創(chuàng)傷性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是胸部和腹部外傷導致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。

創(chuàng)傷性膈疝是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起膈肌破裂的原因是多種多樣的，通常分為直接損傷和間接損傷兩大類。

1.直接穿透性損傷 銳器、槍彈等直接穿透膈肌，在胸腹腔壓力差的作用下，腹腔臟器由膈肌裂口疝入胸腔。

(1)銳器刺傷：平時多見于銳器(如尖刀等)直接穿透膈肌。

(2)槍彈傷：戰(zhàn)時多見于彈丸、彈片傷等膈肌穿透性損傷。

(3)醫(yī)源性膈肌損傷：多系操作不當所致。包括：①手術(shù)操作失誤引起損傷，如行低位胸腔閉式引流手術(shù)，術(shù)者經(jīng)驗不足，可經(jīng)肋間切口直接切傷膈肌。②經(jīng)膈肌手術(shù)，術(shù)中膈肌縫合修補不嚴密、線結(jié)脫落或術(shù)后裂開可導致膈疝發(fā)生。③胸腔引流治療并發(fā)膈肌損傷，如胸腔引流管過硬并直接放置在膈肌上，長時間壓迫或引流管刺激、腐蝕引起膈肌糜爛等。

(4)其他傷：牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械損傷等穿透膈肌。

2.間接損傷 胸部和腹部嚴重的閉合性損傷，可引起胸、腹腔之間的壓力差瞬間劇變，致使膈肌裂傷而發(fā)生膈疝。

(1)壓迫：建筑物倒塌，胸、腹部受到壓迫，或其他擠壓傷及爆震傷，致使胸、腹腔之間的壓力差驟然間發(fā)生急劇變化，導致膈肌破裂。

(2)減速傷：交通事故時飛機、汽車驟然減速，胸腹受沖擊、沖撞。

(3)其他：瞬間用力過猛，如用力挑重擔，裝卸重物、過度舉重等，亦可引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化，導致膈肌“自發(fā)性”破裂。

(二)發(fā)病機制

直接暴力所導致的膈肌破裂多為開放性損傷，膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時或戰(zhàn)時，裂口大小與致傷物相一致。有學者統(tǒng)計，84%的裂口長度在2cm之內(nèi)。槍彈傷所致的膈肌破裂，左右兩側(cè)大致相近，刀刺傷所致的膈肌破裂則左側(cè)多見，與絕大多數(shù)人習慣用右手握武器而易刺傷對方的左側(cè)胸部有關(guān)。

間接暴力所導致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切，多數(shù)裂口超過10cm。膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位，但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多，或位于腱部與肌部交界處(圖1)。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖，左側(cè)直接暴露于腹腔，故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè)，因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見。

Magee認為閉合性損傷所致的膈肌破裂是胸廓扭曲剪力造成的，而Childress則認為膈肌破裂是由于暴力傳導至膈肌的結(jié)果。正常情況下，成人仰臥位平靜呼吸時，胸腔內(nèi)壓力呼氣時為-5cmH20(-0.49kPa)，吸氣時為-10cmH2O(-0.98kPa)，腹腔壓力為2～10cmH2O(0.2～0.98kPa)，胸腔與腹腔間壓力差波動于7～20cmH2O(0.69～1.96kPa)之間。當打噴嚏、咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升高時，聲門隨即發(fā)生反射性關(guān)閉，使胸腔內(nèi)壓力增加以對抗腹內(nèi)壓力，以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。如在緊急狀態(tài)下，劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部，聲門未及時關(guān)閉，則導致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓，進而使胸腹腔壓力差急劇增加，造成膈肌緊張并破裂。因此，凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等，可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位，導致中心腱部分破裂，進而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔 (圖2)。

直接穿透性損傷膈肌裂口較小，容易被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞，雖初期無大量腹腔臟器疝入胸腔，但隨時都會有大量腹腔臟器疝入出現(xiàn)臨床癥狀的可能。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時堵塞，不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小，越易漏診、誤診，甚至因漏診、誤診和延誤治療，致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。亦有連同心包一起發(fā)生破裂，疝入臟器造成心包填塞的報道。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下，腹腔臟器可緩慢或驟然疝入胸腔。腹腔內(nèi)臟器疝入不多時，病人可暫無癥狀，在受傷3～4天后，當進食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時，大量胃腸道進一步疝入胸腔并出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。

胸、腹部閉合性損傷所導致的膈肌裂口較直接穿透傷產(chǎn)生膈肌裂口大，傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器，以胃或結(jié)腸多見，其次為大網(wǎng)膜，小腸;發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多，其次為胃、小腸，結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸，脾臟少見;疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時，可導致胸腔嚴重感染、中毒性休克。右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝，部分或全部肝臟可疝入胸腔，有時伴隨橫結(jié)腸同時疝入。

膈肌破裂、大量腹腔臟器疝入胸腔后，則導致：①破裂的膈肌活動度減弱或喪失，通氣功能降低;②患側(cè)腹腔臟器疝入胸腔，負壓消失，肺受壓迫、萎陷;③疝入胸腔的腹腔臟器隨呼吸上下移動，嚴重干擾心、肺功能。左、右胸腔壓力失去平衡，縱隔向?qū)?cè)移位，健側(cè)肺部受壓，潮氣量減少;④胸腔失去負壓、疝入大量腹腔臟器，致使心臟受壓并影響心臟充盈和正常心排血量，出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴重者可發(fā)生心跳驟停;⑤肺膨脹不全，肺實質(zhì)內(nèi)形成動靜脈短路，肺血氧合作用降低，使氧分壓降低，進一步降低肺動脈血的氧分壓，出現(xiàn)低氧血癥，導致或加重休克;⑥肺不張可引起并加重肺部感染。最終出現(xiàn)嚴重的呼吸循環(huán)障礙。

創(chuàng)傷性膈疝有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復合性損傷，傷情復雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。

1.胸部表現(xiàn) 以劇烈疼痛、呼吸困難為主要表現(xiàn)。

(1)胸部疼痛：膈肌破裂多有反應性胸部疼痛，50%～75%的膈肌破裂病人可同時伴有肋骨骨折，胸部疼痛多劇烈、難以忍受，且向肩部或上腹部放射。

(2)呼吸困難：膈肌裂口較小且被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞者，病人可無呼吸系統(tǒng)癥狀。若裂口較大，胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，使其迅速膨脹，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到一定的影響，潮氣量減少，加之患側(cè)膈肌麻痹，通氣功能降低。病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥，患側(cè)呼吸音降低或消失，胸部可聞及腸鳴音。

2.腹部表現(xiàn)

(1)腹膜刺激征：由于上腹部損傷、膈肌破裂、肋骨骨折疼痛向上腹部放射，血性液體刺激腹膜等原因，病人多有上腹部疼痛、壓痛、腹肌緊張。因大量腹腔臟器疝入胸腔，腹腔空虛，腹部視診可呈平坦或舟狀腹。膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔臟器損傷時，穿刺可抽出血性液體。

(2)腹腔臟器損傷表現(xiàn)：據(jù)文獻資料統(tǒng)計，約15%的創(chuàng)傷性膈疝同時伴有胃腸道損傷，30%～35%伴有脾破裂，9%～20%伴有肝臟損傷。因此，相當一部分創(chuàng)傷性膈疝病人可有腹腔空腔臟器或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷癥狀與體征?？涨慌K器損傷以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)，實質(zhì)性臟器損傷則主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血或失血性休克。

3.腸梗阻癥狀 如膈肌裂口較小、胃腸道疝入不多時，一些患者可表現(xiàn)為慢性、不完全性腸梗阻，如胸骨后、上腹部、下腹和左胸不適，進食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇，嘔吐或排氣使被嵌頓的內(nèi)臟脹氣減輕，疼痛緩解。許多病人經(jīng)積極搶救治療后，病情相對平穩(wěn)，經(jīng)過一段時間(數(shù)天或數(shù)10天)后，由于進食、下床活動、排便等使腹壓增加時，致使大量腹腔臟器疝入胸腔，病人出現(xiàn)急性、完全性腸梗阻癥狀，表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、停止排氣和排便，胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可有大便潛血或明顯黑便，腸管絞窄、壞死后可導致胸腔嚴重感染，病情惡化。

若膈肌裂口較大、大量胃腸道疝入胸腔時，傷后即刻出現(xiàn)急性腸梗阻癥狀。

4.其他癥狀、體征

(1)伴發(fā)性損傷表現(xiàn)：創(chuàng)傷性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔臟器損傷外，尚有20%～50%的病人伴發(fā)骨盆骨折，近30%伴發(fā)四肢骨折，18%～30%伴發(fā)顱腦外傷，近10%伴發(fā)脊柱骨折和腎臟損傷，一些病人甚至同時伴隨心包裂傷或心臟鈍挫傷，因此不少患者可同時伴有相應的骨折、心、腎和顱腦損傷表現(xiàn)：①心臟鈍挫傷：可有心率不齊、心電圖異常;②心包裂傷：腹腔臟器疝入心包后可有心包填塞癥狀;③腎臟損傷可有血尿;④顱腦損傷可有昏迷等。

(2)休克：由于失血、血氣胸、大量腹腔臟器疝入胸腔其負壓喪失、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和(或)失血性休克。當疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時，則引起嚴重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。

5.臨床分期

(1)急性期：受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。間接暴力導致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。

(2)間歇期或慢性期：約l/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時阻塞(如大網(wǎng)膜堵塞)，或疝入少部分臟器或尚未進入胸腔，傷情相對較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝。經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進入間歇或慢性階段。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻癥狀可有不同程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運障礙時，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。

(3)梗阻或絞窄期：由于膈肌隨呼吸上下移動、裂口被疝入的部分大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不論大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個月、85%的患者在3年內(nèi)癥狀加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄。在病人渡過急性期、經(jīng)過數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當活動、排便、咳嗽等引起腹壓增加時，腹腔內(nèi)大量臟器進一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現(xiàn)。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現(xiàn)氣胸、胸腔嚴重感染、中毒性休克癥狀。

文獻報道，創(chuàng)傷性膈疝52.27%～95.3%伴有其他系統(tǒng)或臟器損傷，缺乏典型或特異性表現(xiàn)，漏診、誤診、或延誤診斷率高達50%～60%以上。早期常因傷情復雜、傷勢重，而影響或掩蓋膈肌破裂、膈疝形成的癥狀和體征。臨床醫(yī)師常常只注意呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，滿足于腹部臟器損傷、血氣胸等診斷，甚至因胸部透視將胸腔內(nèi)擴張的胃體誤診為張力性氣胸，當肺臟受壓、肺萎陷、呼吸困難時誤診為肺炎、肺不張等，忽視了膈疝存在的可能。由于慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數(shù)病人表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇，常被誤診為創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻或炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病或冠狀動脈供血不足性心臟病等，并予以相應治療。許多病人在傷后數(shù)天甚至數(shù)月后才出現(xiàn)腸梗阻癥狀，在出現(xiàn)急性腸梗阻或絞窄癥狀后，不少病人被誤診為急性絞窄性腸梗阻而行剖腹探查。亦有作者報道創(chuàng)傷性膈疝出現(xiàn)腸梗阻癥狀后，急癥剖腹手術(shù)尚未能確定原因，后經(jīng)胸腔內(nèi)引流出大便才得以確診。

創(chuàng)傷性膈疝應該做哪些檢查？

急性創(chuàng)傷白細胞正?；蛏?。

1.X線檢查

(1)胸部透視或平片：X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨著病情進展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有：①左側(cè)膈肌升高;②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影;③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位;④肺萎陷、盤狀肺不張;⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折征象。

由于疝入胸腔的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)比較復雜：①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時仔細辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發(fā)生;②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時，膈下可因結(jié)腸的擴張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應與胃泡相鑒別。通常結(jié)腸擴張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠，而真正的胃泡影緊靠膈下;③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔，X線征象有3種類型。Ⅰ型：整個肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。Ⅱ型：肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型：除肝臟外尚伴有胃腸部分疝入右胸腔，其X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。

(2)消化道造影：急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌時，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。

如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準確診斷。①上消化道鋇餐檢查可見：食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒;②鋇灌腸檢查顯示：結(jié)腸被嵌頓段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴狀。結(jié)腸完全梗阻時，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。如梗阻不完全時，可見鋇劑不斷流進胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。

(3)人工氣腹造影：多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時，則腹腔內(nèi)氣體可進入胸腔。據(jù)Polychronidis報道，大部分病人用這種方法可及時作出診斷。Chistiansen采用人工氣腹檢查9例病人，7例未發(fā)現(xiàn)氣體進入胸腔，手術(shù)亦證實無膈肌破裂。

(4)CT掃描：Killeen等及Murray等報道，CT掃描檢查能確定膈疝的位置及疝入胸腔臟器的性質(zhì)，作為輔助診斷措施，其敏感性為61%～71%，特異性為87%～100%。Bergin等報道80%的病人可觀察到膈肌缺損，60%的病人可顯示內(nèi)臟疝入胸腔。其CT征象有：①膈肌的連續(xù)性中斷;②腹腔內(nèi)臟疝入胸腔。如疝入胸腔的腸袢及其領(lǐng)式征(collar sign)，右側(cè)膈疝可見肝臟的上1/3與胸后壁緊貼，而左側(cè)可顯示胃、腸道與左胸后壁緊臨。仰臥位CT掃描時，可見疝入胸腔的腹腔內(nèi)臟因失去破裂的膈肌支托而墜落，與后胸壁相貼。

2.B超檢查 超聲圖像可顯示膈肌的連續(xù)性中斷，并能探明疝入胸腔的肝臟、脾臟等臟器。

3.胸腔鏡檢查 X線檢查未確診者，可采用胸腔鏡檢查。Jackson等報道，對左下胸穿透傷病人，采用胸腔鏡檢查有助于明確有無膈肌破裂和創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，確診率近100%，并可同時清除積血和血塊，進行止血、修補肺裂傷和膈肌破裂，避免了一些不必要的開胸探查，并認為該項檢查在24h內(nèi)進行為宜。

4.放射性金與锝行肝掃描 對診斷右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝、肝臟疝入可有幫助。

創(chuàng)傷性膈疝容易與哪些疾病混淆？

1.張力性氣胸 胸部透視顯示含氣單個時，應注意胃疝入與張力性氣胸的鑒別。

2.肺炎、肺不張 胸透顯示肺密度增高時，應注意肺臟受壓，肺萎陷與肺炎、肺不張鑒別。

3.創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻、炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病和冠脈供血不足 慢性期病人胃腸道癥狀比較突出，多數(shù)病人表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進飲食、仰臥或左側(cè)臥位時疼痛加劇，應注意鑒別。

創(chuàng)傷性膈疝可以并發(fā)哪些疾??？

1.心排血量降低 胸腔失去負壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟受壓。心舒張期心臟擴張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴重者可發(fā)生心跳驟停。

2.肺膨脹不全 胸腔失去負壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動脈血氧分壓進一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。

3.肺部感染 肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導致嚴重的呼吸循環(huán)障礙。

4.胃腸絞窄、壞死 胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運障礙時，可發(fā)生絞窄、壞死。臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。

創(chuàng)傷性膈疝應該如何預防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

創(chuàng)傷性膈疝治療前的注意事項

(一)治療

1.急性期的治療原則 由于創(chuàng)傷性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，隨時有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險。故一旦診斷明確，無論破裂口大小，均應手術(shù)修補。但急性期病人多數(shù)伴有其它器官的損傷，膈肌破裂、膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面。須從整體出發(fā)，依據(jù)全身病情和輕重緩急，制訂出合理、有效的治療方案。

(1)手術(shù)時機的選擇：在創(chuàng)傷性膈疝急性期，病情復雜、變化急劇，如有以下情況須急癥手術(shù)：①腹腔臟器疝入胸腔較多，尤其是疝內(nèi)容為胃、小腸及結(jié)腸等空腔臟器，由于胃腸內(nèi)容物通過障礙、血循環(huán)發(fā)生障礙、滲出增加，使其容積迅速增大，同側(cè)肺臟受壓迫而萎陷，且同時將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹也受到不同程度的影響;以及心臟和大血管的移位，致使回心血量減少，導致發(fā)生急性呼吸和循環(huán)衰竭，嚴重者可能發(fā)生心跳驟停，甚至來不及搶救而死亡。因此，如有肺被壓縮、縱隔移位、嚴重影響呼吸循環(huán)時應急癥手術(shù)。②疝入胸腔的臟器有發(fā)生絞窄可能，或已發(fā)生嵌頓、絞窄，如處理不及時，應急癥手術(shù)。否則將導致嚴重的胸腹腔感染、甚至中毒性休克。③伴有胃腸道損傷、穿孔的創(chuàng)傷性膈疝。④合并心臟大血管損傷和肝脾等實質(zhì)臟器破裂伴休克的創(chuàng)傷性膈疝，應在抗休克的同時急癥手術(shù)。

對下述2種情況，可暫緩手術(shù)：①伴有嚴重的復合傷，全身癥狀重，但無須緊急開胸、開腹者;②創(chuàng)傷性膈疝診斷已明確，但呼吸、循環(huán)癥狀輕微者。此時應積極治療合并損傷，待全身情況穩(wěn)定后盡早或擇期手術(shù)，但病情一旦加重，應急癥手術(shù)。

(2)手術(shù)前處理：

①優(yōu)先處理危及生命的合并傷：伴有心臟和大血管傷、心包填塞、氣管或支氣管斷裂、骨盆骨折、腹部實質(zhì)性臟器破裂者，傷情嚴重，隨時可發(fā)生危及生命的心跳驟停、窒息、大出血、休克等，應優(yōu)先處理。

②糾正休克：創(chuàng)傷性膈疝早期由于失血過多、劇烈疼痛、呼吸循環(huán)障礙，易發(fā)生休克。為此，對病情較重的病人必須監(jiān)測呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化，積極輸液、輸血、或血液成分，采取止血措施制止活動性出血，防止和糾正創(chuàng)傷性(或低血容量性)休克，待休克糾正、生命體征穩(wěn)定后，進行急癥手術(shù)。心臟和大血管損傷，出血兇猛，可邊輸血、輸液抗休克，邊手術(shù)止血。對病情比較穩(wěn)定、短時間內(nèi)尚不危及生命者，在全身情況穩(wěn)定后須盡早手術(shù)。

③胸腔閉式引流：創(chuàng)傷性膈疝伴發(fā)肋骨骨折、血氣胸的幾率很高。因此，多數(shù)病人可行胸腔閉式引流術(shù)治療以緩解癥狀，防止胸腔高壓癥狀的出現(xiàn)，直到胸、腹受傷臟器得到恰當處理后，手術(shù)修補膈疝。

④經(jīng)胸壁穿刺減壓：當大量胃、小腸及大腸等臟器疝入胸腔時，由于腸內(nèi)容物通過障礙和其血循環(huán)障礙、滲出增加，而使其容積迅速增大，壓迫同側(cè)肺臟使之萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，健側(cè)肺的膨脹受到影響;同時，尚有心臟和大血管的移位，致使回心血量減少，引起急性呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，嚴重者可發(fā)生心跳驟停。發(fā)生心跳驟停后，因疝內(nèi)容物不能立即還納，胸腔內(nèi)的高壓狀態(tài)也不能立刻解除，體外搶救極難成功。從出現(xiàn)胸腔高壓癥狀到心跳發(fā)生驟停的過程，時間長短不一，短者可僅有幾十分鐘，長者可達幾小時。當病人出現(xiàn)呼吸困難、心率加快時，表明已出現(xiàn)胸腔高壓和心、肺、縱隔壓迫癥狀。在這段時間內(nèi)，應該積極準備，爭取在心跳停止以前進行緊急手術(shù)治療。但有些病人，病情發(fā)展非常迅猛，甚至來不及緊急手術(shù)就發(fā)生心跳驟停。如遇此種情況，可在床邊B超引導下，采取經(jīng)胸壁穿刺的辦法進行減壓，以緩解胸腔內(nèi)高壓癥狀，為手術(shù)贏得時間。王福忠曾報道2例病人，1例在準備緊急手術(shù)時發(fā)生心跳驟停，隨即在病房內(nèi)病床上行復蘇術(shù)和膈疝修補手術(shù)治療，術(shù)后12h血壓不穩(wěn)定、意識不恢復、心力衰竭死亡。另1例11歲病人，病情與前者大致相同，在出現(xiàn)胸腔高壓癥狀后，采取經(jīng)胸壁穿刺的辦法，從疝入胸腔的胃內(nèi)，抽出氣體及液體500ml，暫時緩解了胸腔內(nèi)高壓癥狀，待脈搏及呼吸等生命體征均有好轉(zhuǎn)后緊急開胸手術(shù)，病人治愈出院。

2.創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則

(1)在間歇或慢性期，病情穩(wěn)定，癥狀不重者可繼續(xù)嚴密觀察，應做好充分的術(shù)前準備，爭取做擇期手術(shù)。

(2)梗阻或絞窄應盡早手術(shù)，充分游離疝內(nèi)容物與胸腔器官的粘連，切除無活力的組織器官，恢復胃腸道的連續(xù)性，還納有活力的腹腔臟器。

3.手術(shù)路徑和手術(shù)方式的選擇 對已明確為單純創(chuàng)傷性膈疝者，可按右側(cè)經(jīng)胸、左側(cè)經(jīng)腹手術(shù)的原則修補之，或選擇經(jīng)胸腔鏡探查、手術(shù)修補。但創(chuàng)傷性膈疝病人多有合并傷，手術(shù)路徑和手術(shù)方式應視胸、腹部傷情而定，按先重后輕、先處理致命傷后處理非致命傷、術(shù)式簡單有效的原則，或選擇經(jīng)胸或選擇經(jīng)腹入路，但不主張胸腹聯(lián)合切口。

(1)經(jīng)胸入路手術(shù)：大量臨床資料顯示，經(jīng)胸入路手術(shù)具有以下優(yōu)點：①手術(shù)中膈肌、疝環(huán)、疝內(nèi)容物顯露最佳，尤其右側(cè)膈疝，經(jīng)胸修補顯露良好，操作方便;②可處理并存的左上腹部臟器損傷，如胃損傷或脾破裂;③可以切開膈肌、擴大疝環(huán)，有利于還納嵌頓的疝內(nèi)容物;④如疝內(nèi)容物中的空腔臟器過度膨脹，還納困難時，經(jīng)胸手術(shù)利于排出其中的內(nèi)容物，使得還納容易;⑤如疝內(nèi)容物已發(fā)生絞窄、壞死，經(jīng)胸腔切除，可避免污染擴大到腹腔;⑥還納疝內(nèi)容物時，牽拉還納易導致疝內(nèi)容物的損傷，而推擠還納疝內(nèi)容物則不易發(fā)生損傷。經(jīng)胸手術(shù)則能以推擠方式還納疝內(nèi)容物，因而可以減少臟器的損傷;⑦有利于癥狀出現(xiàn)較晚的“陳舊性膈疝”疝內(nèi)容物與周圍粘連的分離。因為此時疝入胸腔的腹腔臟器已與肺、心包、大血管和胸膜產(chǎn)生廣泛粘連，如選擇經(jīng)腹手術(shù)，顯露不佳，不能在直視下操作，剝離粘連、完全游離疝內(nèi)容物有困難;⑧長期肺不張、血胸，需行肺的纖維板切除以取得肺完全再膨脹，完成此操作，必須經(jīng)胸手術(shù);⑨創(chuàng)傷后數(shù)月發(fā)病者，需廣泛游離破口邊緣上下面，以期取得膈肌新鮮創(chuàng)緣、無張力的對合修補膈肌。膈肌萎縮難以對合者，需要植入人工編織補片修復膈肌，只有經(jīng)胸才能完成修補操作。

但經(jīng)胸入路修補膈疝，對病人呼吸、循環(huán)影響相對較大，且不能同時對兩側(cè)膈肌進行探查。一般認為，經(jīng)胸手術(shù)適應于：①右側(cè)膈疝;②合并胸內(nèi)大出血、心包填塞、氣管破裂、心包內(nèi)膈疝;③慢性期的創(chuàng)傷性膈疝。

(2)經(jīng)腹入路手術(shù)：經(jīng)腹手術(shù)具有以下優(yōu)點：①較經(jīng)胸入路手術(shù)對病人的侵襲小，對病人呼吸、循環(huán)影響小，利于病人手術(shù)后恢復;②創(chuàng)傷性膈疝合并腹內(nèi)臟器傷發(fā)生率高，經(jīng)腹手術(shù)即能同時探測兩側(cè)膈肌，又能較好的處理腹腔臟器合并傷。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷性膈疝中，合并膀胱破裂、結(jié)腸和(或)小腸穿孔、胰腺損傷者為數(shù)不少，其發(fā)生率5%～8%，若經(jīng)胸探查，則被遺漏的可能性極大。因此，對疑有或確診合并腹內(nèi)臟器傷者，應早行剖腹探查，盡快還納疝入胸腔內(nèi)的腹腔臟器，以解除或防止呼吸循環(huán)障礙;③腹部臟器損傷較重需要開腹手術(shù)，而且急性期臟器間無粘連，經(jīng)腹還納疝內(nèi)容物也不困難，可以經(jīng)腹進行膈疝修補手術(shù)。

其指征為：①無胸腔臟器合并傷的左側(cè)膈疝;②合并腹內(nèi)臟器傷的創(chuàng)傷性膈疝。

(3)胸腹聯(lián)合切口：適用于胸腹聯(lián)合傷，并有膈肌裂開的重危病人。首先是封閉胸部傷口，若有血氣胸，張力性氣胸應及時行胸腔閉合引流，改善呼吸功能。腹部損傷應在輸血、補液、抗休克的同時，采用胸腹聯(lián)合切口，處理胸腔和腹腔損傷的臟器及止血，然后再將腹腔臟器正確復位后縫合膈肌(圖3)。

應當特別注意的是，胸部外傷在開胸處理肺損傷或胸腔內(nèi)出血時，一定探查膈肌是否完整，若有膈肌裂開，即使是小裂口，也應擴大切口，探查腹腔臟器有否損傷，以免漏診。中國醫(yī)科大學第二臨床學院曾遇到1例14歲外傷者，左胸腋后線第8肋間被刀刺傷，造成肺破裂、血氣胸。手術(shù)沿肋間開胸將損傷的肺予以縫合，檢查膈肌只在膈肌角處有一小口予以縫合，未擴大切口探查膈下臟器，結(jié)果脾被刺傷裂口遺漏，造成術(shù)后第2天再次開腹行脾修補術(shù)的后果。

(4)經(jīng)胸腔鏡手術(shù)：對疑有膈肌損傷的膈疝病人，胸腔鏡即可以明確診斷，又能進行治療。近年來應用日趨廣泛。

4.手術(shù)要點

(1)還納疝內(nèi)容物：①充分游離疝內(nèi)容物與周圍組織的粘連。②切除無活力組織：疝內(nèi)容物已經(jīng)發(fā)生絞窄、壞死者，須將壞死臟器部分或全部切除，并恢復胃腸道的連續(xù)性，再將有活力、色澤正常的腹腔臟器還納腹腔。如需切除無腸道準備的壞死結(jié)腸時，應先經(jīng)腹部切口做近端結(jié)腸造口術(shù)，再經(jīng)胸切除壞死的結(jié)腸，3個月后關(guān)閉結(jié)腸造口。經(jīng)胸切除全胃者，須依據(jù)病人全身狀況，分1期或2期完成小腸或結(jié)腸代胃的手術(shù)。③還納疝內(nèi)容物：還納時應用推擠或用輕力牽拉的方法還納，切忌使用暴力拉拽。疝環(huán)較小還納有困難者，須切開膈肌，以擴大疝環(huán)。疝內(nèi)容物為胃腸道或過度膨脹還納有困難者，可切開或穿刺抽吸排除其內(nèi)容物后再還納。疝環(huán)超過10cm者，疝內(nèi)容物還納至腹腔后，隨著呼吸運動、病人憋氣或腹壓增加，疝內(nèi)容物多再疝回胸腔。還納困難時，可以采用邊還納邊縫合膈肌的方法處理。

(2)修補膈?。?/p>

①膈肌直接縫合：早期創(chuàng)傷性膈疝，膈肌破裂邊緣新鮮、膈肌無缺損者可直接縫合修補，愈合滿意。裂口較大者，采用從周邊向中間的縫合方法。應用7號或10號不吸收粗絲線，兩緣對應，邊距不得小于0.5cm，針距1.0cm或不得通過示指尖為宜，以免膈疝復發(fā)。膈肌裂口緊靠胸壁，裂口外側(cè)無膈肌組織，縫合修補困難者，可將膈肌裂口的內(nèi)側(cè)緣間斷褥式縫合在比原位高1～2肋間的肋間肌上。難以直接縫合者，可采用跨肋縫合法。

經(jīng)腹膈疝修補時，位置過深，顯露和操作比較困難。如有必要，可將劍突切除并劈開胸骨下段，向上牽拉肋弓，膈肌顯露比較滿意。

②應用修補材料加強修補膈?。簞?chuàng)傷后數(shù)月才被確診的創(chuàng)傷性膈疝，膈肌撕裂的邊緣明顯萎縮變薄，難以對合。需要植入自體材料或人工編織補片加強修補膈肌。A、自體材料：心包、闊筋膜、背闊肌、腹橫肌等做自體游離移植片;B、人工編制材料：尼龍編織物、Dacron滌綸補片、Marlex網(wǎng)、膨體聚四氟乙烯補片等。

(二)預后

鄭鎮(zhèn)木等報道收治創(chuàng)傷性膈疝85例，其中78例治愈(91.8%)，7例死亡(8.2%);南健民等治療創(chuàng)傷性膈疝44例，38例治愈(72.73%)，12例死亡(27.27%)。Hood報道的429例中78例死亡(18.2%)，其中術(shù)前、或未及時手術(shù)而死亡33例(7.7%)、術(shù)中或術(shù)后死亡45例(10.5%);存活的351例中，14例經(jīng)非手術(shù)治療治愈，337例(78.8%)經(jīng)手術(shù)治療痊愈。病人的預后與損傷原因、伴隨傷的部位和性質(zhì)或嚴重程度、病人全身狀況、手術(shù)時機等諸多因素有關(guān)。膈肌直接穿透性損傷所導致的膈疝病死率較低，預后較好。間接暴力(交通事故或嚴重擠壓傷等)所致膈肌閉合性損傷引起的膈疝病死率較高，確診前或手術(shù)前病死率可達10%。由于后者50%以上同時伴有其它臟器的多發(fā)性損傷，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克(或低血容量性休克)、嚴重的呼吸循環(huán)障礙、心功能衰竭或心跳驟停、絞窄性腸壞死或胃壞死導致的嚴重感染和中毒性休克、多器官功能衰竭等，是急性期死亡的原因。渡過急性期生存下來而未被確診的慢性期病人，疝內(nèi)容物梗阻、絞窄壞死，進而導致嚴重胸腔感染及中毒性休克是患者死亡的重要原因。瞬間用力過猛，如用力挑重擔，裝卸重物、過度舉重等引起胸、腹腔內(nèi)壓力差急劇變化而使膈肌“自發(fā)性”破裂所導致的膈疝，常因無嚴重的胸腹部創(chuàng)傷史而誤診、漏診并延誤手術(shù)時機，腹腔臟器疝入胸腔發(fā)生絞窄壞死是影響預后的主要原因。