胸膜腔積聚血液稱血胸，由胸部銳器傷、槍彈傷等穿透性損傷或擠壓、肋骨骨折等鈍性胸部傷所引起的血胸叫創(chuàng)傷性血胸。繼發(fā)于胸部或全身性疾病或醫(yī)源性凝血功能紊亂或原因不明的血胸特(原)自發(fā)性血胸，又稱非創(chuàng)傷性血胸。

血胸是由什么原因引起的？

　　血胸可以有以下來源：

①肺組織裂傷出血。因肺動脈壓力較低(為主動脈的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止。

②胸壁血管破裂出血(肋間血管或胸廓內(nèi)血管)。出血來自體循環(huán)，壓力較高，出血量多，且不易自止，常需手術(shù)止血。

③心臟或大血管出血(主動脈、肺動、靜脈、腔靜脈等)。多為急性大出血，出現(xiàn)失血性休克，若不能及時搶救常可致死。

　　胸腔內(nèi)出血，具有兩種特性，一方面胸腔內(nèi)壓力低，吸氣時是負壓，胸壁和肺隨著呼吸的不斷的運動，造成胸腔出血不易停止和凝固，特別是在損傷較大血管時，常表現(xiàn)為持續(xù)性、進行性的出血，另一方面，肺循環(huán)的壓力低，平均肺動脈壓約2.0kPa(15mmHg)。胸腔是一個固定的封閉體腔，當胸腔內(nèi)壓由于種種原因，如氣胸或胸腔內(nèi)積血升高時，不嚴重的出血又?？勺孕型Ｖ?。一側(cè)胸腔可蓄積40%的循環(huán)血量。

血胸應(yīng)該如何診斷？

　　1、有胸部創(chuàng)傷史(包括醫(yī)源性所致) 自發(fā)性血胸有咳嗽、腹壓增加、負重、疲勞、運動、突然變換體位等誘因。有相應(yīng)臨床表現(xiàn)和胸片檢查結(jié)果一般可作出診斷。胸腔穿刺來確立診斷。

　　2、胸膜腔積血可引起低熱，但如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、白細胞計數(shù)增多等化膿性感染征象，則應(yīng)穿刺抽液送作細菌涂片和培養(yǎng)檢查。

　　3、血胸演變形成纖維胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運動減弱，氣管、縱隔向病側(cè)移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。

血胸容易與哪些癥狀混淆？

　　血胸的鑒別診斷：

　　1、氣胸

　　(1)閉合性(單純性)氣胸

　　在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內(nèi)殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內(nèi)壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。

　　(2)張力性(高壓性)氣胸

　　胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔;呼氣時關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道而排出體外。其結(jié)果是胸膜腔內(nèi)氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側(cè)，循環(huán)也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，抽氣至負壓后，不久又恢復正壓，應(yīng)安裝持續(xù)胸膜腔排氣裝置。張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。

　　(3)交通性(開放性)氣胸

　　因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓力為0上下，抽氣后觀察數(shù)分鐘，壓力并不降低。患者常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘發(fā)因素，但也有在睡眠中發(fā)生氣胸者，病人突感一側(cè)胸痛、氣急、憋氣，可有咳嗽、但痰少，小量閉合性氣胸先有氣急，但數(shù)小時后逐漸平穩(wěn)，X線也不一定能顯示肺壓縮。若積氣量較大者或者原來已有廣泛肺部疾患，病人常不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸患側(cè)在上，以減輕氣急。病人呼吸困難程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)。當有胸膜粘連和肺功能減損時，即使小量局限性氣胸也可能明顯胸痛和氣急。

　　2、血氣胸

　　血氣胸是自發(fā)性氣胸中的重癥,本病較為兇險,大多數(shù)病人起病有較明顯的誘因,如劇烈活動,過度負重等。血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂,少數(shù)因腫瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致。由于本病既有肺壓縮又伴出血,故癥狀較重。病人既有氣急、胸悶等呼吸道癥狀,又有心悸、休克等循環(huán)系統(tǒng)癥狀。病人癥狀的輕重與肺壓縮及出血程度有關(guān)。

血胸應(yīng)該如何預防？

　　特發(fā)性血胸一旦確診即應(yīng)安置粗口徑的胸腔閉式引流，同時補充血容量。復張的肺組織可以貼補胸膜壁層血管達到止血目的。但治愈后有復發(fā)之可能。

　　自發(fā)性血氣胸一經(jīng)確診即應(yīng)臥床，補充血容量，盡快放置胸腔閉式引流，以達排氣止血之目的。經(jīng)內(nèi)科保守治療后仍出血不止，繼續(xù)漏氣或休克不能糾正，應(yīng)緊急手術(shù)。閉式引流觀察3～4h，若每小時引流出血液100ml以上，伴血壓和血紅蛋白有下降趨勢者，也應(yīng)緊急手術(shù)。

　　特發(fā)性血胸的手術(shù)指征：即有進行性血胸證據(jù)者，應(yīng)立即開胸探查尋找出血的血管，予以結(jié)扎，必要時作肺楔形切除，對胸膜頂部出血點予以縫扎。電灼止血可以獲得一定效果，但有復發(fā)出血的可能。胸管引流不能有效排出胸腔內(nèi)積血時也應(yīng)及早開胸手術(shù)，清除血凝塊，并制止出血?？梢灶A防胸膜腔內(nèi)的纖維化。

　　近來，一些作者采用電視胸腔鏡，吸凈積血電灼或置鈦夾止血取得良好結(jié)果。創(chuàng)傷性血胸的治療主要是防止休克，對活動性出血進行止血，清除胸腔積血，防治感染。

　　1.進行性血胸 在進行輸血、輸液及抗休克治療的同時及時進行開胸探查，根據(jù)術(shù)中所見對肋間血管或胸廓內(nèi)血管破裂予以縫扎止血;對肺破裂出血做縫合止血，肺組織損傷嚴重時可行部分切除或肺葉切除術(shù);對破裂的心臟、大血管進行修復。

　　對暫時不能確定是否有活動性出血時，應(yīng)盡快安置胸腔閉式引流，以利進一步觀察和判斷，且可防止血液在胸腔內(nèi)積聚。

　　2.非進行性血胸 估計胸腔內(nèi)積血少于200ml時，均可自行吸收。不需穿刺抽吸。積血量超過200ml時，應(yīng)早期進行胸腔穿刺，盡量抽盡積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能。對于500ml以上的血胸，我們主張早期安置胸腔閉式引流?？梢员M快排出積血和積氣，使肺及時復張，也是預防胸內(nèi)感染的有力措施，同時有監(jiān)測漏氣及活動出血的作用。

　　3.凝固性血胸 最好在出血停止后數(shù)天內(nèi)剖胸，作較小開胸切口，清除血塊及附著于肺表面之纖維蛋白膜。術(shù)后放置閉式引流，并作低壓負壓吸引，行呼吸功能鍛煉，促使肺早日膨脹。小量凝固性血胸，可在數(shù)月內(nèi)吸收，無需特殊處理。若血塊已機化形成纖維胸時，應(yīng)爭取早期手術(shù)作纖維板剝脫。

　　4.感染性血胸 若已繼發(fā)感染應(yīng)及時放置閉式引流，排除積膿，并保持引流通暢。同時大劑量全身應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素，避免慢性膿胸的形成。

　　5.注意事項 應(yīng)注意的是，無論任何類型的血胸均不適合用止血藥物進行止血治療，換句話講，止血藥物對防止血胸的出血是無效的，否則會導致嚴重的不良后果。