阿米巴肝膿腫(amebic liver absces)是由于溶組織阿米巴滋養(yǎng)體從腸道病變處經(jīng)血流進(jìn)入肝臟，使肝發(fā)生壞死而形成，實(shí)為阿米巴結(jié)腸炎的并發(fā)癥。以長(zhǎng)期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥?；孛げ亢蜕Y(jié)腸為阿米巴結(jié)腸炎的好發(fā)部位，該處原蟲可隨腸系膜上靜脈回到肝右葉，加以肝右葉比左葉大，回血也多，因此，臨床上看到的病人，膿腫90%多在右葉，而且多在頂部。

阿米巴肝膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

溶組織內(nèi)阿米巴有滋養(yǎng)體及包囊兩期。滋養(yǎng)體以往將其分為小滋養(yǎng)體與大滋養(yǎng)體，前者寄生于腸腔中，稱為腸腔共棲型滋養(yǎng)體，在某種因素影響下，可使其侵入腸壁，吞噬紅細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楹笳撸Q為組織型滋養(yǎng)體。近年來(lái)，分子分類學(xué)研究證實(shí)，兩類蟲株的基因型和表現(xiàn)型各具有明顯的特異性。1993年世界衛(wèi)生組織根據(jù)其同工酶譜、膜抗原與毒力蛋白及編碼基因存在的明顯差異，正式將非致病性蟲株命名為迪斯帕內(nèi)阿米巴(Entamoeba dispar)，而將致病性蟲株仍稱為溶組織內(nèi)阿米巴(Entamoeba histolytica)。因此，認(rèn)為存在腸腔的大部分滋養(yǎng)體為迪斯帕內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體，為腸腔共棲生物，并不侵入腸壁。而溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體不論其大小，均具有侵襲性，隨時(shí)可吞噬紅細(xì)胞，故將這種吞噬紅細(xì)胞或不吞噬紅細(xì)胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體均稱為滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體在患者新鮮黏液血便或肝膿腫穿刺液中，均活動(dòng)活潑，5μm/s，以二分裂法增生，形態(tài)變化較大。當(dāng)其在有癥狀病人組織中，常含有攝入的紅細(xì)胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在腸腔非腹瀉糞便中或有菌培養(yǎng)基中，則大小為10～30μm，不含紅細(xì)胞。滋養(yǎng)體內(nèi)、外質(zhì)分界極為明顯，借助單一定向的偽足運(yùn)動(dòng)。內(nèi)質(zhì)內(nèi)有一個(gè)泡狀核，呈球形，直徑4～7μm，核膜邊緣有單層均勻分布、大小一致的核周染色質(zhì)粒(chromatin granule)。核仁小(僅0.5μm)，常居中，周圍為纖細(xì)絲狀結(jié)構(gòu)。包囊是滋養(yǎng)體在腸腔內(nèi)形成，但在腸腔以外的臟器或外界不能成囊。在腸腔內(nèi)滋養(yǎng)體逐漸縮小，停止活動(dòng)，變成近似球形的包囊前期，以后變成一核包囊，并進(jìn)行二分裂增生，發(fā)育成為四個(gè)核的成熟包囊，直徑為10～16μm，壁厚125～150nm。溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的形態(tài)，通過(guò)掃描電鏡或透視電鏡的觀察，發(fā)現(xiàn)其細(xì)胞膜厚約10nm，外皮為一層絨毛狀的糖萼(glycocalyx)，胞質(zhì)內(nèi)含有無(wú)數(shù)糖原顆粒和螺旋狀排列的核糖體，無(wú)典型的線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體。滋養(yǎng)體表膜上分布有許多絲狀突起，有直徑0.2～0.4μm圓形的孔，與微胞飲作用(micropinocytosis)有關(guān)，在偽足和微飲管口則無(wú)這類小孔，此為溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體的特征之一。溶組織內(nèi)阿米巴的體外培養(yǎng)已從單種培養(yǎng)(xenic culture)進(jìn)入單棲培養(yǎng)(monoxenic culture)，現(xiàn)已發(fā)展到純性培養(yǎng)(axenic cultivation)及近在軟瓊脂培養(yǎng)基中的克隆化培養(yǎng)。無(wú)生物培養(yǎng)的成功，提供了對(duì)阿米巴深入研究的條件，解決了純抗原的制備問(wèn)題。阿米巴肝膿腫發(fā)展緩慢，距腸阿米巴病或阿米巴感染后有較長(zhǎng)的隱匿期。暴飲暴食足以引起腸道炎癥，易于使阿米巴感染變?yōu)榛顒?dòng);酗酒以及其他足以使人體抵抗力降低等情況，都可為肝膿腫發(fā)生的誘因。阿米巴原蟲的再感染可以激發(fā)原已存在的感染而引起肝膿腫;腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，也能誘發(fā)肝膿腫的發(fā)生。

(二)發(fā)病機(jī)制

結(jié)腸潰瘍中阿米巴滋養(yǎng)體借其侵襲力進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，到達(dá)肝臟;但亦可通過(guò)腸壁直接侵入肝臟，或經(jīng)淋巴系統(tǒng)到達(dá)肝內(nèi)。大多數(shù)原蟲抵達(dá)肝臟后即被消滅，僅少數(shù)可存活并在肝內(nèi)進(jìn)行繁殖。阿米巴滋養(yǎng)體在肝組織門靜脈內(nèi)因栓塞、溶組織及分裂作用，造成局部液化性壞死而形成膿腫。自原蟲侵入至膿腫形成，平均需時(shí)1個(gè)月以上。膿腫所在部位深淺不定，以大的單個(gè)為多見，約80%位于肝右葉，尤以右葉頂部居多，因右葉接納的血液，來(lái)自腸阿米巴主要病變的盲腸和升結(jié)腸之故。因原蟲經(jīng)門靜脈血行擴(kuò)散，故早期以多發(fā)性小膿腫較為常見，以后才互相融合而形成單個(gè)大膿腫。膿腫中央為一大片壞死區(qū)，其膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣，質(zhì)黏稠或稀薄，有肝腥味，含有溶解和壞死的肝細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪、夏-雷晶體及殘余組織。滋養(yǎng)體常聚集在膿腔壁，約1/3病例在膿液中可找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)有包囊。膿腫可因不斷擴(kuò)大，逐漸淺表化，以至于向鄰近體腔或臟器穿破。慢性膿腫可招致細(xì)菌繼發(fā)感染，如大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及產(chǎn)堿桿菌等。細(xì)菌感染后，膿液失去其典型特征，呈黃色或黃綠色，有臭味，并有大量膿細(xì)胞，臨床上可出現(xiàn)毒血癥表現(xiàn)。

阿米巴肝膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

本病的發(fā)展過(guò)程一般比較緩慢，急性阿米巴肝炎期較短暫，如不及時(shí)治療，繼之為較長(zhǎng)時(shí)期的慢性期。其發(fā)病可在腸阿米巴發(fā)病數(shù)周至數(shù)年后，甚至可長(zhǎng)達(dá)30年后才出現(xiàn)阿米巴性肝膿腫的報(bào)道。過(guò)去病史中約有60%以上的病人有膿血便等痢疾病可查。

1.急性肝炎期 在腸阿米巴過(guò)程中，可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、壓痛明顯，體溫升高(體溫持續(xù)在38～39℃)、脈速和大量出汗等癥狀，此時(shí)如能及時(shí)正確治療，炎癥可得到控制，避免膿腫形成。

2.肝膿腫期 臨床表現(xiàn)取決于膿腫的大小、部位、病程長(zhǎng)短及有無(wú)并發(fā)癥等，但大多數(shù)病人起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，此期間主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大等。

(1)發(fā)熱：大多數(shù)起病緩慢，持續(xù)發(fā)熱，體溫在38～39℃，常以弛張熱或間歇熱居多;慢性肝膿腫體溫可正?；騼H為低熱;如繼發(fā)細(xì)菌感染或其他并發(fā)癥時(shí)，體溫可高達(dá)40℃以上，常伴有畏寒或寒戰(zhàn);體溫大多上午低，午后上升，病人多有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，甚至腹瀉、痢疾等癥狀;體重減輕、虛弱乏力、消瘦、精神不振、貧血等亦常見。

(2)肝區(qū)疼痛：肝區(qū)持續(xù)性疼痛，偶有刺痛或劇烈疼痛，疼痛可隨深呼吸、咳嗽或體位變動(dòng)而加劇。如膿腫位于右膈頂部，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等處;也可因壓迫或炎癥刺激右膈肌及右下肺而導(dǎo)致右下肺炎、胸膜炎，此時(shí)除發(fā)熱和疼痛外，病人有氣急、咳嗽及肺底濕?音等。

(3)局部水腫和壓痛：較大的膿腫可出現(xiàn)右下胸、上腹部膨隆，肋間飽滿，局部皮膚水腫發(fā)亮，肋間隙可增寬，局部壓痛或肝區(qū)叩擊痛明顯，右上腹部可有壓痛及肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的肝臟或腫塊。

(4)肝腫大：肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛。腫大的肝臟在右肋緣下捫及，肝臟下緣鈍圓有充實(shí)感，質(zhì)中，觸痛明顯，且多伴腹肌緊張。有些病人可出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液。

(5)慢性病例：慢性期病例可延遲數(shù)月甚至1～2年。病人呈消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫甚至胸腹水;上腹可捫及腫大堅(jiān)硬的包塊，易誤診為肝癌。如不伴繼發(fā)細(xì)菌感染、發(fā)熱多不明顯。

凡成年男子患有持續(xù)或間歇的發(fā)熱，食欲不佳，體質(zhì)虛弱，并有肝臟腫大，且具觸痛者，應(yīng)即疑有肝膿腫之可能，如上述現(xiàn)象發(fā)生在阿米巴痢疾之急性時(shí)期，或患者過(guò)去有痢疾史者，阿米巴性肝膿腫之診斷即可初步成立。當(dāng)然，過(guò)去未能回憶有痢疾史者并不能否定診斷。阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高，為了明確診斷，需結(jié)合癥狀、體征以及各項(xiàng)檢查指標(biāo)綜合分析。

【診斷】

肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛;②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱;③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。

與病程、膿腫在小及部位、有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。大多緩起，有不規(guī)則發(fā)熱、盜汗等癥狀，發(fā)熱以間歇型或弛張型居多，有并發(fā)癥時(shí)體溫常達(dá)39℃以上，并可呈雙峰熱。體溫大多午后上升，傍晚達(dá)高峰，夜間熱退時(shí)伴盛汗。中層得常有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，腹瀉、痢疾等癥狀，肝區(qū)痛為本病之重要癥狀，學(xué)呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變更時(shí)增劇，夜間疼痛常更明顯。右葉頂部膿腫可刺激右側(cè)膈肌，引起右肩痛，或壓迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高，肺底聞及濕羅音，腑部有胸膜磨擦音等。膿腫位于肝下部時(shí)可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹泡滿，或捫及腫塊，伴有壓痛，左葉肝膿腫約占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，劍突下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、肌肉緊張及肝區(qū)叩痛。肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛，肝臟下緣鈍圓，有充實(shí)感，質(zhì)中堅(jiān)。部分病人肝區(qū)有局限性波動(dòng)感。黃疸少見且多輕微，多發(fā)性膿腫中黃疸的發(fā)生率較高。

慢性病例呈衰竭狀態(tài)，消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)性水腫，發(fā)熱反不明顯。部分晚期病人肝腫大質(zhì)堅(jiān)，局部隆起，易誤為肝癌。

阿米巴肝膿腫應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血象檢查 白細(xì)胞總數(shù)在早期多數(shù)增加[(13～16)×109/L]，至后期常降至正常以下，中性粒細(xì)胞在80%左右，有繼發(fā)感染時(shí)更高。血紅蛋白降低，血沉可增快。

2.糞便及十二指腸液檢查 少數(shù)患者糞便中可找到溶組織內(nèi)阿米巴。十二指腸引流液丙管膽汁液中有時(shí)也能找到滋養(yǎng)體。

3.肝功能檢查 ALT及其他項(xiàng)目多數(shù)正常范圍，但血清膽堿酯酶活力降低較為突出。

4.血清學(xué)檢查 應(yīng)用阿米巴純培養(yǎng)抗原作血清學(xué)反應(yīng)，其特異性甚高，如間接血凝試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)及ELISA試驗(yàn)等陽(yáng)性率可達(dá)95%～100%。因而對(duì)阿米巴肝膿腫有較大的輔助診斷價(jià)值，陰性者基本可以排除本病。

5.基因檢測(cè) 用溶組織內(nèi)阿米巴分子量為30×103蛋白編碼基因引物，以PCR法可從膿液中檢測(cè)到其基因片段，敏感性和特異性均為100%。

【其他檢查】

1.超聲檢查 B型超聲顯像的診斷正確率可達(dá)90%以上，顯示肝區(qū)液性暗區(qū)，同時(shí)能了解膿腫的大小、范圍、數(shù)目，有助于引導(dǎo)穿刺定性診斷與治療。

2.X線檢查 右膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)受限、局部隆起;有時(shí)可見胸膜反應(yīng)或積液，右下肺炎或盤狀肺不張等;偶可見平片上顯示膿腔內(nèi)有氣液面;肝區(qū)不規(guī)則透光液氣影，則具有特殊征性診斷意義，注入造影劑可顯示膿腔大小。

3.CT肝膿腫區(qū)域呈不均或均勻低密度區(qū)，造影劑強(qiáng)化后膿腫周圍呈環(huán)形密度增高帶影，膿腔內(nèi)可有氣液面。囊腫的密度與膿腫相似，但邊緣光滑，周邊無(wú)充血帶;肝腫瘤的CT值為35～50Hu，明顯高于肝膿腫。

4.放射性核素掃描 可見肝內(nèi)有占位性病變，即放射性缺損區(qū)，但直徑小于2cm的膿腫或多發(fā)性小膿腫易被漏診或誤診為轉(zhuǎn)移瘤或囊腫，因此僅對(duì)定位診斷有幫助。

5.診斷性肝穿刺 可抽得巧克力樣咖啡色無(wú)臭、黏稠的膿液，離心沉淀物內(nèi)可能找到阿米巴滋養(yǎng)體，但因阿米巴多存在于膿腔壁上，陽(yáng)性率較低，若將膿液按每毫升加入鏈激酶10單位，在37℃條件下，孵育30min后檢查，可提高陽(yáng)性率。

阿米巴肝膿腫容易與哪些疾病混淆？

1.原發(fā)性肝癌 一般無(wú)明顯發(fā)熱、肝大迅速，質(zhì)硬而表面不平，甲胎蛋白陽(yáng)性。B型超聲波、CT掃描、肝動(dòng)脈造影、磁共振檢查及肝穿刺活組織檢查均有診斷價(jià)值。

2.細(xì)菌性肝膿腫 鑒別要點(diǎn)見表1。

3.膈下膿腫 常發(fā)生于腹腔化膿性感染，如潰瘍病穿孔，闌尾炎穿孔或腹部手術(shù)之后。本病特征是全身癥狀明顯，但腹部體征輕;X線檢查橫膈普遍抬高和活動(dòng)受限，但無(wú)局限性隆起，可見膈下有氣液面;B超提示膈下液性暗區(qū)而肝內(nèi)則無(wú)液性區(qū);核素肝掃描不顯示肝內(nèi)有缺損區(qū);MRI檢查時(shí)，在冠狀切面上能顯示位于膈與肝間隙內(nèi)有液性區(qū)，而肝內(nèi)正常。

4.局限性膿胸 不同點(diǎn)是本病曾有肺感染或胸腔損傷之病史，語(yǔ)音或觸覺性震顫減低或消失，患部叩診呈實(shí)音。肝不增大，但可能稍向下移位亦無(wú)觸痛。胸部X線檢查可見膈肌未升高。胸腔穿刺可抽出膿液，并可查到病菌。

5.胰腺膿腫 本病早期為急性胰腺炎病象，膿毒癥狀之外可有胰腺功能不良，如糖尿、糞便有未分解的脂肪和未消化的肌纖維。肝如增大亦甚輕，無(wú)觸痛。胰腺膿腫時(shí)膨脹的胃在病變部前面。肝掃描無(wú)異常所見。如有條件CT可幫助定位。

6.肝棘球蚴病 本病合并感染可誤診為細(xì)菌性肝膿腫，應(yīng)詳細(xì)問(wèn)病史如畜牧地區(qū)或畜牧業(yè)。病人先有腹部腫塊而后出現(xiàn)膿毒癥狀，X線攝片或可見鈣化囊壁。包蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性。

7.血吸蟲病 在血吸蟲病流行區(qū)，易將肝阿米巴病誤診為急性血吸蟲病。兩者均有發(fā)熱、腹瀉、肝腫大等表現(xiàn)，但后者肝痛較輕，脾腫大較顯著，血象中嗜酸粒細(xì)胞顯著增加，大例孵化、乙狀結(jié)腸鏡檢查、蟲卵可溶性抗原檢測(cè)有助于鑒別。

8.膽囊炎 起病急，右上腹痛陣發(fā)性加劇，且常有反復(fù)發(fā)作史。黃疸多見且較深，肝腫大不顯著，膽囊區(qū)壓痛明顯，可作膽囊造影及十二指腸引流予以鑒別。

阿米巴肝膿腫可以并發(fā)哪些疾?。?

阿米巴肝膿腫的主要并發(fā)癥為繼發(fā)細(xì)菌感染及膿腫向周圍組織突破。繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)寒戰(zhàn)、高熱較明顯，毒血癥加重，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均顯著增多。膿液呈黃綠色，或有臭味，鏡檢有大量膿細(xì)胞，但細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不高。阿米巴肝膿腫蝗向周圍器官穿破，如穿過(guò)膈肌形成膿胸或肺膿腫，穿破至支氣管造成胸膜-肺-支氣管瘺，穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎，穿破至胃、大腸、下腔靜脈、總膽管、右側(cè)腎盂等處，造成各臟器的阿米巴病。除穿破至胃腸道或形成肝-支氣管瘺外，預(yù)后大多惡劣。

阿米巴肝膿腫應(yīng)該如何預(yù)防？

注意個(gè)人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。飯前便后洗手，飲用開水，生食蔬菜瓜果必須洗干凈，并作適當(dāng)消毒處理，如用食醋或高錳酸鉀浸泡。加強(qiáng)身體鍛煉，改善飲食結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。已發(fā)現(xiàn)患有阿米巴痢疾的患者應(yīng)盡早診治，服用有抗蟲作用的藥物，如甲硝唑和鹽酸吐根鹼等，預(yù)防阿米巴肝膿腫的發(fā)生。中藥鴉膽子和白頭翁對(duì)急慢性阿米巴腸病也有防治效果。對(duì)進(jìn)入流行區(qū)內(nèi)的人員，必要時(shí)可服用下列藥物之一：甲硝唑0.2～0.4g，三氯散0.5g，雙碘喹啉0.6g，1～2次/d。

阿米巴肝膿腫治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：該病主要通過(guò)阿米巴原蟲污染水、食物、蔬菜等進(jìn)入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌(晚期癌腫液化)”，遇“肝癌”診斷依據(jù)不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時(shí)可獲意外驚喜!“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫(yī)、患者切記。對(duì)持續(xù)發(fā)熱伴有肝區(qū)腫痛者，如抗生素治療無(wú)效，則應(yīng)高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。