膀胱腫瘤(tumor of bladder)是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，占男性腫瘤的6%，死亡率的2.5%，病因尚不完全清楚，但與環(huán)境、吸煙及遺傳因素有關(guān)，許多學(xué)者對P53基因?qū)Π螂装┥飳W(xué)行為的影響十分關(guān)注，在國外已成為常規(guī)檢查項目。膀胱腫瘤高發(fā)年齡為40歲以上，表淺的乳頭狀腫瘤約占80%，30%為多發(fā)腫瘤。分化不良的浸潤性膀胱癌常發(fā)生在高齡病例。移行上皮細胞癌(transitional cell carcinoma)占94%，其次為腺癌(adenocarcinoma)和鱗癌(squamous cell carcinoma)。

膀胱移行細胞癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膀胱腫瘤的發(fā)病有兩個方面：內(nèi)在的遺傳因素和外在的環(huán)境因素，腫瘤發(fā)病是復(fù)雜的多種因素作用的結(jié)果。

1.遺傳易感性 世界各國膀胱癌的發(fā)病率相差可達10倍之多，西歐和北美最高，東歐和一些亞洲國家比較低。有趣的是英國、澳大利亞、新西蘭人的遺傳學(xué)相似，膀胱腫瘤發(fā)病率也相似。埃及血吸蟲引起膀胱癌在埃及占全部癌的18%。臺灣地區(qū)移行細胞癌可能與周圍血管“黑腳病”有關(guān)。膀胱腫瘤和性別年齡關(guān)系密切。發(fā)病率男性比女性高2～10倍;60歲以后發(fā)病率高，可能因為環(huán)境的致癌因素要等待比較長的時間。膀胱癌很少在40歲以前發(fā)病，而年輕人膀胱癌常為分化良好的乳頭狀移行細胞癌，治療后也很少復(fù)發(fā)。

2.危險因素 膀胱癌與環(huán)境、職業(yè)、吸煙、感染、慢性炎癥、結(jié)石、異物、盆腔照射、細胞毒化療藥物等有關(guān)?，F(xiàn)認為25%～27%膀胱癌與職業(yè)有關(guān)，有1/2男性，1/3女性與吸煙有關(guān)。

染料紡織工業(yè)的產(chǎn)業(yè)工人膀胱腫瘤發(fā)病率較高，現(xiàn)已公認2-萘胺、1-萘胺、聯(lián)苯胺、4-硝基雙聯(lián)苯為化學(xué)工業(yè)致癌物。這些物質(zhì)經(jīng)肝臟代謝，還原為α-氨基萘酸，作用于尿路上皮而引起職業(yè)性膀胱癌，由于尿液在膀胱中滯留最長，因而泌尿系腫瘤中膀胱癌發(fā)病率最高。

吸煙發(fā)生膀胱癌相對危險性為2～10，且與吸煙量有關(guān)。膀胱癌中約1/3有長期吸煙史。吸煙致癌可能因香煙內(nèi)許多化學(xué)致癌質(zhì)有關(guān)。吸煙者尿中色氨酸代謝產(chǎn)物增加50%，吸煙停止后，色氨酸代謝水平可回復(fù)正常，已證實色氨酸代謝產(chǎn)物有潛在致癌性。

膀胱感染所致膀胱腫瘤是鱗癌，多于移行細胞癌。埃及血吸蟲病、結(jié)石、膀胱憩室所致慢性膀胱炎常導(dǎo)致鱗癌，80%截癱病人膀胱有鱗狀上皮化生，5%發(fā)生鱗癌。尿潴留也可能是膀胱癌的病因。

某些藥物可引起尿路上皮性腫瘤，目前已肯定止痛藥非那西汀，由于與苯胺有相同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，用量過大，可引起腎盂，膀胱移行細胞癌;另外環(huán)磷酰胺也可增加膀胱癌發(fā)病的危險性，對腫瘤病人和非腫瘤病人如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可使膀胱癌發(fā)生機會增加9倍。

子宮頸癌大劑量骨盆部位放射治療使膀胱癌發(fā)生機會增加到4倍，與放射量和照射時間有關(guān)。

3.生物學(xué)特點 對膀胱癌生物學(xué)行為的研究表明膀胱癌的發(fā)生是一個多階段過程，包含了多種基因突變，這些突變又可被分為早期和晚期。早期突變導(dǎo)致了尿路上皮細胞的初始轉(zhuǎn)化。而晚期突變則使惡化的細胞具有浸潤性和轉(zhuǎn)移性。膀胱癌基因突變的認定已經(jīng)有了很大的進展，但沒有一種(幾種)染色體或基因的改變是所有膀胱腫瘤都具有的，而且各種不同的遺傳因素，突變似乎可以導(dǎo)致同樣的腫瘤形態(tài)的表現(xiàn)，這說明了致癌因素及其作用的DNA靶目標的多樣性。迄今尚未發(fā)現(xiàn)對膀胱癌發(fā)生具有決定性影響的突變，但是，不能因此而否認各種突變在腫瘤發(fā)生發(fā)展中所起的重要作用，有人假說：膀胱癌的發(fā)生有兩種途徑，其一為不死的干細胞的轉(zhuǎn)化，再一種為病毒感染后基底層細胞轉(zhuǎn)變?yōu)椴凰?。這兩種途徑都包括由淺表性到浸潤性最后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的發(fā)展過程，在不同的發(fā)展階段有不同的基因突變在起作用。在第1種途徑中9q染色體的缺失使干細胞轉(zhuǎn)化為淺表性癌，P53和Rb抑癌基因失活及H-ras的激活使病變進一步發(fā)展。第2種途徑中最初的變化為病毒性致癌因素使P53和Rb抑癌基因失活，隨后其他基因突變導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。在癌基因及抑癌基因的研究同時，腫瘤專家們開始關(guān)注癌細胞表面向細胞核內(nèi)信息傳遞過程，試圖揭示腫瘤的發(fā)生發(fā)展。

(二)發(fā)病機制

正常膀胱尿路上皮為移行上皮，約3～7層厚。正常上皮細胞表面有大的傘狀細胞覆蓋其下層的一些小細胞，表面的傘狀細胞常為雙核或多核。細胞的大小和形狀隨膀胱的擴張程度而發(fā)生變化。在深部黏膜，細胞為圓形、橢圓形、長形或柱狀，包埋在纖維基底膜上，這種結(jié)構(gòu)使細胞之間可以滑動。當尿路移行上皮對炎癥、慢性刺激或致癌物發(fā)生反應(yīng)時，可發(fā)生增生性變化(增生和化生)。

90%以上的膀胱癌為移行細胞癌，其生長表現(xiàn)為多樣性，包括乳頭狀，無蒂浸潤，結(jié)節(jié)狀以及上皮內(nèi)生長。它具有較大的間變潛能;因此，移行細胞癌可含有梭狀細胞、鱗狀上皮細胞和腺上皮細胞成分。1/3膀胱癌可出現(xiàn)上述成分。移行細胞癌好發(fā)于膀胱三角區(qū)基底部和側(cè)壁。但膀胱任何部位均可發(fā)生移行細胞癌。大約70%膀胱癌為乳頭狀，10%為結(jié)節(jié)狀，20%為混合型。根據(jù)腫瘤細胞分化程度腫瘤分為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。Ⅰ級癌指瘤細胞分化良好，移行上皮層次多于7層，細胞呈輕度間變和多形性，核胞質(zhì)比例增大，從基底到表層細胞的成熟輕度紊亂，有絲分裂像偶見。Ⅱ級癌的瘤細胞從基底層到表層的成熟高度紊亂，極向喪失，核胞質(zhì)比例明顯增大伴核多形性，核仁粗大，有絲分裂像較常見。Ⅲ級癌為低分化型，核多形性顯著，有絲分裂像多見，瘤細胞與正常移行上皮幾乎無相似之處(圖1)。

1.腫瘤的擴散 膀胱癌的擴散途徑包括腫瘤在原發(fā)部位直接浸潤蔓延，或經(jīng)淋巴、血行及種植轉(zhuǎn)移到其他部位。

(1)直接擴散：膀胱癌浸潤性生長可穿透整個膀胱壁，延伸到膀胱周圍脂肪，與盆壁粘連形成固定腫塊，或蔓延到頂部腹膜，也可直接擴散至鄰近器官。

(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移：膀胱癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，多為盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(78%)，其中閉孔淋巴結(jié)最常見占74%，其次為髂外淋巴結(jié)占65%，髂總淋巴結(jié)20%，膀胱旁淋巴結(jié)少見占16%。遠處轉(zhuǎn)移多見于晚期膀胱癌，常見轉(zhuǎn)移部位是肝(38%)、肺(36%)、骨(27%)、腎上腺(21%)、結(jié)直腸(13%)等。

2.種植性轉(zhuǎn)移 可發(fā)生在開放手術(shù)術(shù)后的腹壁切口，經(jīng)尿道切除術(shù)后損傷的膀胱頸、前列腺以及尿道，但極為罕見。

3.TNM分期

膀胱腫瘤TNM分期：

Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。

To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

Tls：原發(fā)癌。

Ta：乳頭狀瘤，非浸潤性乳頭狀癌。

T1：腫瘤侵犯黏膜下層(固有層)。

T2：腫瘤侵犯淺肌層。

T3a：腫瘤侵犯深肌層。

T3b：腫瘤侵犯膀胱周圍脂肪。

T4：腫瘤侵犯鄰近器官，如前列腺/子宮/陰道/盆腔或腹壁。

Nx：對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法作出估計。

N0：未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑<2cm。

N2：單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑2～5cm。

N3：單個或多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑>5cm。

Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法作出估計。

M0：未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

M1：遠處轉(zhuǎn)移。

膀胱移行細胞癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

膀胱癌的主要癥狀為血尿。幾乎所有病人均有血尿發(fā)生，其中約85%為第一癥狀，大多數(shù)為肉眼血尿，但鏡下血尿常出現(xiàn)于肉眼血尿之前，病變之早期。Carson等(1979)對200例鏡下血尿病人進一步檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)22例為膀胱癌，占11%;初期未發(fā)現(xiàn)病因的38例隨訪監(jiān)視2年，6例發(fā)現(xiàn)病變。

肉眼血尿的特點為無痛性，多為全程血尿，也可表現(xiàn)為排尿初期或終末血尿，呈現(xiàn)間歇性發(fā)生，也可持續(xù)存在，間隔時間由數(shù)天至數(shù)月不等，一般早期間隔時間較長，隨病情發(fā)展逐漸縮短間隔期。血尿的程度依出血量多少，表現(xiàn)為洗肉水樣，伴有不規(guī)則或片狀血塊，甚至大量血塊充滿膀胱。一般腫瘤的大小與血尿程度呈正比，出血嚴重者可發(fā)生失血性貧血，也有腫瘤不大，反復(fù)出血而引起貧血者。

膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，為膀胱癌的另一主要癥狀，約占膀胱癌起始癥狀的10%左右。癌腫損害膀胱防御感染的功能，而且癌腫類似膀胱內(nèi)異物，妨礙感染消除，故40%的膀胱癌伴有尿路感染。廣泛原位癌或浸潤癌可首先出現(xiàn)明顯的膀胱刺激癥狀，甚至發(fā)生急迫性尿失禁，恥骨上區(qū)、陰莖及會陰部疼痛。癌腫位于膀胱頸部或浸潤頸部，癌組織大塊壞死脫落或巨大癌腫使膀胱容量縮小或伴有結(jié)石等均可引起膀胱刺激癥狀。凡有膀胱刺激癥狀或排出過“腐肉”的膀胱癌，多屬晚期或浸潤性，預(yù)后不良。

膀胱頸部或累及頸部及前列腺的癌腫、頸部附近帶蒂癌腫及大塊壞死脫落的癌組織，均可阻塞頸口而出現(xiàn)排尿困難。晚期發(fā)生下肢水腫、盆腔腫塊，咳嗽、胸痛等轉(zhuǎn)移癥狀及消瘦、貧血等惡病質(zhì)癥。

臨床多以間歇性、無痛性、肉眼全程血尿就診，實驗室檢查、影像學(xué)及膀胱鏡檢查加活檢是確診的最主要方法。

膀胱移行細胞癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.脫落細胞學(xué)檢查 方便易行，可多次重復(fù)。但早期腫瘤陽性率較低。①流式細胞檢查：該方法能測定腫瘤DNA含量、非整倍體細胞數(shù)，對原位癌及高期、高級腫瘤的診斷準確率較高，可達90%。②吖啶橙試驗：腫瘤細胞以吖啶橙熒光素浸染，熒光顯微鏡觀察，能顯示出細胞內(nèi)核糖核酸(RNA)和脫氧核糖核酸(DNA)量變圖像，亦能顯示細胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，有助于判斷腫瘤細胞及其活力狀態(tài)。

2.腫瘤標記物 不但有助于腫瘤診斷，而且對于腫瘤生物學(xué)行為的判斷有預(yù)測意義。①膀胱腫瘤抗原(BTA)：膀胱腫瘤分泌蛋白水解酶，將膀胱基底膜降解為Ⅳ型膠原、纖維蛋白連接素和層黏蛋白等基本成分。這些降解產(chǎn)物被排到鄰近尿液中，形成基底膜復(fù)合物，即所謂膀胱腫瘤抗原(BTA)。其成分為相對分子質(zhì)量為16000～165000的特異多肽。BTA試劑是檢測膀胱腫瘤膜抗原的方法，對移行細胞上皮癌具有較高的敏感度和特異性。目前有兩種BTA試劑：BTA stat和BTA test。兩種BTA試劑在診斷中的地位是并列的，在敏感度和特異度的研究中發(fā)現(xiàn)：BTA stat與BTA test的敏感度及特異度分別為65.90%、63.63%和82.89%、81.57%，沒有顯著性差異。如果兩種試劑聯(lián)合應(yīng)用，則在不降低敏感度的情況下，顯著提高了診斷的特異度，這說明聯(lián)合應(yīng)用可降低假陽性率，避免了因假陽性結(jié)果導(dǎo)致的進一步檢查或治療。BTA是一種試劑盒，醫(yī)務(wù)人員不受時間、地點、設(shè)備的限制，也無需特殊培訓(xùn)便可掌握，5 min即可出結(jié)果。檢查無創(chuàng)傷，只需留取20 ml尿液，48 h內(nèi)檢查不會影響結(jié)果。BTA檢測存在一定的假陽性和假陰性，不能獨立用于確診膀胱癌。另外，BTA試劑價格昂貴，目前尚難以全面推廣使用。②Lewis X抗原檢測：Lewis X是一種ABO血型相關(guān)抗原，在正常尿路上皮中不存在該抗原，而5%～89%的移行細胞癌可檢出Lewis X，且與腫瘤的分級無關(guān)。③核基質(zhì)蛋白22(nuclear matrix protein22，NMP22)：NMP22是核有絲分裂器蛋白，膀胱腫瘤細胞內(nèi)NMP22是正常細胞的25倍以上。診斷膀胱癌的敏感性為48%～90%，特異性為70%～92%。NMP22對高級、高期膀胱癌敏感性較高，在無結(jié)石、炎癥等情況下，可用于隨訪監(jiān)測。④纖維蛋白/纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products，F(xiàn)DP)：用快速免疫檢測法測定尿中FDP診斷膀胱癌的敏感性為68%，對T2～T4期膀胱癌的敏感性更是高達100%。⑤玻璃酸酶檢測hyaluronidase,HAase：玻璃酸酶是一種細胞外降解基質(zhì)透明質(zhì)酸的內(nèi)源性糖苷酶，在腫瘤進展中起重要作用。應(yīng)用凝膠技術(shù)檢測G2、G3級膀胱癌尿液中玻璃酸酶活性，敏感性達92%～100%。⑥端粒酶活性(telomerase)：端粒是位于染色體末端的保護性結(jié)構(gòu)，隨細胞分裂逐步縮短，直至細胞死亡。端粒酶的作用就是延長端粒，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)多種腫瘤細胞中端粒酶活性增強。該法診斷包括低級、低期腫瘤在內(nèi)的膀胱癌，敏感性可達91%。

1.影像學(xué)檢查

(1)B超：①經(jīng)腹途徑最常用，可以獲得腫瘤的大小、數(shù)目、位置和基底部寬窄的基本圖像，對A期和C期的鑒別提供依據(jù)。具有操作簡便、無痛苦、可重復(fù)進行的優(yōu)點。由于骨盆限制了聲波脈沖的傳導(dǎo)，且受腹壁厚薄、瘢痕、腸道氣體和癌腫出血等因素的影響，確診率相對較低。②經(jīng)直腸途徑橫斷面檢查可準確顯示膀胱前壁、兩側(cè)壁和基底部腫瘤，但對頂部、頸部顯示不滿意?？v斷面檢查對膀胱底部、三角區(qū)和頸部腫瘤顯示清楚，能準確測量大小，并在一定程度上了解腫瘤的浸潤深度。③經(jīng)尿道途徑可清楚地顯示膀胱腫瘤的位置、大小，準確判定腫瘤浸潤的深度，還可顯示雙側(cè)輸尿管下段、膀胱壁內(nèi)段、雙側(cè)精囊及前列腺的圖像。該檢查對膀胱癌術(shù)前臨床分期與術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果的符合率高達90%～94%。缺點是對腫瘤浸潤較深及膀胱周圍盆腔臟器的情況顯示不足。

(2)IVU：同時可明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損。

(3)CT、MRI：CT是目前對于膀胱癌的診斷和臨床分期最準確的無創(chuàng)性檢查，除了可以確定腫瘤的大小及在膀胱壁浸潤的深度外，還可提供關(guān)于盆腔及腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、肝或腎上腺有無轉(zhuǎn)移的信息。對膀胱憩室內(nèi)癌與膀胱壁內(nèi)癌的診斷有特殊意義。增強CT及螺旋CT掃描可增加分期的準確性。MRI可提供多種斷面的影像，因而可以提供更好的局部解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。但在臨床分期方面并不比CT有更強的優(yōu)越性。

2.膀胱鏡檢查 是確診膀胱腫瘤最重要的方法?？梢悦鞔_有否腫瘤及數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂的部位等情況，并可進行活檢。

膀胱移行細胞癌容易與哪些疾病混淆？

1.膀胱結(jié)石 通過膀胱區(qū)X線平片，有無不透光陰影，可以做出初步鑒別。陰性結(jié)石造影時亦可表現(xiàn)為充盈缺損，而膀胱癌合并結(jié)石并不少見。膀胱鏡檢查是主要手段。在膀胱鏡下除看到結(jié)石外，還可以看到乳頭狀或絨毛狀新生物。通過活組織檢查進一步明確診斷。

2.輸尿管囊腫 血尿較少見，合并感染時亦可以有血尿，但不如膀胱腫瘤時那么嚴重。膀胱造影在膀胱三角區(qū)有負影，負影呈蛇頭樣，位于三角區(qū)，表面光滑。B超檢查為囊性腫物，隨尿液的排出，具有舒縮的變化。膀胱鏡檢查，見輸尿管口有水泡樣隆起，由膀胱黏膜覆蓋，血管清晰，有和排尿相一致的蠕動。

3.膀胱結(jié)核 膀胱結(jié)核一般有腎或肺結(jié)核病史，有低熱、盜汗、食欲減退等全身癥狀。有米湯樣膿尿。尿液檢查有大量膿細胞。尿結(jié)核菌培養(yǎng)60%陽性。尿液脫落細胞檢查無腫瘤細胞。膀胱造影和B超檢查時，膀胱內(nèi)無占位性病變。膀胱鏡檢查，膀胱內(nèi)有炎癥改變和結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍，無新生物。炎癥、潰瘍創(chuàng)面需注意與絨毛狀膀胱癌相鑒別。膀胱鏡取活組織檢查對鑒別診斷有重要價值。

4.前列腺增生癥 前列腺增生可以有肉眼血尿，突入膀胱的中葉增生與膀胱腫瘤尤需鑒別。腫瘤生長于膀胱頸部或膀胱尿道交界處，可以有排尿困難。前列腺增生，以排尿困難為特點，病史比較長，幾年至十幾年。排尿困難有逐漸加重的發(fā)展過程。直腸指診觸及前列腺增大，中間溝消失。膀胱造影在膀胱頸部顯示壓跡，有向膀胱內(nèi)凸入的負影，表面光滑，呈弧形。膀胱鏡檢查，除見前列腺增大外，膀胱內(nèi)無新生物，對可疑的病例行活組織檢查，有助于診斷。

5.膀胱息肉 本病少見，多發(fā)生于慢性炎癥、寄生蟲及異物刺激。繼發(fā)感染時有膀胱刺激癥狀，一般無排尿困難。膀胱造影顯示膀胱內(nèi)充盈缺損。本病主要與膀胱惡性腫瘤鑒別。膀胱息肉的血尿不如惡性腫瘤嚴重。尿液中找不到瘤細胞。膀胱鏡檢查，見息肉表面光滑，沒有蒂。膀胱惡性腫瘤則表面呈菜花狀或絨毛狀，易出血?；罱M織檢查有助于明確診斷。

6.腎、輸尿管腫瘤 其血尿特點為間歇性無痛性全程肉眼血尿，與膀胱癌類似，可單獨發(fā)生或與膀胱癌同時存在，必須予以區(qū)別。膀胱癌的血尿可伴有膀胱刺激癥狀或在開始或終末加重，血尿顏色多為鮮紅色，血塊多為團塊狀。腎、輸尿管腫瘤無膀胱刺激癥狀，血尿多為暗紅色，有時可伴有條索狀血塊。腎實質(zhì)腫瘤常伴有腰背部疼痛及腫塊。一般經(jīng)B超、IVU、CT及MRI等檢查不難鑒別。

7.腺性膀胱炎 為膀胱癌前病變，臨床表現(xiàn)有時與膀胱癌類似，需行膀胱鏡檢查及活組織檢查以鑒別。

膀胱移行細胞癌可以并發(fā)哪些疾??？

癌腫累及輸尿管口，則可出現(xiàn)腎區(qū)脹痛、腎輸尿管積水、感染、腎功能損害。

膀胱移行細胞癌應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級預(yù)防 建立良好的生活習(xí)慣，戒煙，保持健康心理狀態(tài)。大力加強環(huán)境、勞動衛(wèi)生立法、監(jiān)督和管理，加強可能接觸染料、橡膠塑料等工業(yè)的人應(yīng)定期檢查并采取一定的監(jiān)護措施，服用維生素B6期望能阻斷色氨酸異常代謝。對慢性膀胱炎、黏膜白斑、結(jié)石、埃及血吸蟲病應(yīng)積極治療。

2.二級預(yù)防 普查可以較早期發(fā)現(xiàn)膀胱癌，一般做簡便的尿常規(guī)和尿脫落細胞學(xué)檢查。血尿是膀胱癌第1個和最常見的臨床表現(xiàn)，往往呈無痛性間歇性，應(yīng)進一步行尿細胞學(xué)、膀胱鏡檢查和X線拍片。一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行手術(shù)治療，根據(jù)腫瘤位置、大小、數(shù)目、浸潤深度可采用經(jīng)尿道腫瘤電切、膀胱部分切除、全膀胱切除等。膀胱內(nèi)熱鹽水加壓灌注治療淺表膀胱腫瘤有一定療效，腫瘤受缺血和熱的雙重作用從而壞死脫落。放療可以和手術(shù)治療同時使用或單獨用于手術(shù)禁忌者。化療一般用膀胱內(nèi)灌注化療藥，主要目的是預(yù)防腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)，膀胱內(nèi)灌注凍干卡介苗(卡介苗)治療膀胱原位癌有效。并可用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)。表淺膀胱腫瘤采用激光治療或激光血卟啉衍生物光敏治療有一定療效。手術(shù)治療后為預(yù)防復(fù)發(fā)，應(yīng)定期復(fù)查膀胱鏡，每3個月1次維持2年，半年1次再維持2年，然后1年1次維持終生，為排除上尿路之尿路上皮腫瘤，必要時行靜脈腎盂造影。

3.三級預(yù)防 晚期膀胱癌已不能耐受全膀胱切除術(shù)則采用單純性輸尿管乙狀結(jié)腸移植術(shù)，病人情況差，腎功能不全難以耐受腸道的尿流改道或重建手術(shù)時可進行輸尿管皮膚造瘺術(shù)。晚期病人出現(xiàn)疼痛，惡病質(zhì)時可給予對癥，支持治療。

膀胱移行細胞癌治療前的注意事項

(一)治療

膀胱腫瘤生物學(xué)特性差異很大，治療的方法也很多，但基本治療方法仍為手術(shù)，放療、化療和免疫治療等居輔助地位。原則上表淺膀胱腫瘤行保留膀胱的手術(shù)，浸潤性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手術(shù)。

1.表淺性膀胱腫瘤的治療 主要是指Ta期～T1期的膀胱癌。日前對表淺性膀胱癌的治療意見基本一致，即盡可能地經(jīng)尿道將肉眼所能看到的腫瘤切干凈，然后再輔以膀胱內(nèi)灌注治療。淺表性膀胱癌很少需行膀胱全切術(shù)，除非有彌漫的、無法切除的乳頭狀腫瘤或?qū)η粌?nèi)治療無效的原位癌。

(1)經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)：大多數(shù)淺表性膀胱癌患者可通過TURBT得到有效的治療。首先切除腫瘤的表淺部分，并將標本取出送病理檢查。接著切除深層部分的組織，并將切除的組織送病檢。這樣可完整地切除腫瘤并為確定腫瘤的分級、分期提供有價值的資料。侵犯輸尿管管口的腫瘤應(yīng)同時行管口切除，但腫瘤切除后不要電灼創(chuàng)面，防止管口狹窄。膀胱憩室內(nèi)的腫瘤不宜行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。

(2)經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除：激光具有方向性強、光度高、單色性好和相干性好的基本特性，對膀胱癌的治療有良好效果。激光器的種類很多，有固體激光器、氣體激光器等，其中以摻釹-釔鋁石榴石激光Nd∶YAG激光器應(yīng)用最廣，效果最好。通過光導(dǎo)纖維，經(jīng)膀胱鏡將激光引入膀胱內(nèi)，在直視下對癌腫進行治療。這種治療為非接觸性，治療深度一致并能控制，創(chuàng)傷輕、并發(fā)癥少。特殊的優(yōu)點是：①激光照射的同時阻塞淋巴管，可避免癌腫擴散;②為非接觸性，避免或減少活的癌細胞釋放;③操作簡便、安全、出血少、復(fù)發(fā)率低。

(3)光動力學(xué)治療(PDT)：光動力學(xué)治療又名光敏治療，其原理是光敏劑、光和氧對細胞有毒性作用。將與癌組織親和力很強的光敏劑注入機體內(nèi)，待其聚集結(jié)合，借助于光將其激活，產(chǎn)生細胞內(nèi)毒性，使癌細胞失活。目前常用的光敏劑為血卟啉及其衍生物HPD。HPD的一般劑量為2.5～5mg/kg體重，靜脈注射后48～72h激光照射。一般用氬離子激光為光源，由石英導(dǎo)光纖維導(dǎo)入。主要適宜于原位癌和淺表性膀胱癌及癌前黏膜病變的治療。對原位癌和淺表性膀胱癌的治療效果分別在90%以上及達到95%。此法具有對癌組織選擇性高、對正常組織無損傷、全身反應(yīng)輕等優(yōu)點，可以多次重復(fù)治療。光動力學(xué)治療的副作用為HPD及其衍生物少量皮膚吸收產(chǎn)生皮膚光敏反應(yīng)，受光線照射后出現(xiàn)輕度水腫、色素沉著等。預(yù)防的主要措施為避光至少1周。部分病人可有尿頻、尿急和膀胱容量縮小。近幾年來，利用5-氨基果糖酸(ALA)作為一種新的光敏物質(zhì)，克服了HPD的缺點，具有熒光強、沒有過敏反應(yīng)、無需避光的優(yōu)點。

(4)膀胱部分切除：膀胱部分切除術(shù)是一個相對比較簡單的手術(shù)。在不具備腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械的醫(yī)院，膀胱部分切除術(shù)是治療膀胱腫瘤的主要方法。只要在手術(shù)中能徹底切除病變的組織，并盡量減少腫瘤組織脫落并污染傷口的可能性，療效是比較確切的。

(5)膀胱灌注化療：膀胱灌注化療即將一定劑量的某一種或幾種化療藥物注入膀胱內(nèi)并保留一段時間以達到治療或預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的方法。此法具有以下優(yōu)點：①抗癌藥物可以在膀胱內(nèi)較長時間高濃度直接作用于腫瘤;②可以殺滅膀胱內(nèi)術(shù)后殘余的腫瘤細胞，防止腫瘤細胞種植，降低復(fù)發(fā)的可能;③可以減少全身用藥的毒副作用;④可以保留膀胱，不僅生活方便，且可保留性功能。理想的膀胱灌注化療藥物應(yīng)有直接抗惡性移行細胞作用，無特殊藥物作用時相對全身毒性小?？晒┻x擇的藥物有羥喜樹堿6～12mg、絲裂霉素(絲裂霉素C) 40mg、多柔比星40mg、米托蒽醌12mg、順鉑40mg、吡柔比星40mg溶于40～60ml生理鹽水，每周灌注1次，2個月后改為每月1次，持續(xù)1～2年。

(6)經(jīng)膀胱免疫治療：①凍干卡介苗(卡介苗)(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)：凍干卡介苗是牛型結(jié)核分枝桿菌的減毒菌株，經(jīng)膀胱灌注凍干卡介苗是目前預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)效果最好的手段。此外，凍干卡介苗還可用于治療原位癌。其方法是凍干卡介苗 120～150mg，稀釋于50ml生理鹽水中，每周1次，6次后改為每月1次，持續(xù)1～2年。②干擾素(IFN)：IFN有抗增殖和免疫刺激特性，被廣泛用作抗腫瘤藥。IFN可對1/3的原位癌有效，一項前瞻性研究表明，應(yīng)用重組IFN 100×107u，每周1次，共12次;接著每月1次，共1年，完全緩解率為43%。③阿地白介素(白細胞介素-2)(IL-2)：IL-2的作用是促進T淋巴細胞增殖，從而導(dǎo)致殺傷T淋巴細胞的增殖和分化，活化天然殺傷細胞NK細胞，誘導(dǎo)淋巴因子激活殺傷細胞LAK細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞TIL細胞產(chǎn)生，并促進外周血淋巴細胞產(chǎn)生多種淋巴因子，在免疫調(diào)節(jié)中起重要作用。膀胱內(nèi)灌注常用劑量為3500U，每周1次，共6次;以后每月1次，共1年。

(7)膀胱鏡復(fù)查及尿路造影檢查：表淺膀胱癌患者術(shù)后隨診檢查包括：最初2年內(nèi)，每3個月行1次膀胱鏡檢查;隨后2年內(nèi)，每6個月1次;接著每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影檢查。

2.浸潤性膀胱癌的治療 近年來對浸潤性膀胱癌的治療有了很大的進步，由單一的手術(shù)治療發(fā)展為外科手術(shù)、化療、放療、生物治療等綜合治療，治療效果也有較大提高，但是外科手術(shù)仍為最重要的治療手段。如為局限病灶，可行膀胱部分切除術(shù)，否則應(yīng)考慮膀胱全切除術(shù)同時加尿流改道或原位新膀胱術(shù)，必要時尚需配合放療和化療。

(1)膀胱部分切除術(shù)：適應(yīng)證有單個局限性癌、距膀胱頸部3cm以上、TUR不易切除部位的腫瘤、憩室內(nèi)癌。術(shù)前應(yīng)行膀胱鏡下黏膜活檢以確定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道沒有腫瘤及原位癌存在，切除范圍應(yīng)包括腫瘤周圍2cm的膀胱黏膜。如腫瘤靠近輸尿管口，應(yīng)行輸尿管再植術(shù)。

(2)膀胱全切除術(shù)：①適應(yīng)證：多發(fā)膀胱癌、位于膀胱頸部及三角區(qū)的較大浸潤性癌、腫瘤無明顯邊界者、反復(fù)復(fù)發(fā)的膀胱癌、腫瘤體積大行部分切除后膀胱容量過小者。②膀胱全切除術(shù)配合術(shù)前放射治療：放療可殺死腫瘤細胞，避免術(shù)中全身和局部擴散，從而提高手術(shù)生存率。③膀胱全切除術(shù)配合術(shù)前動脈化療：術(shù)前髂內(nèi)動脈化療及栓塞，但會造成粘連，增加膀胱切除時的難度。

(3)根治性膀胱全切除術(shù)：男性包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織及覆蓋的腹膜;女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。

(4)保留勃起神經(jīng)的根治性膀胱全切除術(shù)：Walsh于1987年首先報道了一種保留勃起神經(jīng)的改良膀胱前列腺切除術(shù)，可使大部分患者術(shù)后保留勃起功能。其手術(shù)要點為在處理前列腺側(cè)韌帶時，緊貼精囊和輸精管橫斷膀胱動脈和膀胱蒂，以避免損傷血管神經(jīng)束的頭端部分。

(5)放射治療：在膀胱癌手術(shù)根治困難或病人拒絕手術(shù)時可采用，可使病人保留排尿功能和性功能。

(6)化療：對已有轉(zhuǎn)移的膀胱癌以化療為主?，F(xiàn)階段認為比較有效的藥物為順鉑、多柔比星、甲氨蝶呤、長春堿、氟尿嘧啶等。

(二)預(yù)后

預(yù)后決定于腫瘤細胞類型、病理分期、分級及患者本身的免疫力。Ta、T1

期移行上皮癌細胞分化Ⅰ級者，5年生存率80%以上;T1期細胞分化Ⅱ、Ⅲ級者5年生存率40%，但保留膀胱者半數(shù)有復(fù)發(fā)。膀胱部分切除術(shù)：T2期5年生存率45%，T3期23%。膀胱全切除術(shù)：T2及T3期5年生存率16%～48%。根治性全膀胱切除術(shù)T2、T3期5年生存率明顯提高，可達30%～70%，T4期不做治療均在1年內(nèi)死亡，放射治療后有5年生存率達6%～10%的報告。隨著化療和手術(shù)技術(shù)的改進，膀胱癌的復(fù)發(fā)率明顯降低，長期存活率也不斷提高。術(shù)后膀胱灌注的藥物很多，近來認為手術(shù)后近期應(yīng)選用強抗癌藥物灌注(如吡柔比星)來殺死殘存的腫瘤細胞;長期灌注可用阿霉素等大分子抗癌藥物或免疫刺激劑(凍干卡介苗)來提高局部組織的免疫力以預(yù)防復(fù)發(fā)。但有些學(xué)者甚至建議無須長期膀胱灌注?，F(xiàn)今又提出了腫瘤休眠療法(tumor dormancy therapy)，即通過阻斷腫瘤血管生成以阻斷癌細胞營養(yǎng)補充的途徑，抑制腫瘤細胞的增殖，導(dǎo)致腫瘤的最終消退。由于血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是血管生成的關(guān)鍵因子，現(xiàn)可通過注射VEGF單克隆抗體來有效抑制腫瘤生長，使其轉(zhuǎn)變?yōu)殪o止期。另外蘇拉明可以與VEGF結(jié)合，從而抑制VEGF誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細胞增殖與遷移。術(shù)后膀胱鏡及尿脫落細胞檢查十分重要。應(yīng)注意避免誘發(fā)膀胱癌的危險因素，如聯(lián)苯胺、染料、吸煙，并積極治療腺性膀胱炎、膀胱結(jié)石、尿潴留等。