食管下端有不正常的柱狀上皮覆蓋，稱(chēng)之為Barrett食管。普遍認(rèn)為是獲得性，并與反流性食管炎密切相關(guān)，并有發(fā)生腺癌的可能，異位柱狀上皮殘留于食管可在食管任何部位發(fā)生。

巴雷特食管是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。盡管有關(guān)Barrett食管與胃食管反流之間的關(guān)系已被大多數(shù)學(xué)者接受，但Barrett食管確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。之所以這樣說(shuō)是因?yàn)樵谖甘彻芊戳鞑∪酥校挥?0%發(fā)展為Barrett食管，而90%的患者并不發(fā)生變化。究竟什么因素影響兩者之間的轉(zhuǎn)化目前還是個(gè)謎。但無(wú)論怎樣說(shuō)，胃-食管反流是最重要和最基本的病理基礎(chǔ)，此外十二指腸-胃-食管反流以及食管運(yùn)動(dòng)功能障礙也與Barrett食管的發(fā)病有關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)一直存在著兩種學(xué)說(shuō)，即先天性學(xué)說(shuō)和獲得性學(xué)說(shuō)。

1.先天性學(xué)說(shuō) 從胚胎學(xué)角度來(lái)講，人體胚胎發(fā)育至3～34mm時(shí)(4個(gè)月以前)，原始前腸(食管的前身)黏膜被覆柱狀上皮。發(fā)育至130～160mm(18～20周)時(shí)，鱗狀上皮開(kāi)始替代柱狀上皮，這種變化由食管的中央開(kāi)始并逐漸向胃和口腔兩端發(fā)展，至出生前全部完成。這種延伸如受到任何阻礙，都可能導(dǎo)致食管下段于出生后仍然被覆柱狀上皮及食管上段殘留柱狀上皮細(xì)胞。基于這種理論，先天性學(xué)說(shuō)認(rèn)為Barrett食管是由于人體胚胎發(fā)育過(guò)程中柱狀上皮沒(méi)有被鱗狀上皮完全替代所致，因此食管下段遺留下胚胎時(shí)期的柱狀上皮。一些臨床觀察也支持先天性學(xué)說(shuō)。一項(xiàng)尸檢結(jié)果證實(shí)，在死產(chǎn)嬰兒的食管就發(fā)現(xiàn)有柱狀上皮。Borrie等提出，Barrett食管的發(fā)病高峰有兩個(gè)階段，一個(gè)是兒童組(0～10歲)，另一個(gè)是成人組(40歲以上)，因此提出兒童組的發(fā)病原因是先天性的。此外，一項(xiàng)病理研究報(bào)道，在Barrett食管未發(fā)現(xiàn)后天學(xué)說(shuō)所提到的慢性炎癥和組織纖維化(表1)。

2.獲得性學(xué)說(shuō) 目前越來(lái)越多的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究的證據(jù)表明，Barrett食管是一種獲得性疾病，它與胃食管反流性疾病有密切關(guān)系。食管下段長(zhǎng)期暴露于酸性溶液、胃酶和膽汁中，造成食管黏膜的炎癥和破壞，導(dǎo)致耐酸的柱狀上皮替代鱗狀上皮。研究證實(shí)，大多數(shù)Barrett食管病人存在反流性食管炎。臨床還發(fā)現(xiàn)，一些外科手術(shù)后，如食管肌層切開(kāi)術(shù)、全胃切除加食管空腸吻合術(shù)以及胃食管側(cè)側(cè)吻合等手術(shù)后均可發(fā)生Barrett食管。其發(fā)生機(jī)制主要是由于手術(shù)破壞了食管下括約肌的完整性，造成胃酸和膽汁反流或食管及胃排空障礙。此外，也有報(bào)道化療藥物可使食管黏膜損傷，導(dǎo)致Barrett食管(表2)。

動(dòng)物模型在研究Barrett食管的病因和發(fā)病機(jī)制中起了非常重要的作用。20世紀(jì)60年代末就有學(xué)者試圖建立Barrett食管的動(dòng)物模型，但未獲成功。Bremner和Gillen等分別在先前的動(dòng)物模型基礎(chǔ)上，增加了長(zhǎng)期高酸反流的條件，成功地建立了Barrett食管的動(dòng)物模型，這一成果有力地支持Barrett食管的獲得性學(xué)說(shuō)。此后又有一些不同的動(dòng)物模型相繼出現(xiàn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

關(guān)于Barrett食管柱狀上皮的來(lái)源尚未定論。目前有幾種看法：①來(lái)源于鱗狀上皮的基底細(xì)胞;②來(lái)源于食管賁門(mén)腺體細(xì)胞;③來(lái)源于胃黏膜或原始干細(xì)胞。

BE的主要病理特點(diǎn)是柱狀上皮從胃向上延伸到食管下段1/3～1/2，多限于食管下段6cm以?xún)?nèi)，而黏膜下層及肌層結(jié)構(gòu)正常，其柱狀上皮有3種組織學(xué)類(lèi)型：

1.胃底腺型 類(lèi)似胃底胃體上皮，含有小凹和黏液腺，具有主細(xì)胞及壁細(xì)胞，能夠分泌胃酸和胃蛋白酶原，但與正常黏膜相比，這些腺體稀少且短小。

2.胃賁門(mén)交界型 以賁門(mén)黏液腺為特征，表面有小凹和絨毛，小凹及腺體表面由分泌黏液的細(xì)胞所覆蓋，其中缺乏主細(xì)胞和壁細(xì)胞。

3.特殊型柱狀上皮 類(lèi)似于小腸上皮，表面有絨毛及陷窩，由柱狀細(xì)胞和杯狀細(xì)胞組成。柱狀細(xì)胞與正常小腸吸收細(xì)胞不同，無(wú)明確的刷狀緣，胞漿頂端含有糖蛋白分泌顆粒，不具備脂肪吸收功能，因此相當(dāng)于不全性腸化生上皮，此型最常見(jiàn)。

Barrett食管可形成潰瘍，稱(chēng)為Barrett潰瘍，被認(rèn)為是食管腺癌的癌前病變。BE潰瘍較深陷，故容易穿孔。如潰瘍穿透食管壁，可并發(fā)胸膜和縱隔化膿感染或縱隔組織纖維化和周?chē)馨徒Y(jié)炎。

巴雷特食管有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

Barrett食管本身并不產(chǎn)生癥狀，患者的癥狀主要由于反流性食管炎及其伴隨病變引起。最常見(jiàn)的癥狀為反酸、胃灼熱，其次為胸骨后疼痛和上腹痛。當(dāng)出現(xiàn)食管狹窄時(shí)，突出的癥狀為咽下困難，吞咽困難的原因是：①鱗-柱狀上皮交界處的狹窄;②慢性食管炎所致管壁纖維化，食管蠕動(dòng)功能減退;③食管急性炎癥引起的食管痙攣;④發(fā)生于柱狀上皮的食管腺癌造成的管腔梗阻。有些病人早期有燒心癥狀，經(jīng)一段長(zhǎng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，直至并發(fā)癥發(fā)生后才出現(xiàn)癥狀，原因是柱狀上皮對(duì)消化液的刺激不如鱗狀上皮敏感。Barrett食管出血可以大量，但常呈慢性缺鐵性貧血。少數(shù)穿孔或侵入胸膜腔引起瘺管或進(jìn)入其他鄰近器官出現(xiàn)癥狀。

Barrett食管的臨床診斷應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、食管測(cè)壓、pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡及活檢，其中最有診斷價(jià)值的方法為內(nèi)鏡及活檢。

巴雷特食管應(yīng)該做哪些檢查？

食管動(dòng)力檢測(cè)BE患者食管下括約肌功能不全，食管下段壓力減低，容易形成胃食管反流，且對(duì)反流性酸性物質(zhì)的清除能力下降，因此通過(guò)對(duì)患者食管內(nèi)壓力及pH進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)提示BE的存在有一定參考意義。一般認(rèn)為食管下括約肌壓力低于1.33kPa為功能不全。Ranson等經(jīng)實(shí)驗(yàn)測(cè)定正常人食管下括約肌壓力為2.6kPa±7kPa，而在廣泛性BE患者為0.97kPa±3.46kPa，顯著低于正常對(duì)照組。當(dāng)內(nèi)鏡不能確定食管下段邊界時(shí)，還可在測(cè)壓指導(dǎo)下進(jìn)行活檢。

1.X線檢查 較難發(fā)現(xiàn)Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表現(xiàn)，不是此癥的特異性。發(fā)現(xiàn)食管有消化性狹窄或體部有潰瘍者應(yīng)疑有Barrett食管。

2.內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下較易確認(rèn)Barrett黏膜，正常食管黏膜為粉紅帶灰白，而柱狀上皮似胃黏膜為橘紅色，兩者有顯著差異。內(nèi)鏡下BE可分為三型：

(1)全周型：紅色黏膜向食管延伸累及全周，與胃黏膜無(wú)明顯界限，其游離緣距食管下括約肌3cm以上。

(2)島型：齒狀線1cm處以上出現(xiàn)斑片狀紅色黏膜。

(3)舌型：與齒狀線相連，伸向食管呈半島狀。在Barrett上皮可以出現(xiàn)充血、水腫、糜爛或潰瘍，反復(fù)不愈的潰瘍可引起食管狹窄。

3.食管測(cè)壓及pH監(jiān)測(cè) Barrett食管的病人食管與酸、堿反流物接觸時(shí)間長(zhǎng)可見(jiàn)到胃食管反流的測(cè)壓表現(xiàn)，其食管下端括約肌壓力較一般的反流病人為低。

巴雷特食管容易與哪些疾病混淆？

Barrett食管有時(shí)需與早期潰瘍型胃癌相鑒別。

巴雷特食管可以并發(fā)哪些疾病？

Barrett食管可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，良性并發(fā)癥包括反流性食管炎、食管狹窄、潰瘍、穿孔、出血和吸入性肺炎等，Barrett食管并發(fā)癥發(fā)病率如表3所示。

常見(jiàn)的并發(fā)癥有：

1.潰瘍 Barrett食管引起潰瘍的發(fā)病率為2%～54%，食管柱狀上皮受酸性消化液腐蝕后可以發(fā)生潰瘍，出現(xiàn)類(lèi)似胃潰瘍的癥狀，疼痛可放射至背部，并可引起穿孔、出血、浸潤(rùn)、潰瘍愈合后發(fā)生狹窄，出現(xiàn)下咽不暢的癥狀。甚至可穿透主動(dòng)脈導(dǎo)致大出血而迅速致死。Barrett潰瘍的病理分型有兩種，最為常見(jiàn)的為發(fā)生在鱗狀上皮段的淺表性潰瘍，這種類(lèi)型與因反流性食管炎引起的潰瘍相似。另一種少見(jiàn)的為發(fā)生在柱狀上皮段的深大潰瘍，與消化性潰瘍相似。

2.狹窄 食管狹窄是Barrett食管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～100%。狹窄部位多于食管中上段的鱗-柱狀上皮交界處，而胃食管反流引起的狹窄多位于食管下段。反流性食管炎的發(fā)生率為29%～82%。病變可單獨(dú)累及柱狀上皮，也可同時(shí)累及鱗狀和柱狀上皮。

3.惡變 Barrett食管中發(fā)生癌腫的發(fā)生率不甚確切，長(zhǎng)期反流物進(jìn)入Barrett食管可能起惡變作用。但有研究認(rèn)為Barrett食管病病人施行了抗反流手術(shù)亦不能使這些柱狀上皮消退，亦不減少惡變的危險(xiǎn)性。Barrett食管的柱狀上皮區(qū)內(nèi)可以發(fā)生異型增生，程度可自低度到高度，有時(shí)低度異型增生不易與正常柱狀上皮區(qū)別，高度異型增生與原位癌有時(shí)難予區(qū)別，并可進(jìn)展至浸潤(rùn)癌。這些惡變的腫瘤系腺癌。需要指出的是內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)賁門(mén)腺癌伴有良性柱狀上皮與柱狀上皮異型增生為腺癌是有區(qū)別的。Barrett食管的異型增生是癌前期狀況已為多數(shù)人公認(rèn)。

4.胃腸道出血 可表現(xiàn)為嘔血或便血，并伴有缺鐵性貧血，發(fā)生率約為45%，其出血來(lái)源為食管炎和食管潰瘍。

巴雷特食管應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)后：Barrett食管癌的預(yù)后較差，其主要原因是診斷時(shí)已屬晚期，多數(shù)伴有淋巴結(jié)和局部轉(zhuǎn)移?？傮w的5年生存率為21%～55%，淋巴結(jié)陰性組的5年生存率為91%，明顯高于其他組。Barrett食管癌的臨床分期和腫瘤大小是影響遠(yuǎn)期生存率的重要因素，我們分析了51例Barrett食管癌的生存情況，Ⅱ期腫瘤及腫瘤直徑6cm者的分別為4.5%和0。預(yù)后與腫瘤的分化程度和外侵情況有關(guān)，而與腫瘤部位、患者年齡、性別以及手術(shù)方式無(wú)關(guān)。Richter指出，BE患者確診時(shí)平均年齡55歲，食管腺癌確診時(shí)平均年齡至少要晚10歲，而因衰老伴隨的心、肺疾病等不宜手術(shù)者約25%，且手術(shù)能否消除BE或防止腺癌的發(fā)生，還有待進(jìn)一步研究。

保?。阂诉M(jìn)易于消化的食物，避免誘發(fā)癥狀的體位和食用有刺激性食物，超重者應(yīng)減肥。

Cameron 等(1992)在施行上消化道內(nèi)鏡檢查51311 例中發(fā)現(xiàn)377 例的食管中有≥3cm 長(zhǎng)的柱狀上皮，發(fā)現(xiàn)率為0.89%，另一作者為0.74%，故內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)率約為1%。隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)生率上升。平均年齡40 歲左右者中多見(jiàn)。有反流性食管炎的病人，Barrett 食管的發(fā)病率就高，有慢性消化性狹窄的病例中有多達(dá)44%的報(bào)道。有人在尸檢時(shí)發(fā)的Barrett 食管較臨床發(fā)現(xiàn)的為多，證實(shí)Barrett 食管生前大多未能確診，因?yàn)榇蠖鄶?shù)病人無(wú)癥狀。上述發(fā)病率均引自西方材料，據(jù)認(rèn)為東方人中發(fā)病率較低，因?yàn)榉戳餍允彻苎椎陌l(fā)生率亦低于西方人，其原因尚待積累材料驗(yàn)證。

巴雷特食管治療前的注意事項(xiàng)

　　術(shù)前準(zhǔn)備：改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，矯正水、電解質(zhì)失調(diào)，按全麻要求作墳前準(zhǔn)備，有肺部疾病者術(shù)前用抗生素控制炎癥2周后才考慮手術(shù)。病人取平仰位，脊椎墊高，在全麻下手術(shù)。

　　巴雷特食管中醫(yī)治療方法

　　下面資料僅供參考，詳細(xì)需要咨詢(xún)醫(yī)生。驗(yàn)方：冬凌草片(市售)，本為呼吸道抗感染新藥，可是，河南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用于治療食管癌取得較好療效。用法：5片/每次。每日3次口服。共治療中、晚期食管癌36例，顯效2例，有效11例，失訪6例，有效率為36.1%。偏方：

　?、偬倮娓?0g、百屈菜10g、半枝蓮10g加水熬至深紅，去渣濃縮制成糖漿，每日2次，每次10ml口服。

　　②螟蚣4g、全蝎2g、蠐螬4g烘干共研細(xì)末，將藥粉與兩個(gè)雞蛋調(diào)勻，文火蒸熱后，1次服完，每日1次。

　　巴雷特食管西醫(yī)治療方法

　　藥物治療：

　　(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)：為內(nèi)科治療首選藥物，劑量宜較大，如洛賽克20～40mg，每天2次口服，癥狀控制后以小劑量維持治療，療程半年以上。有證據(jù)表明，PPIs長(zhǎng)期治療后可縮短Barrett黏膜長(zhǎng)度，部分病例BE黏膜上有鱗狀上皮覆蓋，提示PPIs能使BE部分逆轉(zhuǎn)，但很難達(dá)到完全逆轉(zhuǎn)。PPIs治療還可使BE中腸化生及異型增生消退，表明PPIs可阻止BE病情發(fā)展，增加鱗狀上皮逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)，減少惡性變的危險(xiǎn)。

　　(2)促動(dòng)力藥(多潘立酮，西沙必利等)：此類(lèi)藥物能減少胃食管反流，控制癥狀，但療程較長(zhǎng)。如多潘立酮10～20mg，每天3～4次，常與PPIs同時(shí)應(yīng)用，以增加療效。

　　(3)其他：如硫糖鋁、思密達(dá)等黏膜保護(hù)劑亦有一定療效，可改善癥狀，與PPIs合用效果更佳。