任何原因引起的肝內(nèi)、外膽管疾病，導(dǎo)致膽道阻塞，膽汁淤積，皆可發(fā)展為膽汁性肝硬化。分原發(fā)性膽汁性肝硬化和繼發(fā)性膽汁性肝硬化。

膽汁性肝硬化是由什么原因引起的？

膽汁性肝硬化分原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis,PBC）和繼發(fā)性膽汁性肝硬化（Secondary Biliary Cirrhosis）。后者由肝外膽管長(zhǎng)期梗阻引起。一般認(rèn)為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞被激活后，攻擊中、小膽管，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。組織學(xué)上，頗似宿主對(duì)移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。

膽汁性肝硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

診斷依據(jù)：①中年以上婦女，皮膚明顯瘙癢、肝大、黃瘤;②血清總膽固醇明顯增高，血清膽紅素輕、中度升高，堿性磷酸酶增高，膽酸濃度增加;③IgM升高，抗線粒體抗體陽(yáng)性且滴度高。如能穿刺取得組織學(xué)證據(jù)，則更有助于確診。

1.早期

癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達(dá)47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。

2.無(wú)黃疸期

少數(shù)患者血清膽固醇可高達(dá)8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長(zhǎng)骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。

3.黃疸期

臨床黃疸的出現(xiàn)標(biāo)志著黃疸期的開(kāi)始，黃疸加深預(yù)示著病程進(jìn)展到晚期，壽命短于2年，此時(shí)常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長(zhǎng)骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。

4.終末期

血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見(jiàn)角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時(shí)維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機(jī)制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。

伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見(jiàn)，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無(wú)癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。

膽汁性肝硬化應(yīng)該做哪些檢查？

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血膽紅素增高 以直接膽紅素為主，尿膽紅素陽(yáng)性，由于膽紅素從膽汁中排出減少，糞膽原及尿膽原均減少。

(2)血清堿性磷酸酶增高 堿性磷酸酶的來(lái)源是膽小管上皮，PBC可在臨床癥狀出現(xiàn)之前即有堿性磷酸酶的明顯增高。

(3)血脂增高 特別是磷脂和膽固醇增高最明顯，甘油三酯可正?；蛑卸仍龈?。

(4)肝功能檢查 血清膽酸濃度增加，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，早期注入維生素K后可恢復(fù)正常，晚期肝功能衰竭時(shí)則不能矯正。血清白蛋白在疾病早、中期正常，晚期則減少；球蛋白增加，主要為α2、β及γ球蛋白增高。

(5)免疫學(xué)檢查 抗線粒體抗體的陽(yáng)性率可達(dá)90%～100%，可作為診斷的重要參考。此抗體在慢性活動(dòng)性肝炎的陽(yáng)性率為10%～25%，少數(shù)隱匿性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可陽(yáng)性。1/3患者有抗膽管細(xì)胞抗體，少數(shù)有抗平滑肌抗體和抗核抗體，1/2類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。血清IgM可增高。

抗線粒體抗體、堿性磷酸酶、IgM三者并存對(duì)PBC有確診意義。

2.膽道造影

可用靜脈法、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影或內(nèi)鏡逆行膽管造影法，以除外肝外膽道梗阻。

3.肝穿刺活檢

活體病理檢查，有確診價(jià)值，但如膽汁淤積嚴(yán)重，或有出血傾向應(yīng)慎重考慮，必要時(shí)行剖腹探查并活檢。

膽汁性肝硬化容易與哪些疾病混淆？

包括梗阻性黃疸，如總膽管結(jié)石、總膽管瘤、胰頭及膽管狹窄等，主要鑒別方法為膽道造影。應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.慢性活動(dòng)性肝炎

凡抗線粒體抗體陽(yáng)性，伴有膽淤及組織學(xué)上有膽管異常者，應(yīng)首先除外慢活肝，我國(guó)慢活肝膽淤型較PBC多見(jiàn)，短期皮質(zhì)激素治療的效果觀察有助于區(qū)別這兩種病。

2.硬化性膽管炎

此病少見(jiàn)，主要累及大膽管，上述免疫標(biāo)志物陰性，且多有細(xì)菌感染性發(fā)熱，膽管系統(tǒng)造影可幫助鑒別。

3.藥物引起的黃疸

如氯丙嗪、甲基睪丸酮、磺胺、砷制劑等。多由個(gè)體過(guò)敏引起，有服藥史，在服藥后數(shù)周之內(nèi)發(fā)病，黃疸可持續(xù)數(shù)年，常伴血嗜酸細(xì)胞增高，肝活檢沒(méi)有典型的PBC組織學(xué)表現(xiàn)。

膽汁性肝硬化可以并發(fā)哪些疾??？

①肝性腦病(肝昏迷)：是最常見(jiàn)的死亡原因；

②上消化道大出血：其中因門脈高壓引起的胃底或食道靜脈曲張破裂為多見(jiàn)，其他如出血性糜爛性胃炎，胃、十二指腸潰瘍，賁門粘膜撕裂綜合征等也是出血原因之一；

③感染：肝硬化患者易發(fā)生氣管炎、肺炎、腸道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血癥等；

④原發(fā)性肝癌：肝硬化和肝癌關(guān)系令人矚目，推測(cè)其機(jī)理可能是乙肝病毒引起肝細(xì)胞損害而繼發(fā)的增生或不典型增生，以及乙肝病毒和肝細(xì)胞的整合和肝硬病人免疫功能改變等因素有關(guān)；

⑤肝腎綜合征：肝硬化合并頑固性腹水持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，或合并感染，原有肝病加重等因素，出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟往往無(wú)器質(zhì)性病變，故而稱為功能性腎功能衰竭。此并發(fā)癥預(yù)后極差。

膽汁性肝硬化應(yīng)該如何預(yù)防？

主要對(duì)引起肝內(nèi)、外膽管疾病的病因進(jìn)行預(yù)防以及積極治療這類疾病，進(jìn)食低脂低油的食物。

膽汁性肝硬化治療前的注意事項(xiàng)

1.熊去氧膽酸

Heathcote等用熊去氧膽酸（每日14mg/kg）治療222例PBC患者，發(fā)現(xiàn)熊去氧膽酸可使膽汁淤積癥的血清標(biāo)志物得到改善，3個(gè)月內(nèi)可使血清膽紅素明顯下降，血清堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇及IgM均明顯下降，某些患者肝組織病變得到改善。

2.D-青霉胺

能降低肝內(nèi)銅水平，抑制炎性反應(yīng)，減輕纖維化，延長(zhǎng)患者生存期，開(kāi)始量為每日0.125g，每2周增加0.125g，直至維持量每日0.5g，應(yīng)長(zhǎng)期治療。嚴(yán)重不良反應(yīng)有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細(xì)胞減少，應(yīng)每周查尿蛋白，4周后每月查1次，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，必要時(shí)需中止治療。

3.免疫抑制藥

①環(huán)胞素A，對(duì)Ts有明顯作用，但因有肝腎毒性不宜久用，每日10mg/kg，治療8周后血清堿性磷酸酶明顯下降。②氨甲喋呤，早期小劑量（每日15mg，分3次口服，每周1次）應(yīng)用可改善組織學(xué)變化。③硫唑嘌呤，可改善膽管的排泄，似對(duì)皮膚瘙癢有效，但副作用較大，且不能阻止肝細(xì)胞功能衰竭。用量為2mg/kg，需長(zhǎng)期用藥。

4.對(duì)癥治療

(1)瘙癢 可用抗組織胺藥物，如非那根、撲爾敏、苯海拉明等。消膽胺每日5～10g，劑量從小量開(kāi)始，以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁，每日4～20g，能與膽汁酸結(jié)合，對(duì)肝性瘙癢有效。

(2)骨質(zhì)疏松及骨化 可采用維生素D每日1～2萬(wàn)U肌肉注射。葡萄糖酸鈣每日15mg/kg，稀釋到葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，10日1療程，需要時(shí)間隔2～3月重復(fù)1療程。

(3)夜盲癥 維生素A，每日2.5～5萬(wàn)U。血清鋅低于正?？煽诜蛩徜\，每日220mg，連服4周，至暗適應(yīng)恢復(fù)正常。

(4)凝血機(jī)制障礙者 維生素K1，每日10mg。

(5)肝移植 PBC終末期患者為肝移植對(duì)象。

(6)飲食 低脂肪（每日50g以下）、高糖、高蛋白飲食，多食蔬菜。

(7)食道胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷治療同肝硬化。