胸膜腔積聚血液稱血胸，同時(shí)積聚血液和空氣者稱血?dú)庑亍Ｔ谛夭縿?chuàng)傷病員中血胸很常見。出血可來自肋間血管、胸廓內(nèi)血管、肺裂傷或心臟和胸內(nèi)大血管創(chuàng)傷。血胸的數(shù)量取決于血管破口的大小，血壓高低和出血持續(xù)的時(shí)間，肺組織出血大多數(shù)由于肋骨骨折斷端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小，肺循環(huán)血壓低，出血處常能被血塊所封閉而自行停止，一般出血量不多。肋間動脈或胸廓內(nèi)動脈破裂，由于體循環(huán)動脈血壓高，出血不易自行停止，出血量較多。心臟或胸內(nèi)大血管如主動脈及其分支，上、下腔靜脈和肺動靜脈破裂，出血量大，傷情重，病人常在短時(shí)間內(nèi)因大量失血死于休克。

血胸是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

根據(jù)血胸發(fā)生原因和機(jī)制的不同，可將血胸分為創(chuàng)傷性血胸(traumatic haemothorax)和非創(chuàng)傷性血胸(nontraumatic haemothorax)。絕大多數(shù)血胸是由穿透性或鈍性胸部創(chuàng)傷所引起。非創(chuàng)傷性血胸很少見，可繼發(fā)于某些胸部或全身性疾病，極少數(shù)患者可以找不到明確的引起出血的原因。非創(chuàng)傷性血胸又稱自發(fā)性血胸(spontaneous haemothorax)。此類患者均無外傷史，但有時(shí)可有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動、突然變換體位等誘因，盡管自發(fā)性血胸臨床少見，但病因多種多樣，若對其缺乏了解和認(rèn)識，常常造成臨床漏診和誤診，導(dǎo)致不正確處理，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。非創(chuàng)傷性血胸除無外傷史外，臨床表現(xiàn)與創(chuàng)傷性血胸相似，主要也表現(xiàn)為內(nèi)出血和胸腔內(nèi)器官受壓的征象。故按其病因分為特發(fā)性血胸(idiopathic spontaneous haemothorax)、感染性血胸(infectious haemothorax)、子宮內(nèi)膜異位也可引起血胸、其他原因引起的血胸。

胸壁、肺、胸內(nèi)大血管或心臟的穿透傷或鈍性傷均可引起胸膜腔內(nèi)積血稱創(chuàng)傷性血胸，同時(shí)存在氣胸時(shí)稱創(chuàng)傷性血?dú)庑亍?

根據(jù)某醫(yī)院47例自發(fā)性血胸臨床資料顯示，自發(fā)性血胸在臨床上并非罕見。約占同期住院自發(fā)性氣胸的5.8%，一般有明顯誘因，有典型的臨床表現(xiàn)，如胸痛、呼吸困難、失血貌等。

(二)發(fā)病機(jī)制

血胸可以有以下來源：①肺組織裂傷出血。因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內(nèi)血管)。出血來自體循環(huán)，壓力較高，出血量多，且不易自止，常需手術(shù)止血;③心臟或大血管出血(主動脈、肺動、靜脈、腔靜脈等)。多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克，若不能及時(shí)搶救?？芍滤?。

胸腔內(nèi)出血，具有兩種特性，一方面胸腔內(nèi)壓力低，吸氣時(shí)是負(fù)壓，胸壁和肺隨著呼吸的不斷的運(yùn)動，造成胸腔出血不易停止和凝固，特別是在損傷較大血管時(shí)，常表現(xiàn)為持續(xù)性、進(jìn)行性的出血，另一方面，肺循環(huán)的壓力低，平均肺動脈壓約2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一個(gè)固定的封閉體腔，當(dāng)胸腔內(nèi)壓由于種種原因，如氣胸或胸腔內(nèi)積血升高時(shí)，不嚴(yán)重的出血又常可自行停止。一側(cè)胸腔可蓄積40%的循環(huán)血量。

血胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一.臨床表現(xiàn)

小量血胸(500ml以下)，如果患者體質(zhì)較好、出血速度不快，可無明顯癥狀。大量血胸(1000ml以上)，且出血速度較快者，可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈細(xì)速且弱、呼吸急促、血壓下降等內(nèi)出血征象和心肺受壓征象。查體可發(fā)現(xiàn)肋間隙飽滿、氣管向健側(cè)移位、叩診呈濁音、心界移向健側(cè)、聽診呼吸音減弱或消失。血?dú)庑鼗颊呱闲剡翟\呈鼓音，下胸叩診呈濁音。由于肺裂傷而引起的血胸患者常伴有咯血。開放性血?dú)庑鼗颊呖芍苯佑^察到血液隨呼吸自創(chuàng)口涌出的情況，并可據(jù)此估計(jì)胸內(nèi)出血的嚴(yán)重程度。

二.診斷

有胸部創(chuàng)傷史(包括醫(yī)源性所致) 自發(fā)性血胸有咳嗽、腹壓增加、負(fù)重、疲勞、運(yùn)動、突然變換體位等誘因。有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和胸片檢查結(jié)果一般可作出診斷。胸腔穿刺來確立診斷。

胸膜腔積血可引起低熱，但如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等化膿性感染征象，則應(yīng)穿刺抽液送作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)檢查。

血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動減弱，氣管、縱隔向病側(cè)移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

三.有下列情況者提示出血仍在繼續(xù)應(yīng)高度警惕：①患者處于嚴(yán)重休克狀態(tài)伴有明顯呼吸困難，患側(cè)肋間隙增寬，叩診濁，氣管及縱隔向健側(cè)移位，周圍血液血紅蛋白往往低于90～100g/L。②開放性胸部創(chuàng)傷伴休克狀態(tài)，有大量血液隨呼吸從傷口涌出;③胸腔穿刺抽得的血液很快凝固(肯定不是誤刺入血管)，則說明胸內(nèi)有活動性出血;④經(jīng)輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又迅速下降;⑤重復(fù)測定人體周圍血血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容，呈進(jìn)行性持續(xù)下降;⑥胸膜腔穿刺抽不出血，但內(nèi)出血癥狀加重，X線胸片顯示胸膜腔陰影繼續(xù)增大;⑦放置胸腔閉式引流后，每小時(shí)引流量超過200ml并持續(xù)2h以上，或24h引流血液超過1000ml;⑧胸腔引流血液色鮮紅，溫度較高，其血紅蛋白測定及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血液相近似。

血胸應(yīng)該做哪些檢查？

1.大量出血患者外周血紅細(xì)胞明顯下降。血紅蛋白也明顯下降。

2.X線胸片 積血量<200ml時(shí)，X線胸片也難作出診斷。積血量<500ml時(shí)，肋膈角變鈍，合并氣胸時(shí)可見肋膈角區(qū)有液平面，臥位攝片常被遺漏，應(yīng)行直立位攝片，并定時(shí)(損傷后6h，24h)做X線胸片隨訪。積血量在1000ml左右時(shí)，積液陰影達(dá)到肩胛下角平面。積血量超過1500ml時(shí)積液陰影超過肺門水平，甚至顯示為全胸大片致密陰影和縱隔移位。

3.超聲檢查 可看到液平段。胸腔穿刺抽得不凝固血液時(shí)則可確定診斷，在凝固性血胸時(shí)不易抽得血液或抽出的量很少，但內(nèi)出血癥狀加重，X線胸片示積液量增多。另外，在臨床癥狀嚴(yán)重時(shí)，可以根據(jù)物理診斷檢查，直接先作胸腔穿刺來確立診斷，而不必等待或根本不能先作X線胸片檢查。

血胸容易與哪些疾病混淆？

1、氣胸

(1)閉合性(單純性)氣胸

在呼氣肺回縮時(shí)，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復(fù)升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負(fù)壓，肺亦隨之逐漸復(fù)張。

(2)張力性(高壓性)氣胸

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時(shí)開啟，空氣漏入胸膜腔;呼氣時(shí)關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負(fù)壓后，不久又恢復(fù)正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。

(3)交通性(開放性)氣胸

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時(shí)，空氣自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低?；颊叱Ｓ谐种匚铩⑵翚?、劇烈運(yùn)動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時(shí)后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當(dāng)有胸膜粘連和肺功能減損時(shí)，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

2、血?dú)庑?:

血?dú)庑厥亲园l(fā)性氣胸中的重癥 , 本病較為兇險(xiǎn) , 大多數(shù)病人起病有較明顯的誘因 , 如劇烈活動 , 過度負(fù)重等 。 血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂 , 少數(shù)因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致 。 由于本病既有肺壓縮又伴出血 , 故癥狀較重 。 病人既有氣急 、 胸悶等呼吸道癥狀 , 又有心悸 、 休克等循環(huán)系統(tǒng)癥狀 。 病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān) 。

本病既往主張一經(jīng)確診即行手術(shù) , 認(rèn)為延誤手術(shù)可能危及患者生命 , 又可因胸腔淤血導(dǎo)致胸腔機(jī)化 , 進(jìn)而造成肺功能損害 。 但筆者認(rèn)為 , 只要觀察密切 , 治療得當(dāng) , 大多數(shù)血?dú)庑卣呖杀苊馐中g(shù)創(chuàng)傷 。 因?yàn)檎尺B帶撕裂大多為小血管損傷或毛細(xì)血管滲血 , 并非直接暴力所致的大血管創(chuàng)傷 , 故給予充分的觀察與保守治療時(shí)間是恰當(dāng)?shù)?。 具體為在閉式引流下觀察出血量 , 只要無明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現(xiàn) , 絕大多數(shù)血?dú)庑鼗颊呔山?jīng)保守治療而治愈 。 尤其是在閉式引流的早期 , 由于肺的部分復(fù)張及胸腔凝血的引出 , 患者可因循環(huán)血量相對不足而致血壓下降 , 心率加快 。 此為 “ 一過性休克 ”, 切勿認(rèn)為系出血不止所致 。 筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn) , 在閉式引流的早期采用間斷夾管的方法可避免休克的發(fā)生 。

3.橫膈破裂 胸部創(chuàng)傷后橫膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出現(xiàn)呼吸困難、休克等癥狀，X線胸片顯示胸腔下部液氣平面，可誤診為傷性血?dú)庑?，仔?xì)閱片可見到胃輪廓影，下胸部有時(shí)可聽到胃腸蠕動音，放置胃管注入造影劑可協(xié)助鑒別。

4.陳舊性胸腔積液 病史不詳?shù)年惻f性胸腔積液患者，發(fā)生胸外傷后的胸片顯示胸部積液陰影，可誤診為外傷性血胸，胸腔穿刺抽得黃色液體或陳舊性血性液體可以區(qū)別。

5.創(chuàng)傷性乳糜胸 創(chuàng)傷性血胸大多發(fā)生于創(chuàng)傷后早期，少數(shù)遲發(fā)性創(chuàng)傷性血胸可發(fā)生于傷后5～18天。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于創(chuàng)傷后約2周，與遲發(fā)性血胸可以相混淆，但前者引流量與飲食關(guān)系密切，乳糜激發(fā)試驗(yàn)可以協(xié)助鑒別。胸腔穿刺采集標(biāo)本的性質(zhì)和乳糜試驗(yàn)可以鑒別。

6.膿胸 胸腔內(nèi)積血可以引起中等度體溫增高及血白細(xì)胞增多，須與血胸繼發(fā)感染形成的膿胸相鑒別。血胸繼發(fā)感染后的表現(xiàn)有：①高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并可出現(xiàn)中毒顆粒;②胸穿抽得積血涂片紅白細(xì)胞正常比例為500∶1，如白細(xì)胞增多，紅白細(xì)胞比例達(dá)到100∶1時(shí)，即可定為已有感染;③將胸腔抽出液1ml放于試管內(nèi)，加蒸餾水5ml，混合后放置3min，如上部溶液為淡紅色而透明，表示無感染，如溶液呈混濁或出現(xiàn)絮狀物則多已繼發(fā)感染;④將胸液作涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，并作抗菌藥物敏感測定，可以協(xié)助鑒別對治療作出指導(dǎo)。

血胸可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)氣胸和血?dú)庑?。血胸若不及時(shí)處理，隨著它的發(fā)展會導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并發(fā)癥。休克時(shí)常常表現(xiàn)為脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等。當(dāng)并發(fā)感染時(shí)，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗等癥狀。

血胸應(yīng)該如何預(yù)防？

1.防治胸部外傷，及時(shí)正確的處理肋骨骨折。

2.針對病因積極治療。

3.在治療時(shí)，應(yīng)對胸膜腔積進(jìn)行估計(jì)，當(dāng)估計(jì)胸腔內(nèi)積血少于200ml時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔，穿刺盡量抽凈積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml的血胸，應(yīng)早期安置胸腔閉式引流，可以盡快排出積血和積氣。使肺及時(shí)復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時(shí)有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用，使病人重點(diǎn)處于安全境地。尚可考慮自體血回輸。

4.抗生素治療，預(yù)防感染。

血胸治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

特發(fā)性血胸一旦確診即應(yīng)安置粗口徑的胸腔閉式引流，同時(shí)補(bǔ)充血容量。復(fù)張的肺組織可以貼補(bǔ)胸膜壁層血管達(dá)到止血目的。但治愈后有復(fù)發(fā)之可能。

自發(fā)性血?dú)庑匾唤?jīng)確診即應(yīng)臥床，補(bǔ)充血容量，盡快放置胸腔閉式引流，以達(dá)排氣止血之目的。經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍出血不止，繼續(xù)漏氣或休克不能糾正，應(yīng)緊急手術(shù)。閉式引流觀察3～4h，若每小時(shí)引流出血液100ml以上，伴血壓和血紅蛋白有下降趨勢者，也應(yīng)緊急手術(shù)。

特發(fā)性血胸的手術(shù)指征：即有進(jìn)行性血胸證據(jù)者，應(yīng)立即開胸探查尋找出血的血管，予以結(jié)扎，必要時(shí)作肺楔形切除，對胸膜頂部出血點(diǎn)予以縫扎。電灼止血可以獲得一定效果，但有復(fù)發(fā)出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔內(nèi)積血時(shí)也應(yīng)及早開胸手術(shù)，清除血凝塊，并制止出血?？梢灶A(yù)防胸膜腔內(nèi)的纖維化。

近來，一些作者采用電視胸腔鏡，吸凈積血電灼或置鈦夾止血取得良好結(jié)果。創(chuàng)傷性血胸的治療主要是防止休克，對活動性出血進(jìn)行止血，清除胸腔積血，防治感染。

1.進(jìn)行性血胸 在進(jìn)行輸血、輸液及抗休克治療的同時(shí)及時(shí)進(jìn)行開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見對肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血;對肺破裂出血做縫合止血，肺組織損傷嚴(yán)重時(shí)可行部分切除或肺葉切除術(shù);對破裂的心臟、大血管進(jìn)行修復(fù)。

對暫時(shí)不能確定是否有活動性出血時(shí)，應(yīng)盡快安置胸腔閉式引流，以利進(jìn)一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內(nèi)積聚。

2.非進(jìn)行性血胸 估計(jì)胸腔內(nèi)積血少于200ml時(shí)，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。積血量超過200ml時(shí)，應(yīng)早期進(jìn)行胸腔穿刺，盡量抽盡積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml以上的血胸，我們主張?jiān)缙诎仓眯厍婚]式引流?？梢员M快排出積血和積氣，使肺及時(shí)復(fù)張，也是預(yù)防胸內(nèi)感染的有力措施，同時(shí)有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用。

3.凝固性血胸 最好在出血停止后數(shù)天內(nèi)剖胸，作較小開胸切口，清除血塊及附著于肺表面之纖維蛋白膜。術(shù)后放置閉式引流，并作低壓負(fù)壓吸引，行呼吸功能鍛煉，促使肺早日膨脹。小量凝固性血胸，可在數(shù)月內(nèi)吸收，無需特殊處理。若血塊已機(jī)化形成纖維胸時(shí)，應(yīng)爭取早期手術(shù)作纖維板剝脫。

4.感染性血胸 若已繼發(fā)感染應(yīng)及時(shí)放置閉式引流，排除積膿，并保持引流通暢。同時(shí)大劑量全身應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。

5.注意事項(xiàng) 應(yīng)注意的是，無論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進(jìn)行止血治療，換句話講，止血藥物對防止血胸的出血是無效的，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

(二)預(yù)后

嚴(yán)重性血胸可出現(xiàn)休克，危及生命。