垂體卒中(pituitary apoplexy)一詞在文獻(xiàn)中的含義是相當(dāng)混亂的。有些學(xué)者認(rèn)為，只要垂體內(nèi)出現(xiàn)梗死或出血壞死，不論臨床上是否有癥狀，都應(yīng)歸入垂體卒中;另一些學(xué)者則主張，只有在垂體腺瘤的基礎(chǔ)上發(fā)生急性梗死或出血壞死，產(chǎn)生垂體功能減退并伴有頭痛及神經(jīng)眼科癥狀方可稱(chēng)為垂體卒中。

垂體卒中是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

垂體腺瘤為垂體卒中最常見(jiàn)的原因。垂體腺瘤可以發(fā)生自發(fā)性出血、梗死、壞死，引起垂體卒中，但某些誘因也起一定作用。外傷(包括輕微外傷)可誘發(fā)垂體卒中;腦脊液壓力的變化如腰穿引起的腦脊液壓力降低，咳嗽、Valsava動(dòng)作、潛水(超過(guò)18m)等引起的腦脊液壓力增高，均可誘發(fā)垂體卒中;動(dòng)脈血壓的變化如血管造影及情緒激動(dòng)引起的血壓升高也可誘發(fā)垂體卒中;應(yīng)用抗凝劑、雌激素水平的升高、溴隱亭治療、垂體腺瘤的放射治療及垂體功能試驗(yàn)均可誘發(fā)垂體卒中。

非腺瘤性垂體卒中的原因很多，產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血、糖尿病、動(dòng)脈硬化、高血壓、結(jié)核、甲狀旁腺功能減退、破傷風(fēng)、心力衰竭、急性溶血反應(yīng)、腦膜炎、顳動(dòng)脈炎、高顱壓等均可引起垂體卒中。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.垂體腺瘤性垂體卒中 垂體腺瘤發(fā)生瘤內(nèi)出血的幾率遠(yuǎn)高于其他顱內(nèi)腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道的垂體腺瘤瘤內(nèi)出血發(fā)生率約為其他顱內(nèi)腫瘤的5倍(垂體腺瘤為9.6%～17%，其他顱內(nèi)腫瘤為2.9%～3.7%)。這一特性看來(lái)與腫瘤的位置無(wú)關(guān)，因?yàn)槠渌窍倭鲂园吧夏[瘤罕有出血。大量研究表明，腺瘤垂體卒中的首發(fā)改變?yōu)榱鰞?nèi)缺血，繼則出現(xiàn)水腫、壞死，最后引起出血。垂體腺瘤易出血可能與以下因素有關(guān)：有些垂體腺瘤生長(zhǎng)迅速，超過(guò)了腫瘤血液供應(yīng)的限度，從而引起缺血性壞死，隨后發(fā)生出血。有些垂體腺瘤并不大，但也發(fā)生了卒中，原因可能是腫瘤的生長(zhǎng)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)腫瘤的垂體上動(dòng)脈受壓，但也有人持相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)垂體腺瘤的血管多來(lái)源于垂體下動(dòng)脈，這樣垂體上動(dòng)脈受壓將引起正常腺垂體的缺血而不會(huì)使腫瘤發(fā)生壞死、出血。此外，瘤內(nèi)血管的內(nèi)在缺陷(如血管硬化、脆性增加等)也與垂體卒中有關(guān)。

溴隱亭治療可誘發(fā)垂體卒中，曾有文獻(xiàn)報(bào)道，PRL瘤和GH瘤的病人在首次服用溴隱亭后2h內(nèi)就發(fā)生了垂體卒中。關(guān)于溴隱亭誘發(fā)垂體卒中的機(jī)制尚不清楚，有人認(rèn)為與溴隱亭引起腫瘤皺縮、瘤內(nèi)血管收縮有關(guān);也有人認(rèn)為溴隱亭能直接抑制瘤細(xì)胞的分裂并使瘤細(xì)胞的細(xì)胞器減少，從而引起瘤細(xì)胞壞死，導(dǎo)致瘤內(nèi)出血。垂體腺瘤的放射治療可使瘤內(nèi)血管增生、變厚、透明樣變性，進(jìn)而出現(xiàn)出血壞死。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，溴隱亭和放射治療雖可誘發(fā)垂體卒中，但畢竟罕見(jiàn)(垂體卒中本身就是少見(jiàn)的疾病)，不能因此否定2種治療方法的價(jià)值。

某些垂體功能試驗(yàn)(如TRH試驗(yàn)、GnRH試驗(yàn)、胰島素低血糖試驗(yàn)等)也可誘發(fā)垂體卒中，其機(jī)制未明，可能與這些試驗(yàn)過(guò)程中常出現(xiàn)血壓升高有關(guān)。

垂體腺瘤發(fā)生垂體卒中的幾率與腺瘤的組織學(xué)分型有關(guān)。早年的研究即已揭示，嗜酸性和嫌色性腺瘤較易發(fā)生垂體卒中，而嗜堿性腺瘤和惡性垂體瘤則很少發(fā)生。其后的研究顯示，GH瘤易發(fā)生垂體卒中，原因可能為GH瘤易引起高血壓且瘤內(nèi)血管常有增生、肥大。

2.非垂體腺瘤性垂體卒中 妊娠可使垂體增生肥大，分娩后垂體突然失去胎盤(pán)激素(主要為雌激素)的興奮作用，腺垂體的血供隨之減少，此時(shí)如有大出血或其他并發(fā)癥引起全身血管痙攣，腺垂體的血流更少，則極易發(fā)生垂體壞死。妊娠時(shí)垂體的變化在上述過(guò)程中起著極為關(guān)鍵的作用，因?yàn)榉置鋾r(shí)或產(chǎn)后大出血并不引起其他臟器的壞死，而其他原因引起的大出血即使出血量很大也罕見(jiàn)垂體壞死。

動(dòng)脈硬化可使垂體內(nèi)血管發(fā)生退行性病變，血管對(duì)損傷的抗力減弱，在某些情況下可出現(xiàn)垂體內(nèi)出血;動(dòng)脈硬化者因血流緩慢、血液黏度升高，故垂體內(nèi)易形成血栓，從而引起垂體梗死。如合并高血壓，則病人更易發(fā)生垂體卒中。糖尿病亦可因垂體血管的退行性病變而引起垂體卒中。也有學(xué)者報(bào)道，急性心梗病人因使用肝素治療而誘發(fā)垂體卒中。

垂體卒中有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

起病多呈急性，少數(shù)為亞急性及慢性。

1.劇烈頭痛 可能為蝶鞍壁擴(kuò)張、硬腦膜牽拉刺激、出血刺激蛛網(wǎng)膜下腔所致。頭痛多為持續(xù)性，部位在一側(cè)額、顳、眶后或頂、枕部，進(jìn)而擴(kuò)展至全頭部。

2.視交叉壓迫 視力可在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇減退，甚至黑朦、全盲。視野檢查雙顳側(cè)偏盲。并可出現(xiàn)復(fù)視、眼外肌麻痹、瞳孔異常、眼瞼下垂及面部感覺(jué)障礙。這些癥狀和體征為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)受累的鞍旁壓迫征?？蔀殡p側(cè)或單側(cè)。

3.腦膜刺激征 瘤內(nèi)出血如逸出至蛛網(wǎng)膜下腔致下丘腦功能障礙，顱內(nèi)壓增高，可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直。腦脊液呈血性，細(xì)胞數(shù)增多，約見(jiàn)于半數(shù)病人。

4.意識(shí)障礙 瘤內(nèi)出血壞死導(dǎo)致垂體功能急性衰竭以及下丘腦受壓，均可引起意識(shí)障礙。1/3病例可出現(xiàn)嗜睡、神志模糊，直至昏迷等。

5.其他 可有高熱、休克、心律失常、消化道出血、低血壓、電解質(zhì)紊亂、暫時(shí)性尿崩癥及內(nèi)分泌、下丘腦機(jī)能障礙等一系列臨床表現(xiàn)。其對(duì)垂體機(jī)能的影響取決于卒中的部位和程度。卒中可影響下丘腦分泌釋放激素，阻塞垂體門(mén)脈系血流或破壞垂體腺細(xì)胞，或三者兼?zhèn)?。另外，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇內(nèi)段受壓時(shí)可出現(xiàn)腦缺血征象，如偏癱、不全偏癱、四肢癱、癲癇發(fā)作等。

垂體腺瘤病人突然出現(xiàn)劇烈的頭痛、嘔吐，應(yīng)想到垂體卒中的可能。如病人同時(shí)有視力減退、視野缺損及眼運(yùn)動(dòng)功能障礙，更應(yīng)高度懷疑垂體卒中。此時(shí)應(yīng)立即作CT檢查，如顯示垂體內(nèi)有出血灶，則診斷確立。

實(shí)際上，很多病人在就診時(shí)并無(wú)垂體腺瘤病史，此時(shí)易造成誤診。如病人就診時(shí)神志清楚，可查出視野缺損等神經(jīng)眼科癥狀，對(duì)診斷大有裨益。如病人已昏迷，或雖清醒但無(wú)神經(jīng)眼科癥狀，則診斷極為困難。好在近年CT已很普及，及時(shí)的CT檢查可顯示業(yè)已存在的垂體腺瘤及瘤內(nèi)出血灶，從而免于誤診。

垂體卒中應(yīng)該做哪些檢查？

垂體CT、MRI檢查有快速而準(zhǔn)確的診斷價(jià)值?？娠@示垂體腫瘤以及瘤體內(nèi)的出血區(qū)和壞死區(qū)，并可顯示腫瘤是否向鞍上和鞍旁生長(zhǎng)。蝶鞍X線片可顯示蝶鞍擴(kuò)大、破壞，有助診斷。

如瘤體出血或壞死組織漏進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液呈血性，白細(xì)胞增多。外周血中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。如存在腺垂體功能減退，則血中甲狀腺激素、促甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、睪酮、雌二醇均降低。如垂體瘤為泌乳素瘤，血中泌乳素水平升高。如為分泌生長(zhǎng)激素的腺瘤，血中生長(zhǎng)激素(GH)水平升高。如為分泌ACTH的腺瘤，血中ACTH及皮質(zhì)醇水平升高。

腺瘤性垂體卒中在頭顱平片上的表現(xiàn)為：蝶鞍擴(kuò)大、鞍底變薄、破壞、鞍底骨折。蝶鞍擴(kuò)大，鞍底變薄也見(jiàn)于非卒中的垂體腺瘤，故無(wú)特異性，只有與近期頭顱平片對(duì)照才有價(jià)值。鞍底骨折對(duì)垂體卒中的診斷具有特異性，但其發(fā)生率太低。在垂體腺瘤發(fā)生卒中的急性期，CT顯示出清晰的高密度圓形病灶，數(shù)天后病灶的密度逐漸降低。CT還可以顯示出血的量、出血是否破入蛛網(wǎng)膜下腔以及垂體周?chē)Y(jié)構(gòu)受累情況。MRI不能顯示急性出血，故在診斷時(shí)不作為首選。隨著紅細(xì)胞的破壞，脫氧血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白。正鐵血紅蛋白可使T1和T2加權(quán)圖像的信號(hào)增強(qiáng)。故血腫的信號(hào)密度隨著時(shí)間的推移而逐漸增加，一般來(lái)說(shuō)，7天以?xún)?nèi)的血腫在T1和T2加權(quán)圖像上均為低或等信號(hào)病灶(同周?chē)X組織相比);7～14天血腫，其邊界信號(hào)增加，但血腫中心仍為低信號(hào)區(qū);14天以后，整個(gè)血腫在T1和T2加權(quán)像上均為高信號(hào)灶。

產(chǎn)后大出血所致垂體卒中的特點(diǎn)為垂體缺血、壞死，無(wú)出血，在影像學(xué)上表現(xiàn)為垂體的縮小。其他疾病引起的垂體卒中有相應(yīng)的表現(xiàn)。

垂體卒中容易與哪些疾病混淆？

1.垂體卒中應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血、細(xì)菌性腦膜炎、腦出血、腦梗死、垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤、視交叉性卒中、球后視神經(jīng)炎等疾病鑒別。

(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈血管畸形引起，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛，伴嘔吐、意識(shí)障礙及腦膜刺激征，與垂體卒中極為相似。但本病發(fā)展較垂體卒中為快，從頭痛到意識(shí)障礙的時(shí)間很短，腰椎穿刺顯示血性腦脊液，CT掃描顯示腦池、腦裂內(nèi)積血但無(wú)蝶鞍占位。不過(guò)，垂體卒中時(shí)血液亦可進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，但很罕見(jiàn)，且進(jìn)入的血液量遠(yuǎn)較原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為少。

(2)細(xì)菌性腦膜炎及病毒性腦炎：頭痛、腦膜刺激癥狀明顯且伴有發(fā)熱的病人應(yīng)與細(xì)菌性腦膜炎及病毒性腦炎鑒別。細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦炎的體溫升高更明顯，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腦脊液白細(xì)胞和蛋白增加，無(wú)神經(jīng)眼科癥狀，CT掃描無(wú)蝶鞍占位的表現(xiàn)，據(jù)此可與垂體卒中鑒別。值得注意的是，曾有人報(bào)道，個(gè)別垂體卒中者可表現(xiàn)為無(wú)菌性腦膜炎，此時(shí)與細(xì)菌性腦膜炎難以鑒別，這類(lèi)病人抗生素治療無(wú)效，為其特點(diǎn)。

(3)腦出血和腦梗死：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視野缺損、眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹、腦膜刺激癥狀、意識(shí)障礙，故須與垂體卒中鑒別。腦出血和腦梗死有所謂“三偏”表現(xiàn)，CT掃描可顯示腦內(nèi)出血或缺血灶，可與垂體卒中鑒別。

(4)垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤：垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤一般為惡性，生長(zhǎng)快，可引起嚴(yán)重頭痛、視野缺損、眼運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，但這些癥狀是逐漸出現(xiàn)的，這與垂體卒中不同。CT和MRI檢查有助于鑒別。

(5)視交叉性卒中：視交叉性卒中(chiasmal apoplexy)是由于視交叉部位的血管畸形所引起，臨床表現(xiàn)與垂體卒中相似，如突然出現(xiàn)的頭痛、視野缺損、視力減退、惡心、嘔吐。本病一般無(wú)腦膜刺激癥狀，CT顯示蝶鞍無(wú)擴(kuò)大，但鞍上可出現(xiàn)高密度占位性病變。

(6)球后視神經(jīng)炎：球后視神經(jīng)炎可有前額或眼球后疼痛，伴視力減退、視野缺損及瞳孔的變化，與垂體卒中相似。但二病的眼底表現(xiàn)迥異，球后視神經(jīng)炎病人視盤(pán)充血、邊緣模糊不清并有輕度隆起，視網(wǎng)膜有水腫、出血及滲出;垂體卒中的眼底多正常。此外，垂體卒中者CT檢查可顯示蝶鞍擴(kuò)大等表現(xiàn)，而球后視神經(jīng)炎者則正常。

2.垂體卒中所致的頭痛可與以下疾病相鑒別

(1)動(dòng)脈瘤破裂：動(dòng)脈瘤自頭痛開(kāi)始至意識(shí)喪失發(fā)展更為迅速，且易再出血，視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常為單側(cè)性，無(wú)內(nèi)分泌癥狀，蛛網(wǎng)膜下腔出血量也比垂體卒中多。動(dòng)脈造影有助鑒別。

(2)顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎等可有腦膜刺激征，發(fā)熱。無(wú)內(nèi)分泌癥狀，腦脊液中白細(xì)胞增加。

(3)腦出血：頭顱CT掃描、MRI檢查有助鑒別，腦出血無(wú)垂體功能減退的內(nèi)分泌改變。

(4)球后視神經(jīng)炎：頭痛、視力下降，無(wú)視野缺損及蝶鞍增大，垂體功能正常。

(5)腦膜瘤：頭痛、視神經(jīng)受壓。無(wú)垂體功能改變及蝶鞍異常。

(6)顱咽管瘤：在蝶鞍內(nèi)的顱咽管瘤發(fā)生出血壞死時(shí)，引起垂體卒中的表現(xiàn)，與垂體瘤卒中難以區(qū)別，需靠病理診斷。兒童顱咽管瘤常有鈣化影。

垂體卒中可以并發(fā)哪些疾病？

垂體卒中可使原已存在的腺垂體功能減退加重。有人總結(jié)了70例垂體卒中病人，發(fā)現(xiàn)約2/3的病人有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退;88%的病人有GH的缺乏;42%的病人有甲狀腺功能減退;幾乎所有病人都有性腺功能減退。PRL水平則升高(約見(jiàn)于2/3的病人)，原因可能為出血引起垂體柄受壓，使到達(dá)腺垂體的PIF減少。病理檢查證實(shí)，神經(jīng)垂體受累常見(jiàn)，但出現(xiàn)尿崩癥者少見(jiàn)，原因可能是后葉受累較輕，不足以使抗利尿激素嚴(yán)重減少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一過(guò)性尿崩癥的發(fā)生率約為4%，永久性尿崩癥的發(fā)生率約為2%。少數(shù)病人因下丘腦受累而出現(xiàn)抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)。

垂體卒中應(yīng)該如何預(yù)防？

急性期不主張采用放射治療。重癥病人可應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

垂體卒中治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.內(nèi)科治療 垂體卒中一經(jīng)診斷應(yīng)立即給予糖皮質(zhì)激素。由于病人多存在急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，且處于應(yīng)激狀態(tài)，故糖皮質(zhì)激素的用量要大，一般每6h靜脈給予氫化可的松100mg，直到病情穩(wěn)定后才考慮減量。大劑量糖皮質(zhì)激素還有助于改善視力。應(yīng)用止血?jiǎng)┯兄诜乐估^續(xù)出血，常用的止血?jiǎng)┯蟹踊且野贰奔妆剿?、巴曲酶等。有顱壓增高者應(yīng)給予甘露醇降顱壓。不少病人有水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)給予相應(yīng)處理。重癥病人可應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

僅有頭痛而無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及眼科表現(xiàn)者可只給予內(nèi)科治療，但應(yīng)密切注意病情變化，如病情加重則應(yīng)立即采取手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療 視力改變明顯或病情急劇惡化者應(yīng)立即行手術(shù)治療以解除鞍周腦組織受壓癥狀。一般采用經(jīng)蝶手術(shù)，如腫瘤鞍上擴(kuò)展明顯而蝶鞍不大則應(yīng)采取經(jīng)顱手術(shù)。早期減壓可使垂體功能完全或部分恢復(fù)，部分病人可免于長(zhǎng)期激素替代治療。手術(shù)治療還可防止卒中的再次發(fā)作，且對(duì)腫瘤本身也有治療作用。

3.放射治療 急性期不主張采用放射治療，病人渡過(guò)急性期后對(duì)腺瘤本身可采用放射治療。

(二)預(yù)后

動(dòng)脈硬化可使垂體內(nèi)血管發(fā)生退行性病變，血管對(duì)損傷的抗力減弱，在某些情況下可出現(xiàn)垂體內(nèi)出血;動(dòng)脈硬化者因血流緩慢、血液黏度升高，故垂體內(nèi)易形成血栓，從而引起垂體梗死。如合并高血壓，則病人更易發(fā)生垂體卒中。糖尿病亦可因垂體血管的退行性病變而引起垂體卒中。晚近有學(xué)者報(bào)道，急性心梗病人因使用肝素治療而誘發(fā)垂體卒中。