有畏寒。低血壓常于發(fā)熱72h內(nèi)發(fā)生，成人收縮壓低于90mmHg，有直立性暈厥或休克。

皮疹可發(fā)生于第一天，最常見的表現(xiàn)為廣泛的紅斑，在3天內(nèi)消退。也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹和丘膿皰疹，手足明顯腫脹?？捎袕V泛的黏膜紅斑、結膜下出血、口腔、食道、陰道和膀胱黏膜潰瘍。多伴有瘙癢。有時可發(fā)生水皰和大皰、斑丘疹、紫癜。脫屑具有高度特征性，發(fā)生于起病后10～21天，可局限于指端或累及整個掌跖皮膚或泛發(fā)?？赡嫘园郀蠲摪l(fā)或休止期脫發(fā)、甲橫嵴和甲部分脫失是晚期非特異性表現(xiàn)。

多器官系統(tǒng)損害出現(xiàn)較多。胃腸系統(tǒng)損害有嘔吐、腹瀉;肌肉系統(tǒng)損害有肌痛、肌酸磷酸激酶升高;腎臟系統(tǒng)損害有腎功能衰竭，尿肌酐升高，血尿素氮升高;肝臟損害有膽紅素、ALT、AST升高;血液系統(tǒng)損害有血小板小于10萬/mm3;中樞系統(tǒng)損害有定向障礙或意識改變等。

診斷標準：

1.突發(fā)高熱。

2.皮疹常為彌漫性紅色斑疹。

3.發(fā)病后1～2周出現(xiàn)皮膚脫屑。

4.低血壓或直立性暈厥。

5.全身至少有3個或3個以上器官受損。

6.血、咽拭子、腦脊液細菌培養(yǎng)陰性，亦可陽性。以上各點均符合，可以確診。缺某一項則視為可疑病例。

與成人川崎病、葡萄球菌性猩紅熱鑒別。應做血、陰道及鼻腔分泌物、尿等培養(yǎng)，以觀察有無金黃色葡萄球菌，并排除其他病原菌感染的可能。

中毒性休克綜合征應該做哪些檢查？

病原培養(yǎng)和血清學試驗是本病診斷的關鍵。

白細胞增多，核相左移，部分患者血小板減少，凝血酶原時間延長。可有肝功能或腎功能異常。血、鼻、咽及陰道分泌物培養(yǎng)可分離到凝固酶陰性的金葡菌(噬菌體Ⅰ群)。

無特征性組織學表現(xiàn)。真皮可有血管周圍單個核細胞浸潤和乳頭層水腫。在有水皰形成的病例，裂隙發(fā)生于表皮下。

中毒性休克綜合征容易與哪些疾病混淆？

   中毒性休克綜合征類似Kawasaki綜合征，但可根據(jù)臨床表現(xiàn)予以鑒別。Kawasaki綜合征一般發(fā)生于5歲以下的兒童，不引起休克，氮質(zhì)血癥或血小板減少，皮疹為斑丘疹。其他還應考慮鑒別的有猩紅熱，Reye綜合征，葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征，腦膜炎球菌菌血癥，落磯山斑疹熱，鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病。這些疾病可根據(jù)特異性的臨床表現(xiàn)，培養(yǎng)和血清學試驗加以排除。

中毒性休克綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

該綜合征可在48小時內(nèi)進展到直立性低血壓，昏厥，休克和死亡。在起病后第3日和第7日之間，可發(fā)生皮膚落屑并導致表皮剝脫，尤見于手掌和足底的皮膚。其他器官也常受累，可引起輕度非溶血性貧血，以未成熟粒細胞為主的中等度白細胞增多以及早期的血小板減少和隨后的血小板增多。雖然臨床上有重要意義的出血現(xiàn)象罕有發(fā)生，但凝血酶原時間和部分凝血時間卻有延長傾向。

中毒性休克綜合征應該如何預防？

除根除金黃色葡萄球菌外，尚無其他確切肯定的預防辦法(一級預防或二級預防)。但慎重地勸告婦女在整個行經(jīng)期不要用陰道塞，而可間斷使用衛(wèi)生巾或采取其他衛(wèi)生措施。

疑診為中毒性休克綜合征的病人應立即住院并強化治療。立即撤除陰道塞，隔膜或其他異物。必須補充液體和電解質(zhì)以防止和治療低血容量，低血壓或休克。由于液體可廣泛地流失到全身組織內(nèi)，休克可能很深而頑固，因此有時需大量補充液體和電解質(zhì)。應從粘膜表面和血液取標本作革蘭氏染色和培養(yǎng);取材后開始用耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或頭孢菌素治療。

1.在易于發(fā)生膿皮病的單位(如某些工廠、農(nóng)機站、小學校等)中廣泛進行有關防治化膿性皮膚病的宣傳教育工作，定期進行預防檢查，盡可能消滅一切發(fā)病因素。

2.注意皮膚衛(wèi)生，加強身體鍛煉，增進皮膚的抵抗力。

3.保持皮膚機能的完整性。對于皮膚病，尤其是瘙癢性皮膚病，應及時進行合理治療。防治皮膚損傷，避免搔抓及皮膚摩擦等刺激。

4.衣帽、毛巾、面盆等禁止公用，防止接觸傳染，對患者適當進行隔離?；颊咚梅罅霞敖佑|物要嚴格消毒或焚毀。在患病期間，除應用藥液清洗皮損外，禁止用自來水洗滌患部，以防擴延。

5.發(fā)病時應禁飲酒或食辛辣刺激食物。少食厚味食物。

中毒性休克綜合征治療前的注意事項

(一)治療

本病的死亡率為8%~15%，但此數(shù)據(jù)僅依重癥病例為基礎而得?？股厥欠衲芨淖儽静〉募毙赃^程尚不清楚。繼續(xù)應用陰道塞的婦女，在一次發(fā)作后的頭4個月期間復發(fā)的很常見。在疾病急性期用抗生素治療可消滅葡萄球菌病灶，防止復發(fā)。

除根除金黃色葡萄球菌外，尚無其他確切肯定的預防辦法(一級預防或二級預防)。但慎重地勸告婦女在整個行經(jīng)期不要用陰道塞，而可間斷使用衛(wèi)生巾或采取其他衛(wèi)生措施。

疑診為中毒性休克綜合征的病人應立即住院并強化治療。立即撤除陰道塞，隔膜或其他異物。必須補充液體和電解質(zhì)以防止和治療低血容量，低血壓或休克。由于液體可廣泛地流失到全身組織內(nèi)，休克可能很深而頑固，因此有時需大量補充液體和電解質(zhì)。應從粘膜表面和血液取標本作革蘭氏染色和培養(yǎng);取材后開始用耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或頭孢菌素治療。

應給予恰當?shù)南到y(tǒng)性抗生素治療及全身支持療法。首選耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素，如苯唑西林(苯唑青霉素)，6～8g/d ;萘夫西林(乙氧萘青霉素)，12～20g/d，分次靜滴或肌注。亦可選頭孢唑林、頭孢菌素、氟喹諾酮類、紅霉素、慶大霉素，這些抗生素均有較好的抗菌活性，宜聯(lián)合用藥。

(二)預后

多器官系統(tǒng)損害，腎臟系統(tǒng)損害有腎功能衰竭。