轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic hepatic carcinoma)是由全身其他部位原發(fā)的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟，并在肝臟形成單個或多個的癌灶。大多數(shù)病人原發(fā)癌的臨床表現(xiàn)先于轉(zhuǎn)移性肝癌，但有部分病人的原發(fā)病灶起源不明確或同時發(fā)現(xiàn)包括肝臟在內(nèi)的兩處或兩處以上的臟器發(fā)生腫瘤。

轉(zhuǎn)移性肝癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

全身各臟器的癌腫幾乎均可轉(zhuǎn)移至肝臟。惡性腫瘤可以向周圍組織直接浸潤，或侵入淋巴管、血管及體腔，之后癌細胞隨淋巴液、血液及各種腔道轉(zhuǎn)移至遠處。癌細胞的浸潤及轉(zhuǎn)移主要取決于其本身的惡性生物學(xué)特性及機體免疫狀態(tài)。癌細胞具有阿米巴樣活動能力，能自主地向周圍組織浸潤和運動;癌細胞之間黏著力下降使其具有易脫落傾向，增加了轉(zhuǎn)移的機會;癌細胞高表達某些整合素可能賦予癌細胞遷移的動力，使其易于穿透基底膜;機體某些黏附分子(adhesive molecule)有助于癌細胞在轉(zhuǎn)移臟器中的滯留;癌細胞表面蛋白水解酶活力的增高也有利于其浸潤和轉(zhuǎn)移。由于荷瘤宿主大多存在機體免疫功能低下，不能有效識別和殺傷轉(zhuǎn)移的癌細胞，一旦癌細胞在遠處臟器停留，可釋放多種生長因子及其受體，如血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)，使癌細胞自主性無限制生長。癌細胞的這種惡性生物學(xué)特性與其所攜帶的遺傳信息，如DNA倍體或干系水平有一定關(guān)系，異倍體的癌細胞較二倍體的癌細胞更易發(fā)生轉(zhuǎn)移。肝臟由于本身解剖及血供的特點，可能更易給多種癌細胞提供滯留的生長空間和營養(yǎng)來源。

人體各部位癌腫轉(zhuǎn)移至肝臟的途徑有門靜脈、肝動脈、淋巴路和直接浸潤4種。

1.門靜脈轉(zhuǎn)移 凡血流匯入門靜脈系統(tǒng)的臟器，如食管下端、胃、小腸、結(jié)直腸、胰腺、膽囊及脾等的惡性腫瘤均可循門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，這是原發(fā)癌播散至肝臟的重要途徑。有報道門靜脈血流存在分流現(xiàn)象，即脾靜脈和腸系膜下靜脈的血流主要進入左肝，而腸系膜上靜脈的血流主要匯入右肝，這些門靜脈所屬臟器的腫瘤會因不同的血流方向轉(zhuǎn)移至相應(yīng)部位的肝臟。但臨床上這種腫瘤轉(zhuǎn)移的分流情況并不明顯，而以全肝散在性轉(zhuǎn)移多見。其他如子宮、卵巢、前列腺、膀胱和腹膜后組織等部位的癌腫，亦可通過體靜脈或門靜脈的吻合支轉(zhuǎn)移至肝;也可因這些部位的腫瘤增長侵犯門靜脈系統(tǒng)的臟器，再轉(zhuǎn)移至肝臟;或先由體靜脈至肺，然后再由肺到全身循環(huán)而至肝臟。

2.肝動脈轉(zhuǎn)移 任何血行播散的癌腫均可循肝動脈轉(zhuǎn)移到肝臟，如肺、腎、乳腺、腎上腺、甲狀腺、睪丸、卵巢、鼻咽、皮膚及眼等部位的惡性腫瘤均可經(jīng)肝動脈而播散至肝臟。轉(zhuǎn)移至肝臟者也較常見。

3.淋巴路轉(zhuǎn)移 盆腔或腹膜后的癌腫可經(jīng)淋巴管至主動脈旁和腹膜后淋巴結(jié)，然后倒流至肝臟。消化道癌腫也可經(jīng)肝門淋巴結(jié)循淋巴管逆行轉(zhuǎn)移到肝臟。乳腺癌或肺癌也可通過縱隔淋巴結(jié)而逆行轉(zhuǎn)移到肝臟，但此轉(zhuǎn)移方式較少見。臨床上更多見的是膽囊癌沿著膽囊窩的淋巴管轉(zhuǎn)移到肝臟。

4.直接浸潤 肝臟鄰近器官的癌腫，如胃癌、橫結(jié)腸癌、膽囊癌和胰腺癌等，均可因癌腫與肝臟粘連由癌細胞直接浸潤而蔓延至肝臟，右側(cè)腎臟和腎上腺癌腫也可以直接侵犯肝臟。

(二)發(fā)病機制

肝臟是極為適宜于腫瘤細胞生長的器官，其中又以胃腸道腫瘤最易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這與肝臟接受門靜脈系統(tǒng)的血液灌流有關(guān)。至于肝臟如何成為轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的器官，絕不僅是血液豐富和淋巴引流所致，其內(nèi)在機制尚未明了。癌細胞的轉(zhuǎn)移是多步驟的復(fù)雜過程，包括原發(fā)灶癌細胞脫落、透過脈管壁、進入血循環(huán)或淋巴系統(tǒng)后的生存、選擇著床組織或器官、著床后癌細胞生長分裂形成轉(zhuǎn)移灶等。肝臟的細微結(jié)構(gòu)亦可能對發(fā)生腫瘤產(chǎn)生影響，肝臟血流經(jīng)肝竇，竇內(nèi)皮細胞和Kupffer 細胞起到將癌細胞駐留的作用;肝臟豐富的雙重血液供應(yīng)亦有助于轉(zhuǎn)移癌細胞栓子取得營養(yǎng)供應(yīng)，而肝竇內(nèi)皮細胞的特點是具有大小不一的孔隙;肝竇內(nèi)尚有Kupffer 細胞，它的特點是善于捕捉肝竇血流中的顆粒性物質(zhì)，攔阻血流中腫瘤細胞的去路。伴隨著Kupffer 細胞的血小板更有助于將腫瘤細胞捕捉。腫瘤細胞若要能生存下來，必須穿過肝竇內(nèi)皮細胞層達到Disse 間隙，否則便會被Kupffer 細胞包圍和消滅。在Disse 間隙，該處為腫瘤細胞的生長提供了優(yōu)良生長條件，既有從 肝竇血流來的富于營養(yǎng)素的濾過液，又無其他細胞的對抗和干擾，因而肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展往往比其他部位的轉(zhuǎn)移灶快得多。當(dāng)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移時，病人亦往往首先由于肝轉(zhuǎn)移而危及生命。

現(xiàn)認(rèn)為腫瘤細胞經(jīng)過約20次倍增，可達到直經(jīng)1mm，約100萬個細胞數(shù)時，即具有轉(zhuǎn)移的能力。此時腫瘤結(jié)節(jié)還難于被現(xiàn)代先進影像檢查所發(fā)現(xiàn)?？梢娨l(fā)現(xiàn)一個真正的原位癌，特別是像肝臟那樣深在的器官是十分困難的。當(dāng)腫瘤結(jié)節(jié)再行20～80次的倍增時，才可能被現(xiàn)代的檢查方法所發(fā)現(xiàn)。因而當(dāng)早期發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)時，實際上腫瘤已存在數(shù)月至數(shù)年的時間，在這段時間內(nèi)腫瘤已具備轉(zhuǎn)移的能力。

動物實驗提示，每克腫瘤組織，每24小時內(nèi)可有400萬個腫瘤細胞脫落，可成為轉(zhuǎn)移的源泉。但是其中90%的腫瘤細胞很快便在循環(huán)中消失，99%以上會很快死亡，故轉(zhuǎn)移亦非均為有效，它取決于身體的防御能力、局部條件、腫瘤細胞生物學(xué)特性等多種因素。脫落至循環(huán)中的腫瘤細胞，大部分是分散的，不到0.1%有可能聚合形成細胞團塊或瘤栓，后者能在新的部位建立起轉(zhuǎn)移灶的機會要比分散的細胞高得多。在建立轉(zhuǎn)移灶之際，腫瘤細胞需要穿過微血管內(nèi)膜至血管周圍，當(dāng)腫瘤結(jié)節(jié)達到1～3mm時，就須建立其自身的血管供應(yīng)，以維持不斷增殖的需要，并且轉(zhuǎn)移灶又可成為新的轉(zhuǎn)移源泉。若無足夠的血循環(huán)建立，腫瘤細胞僅靠營養(yǎng)素的擴散來維持時，則腫瘤細胞在繁殖與死亡間取得平衡，腫瘤即保持1～3mm的大小而不致增大。

腫瘤細胞轉(zhuǎn)移站是引流該部的毛細血管網(wǎng)或淋巴結(jié)，故內(nèi)臟腫瘤轉(zhuǎn)移時首站是肝臟，但有些轉(zhuǎn)移灶保持“潛伏”而不發(fā)展成為大塊的轉(zhuǎn)移，這可能與腫瘤細胞的潛伏性有關(guān);細胞的潛伏性是指轉(zhuǎn)移腫瘤細胞處于細胞分裂的G1期，但保持其隨后分裂的能力。此可解釋為何臨床上所見原發(fā)腫瘤切除多年后又出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。有不少實驗證明，手術(shù)、激素作用，免疫功能受損均可使?jié)摲霓D(zhuǎn)移瘤細胞活化、生長;臨床上一些刺激因素如放射、手術(shù)創(chuàng)傷、妊娠、應(yīng)激狀態(tài)、感染也會激發(fā)潛伏的腫瘤細胞活化、生長成為大的腫瘤。肝臟接受門靜脈和肝動脈的雙重血流供應(yīng)，肝轉(zhuǎn)移可來自門靜脈循環(huán)和體循環(huán)，即瘤細胞通過肺毛細血管進入體循環(huán)。肝轉(zhuǎn)移瘤血液供應(yīng)的研究提示，當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤生長增大時，有新的血管生成，而原有的血管或正常的血管發(fā)生閉塞。早期的轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫瘤小于1mm時，營養(yǎng)主要來自周圍循環(huán)的擴散;瘤體達1～3mm時，動脈、門靜脈、混合的毛細血管網(wǎng)在腫瘤的周圍形成;當(dāng)腫瘤進一步增大時，血流供應(yīng)情況即復(fù)雜化，約有90%主要血供來自肝動脈;故有人提出用肝動脈結(jié)扎以治療轉(zhuǎn)移性肝癌;一旦腫瘤體積達1.5～3.0cm時，血流供應(yīng)亦更為復(fù)雜。從血管造影等影像學(xué)觀察，血流仍然主要來自肝動脈。由于肝血供的雙重性，在肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤有的可在動脈CT掃描時顯示為高密度影，有的可能不顯示;同樣，在門靜脈CT掃描時，亦可以有類似的效應(yīng)。

肝臟的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)大小不一，數(shù)目不等，可呈孤立的1～2個結(jié)節(jié)，但多數(shù)呈彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)，可散布于肝的一葉或全肝。癌結(jié)節(jié)外觀多呈灰白色，質(zhì)地較硬，結(jié)節(jié)中央常因壞死而凹陷，與周圍肝組織之間有明顯分界，包膜多完整。癌腫多位于肝的周邊，但也有深藏于肝實質(zhì)之中。

繼發(fā)性肝癌的病理組織形態(tài)與其原發(fā)癌相似，如來自胃腺癌或結(jié)腸腺癌的肝臟轉(zhuǎn)移性癌，其組織中可顯示腺癌結(jié)構(gòu);來自眼部黑色素瘤的瘤組織中，因含有黑色素而呈棕色或黑色。但有些病例并非如此，可因腫瘤細胞分化太差而不能鑒別其原發(fā)癌的特征。

經(jīng)血路轉(zhuǎn)移至肝臟的繼發(fā)性癌，其原發(fā)癌可以很小而不被發(fā)現(xiàn)，但肝臟轉(zhuǎn)移癌的生長卻很快，且侵及整個肝臟。肝臟的轉(zhuǎn)移性癌很少合并肝硬化，也不侵犯門靜脈或形成癌栓,這和原發(fā)性肝細胞癌不同。

轉(zhuǎn)移性肝癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

肝臟轉(zhuǎn)移癌早期可無明顯的癥狀和體征，晚期其癥狀和體征與原發(fā)性肝癌相似，但因無肝硬化，常較后者發(fā)展緩慢，癥狀也較輕。早期主要為原發(fā)灶的癥狀，肝臟本身的癥狀并不明顯，大多在原發(fā)癌術(shù)前檢查、術(shù)后隨訪或剖腹探查時發(fā)現(xiàn)。隨著病情發(fā)展，腫瘤增大，肝臟的癥狀才逐漸表現(xiàn)出來，如肝區(qū)痛、悶脹不適、乏力、消瘦、發(fā)熱、食欲不振及上腹腫塊等。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)。也有少數(shù)患者(主要是來源于胃腸、胰腺等)肝轉(zhuǎn)移癌癥狀明顯，而原發(fā)病灶隱匿不顯。

1.原發(fā)癌的癥狀和體征 隨原發(fā)癌的部位和性質(zhì)不同而不同，但卻可能是病人的主要臨床表現(xiàn)，如肺癌病人的咳嗽和胸痛，胰腺癌病人的上腹痛和黃疸等。此時往往是肝轉(zhuǎn)移癌的早期，容易只注意原發(fā)癌而忽視癌腫可能已發(fā)生肝臟、腹膜、肺臟等臟器的轉(zhuǎn)移。

2.肝轉(zhuǎn)移癌的癥狀和體征 當(dāng)肝臟出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶較大時，病人可出現(xiàn)類似于原發(fā)性肝癌的癥狀和體征：右上腹或肝區(qū)脹痛或不適，肝臟腫大，如觸及癌結(jié)節(jié)，其質(zhì)地堅硬并可有觸痛;晚期可有黃疸、腹水及其他惡液質(zhì)的表現(xiàn)。有時上述癥狀和體征可為病人的惟一表現(xiàn)而較難發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。由于肝轉(zhuǎn)移癌多不合并肝硬化，故與原發(fā)性肝癌相比，上述表現(xiàn)程度稍輕，發(fā)展較慢，并發(fā)癥亦較少。

3.全身癥狀 隨著病情的進展病人可出現(xiàn)乏力、腹脹、食欲不振、體重減輕、發(fā)熱等全身癥狀，并呈進行性加重。

肝轉(zhuǎn)移癌診斷的關(guān)鍵在于確定原發(fā)灶，有臨床表現(xiàn)者，可根據(jù)以下各點做出診斷：

1.多數(shù)有原發(fā)性腫瘤病史或具有肝區(qū)腫瘤臨床表現(xiàn)者，以結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌等最常見。

2.常無慢性肝病背景，無明顯其他肝功能異常而出現(xiàn)酶學(xué)陽性，如HBV標(biāo)記物可以陰性，多考慮為繼發(fā)性肝癌。

3.體檢時癌結(jié)節(jié)灶多較硬而肝質(zhì)地較軟。

4.影像學(xué)常顯示實質(zhì)性肝占位病變，多為散在或多發(fā)，大小相仿，超聲顯像時可見“牛眼”征，且多無肝硬化聲像，肝動脈造影腫瘤血管較少見。

5.原發(fā)病手術(shù)發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移 在臨床上有時可遇到原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性肝癌，只有轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)。

6.腹腔鏡或肝穿刺證實診斷要依靠病理。

轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.肝功能 亞臨床期繼發(fā)性肝癌常無酶學(xué)異常，已有臨床表現(xiàn)者多伴有ALP、GGT升高，但無助于肝轉(zhuǎn)移癌的直接診斷。即使肝臟已有明顯的腫大，肝功能也可正?；蜉p度異常;病情重者可有血清膽紅素、堿性磷酸酶(AKP)、乳酸脫氫酶(LDH)和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等升高，其中AKP往往明顯升高且對肝轉(zhuǎn)移性癌的診斷較有意義。

2.腫瘤標(biāo)記物檢測

血清甲胎蛋白(AFP)：90%以上的肝轉(zhuǎn)移性癌的病人AFP陰性，但少數(shù)來自消化道、胰腺和生殖腺的癌腫肝轉(zhuǎn)移后可測得低濃度AFP陽性。

血清癌胚抗原(CEA)：CEA升高有助于肝轉(zhuǎn)移癌的診斷，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移時CEA陽性率高達60%～70%。在原發(fā)于胃腸、乳腺和肺的癌腫轉(zhuǎn)移至肝后，病人的血清CEA可顯著升高。

CA19-9：在胰腺癌轉(zhuǎn)移至肝時?？缮摺?

3.肝病毒標(biāo)志物檢測 本病病人的血清乙肝病毒標(biāo)志物檢測多為陰性。

1.影像學(xué)檢查 有B超、CT、磁共振成像(MRI)等。這些檢查基本上無創(chuàng)傷性，可根據(jù)需要反復(fù)進行檢查，不應(yīng)只進行一次或一種檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)就輕易排除本病。超聲顯像多呈現(xiàn)增強回聲;CT表現(xiàn)為混合不勻等密度或低密度，典型的呈現(xiàn)“牛眼”征，多不伴肝硬化征;MRI檢查肝轉(zhuǎn)移癌常顯示信號強度均勻、邊清、多發(fā)，少數(shù)有“靶”征或“亮環(huán)”征。B超和CT檢查可顯示肝內(nèi)多個散在的或單發(fā)的實性占位，二者可發(fā)現(xiàn)直徑在1～2cm以上的癌腫。

2.特殊檢查 根據(jù)選擇性肝血管造影的檢測，可檢出病灶直徑的低限約為1cm，超聲顯像約為2cm。因此，早期肝轉(zhuǎn)移多呈陰性，待增至一定大小始出現(xiàn)陽性結(jié)果。已有臨床表現(xiàn)者，各項定位診斷方法的陽性率可達70%～90%。選擇性腹腔或肝動脈造影多顯示為少血管型腫瘤。

(1)血管造影：可行選擇性肝動脈造影多顯示為少血管性腫瘤結(jié)節(jié)，能發(fā)現(xiàn)直徑1cm以上的腫瘤。

(2)肝穿刺活檢：在B超或CT引導(dǎo)下行細針肝穿刺組織病理學(xué)活檢，有助于明確診斷和尋找原發(fā)癌。但此方法有引起腹腔內(nèi)出血的可能，應(yīng)注意。

(3)放射性核素顯影：超過2.0cm的肝轉(zhuǎn)移瘤在含硫膠體的放射性核素顯影上表現(xiàn)為不顯影區(qū)。應(yīng)注意的是這一技術(shù)的敏感性很高，但其假陽性率也很高。

(4)腹腔鏡檢查：可檢測到上述影像學(xué)方法檢測不到的微小轉(zhuǎn)移灶。

轉(zhuǎn)移性肝癌容易與哪些疾病混淆？

繼發(fā)性肝癌主要應(yīng)與下列疾病鑒別。

1.原發(fā)性肝癌 ①多有肝病背景，乙肝或丙肝標(biāo)志物常陽性;②常伴肝硬化;③血AFP常明顯升高;④B超常顯示實質(zhì)不均質(zhì)光團，部分伴有暈圈;⑤彩超常顯示豐富的血流，可測及動脈頻譜，阻力指數(shù)常大于0.60;⑥CT增強掃描的動脈相常顯示增強效應(yīng)，但靜脈相增強效應(yīng)減弱，呈現(xiàn)“快進快出”的特點;⑦門靜脈癌栓幾乎是原發(fā)性肝癌的特征性征象。

2.肝海綿狀血管瘤 ①發(fā)展慢，病程長，臨床表現(xiàn)輕病人一般情況較好;②乙肝與丙肝標(biāo)志物常陰性;③CEA、AFP均陰性;④B超多為強回聲光團，內(nèi)有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu);⑤彩超檢查并不顯示豐富的彩色血流，少見動脈頻譜;⑥CT增強掃描可見造影劑填充，周邊向中心蔓延，延遲相像仍為高密度;⑦肝血池掃描陽性。

3.肝膿腫 ①常有肝外(尤其膽道)感染病史;②常有寒戰(zhàn)、高熱;③常有肝區(qū)疼痛，體檢可有肝區(qū)叩擊痛;④血白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)常增高;⑤B超可表現(xiàn)低回聲占位，有時可見液平;⑥CT可見低密度占位，注射造影劑后無增強現(xiàn)象;⑦必要時行肝穿刺檢查，有時可抽得膿液。

4.肝肉瘤 無原發(fā)癌的病史，如肝血管肉瘤常有氯乙烯等化學(xué)試劑接觸史，占位病變多局限。

5.肝囊腫 病史長，癥狀輕，超聲檢查有液平段。

轉(zhuǎn)移性肝癌可以并發(fā)哪些疾??？

1.食欲不振 常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道等所致。

2.腹脹 是因腫瘤巨大、腹水以及肝功能障礙引起。

3.消瘦、乏力 可由惡性腫瘤的代謝消耗與進食少、營養(yǎng)不良引起。

4.發(fā)熱 是因腫瘤組織壞死、合并感染以及腫瘤代謝產(chǎn)物引起。

轉(zhuǎn)移性肝癌應(yīng)該如何預(yù)防？

目前尚無相關(guān)資料。

轉(zhuǎn)移性肝癌治療前的注意事項

(一)治療

近年來，繼發(fā)性肝癌的治療有了較大進展。由于隨訪制度的完善，新的影像檢查技術(shù)的應(yīng)用和血清標(biāo)記物的檢測，繼發(fā)性肝癌患者獲得早期診斷和早期治療的機會增多，其生存率得到了相應(yīng)的提高。在繼發(fā)性肝癌的治療同時需結(jié)合原發(fā)灶的治療。目前治療方法有手術(shù)切除、化療、肝動脈栓塞化療和生物治療等。

1.手術(shù)治療

(1)手術(shù)治療的指征：

①原發(fā)癌可切除或已切除者。

②轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)是單個或局限于一葉內(nèi)。

③肝臟轉(zhuǎn)移灶估計是體內(nèi)惟一的殘余癌。

④病人的一般情況較好，心肺腎的功能能耐受手術(shù)。

(2)手術(shù)方法：主要有肝葉切除術(shù)和肝動脈結(jié)扎術(shù)。美國有學(xué)者報告，在有3個或3個以下轉(zhuǎn)移灶的患者中，如轉(zhuǎn)移灶被切除且切緣干凈，5年生存率可達30%～40%，肝轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)率小于20%;對于肝轉(zhuǎn)移灶在4個或4個以上者，如采取肝臟病灶切除術(shù)，罕有生存至3年的，而且肝內(nèi)病灶通常會有所增加。

肝切除術(shù)：除類癌外，在無肝外轉(zhuǎn)移的情況下，應(yīng)盡可能切除所有可見的肝轉(zhuǎn)移病灶。一般認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是最好的適應(yīng)證。此外，Wilm腫瘤、平滑肌肉瘤及視網(wǎng)膜黑色素瘤的繼發(fā)性肝癌經(jīng)肝切除后也有較好的療效。不同的方式，術(shù)后生存期不盡相同。Logan等(1982)統(tǒng)計肝臟楔形或局部切除后平均生存期為45個月,左肝葉或右肝葉切除為24個月,右半肝切除僅11個月。Rafpal(1982)極力主張肝切除距離腫瘤需在2cm以上，否則寧可選擇肝葉切除而不作局部切除。他報道14例切緣小于2cm的中位生存期為25個月，另14例切緣超過2cm者為51個月。Forther(1984)將繼發(fā)性肝癌分為3期：Ⅰ期者腫瘤局限于肝切除部分;Ⅱ期者腫瘤有局部擴散或直接侵犯較大血管或膽管;Ⅲ期者腫瘤有淋巴結(jié)、腹腔或遠處轉(zhuǎn)移。Ⅰ期患者的術(shù)后生存期較Ⅱ～Ⅲ期者明顯延長?？傊?，約有20%～30%的患者肝切除后可延長生存期并改善生活質(zhì)量。因此若無禁忌證，局部繼發(fā)性肝腫瘤切除術(shù)應(yīng)視為首選的治療方法，切緣距離腫瘤至少2cm。如繼發(fā)性肝癌較大，可在結(jié)直腸癌切除術(shù)后4～6周進行肝切除。繼發(fā)性肝癌的手術(shù)并發(fā)癥主要為感染和肝功能衰竭,病死率約為4%～20%。發(fā)生原因與肝切除的范圍、術(shù)中出血量以及手術(shù)對組織的損傷等因素相關(guān)。對于肝硬化者一般不作肝切除手術(shù)。

2.肝動脈灌注化療(HAI) Bterman 等(1950)首創(chuàng)本法治療，20 世紀(jì)60 年代方引人注目，直至70 年代由于操作技術(shù)日臻完善和并發(fā)癥明顯減少而被廣泛采用。但是所用藥物的選擇、適應(yīng)證以及給藥方案等問題仍無定論。目前認(rèn)為HAI可用于不能切除的無肝外病變或肝外病變較小的肝轉(zhuǎn)移癌患者。禁忌證為肝腫瘤病變廣泛，伴有黃疸、腹水或一般情況較差者。如有骨轉(zhuǎn)移和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則屬絕對禁忌。由于大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌幾無癥狀，或有癥狀亦較輕微，故應(yīng)將延長生存期作為HAI 治療是否成功的主要指標(biāo)。本療法的理論基礎(chǔ)是在解剖學(xué)上觀察到大多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌系肝動脈供血,因此HAI 可有選擇性地殺傷腫瘤細胞。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移常用的較為有效的抗癌藥物是氟尿嘧啶(5-FU)和氟尿苷(FUDR)，兩者長期持續(xù)給藥較間斷給藥能獲得更好的療效。HAI 的優(yōu)點是全身的不良反應(yīng)少，但有肝毒性反應(yīng)。除引起黃疸和肝功能損害外，尚有遲發(fā)性膽汁性肝硬化的報道。導(dǎo)管經(jīng)腹插入可觀察肝轉(zhuǎn)移病變的全貌，置管位置確實，固定牢靠;而經(jīng)皮者導(dǎo)管容易滑落，藥物灌注不夠充分滿意，可能引起胃腸刺激反應(yīng)，同時也易發(fā)生感染和敗血癥。自Biackshear 等(1972)應(yīng)用了植入式灌注泵裝置后，因?qū)Ч芤鸬牟l(fā)癥發(fā)生率明顯減少。無論經(jīng)腹或經(jīng)皮做HAI 均需先做肝動脈造影檢查確定藥物灌注的范圍和程度。有關(guān)HAI 的療效有不同的報道，Taylor(1978)報道14例同步肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者，隨機分為對照組、 肝動脈結(jié)扎 加 肝 動 脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組、肝動脈結(jié)扎加 肝動脈和門靜脈雙途徑灌注氟尿嘧啶(5-FU)組及門靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組，每天給氟尿嘧啶(5-FU )1g，共10 天，結(jié)果證實雙途徑組可延長患者的生存時間。Grage 等(1979)對74 例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者隨機分為HAI 組和周圍靜脈灌注氟尿嘧啶(5-FU)組，緩解率分別為34%和23%，兩組的緩解率和生存期無明顯差異。關(guān)于應(yīng)用氟尿苷(FUDR)的療效，也有不同的報道。Watkins 等(1980)統(tǒng)計108 例患者中有82 例經(jīng)HAI 治療效果較滿意，其中60 例獲得癥狀緩解，自出現(xiàn)癥狀后中位生存期為15 個月，而對照組僅為4.2 個月。但治療組自出現(xiàn)癥狀至 開始治療的平均時間為4.4 個月，說明治療組的患者在未經(jīng)治療前應(yīng)有半數(shù)死亡，但結(jié)果并非如此，提示此兩組病例的選擇截然不同，故此項研究結(jié)論亦不可靠，不能證明氟尿苷(FUDR)有較好的療效。Lahr 等(1983)根據(jù)回顧性分析175 例經(jīng)不同形式治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的資料，得出一項數(shù)學(xué)公式用于預(yù)測患者的生存期。據(jù)此，Balch(1983)應(yīng)用全植入式灌注泵持續(xù)2周給氟尿苷(FUDR)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，自診斷成立后計算中位生存期為26 個月，而用上述公式計算時的中位生存期為4 個月，實際本組病例自診斷成立至 開始治療的中位間隔期為14 個月。Niederhuber 等(1984)用同法治療研究組的實際中位生存期18.5 個月，而預(yù)測期為5.9 個月，但本組自診斷成立至 開始治療的中位間隔期為6 個月。此兩項研究提示所選擇的治療組病例系屬于近乎同一類患者，即自診斷成立至 開始治療的間期較長,屬于有良好預(yù)后的病例。有人認(rèn)為HAI 僅對肝臟病變局部有效，應(yīng)用此療法后仍會出現(xiàn)肺、腹腔和骨轉(zhuǎn)移病灶。此外肝腫瘤的大小、肝門淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移以及首次手術(shù)至出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的間期仍是決定預(yù)后的主要因素。持續(xù)進行HAI 對延長生存期優(yōu)于間隔給藥者，故在今后的研究中均需將這些因素考慮在內(nèi)。同時應(yīng)選用其他療法治療無效的有癥狀患者為對象研究較為合理。應(yīng)當(dāng)指出，如在化療過程中病情惡化或肝腫瘤繼續(xù)增大，應(yīng)及時停止此項治療。

3.經(jīng)其他途徑化療 有全身化療和肝動脈插管化療兩種方法。前者不但療效差，且毒副反應(yīng)大，晚期的病人多不能耐受，因而臨床較少采用。經(jīng)皮股動脈穿刺肝動脈插管化療藥物灌注和/或栓塞適用于原發(fā)癌已無法根治或未能找到原發(fā)灶病例，以及肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或還有肝外多處轉(zhuǎn)移者。常用的化療藥物有氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)和順鉑等。肝動脈栓塞治療常用碘化油、吸收性明膠海綿、藥物微球或微囊等，可明顯提高療效。

20世紀(jì)50年代已開始應(yīng)用氟尿嘧啶(5-FU)經(jīng)周圍靜脈給藥進行全身化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，平均緩解率雖為15%～20%，但不能延長生存期。此后尚有使用亞硝基脲(Nitroboureas)和絲裂霉素C(Mytomycin-C)的報道。Moereri等(1975)聯(lián)合應(yīng)用洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲,Me-CCNU)、長春新堿(Vincristini)和氟尿嘧啶(5-FU) (MOF方案)，緩解率提高到43%。Kemeny等(1983)報道58例患者隨機分為MOF加鏈佐星(鏈脲霉素,Streptozotocin)或MOF兩組進行治療，癥狀緩解率分別為31%和14%，但兩組的生存期相同。Lavin等(1980)分析了1314例晚期結(jié)直腸癌患者，其中73%有肝轉(zhuǎn)移，經(jīng)用各種不同的聯(lián)合用藥分組治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各組間的緩解率和生存期均無明顯差異，最佳聯(lián)合用藥組的療效并不優(yōu)于靜脈或口服5-FU組。本組患者的一般狀況、體重下降的病史以及肝轉(zhuǎn)移的程度仍是決定預(yù)后的主要因素，而治療因素影響較小。

口服氟尿嘧啶(5-FU)曾被認(rèn)為是一種較好的給藥途徑。但是Hahn等(1975)將其與靜脈注射氟尿嘧啶(5-FU)作了對照研究，結(jié)果證實口服組與靜脈組的緩解率不盡相同，而且靜脈組還有相對較長的生存期?？诜蜞奏?5-FU)由于胃腸道的吸收度差異較大，血中藥物濃度不夠穩(wěn)定因而影響療效。

近年提出腹腔內(nèi)注射氟尿嘧啶(5-FU)治療肝轉(zhuǎn)移癌，可使門靜脈血的藥物濃度超出體循環(huán)的3～4倍，且滯留于腹腔的氟尿嘧啶(5-FU)因清除較慢，注射劑量的30%～100%可進入門靜脈血循環(huán)中。這種給藥方法是否有利于肝腫瘤的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的治療，有待更多的研究。

乳腺癌肝轉(zhuǎn)移目前仍主張全身化療，以多柔比星(阿霉素)最有效，緩解率可達25%～30%，如聯(lián)合用藥可進一步提高到50%。胃癌肝轉(zhuǎn)移現(xiàn)仍沿用氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿霉素)和絲裂霉素(FAM方案)聯(lián)合治療，緩解率25%～30%?；煂Ψ切〖毎伟└无D(zhuǎn)移有較高的緩解率，而對來自黑色素瘤者略低。

4.合并應(yīng)用化療 20世紀(jì)80年代初，有人應(yīng)用降解淀粉微球暫時阻斷肝小動脈毛細血管通道，再經(jīng)肝動脈注射卡莫司汀(卡氮介)，提高肝腫瘤局部藥物的濃度，減少藥物外逸至體循環(huán)。Kato等(1981)應(yīng)用含絲裂霉素的降解乙基纖維素微球，同時具有阻塞肝小動脈分支和緩釋藥物的作用。這種栓塞化療方法雖較合理，但常因腫瘤與正常肝組織之間存在動靜脈瘺分流而影響療效。Looney等(1979)試驗動脈灌注治療18例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，中位生存期為8個月，其中2例死亡與治療有關(guān)。再手術(shù)或尸檢時肉眼觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤消失者4例，其中1例死于肝壞死。由于本療法并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均較高，應(yīng)用受到一定限制。此外Grady(1979)應(yīng)用鐿微球經(jīng)肝動脈注射作為內(nèi)照射治療25例患者，其中17例癥狀緩解，3例因此療法死亡。雖然各種去動脈療法均可因肝腫瘤有明顯的動脈供血而獲得療效，但是Ekberg等(1986)報道結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)暫時性去動脈療法后長期持續(xù)經(jīng)肝動脈灌注氟尿嘧啶(5-Fu)的療效反而不及單用氟尿嘧啶(5-Fu)者。近年第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院應(yīng)用肝動脈化療栓塞結(jié)合無水乙醇局部注射治療肝轉(zhuǎn)移癌取得了一定的療效。

5.輔助療法 此法適用于原發(fā)癌根治術(shù)后有可能復(fù)發(fā)者、已知抗癌藥物確實有效或復(fù)發(fā)時治愈的機會較小，以及所有輔助療法無不良反應(yīng)者。大多數(shù)患者術(shù)后不需要使用輔助性化療。Duck A和B期的結(jié)直腸癌，術(shù)中常規(guī)作腸系膜和主動脈旁淋巴結(jié)活檢，對指導(dǎo)是否使用輔助性化療有所幫助。雖然肝臟是結(jié)直腸癌切除后常見的轉(zhuǎn)移器官，但發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移者僅占復(fù)發(fā)者的1/4，針對肝臟進行輔助化療只能延長部分復(fù)發(fā)者的生存期，因此有必要根據(jù)具體情況選擇性應(yīng)用化療。Taylor等(1979)在結(jié)直腸癌切除后立即經(jīng)門靜脈持續(xù)灌注氟尿嘧啶(5-FU)，每天1g共7天。平均隨訪期27個月后發(fā)現(xiàn)治療組43例中有2例肝轉(zhuǎn)移(5%)，對照組47例中有13例肝轉(zhuǎn)移(28%)，兩組有明顯差異。此項研究雖然令人鼓舞，但是由于兩組不是嚴(yán)格對照的隨機研究，且隨訪時間較短，尚不能作出肯定的結(jié)論。結(jié)直腸癌輔助性化療的主要問題是缺少有效的抗癌藥物。近年來主張對有適應(yīng)證者長時間用氟尿嘧啶(5-FU)作輔助性化療，并已證實對部分Duck C期直腸癌確能明顯延長生存期。Higginb等(1984)報道應(yīng)用氟尿嘧啶(5-FU)和洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲，Me-CCNU)對切除結(jié)直腸癌標(biāo)本中有1～4個淋巴結(jié)陽性患者做輔助性化療，能明顯延長部分患者的生存期。

目前已知有多種氟尿嘧啶的增效藥物，作用各不相同，但均系在細胞代謝水平上影響氟尿嘧啶(5-FU)對腫瘤細胞的殺傷作用，如羥基脲(Hydroxyurea)可使腫瘤細胞同步化，定期給甲氨蝶呤能增加細胞內(nèi)氟尿嘧啶(5-FU)的積聚。Torobian等(1984)報道間斷應(yīng)用全靜脈高營養(yǎng)能改變腫瘤細胞的代謝，增強甲氨蝶呤和多柔比星(阿霉素)的療效。

增加腫瘤組織內(nèi)的相關(guān)藥物濃度，以改進治療指數(shù)的方法有用抗體或脂質(zhì)體做導(dǎo)向治療、用減毒化合物特異性阻斷藥物的毒性反應(yīng)或刺激骨髓增生，以及充分發(fā)揮全植入式藥物釋放系統(tǒng)(DDS)的作用等。Order等(1980)用放射性核素碘標(biāo)記抗CEA和抗鐵蛋白單抗做腫瘤導(dǎo)向治療。Uozmi等(1982)報道雙途徑灌注化療(two route infusion chemotherapy)，即經(jīng)腫瘤供血動脈灌注抗癌藥物，同時經(jīng)周圍靜脈給解毒藥。改進區(qū)域性全植入式藥物釋放系統(tǒng)可借助于減緩腫瘤的供血流速而增加每次給藥的濃度。方法有加作肝動脈結(jié)扎、輸注降解微球阻斷供血動脈、用有球囊的導(dǎo)管裝置以及用血管收縮藥如腎上腺素、血管緊張素或加壓素等。尚有用含藥的非降解微球或經(jīng)肝動脈輸注碘化油等。

肝臟隔離灌注技術(shù)是在最大限度釋放抗癌藥物到達肝臟的同時最低限度地減少藥物向體循環(huán)泄漏。此法雖已有臨床應(yīng)用的報道，但是與區(qū)域性灌注同樣都受到肝臟毒性的限制，亦不能用于治療肝外的病變。聯(lián)合藥物與高溫并用療法目前仍處于試驗發(fā)展階段。目前有一系列的離子親和藥物如甲硝唑等作為放射增敏劑應(yīng)用于臨床，其原理是在壞死的腫瘤細胞和氧供良好的腫瘤細胞之間存在有對放射線不敏感的低氧供的腫瘤細胞，這些細胞仍有增生分裂的能力，如用增敏劑后則有被放射殺傷的可能性。此外，甲硝唑結(jié)合射頻高溫和肝動脈灌注抗癌藥物療法目前仍處于臨床試用階段。今后治療繼發(fā)性肝癌最重要的研究方向仍期待于篩選出更多有效的抗癌藥物。

6.放療 除少數(shù)對放療敏感的腫瘤如精原細胞瘤外，放療對多數(shù)腫瘤的療效并不理想，可作為一種輔助治療方法，能在一定程度上緩解癥狀。

7.無水乙醇注射局部治療 在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無水乙醇注射是近年興起的一種局部治療方法，適用于肝內(nèi)孤立性病灶，或最多不超過3個病灶，直徑在3cm以內(nèi)。該方法可使腫瘤凝固壞死和纖維化，延長病人生存時間，或為腫瘤手術(shù)切除創(chuàng)造條件，單個病灶經(jīng)多次治療還有可能完全消退。

8.中醫(yī)中藥 肝轉(zhuǎn)移癌是原發(fā)癌的遠處轉(zhuǎn)移，已是晚期，多已失去手術(shù)放療和化療的機會。中醫(yī)治療應(yīng)結(jié)合原發(fā)癌的性質(zhì)和表現(xiàn)進行辨證論治，以扶正固本為主，輔以祛邪散結(jié)。中醫(yī)臨床?？蓪⑵浞譃?型來分別辨證施治：即肝氣郁結(jié)型、氣滯血瘀型、肝膽濕熱型、脾胃虛弱型、陰虛火旺型和氣陰兩虛型。作為一種輔助治療方法可部分緩解癥狀，改善病人一般情況。

(二)預(yù)后

轉(zhuǎn)移性肝癌病人的預(yù)后與轉(zhuǎn)移灶的侵犯程度有關(guān)，轉(zhuǎn)移灶范圍越廣，預(yù)后越差，一般確診后的平均生存期為6個月。肝臟轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除主要適用于少數(shù)原發(fā)灶可以完全切除、轉(zhuǎn)移灶又只局限于肝臟的病人，主要是原發(fā)性結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的病人，國外有治療后可生存20年的報道。不能手術(shù)的病人可根據(jù)原發(fā)腫瘤進行全身化療，但效果較差。動脈灌注化療及放療的療效也有限。其他介入治療的療效，如無水乙醇注射、冷凍療法及激光汽化等，尚待進一步證實。肝移植，不管用不用化療，效果都不理想。

肝轉(zhuǎn)移癌常為多中心性，預(yù)后差，存活時間多不超過6個月。雖然單發(fā)的肝轉(zhuǎn)移癌中位存活時間可延長到18～20個月，但5年存活率近乎為零。

手術(shù)切除是治愈繼發(fā)性肝癌的惟一方法。如肝癌不能切除，則姑息治療只限于改善生活質(zhì)量和延長生存期。設(shè)計各種療法的聯(lián)合應(yīng)用最佳方案仍有希望改變最終的治療結(jié)果。今后仍期待于發(fā)現(xiàn)更多的新藥和新的療法。

總之,若肝臟出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)外科、內(nèi)科、腫瘤科醫(yī)師共同擬定治療方案，全面評估病情以提供最佳治療，并嚴(yán)密監(jiān)測預(yù)后。多中心協(xié)作進行前瞻性對照研究十分重要。