肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。

肝性腦病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起肝性腦病的原發(fā)病有重癥病毒性肝炎、重癥中毒性肝炎、藥物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、門(mén)-體靜脈分流術(shù)后、原發(fā)性肝癌以及其他彌漫性肝病的終末期，而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見(jiàn)，約占70%。誘發(fā)肝性腦病的因素很多，如上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿、放腹水，使用安眠、鎮(zhèn)靜、麻醉藥，便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等。這些因素大體都是通過(guò)：

1.使神經(jīng)毒質(zhì)產(chǎn)生增多或提高神經(jīng)毒質(zhì)的毒性效應(yīng)。

2.提高腦組織對(duì)各種毒性物質(zhì)的敏感性。

3.增加血-腦脊液屏障的通透性而誘發(fā)腦病。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，在長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐中，人們發(fā)現(xiàn)主要由于肝細(xì)胞功能的衰竭，蛋白質(zhì)、氨基酸、糖和脂肪等物質(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生的有毒物質(zhì)聚積體內(nèi)，以及肝臟對(duì)毒性物質(zhì)的解毒作用降低等因素的影響，使體內(nèi)有毒物質(zhì)通過(guò)血-腦脊液屏障，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重抑制腦組織的正常生理活動(dòng)，而發(fā)生腦病征象。其主要發(fā)病機(jī)制有以下幾種學(xué)說(shuō)：

1.氨中毒學(xué)說(shuō) 氨中毒學(xué)說(shuō)在肝性腦病的發(fā)病機(jī)制中仍占主導(dǎo)地位。肝性腦病病人往往有血氨(特別是動(dòng)脈血氨)增高，并與肝性腦病的程度有一定的相關(guān)性，也有交叉重疊現(xiàn)象。病人經(jīng)口服廣譜抗生素、乳果糖、低蛋白飲食改變腸道堿性環(huán)境，減少氨的吸收，及導(dǎo)瀉等治療后，隨著肝性腦病癥狀的好轉(zhuǎn)，血氨降低甚至恢復(fù)正常。嚴(yán)重的肝病和(或)伴門(mén)體側(cè)支循環(huán)病人及門(mén)腔分流術(shù)后病人或門(mén)腔分流模型動(dòng)物，飼以高蛋白飲食或口服氯化銨、尿素等后，可出現(xiàn)血氨升高，并表現(xiàn)肝性腦病的臨床癥狀及腦電圖改變，且病人腦脊液內(nèi)谷氨酰胺、谷氨酸和氨濃度增高。Pappas等觀察到給家兔輸入氨可導(dǎo)致異常的視覺(jué)誘發(fā)電位，認(rèn)為氨對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有影響。Bosman等應(yīng)用磁共振譜儀(NMR spectroscopy)也發(fā)現(xiàn)高血氨可使腦皮質(zhì)的谷氨酸可利用度降低。Butterworth報(bào)道急、慢性肝衰竭病人血和腦內(nèi)氨的濃度均增至1mmol/L以上(正常為0.5～0.1)，肝硬化肝性腦病病人更高。均支持氨中毒學(xué)說(shuō)。

(1)血氨升高的原因：

①外源性產(chǎn)氨增加：正常情況下，腸道蛋白質(zhì)的分解產(chǎn)物——氨基酸，部分經(jīng)腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶的分解產(chǎn)生氨。血液中的尿素約25%經(jīng)過(guò)胃腸道黏膜血管彌散到腸腔內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌尿素酶的作用也形成氨。氨經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈重新吸收，絕大部分經(jīng)過(guò)肝臟鳥(niǎo)氨酸-三羧酸循環(huán)把氨與二氧化碳合成為無(wú)毒的尿素而排出，從而解除氨的毒性，是為氨的肝腸循環(huán)。肝臟是人體清除氨并合成尿素的惟一器官。從腸道吸收入血的氨也是在肝臟內(nèi)合成尿素。因此，門(mén)靜脈血中氨的濃度雖高，而體循環(huán)血中氨的濃度正常。外源性氨主要產(chǎn)生于右半結(jié)腸，少量產(chǎn)生于小腸。

肝功能衰竭時(shí)，腸道菌群失調(diào)，細(xì)菌繁殖旺盛，分泌的氨基酸氧化酶及尿素酶增加;同時(shí)由于胃腸蠕動(dòng)減弱，消化吸收功能低下，腸道內(nèi)未經(jīng)消化的蛋白質(zhì)含量增多，特別是在高蛋白飲食或上消化道大出血時(shí)更甚，以致腸道內(nèi)產(chǎn)氨增加。特別是在慢性肝病伴有肝腎綜合征時(shí)，腎功能障礙，血中尿素等非蛋白氮含量增加，大量彌散到腸腔，促使產(chǎn)氨增加。不僅如此，國(guó)內(nèi)方黎明等發(fā)現(xiàn)肝硬化合并Hp(幽門(mén)螺桿菌)感染患者血氨濃度特別是門(mén)靜脈血氨濃度明顯升高，且僅見(jiàn)于肝硬化患者，認(rèn)為可能是由于Hp尿素酶產(chǎn)生大量的氨被吸收后肝功能代謝降低所致。因此建議對(duì)肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血癥和肝性腦病，尤其對(duì)已明確Hp感染者顯得更為重要，應(yīng)引起重視。

腸腔內(nèi)氨的吸收取決于腸道內(nèi)pH值。這是由于氨以離子型NH4+(銨鹽)和非離子型NH3(氨)兩種形式存在，兩者在一定的環(huán)境下可互相轉(zhuǎn)換。氨在pH6)環(huán)境下，氨生成增多，生成的NH3被大量吸收，血氨升高。

因此，血氨的來(lái)源主要取決于腸腔蛋白質(zhì)及尿素肝腸循環(huán)的量，氨的生成則取決于腸道細(xì)菌氨基酸氧化酶及尿素酶的作用，而氨的吸收則取決于腸腔內(nèi)的pH值，上述3個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

②內(nèi)源性產(chǎn)氨增加：正常情況下，體內(nèi)蛋白質(zhì)水解形成的氨基酸在機(jī)體動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換過(guò)程中可經(jīng)過(guò)聯(lián)合脫氨作用生成氨或經(jīng)過(guò)脫羥基反應(yīng)生成胺，再經(jīng)過(guò)單胺氧化酶或二胺氧化酶作用生成氨和醛，谷氨酰胺酶也可將谷氨酰胺或氨基酸水解生成谷氨酸和氨。此外，肝、腦、腎及紅細(xì)胞通過(guò)嘌呤核苷酸循環(huán)也可產(chǎn)氨。

肝功能衰竭時(shí)，蛋白質(zhì)合成代謝障礙，分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，病人進(jìn)食不足，能量供應(yīng)不足以維持機(jī)體代謝所需。加之病人焦慮、煩躁、躁動(dòng)等，機(jī)體所需能量增加。故內(nèi)源性產(chǎn)氨增加。有人測(cè)定肝病患者肌肉活動(dòng)產(chǎn)生的氨可使動(dòng)脈血氨含量增加60%。

③氨的清除不足：正常情況下，氨在體內(nèi)80%經(jīng)肝細(xì)胞線粒體內(nèi)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)將有毒氨(NH3+)合成為無(wú)毒尿素，排出體外。其次NH3+在外周組織(如腦、肌肉)與α-酮戊二酸結(jié)合生成谷氨酸，氨再與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺，谷氨酰胺通過(guò)腎臟，被腎小管細(xì)胞內(nèi)的谷氨酰胺酶水解為谷氨酸與氨，氨擴(kuò)散至腎小管腔內(nèi)與氫離子(H+)結(jié)合形成NH4+，并與氯離子(Cl-)形成胺鹽(NH4Cl)由尿排出體外。此外還有少量氨經(jīng)肺呼出。

肝功能衰竭和(或)門(mén)體側(cè)支循環(huán)時(shí)，主要是：

A.肝臟清除氨的作用減退，這是因?yàn)椴粌H肝細(xì)胞數(shù)量減少，而且殘存的肝細(xì)胞功能也低下，肝細(xì)胞線粒體攝取氨的能力降低，催化鳥(niǎo)氨酸循環(huán)的酶活性降低，且由于肝內(nèi)外門(mén)體側(cè)支循環(huán)的建立，腸腔內(nèi)的氨未經(jīng)肝臟解毒，直接進(jìn)入體循環(huán)。

B.肌肉代謝氨減少，慢性肝病病人大量肌肉喪失。

C.腎臟排氨減少，腎功能不全堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞泌H+減少，NH4+合成減少，且腎小球?yàn)V過(guò)率下降，均使氨排出減少;

D.肺呼出減少。是由于合并大量胸腹水時(shí)，肺臟受壓，肺泡氣體交換面積減少。上述因素均造成氨的清除不足，血氨升高。

(2)血氨引起腦病的機(jī)制：目前的研究認(rèn)為血氨升高主要是可干擾腦的能量代謝以及神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡，從而引起昏迷。

①干擾腦的能量代謝：血氨增高可使腦組織中大量?-酮戊二酸轉(zhuǎn)變?yōu)楣劝彼?，再與NH3+結(jié)合成谷氨酰胺，使三羧酸循環(huán)中的?-酮戊二酸耗竭，循環(huán)速度下降，高能磷酸鹽和氧耗減低。在三羧酸循環(huán)過(guò)程中又消耗大量的ATP和還原型輔酶Ⅰ(NADH)，NADH的減少又使呼吸鏈中的遞氫過(guò)程受到阻礙，ATP的生成又減少。此外，氨還可通過(guò)促進(jìn)磷酸果糖激酶活性，增加腦組織內(nèi)無(wú)氧糖酵解，并直接抑制丙酮酸脫羧酶及有氧代謝，增加乳酸的生成，加重了酸中毒，減少ATP的產(chǎn)生，腦組織內(nèi)環(huán)境紊亂，正常腦組織的生理活動(dòng)受到影響而出現(xiàn)腦病。

②干擾腦神經(jīng)遞質(zhì)間的平衡：血氨升高，使腦內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)(如乙酰膽堿、γ-氨基丁酸、5-羥色胺、谷氨酸等)的濃度發(fā)生改變，從而干擾了神經(jīng)遞質(zhì)之間的正常平衡，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂而出現(xiàn)腦病。主要是谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，谷氨酸缺少則大腦抑制增加。谷氨酰胺合成酶存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞中，神經(jīng)和星形膠質(zhì)細(xì)胞谷氨酰胺受體有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性的作用，在肝性腦病的形成中也起重要作用。

③干擾神經(jīng)興奮活動(dòng)的傳導(dǎo)：氨可直接干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上的鈉-鉀ATP酶的分布及活性，不僅破壞了血-腦脊液屏障的完整性，也影響了神經(jīng)細(xì)胞膜的復(fù)極，干擾了神經(jīng)興奮活動(dòng)的傳導(dǎo)。谷氨酰胺又是一種很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透劑，其增加可導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞腫脹，繼續(xù)發(fā)展而未被控制，可發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)高壓，加重昏迷。

(3)影響血氨升高的因素：消化道出血，高蛋白飲食，腸道菌群失調(diào)、增多，肝腎綜合征，低血鉀，堿中毒，繼發(fā)感染、勞累、發(fā)熱等。

然而肝性腦病并不能完全由氨中毒學(xué)說(shuō)進(jìn)行解釋，有些肝性腦病病人血氨不高，作者經(jīng)過(guò)測(cè)定也發(fā)現(xiàn)部分病人血氨正常，給予支鏈氨基酸等治療可使部分病人肝性腦病好轉(zhuǎn)，證實(shí)了此現(xiàn)象。且血氨升高的程度也并不與肝性腦病的程度相關(guān)。用降低血氨的治療也不一定有效。在暴發(fā)性肝衰竭病人多數(shù)血氨并不高，而肝硬化病人血氨升高也并無(wú)明顯神經(jīng)精神異常。血清氨的測(cè)定也并不能代表細(xì)胞內(nèi)氨的濃度，特別是不能代表腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)氨的濃度。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血氨升高并不是引起肝性腦病的惟一因素。然而近年通過(guò)正電子發(fā)射X線斷層照相術(shù)(PET)研究發(fā)現(xiàn)慢性門(mén)體分流性腦病患者腦氨代謝率升高，氨從血中轉(zhuǎn)移至腦中十分容易，因此認(rèn)為即使血氨正常也會(huì)發(fā)生腦功能障礙。

2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 20世紀(jì)70年代初，美國(guó)學(xué)者Fischer提出了該學(xué)說(shuō)，認(rèn)為是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)纖維間興奮的傳導(dǎo)過(guò)程中，由于假神經(jīng)遞質(zhì)的參與，干擾了正常神經(jīng)介質(zhì)，使神經(jīng)興奮性不能傳遞到下一個(gè)神經(jīng)元，從而出現(xiàn)意識(shí)障礙，即胺遞質(zhì)紊亂。

正常情況下，神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過(guò)遞質(zhì)來(lái)完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分興奮和抑制兩類，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有兒茶酚胺中的多巴胺和去甲腎上腺素，乙酰膽堿，谷氨酸和門(mén)冬氨酸等，抑制性神經(jīng)遞質(zhì)只在腦中形成。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維興奮性傳導(dǎo)介質(zhì)主要是兒茶酚胺類，兒茶酚胺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的生物合成過(guò)程為：酪氨酸→左旋多巴→多巴胺→去甲腎上腺素。

生物蛋白質(zhì)中的芳香族氨基酸(AAA)如酪氨酸和苯丙氨酸，在腸道細(xì)菌氨基酸脫羧酶的作用下，分解為酪胺和苯乙胺。這兩種胺類物質(zhì)正常情況下在肝內(nèi)經(jīng)單胺氧化酶氧化分解而解毒。肝功能衰竭時(shí)，由于肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損，這兩種胺類物質(zhì)不能被解毒，經(jīng)門(mén)-體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，并透過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)β-羥化酶的作用，分別形成β-羥酪胺(又稱羥苯乙醇胺或魘胺)和苯乙醇胺，這兩種胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與兒茶酚胺中去甲腎上腺素極為相似，并與之爭(zhēng)奪受體，但并不具有正常遞質(zhì)傳遞神經(jīng)沖動(dòng)的作用或作用很弱(僅有正常去甲腎上腺素生理活性的10%)，因此被稱為假神經(jīng)遞質(zhì)。這些假性神經(jīng)遞質(zhì)可取代正常的傳導(dǎo)遞質(zhì)，因而干擾了腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的正常活動(dòng)，抑制了腦功能，出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。當(dāng)正常的神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代后，則乙酰膽堿能神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，錐體外系基底節(jié)興奮性增強(qiáng)，病人出現(xiàn)撲翼樣震顫(flappingtremor)，若去甲腎上腺素被取代，則血管張力下降，有效循環(huán)血容量下降，腎灌注量減少，發(fā)生腎前性腎功能衰竭現(xiàn)象。急性肝功能衰竭時(shí)，血漿和腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨和魘胺水平增加，而腦內(nèi)去甲腎上腺素和多巴胺水平降低，且其腦病的嚴(yán)重程度與血液中的生物胺增加具有相關(guān)性，臨床應(yīng)用多巴胺前體物質(zhì)左旋多巴或溴隱停治療，可改善病人腦病癥狀。這些均支持該學(xué)說(shuō)。

但也有報(bào)道應(yīng)用左旋多巴或溴隱停治療對(duì)肝性腦病病人并無(wú)明顯療效。也有人試驗(yàn)給動(dòng)物腦室內(nèi)大量注入魘胺并未引起動(dòng)物昏迷。因此該學(xué)說(shuō)也不能完全解釋本病的發(fā)病機(jī)制。

另外，近年發(fā)現(xiàn)還有一種真性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺在本病的發(fā)病中可能起到重要作用。這是由于另一種芳香氨基酸-色氨酸在肝功能衰竭病人血及腦中的濃度均較高。色胺酸是5-羥色胺的前體。正常情況下，色氨酸與白蛋白結(jié)合不易透過(guò)血-腦脊液屏障，肝病時(shí)白蛋白合成降低，加之血漿中其他物質(zhì)對(duì)白蛋白的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合造成游離的色氨酸增多。游離的色氨酸通過(guò)血-腦脊液屏障，在腦內(nèi)經(jīng)羥化酶羥化生成5-羥色胺酸，再經(jīng)脫羧酶脫羧基即成為5-羥色胺，5-羥色胺是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，腦內(nèi)含量過(guò)多可抑制神經(jīng)精神活動(dòng)及睡眠節(jié)律異常，最終與假性神經(jīng)遞質(zhì)協(xié)同作用，導(dǎo)致昏迷。在肝性腦病的發(fā)病中也起重要作用。色氨酸另一代謝產(chǎn)物——5-羥吲哚乙酸(5-HITT)也對(duì)腦細(xì)胞呼吸具有抑制作用。腦攝取色氨酸可被谷氨酰胺合成抑制藥所抑制，可見(jiàn)高血氨、谷氨酰胺和色氨酸之間是互相聯(lián)系的。

近年來(lái)褪黑素在肝硬化、肝性腦病中的作用業(yè)已引起人們的重視。褪黑素是由松果體分泌的一種具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫等多種功能的激素，且對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)均有調(diào)節(jié)作用，可以抑制去甲腎上腺素和多巴胺分泌，導(dǎo)致興奮神經(jīng)遞質(zhì)減少，雙重作用促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生。可能是由于肝性腦病患者腦內(nèi)色氨酸增多而導(dǎo)致的血清褪黑素濃度升高。Steindl發(fā)現(xiàn)肝硬化患者褪黑素分泌節(jié)律延遲，日間也呈較高水平狀態(tài)。國(guó)內(nèi)吳萬(wàn)春等測(cè)定了35例肝性腦病患者血清褪黑素水平更高，肝功能越差血清中濃度越高，并且隨著病情穩(wěn)定，褪黑素水平明顯降低，但仍比正常人較高。在肝性腦病的發(fā)病中起一定作用。

3.氨基酸比例失衡學(xué)說(shuō) 肝臟是體內(nèi)分解和轉(zhuǎn)化各種氨基酸的重要器官，除支鏈氨基酸(Branched chain amino acid，BCAA，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸)由骨骼肌和脂肪組織代謝外，幾乎所有必需氨基酸都由肝臟代謝。正常情況下血漿支鏈/芳香族氨基酸之比為3～3.5∶1。

1975年Mumo等首先觀察到肝功能衰竭病人血漿支鏈氨基酸濃度減少，而芳香族氨基酸(Aromatic amino acid，AAA，包括苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等)濃度及胰島素濃度增加，提出該學(xué)說(shuō)。

肝功能衰竭肝性腦病時(shí)，其支/芳比例下降到1.0～1.5左右甚至低于1.0。其下降值與腦病程度具有相關(guān)性。這是因?yàn)榉枷阕灏被岵荒鼙桓闻K降解，造成血漿AAA濃度升高。而骨骼肌和脂肪組織是BCAA降解的主要場(chǎng)所，其降解速率又受胰島素調(diào)節(jié)，在肝功能衰竭時(shí)，胰島素在肝臟內(nèi)滅活減少，形成高胰島素血癥，促進(jìn)骨骼肌和脂肪組織加速降解BCAA，造成血漿BCAA水平降低。同時(shí)由于BCAA對(duì)AAA通過(guò)血-腦脊液屏障的競(jìng)爭(zhēng)能力削弱，高濃度的AAA不受抑制地迅速通過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，故腦細(xì)胞內(nèi)的芳香族氨基酸(AAA)量明顯增加，在腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酪氨酸濃度升高的情況下，酪氨酸脫羧酶的活性增強(qiáng)，酪氨酸脫羧基形成酪胺，再進(jìn)一步經(jīng)β-羥化酶的作用形成對(duì)羥苯乙醇胺即假性神經(jīng)遞質(zhì)。同時(shí)由于酪氨酸羥化酶的活性降低，其羥化成二羥苯丙氨酸(即多巴)不足，中樞興奮性遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素含量下降，從而導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)及大腦邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)功能障礙，發(fā)生昏迷及精神疾病。過(guò)量的苯丙氨酸形成苯乙醇胺，而游離的色氨酸則可衍化為5-羥色胺，共同造成肝性腦病的發(fā)生。因此此學(xué)說(shuō)實(shí)際上是對(duì)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展。Vogels等用門(mén)體分流鼠與正常鼠同時(shí)輸注乙酰氨，僅實(shí)驗(yàn)鼠發(fā)生腦病，且通過(guò)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)鼠的腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中谷氨酰胺、芳香族氨基酸明顯高于對(duì)照組，認(rèn)為單純血氨增高并不發(fā)生肝性腦病，谷氨酰胺及芳香族氨基酸在腦內(nèi)增加，造成腦細(xì)胞水腫及谷氨酸、門(mén)冬氨酸的細(xì)胞外釋放才能引起肝性腦病。國(guó)內(nèi)閻明等對(duì)17例亞臨床型肝性腦病的血清氨及氨基酸譜進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血氨水平并不增高，其支/芳氨基酸比例僅為1.25，對(duì)照組為3.31，其中以芳香族氨基酸升高為主，而支鏈氨基酸僅纈氨酸降低。表明在肝性腦病的發(fā)病中氨中毒不占主導(dǎo)地位，氨基酸比例失調(diào)似可能是促發(fā)肝性腦病的重要因素。氨基酸比例失調(diào)學(xué)說(shuō)也難以完整地解釋肝性腦病的全部發(fā)病機(jī)制。

4.γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō) 1982年以來(lái)，Schafer及Jones等學(xué)者，根據(jù)肝性腦病時(shí)血中γ-氨基丁酸(GABA)濃度升高，通過(guò)血-腦脊液屏障增加，以及神經(jīng)元細(xì)胞膜表面受體的變化提出了本學(xué)說(shuō)。

GABA為中樞神經(jīng)系統(tǒng)所特有的遞質(zhì)，廣泛存在于腦組織，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。GABA在30%～50%的大腦突觸中濃度很高，在突觸前神經(jīng)元內(nèi)由谷氨酸鹽在谷氨酸脫羧酶的作用下生成，并貯存于突觸神經(jīng)元的囊泡中，此時(shí)并無(wú)生物活性。突觸后GABA受體與另兩種受體蛋白質(zhì)緊密相連，一為苯二氮(BZ)受體，另一為茚防乙毒素，在神經(jīng)細(xì)胞膜上形成GABA超分子復(fù)合物。所有這些受體部位均參與氯離子內(nèi)流入突觸后神經(jīng)元產(chǎn)生神經(jīng)抑制作用。當(dāng)突觸前神經(jīng)元興奮時(shí)，GABA從囊泡中釋放到突觸間隙，與下一神經(jīng)元(突觸后)膜面上的特異性GABA受體結(jié)合，引起氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)通道開(kāi)放，Cl-經(jīng)神經(jīng)元細(xì)胞膜裂隙進(jìn)入細(xì)胞漿，原先靜止的細(xì)胞膜電位處于高度極化狀態(tài)，導(dǎo)致神經(jīng)元突觸后抑制。突觸后神經(jīng)元膜面上的超分子復(fù)合體除GABA受體和BZ受體外，還有苯巴比妥受體，因此安定和巴比妥類藥物能增強(qiáng)GABA的效能，誘發(fā)肝性腦病。

血中GABA主要來(lái)源于腸道，由谷氨酸經(jīng)腸道內(nèi)大腸埃希桿菌等在細(xì)菌酶的作用下分解而來(lái)，已測(cè)得門(mén)靜脈血中GABA比動(dòng)脈血高2倍。正常人來(lái)自門(mén)靜脈循環(huán)的GABA被肝臟攝取，肝內(nèi)有豐富的GABA轉(zhuǎn)氨基酶，被迅速分解。肝功能衰竭時(shí)肝臟對(duì)GABA的攝取率減低，或經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)直接入體循環(huán)，導(dǎo)致血中GABA明顯增高，透過(guò)血-腦脊液屏障，進(jìn)入腦組織，發(fā)揮其作用，抑制中樞神經(jīng)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)家兔模型血中GABA濃度比正常對(duì)照組高10倍;急、慢性肝病病人血中GABA也顯著升高，急性肝性腦病病人最高;應(yīng)用GABA受體拮抗藥及BZ受體拮抗藥治療肝性腦病的研究可使肝性腦病病人神志及腦電圖改善均支持該學(xué)說(shuō)。

5.其他因素

(1)硫醇類：含硫基氨基酸(蛋氨酸、胱氨酸等)在結(jié)腸內(nèi)受細(xì)菌作用經(jīng)脫氨基及脫羧基而生成硫醇、甲基硫醇、二甲基硫化物、乙硫醇等。當(dāng)肝功能衰竭或經(jīng)門(mén)體分流時(shí)，潴留于體循環(huán)血中。一般認(rèn)為肝臭是由于呼氣中混有甲硫醇及其代謝產(chǎn)物二甲硫和二甲二硫醇所致。這些硫醇類物質(zhì)在血中濃度增加，影響大腦功能，可誘發(fā)肝性腦病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，在酒精性肝病病人血中甲硫醇濃度與肝性腦病程度具有相關(guān)性。認(rèn)為硫醇類物質(zhì)也參與了本病的發(fā)生。因?yàn)榱虼碱惖幕衔锟梢种粕窠?jīng)細(xì)胞膜上的鈉-鉀ATP酶，干擾了線粒體的電子傳遞，以及抑制腦內(nèi)氨的解毒。

(2)短鏈脂肪酸：脂肪酸多來(lái)自腸道，由食物中的脂肪(如三酰甘油)分解，或由氨基酸及糖類經(jīng)細(xì)菌的作用產(chǎn)生，經(jīng)門(mén)靜脈入血。8個(gè)碳原子以下的脂肪酸即為短鏈脂肪酸(SCFA)。特別是4～6個(gè)碳原子的短鏈脂肪酸(如戊酸、己酸和辛酸)是結(jié)腸細(xì)菌分解脂肪的產(chǎn)物，同時(shí)由于外周脂肪組織分解代謝增強(qiáng)，肝功能衰竭時(shí)肝臟對(duì)血中SCFA的攝取及利用障礙，血中濃度增加，抑制腦組織的氧化磷酸化耦聯(lián)，干擾腦的能量代謝，影響神經(jīng)膜的電生理效應(yīng)及突觸部位神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)(可與突觸部位神經(jīng)介質(zhì)多巴胺、5-羥色胺等結(jié)合)，誘發(fā)肝性腦病。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)SCFA可引起昏迷。其影響部位主要是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

(3)谷氨酰胺和α-酮戊二酸：谷氨酸是腦內(nèi)含量最多的一種神經(jīng)遞質(zhì)，存在于神經(jīng)元細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)，是神經(jīng)細(xì)胞的主要興奮性遞質(zhì)。谷氨酸脫氨基生成α-酮戊二酸，參與三羧循環(huán)，也可與NH3結(jié)合生成谷氨酰胺。肝性腦病病人血漿內(nèi)谷氨酸含量下降，而谷氨酰胺和α-酮戊二酸濃度為正常對(duì)照組的4倍。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明后二者均具有神經(jīng)毒性，主要是影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性與能量代謝。

(4)其他：

①低血糖：由于肝細(xì)胞大量壞死，肝內(nèi)糖原減少，病人進(jìn)食不足，以及肝內(nèi)6-磷酸葡萄糖酵解酶破壞，糖原分解代謝障礙等因素可致血糖降低，雖不是肝性腦病的主要因素，但可加重昏迷。

②微循環(huán)障礙：肝細(xì)胞功能衰竭時(shí)，膽堿酯酶減少，活性降低，乙酰膽堿在體內(nèi)積聚，引起小血管痙攣性收縮，肝及腦組織微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，使肝解毒能力進(jìn)一步下降，并出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致或加重昏迷。

③水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：病人常因進(jìn)食不足、頻繁嘔吐或腹瀉、脫水或利尿、靜脈輸液不當(dāng)?shù)纫蛩匾饳C(jī)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。低血鉀、堿中毒可導(dǎo)致或加重昏迷，在肝性腦病晚期常見(jiàn)持續(xù)性低血鈉是細(xì)胞瀕于死亡的表現(xiàn)。

④內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF：這些細(xì)胞因子和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞的相互關(guān)系可能是通過(guò)血-腦脊液屏障通透性、腦水腫，使膠質(zhì)細(xì)胞改變而觸發(fā)，后者又加重細(xì)胞損傷。

6.神經(jīng)毒物的協(xié)同學(xué)說(shuō) 綜合上述，肝性腦病確切發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，雖已發(fā)現(xiàn)上述不少因素與肝性腦病的發(fā)生有關(guān)，但任何一種學(xué)說(shuō)或因素均不能完全解釋肝性腦病的發(fā)病過(guò)程及臨床表現(xiàn)，因此，Zieve提出肝性腦病的發(fā)生是由于人體兩類物質(zhì)或因子相互作用、綜合平衡的結(jié)果，即神經(jīng)毒物的協(xié)同學(xué)說(shuō)。

機(jī)體內(nèi)有一類物質(zhì)為致昏迷物質(zhì)(如氨、硫醇類、短鏈脂肪酸、苯乙醇胺、魘胺等)，另一類為防止昏迷的物質(zhì)(如精氨酸、谷氨酸、左旋多巴及多巴胺等)，在病理情況下，致昏迷物質(zhì)占優(yōu)即可發(fā)生肝性腦病，如防止昏迷的物質(zhì)占優(yōu)，病人可不發(fā)生昏迷或從昏迷中蘇醒。主要的包括：

(1)氨與硫醇及短鏈脂肪酸的協(xié)同作用：Zieve等觀察到上述三者能互相增強(qiáng)其毒性，引起昏迷，證明了三者之間的協(xié)同作用。

(2)氨與GABA的協(xié)同作用：氨對(duì)GABA轉(zhuǎn)氨酶有抑制作用，使GABA不能轉(zhuǎn)變成琥珀酸半醛并進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)殓晁徇M(jìn)入三羧酸循環(huán)，因而血氨升高致腦組織內(nèi)GABA蓄積，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)抑制作用。

(3)氨與芳香族氨基酸的協(xié)同作用：高血氨時(shí)伴有高胰島素血癥，增加肌肉和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取和分解，肝臟對(duì)芳香族氨基酸的代謝清除作用降低，血漿中芳香族氨基酸濃度升高，支/芳比值降低，血-腦脊液屏障對(duì)AAA轉(zhuǎn)運(yùn)增強(qiáng)，AAA大量進(jìn)入腦組織，共同引起肝性腦病。

另外，GABA/BZ抑制性神經(jīng)遞質(zhì)激活理論，認(rèn)為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)互相作用、互相影響，共同加重昏迷。

肝性腦病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.臨床表現(xiàn) 其臨床表現(xiàn)因肝病的類型、肝細(xì)胞損害的程度、起病的急緩以及誘因的不同而有所差異。由于導(dǎo)致肝性腦病的基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)也比較復(fù)雜、多變，早期癥狀的變異性是本病的特點(diǎn)。但也有其共性的表現(xiàn)：即反映為神經(jīng)精神癥狀及體征。既有原發(fā)肝臟基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)，又有其特有的臨床表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為性格、行為、智能改變和意識(shí)障礙。現(xiàn)主要就其腦病的臨床表現(xiàn)分類簡(jiǎn)述如下：

(1)起?。嚎杉笨删彙＜毙愿涡阅X病起病急驟，前驅(qū)期極為短暫，可迅速進(jìn)入昏迷，多在黃疸出現(xiàn)后發(fā)生昏迷，也有在黃疸出現(xiàn)前出現(xiàn)意識(shí)障礙而被誤診為精神病者。慢性肝性腦病起病隱匿或漸起，起初常不易發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。

(2)性格改變：常是本病最早出現(xiàn)的癥狀，主要是原屬外向型性格者表現(xiàn)為抑郁，而原屬內(nèi)向型性格者表現(xiàn)為欣快多語(yǔ)。

(3)行為改變：最初可能僅限于一些“不拘小節(jié)”的行為，如亂寫(xiě)亂畫(huà)，亂灑水，亂吐痰，亂扔紙屑、煙頭，亂摸亂尋，隨地便溺，房間內(nèi)的桌椅隨意亂拖亂放等毫無(wú)意義的動(dòng)作。

(4)睡眠習(xí)慣改變：常表現(xiàn)為睡眠倒錯(cuò)，也有人稱為近迫性昏迷(impending coma)，此現(xiàn)象有人發(fā)現(xiàn)與患者血清褪黑激素分泌時(shí)相紊亂有關(guān)，提示病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮與抑制處于紊亂狀態(tài)，常預(yù)示肝性腦病即將來(lái)臨。

(5)肝臭的出現(xiàn)：是由于肝功能衰竭，機(jī)體內(nèi)含硫氨基酸代謝中間產(chǎn)物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)經(jīng)肺呼出或經(jīng)皮膚散發(fā)出的一種特征性氣味。此氣味有學(xué)者稱爛蘋(píng)果味、大蒜味、魚(yú)腥味等。

(6)撲翼樣震顫：是肝性腦病最具特征性的神經(jīng)系統(tǒng)體征，具有早期診斷意義。但遺憾的是并非所有病人均可出現(xiàn)撲翼樣震顫。方法是：囑病人伸出前臂，展開(kāi)五指，或腕部過(guò)度伸展并固定不動(dòng)時(shí)，病人掌-指及腕關(guān)節(jié)可出現(xiàn)快速的屈曲及伸展運(yùn)動(dòng)，每秒鐘常可出現(xiàn)1～2次，也有達(dá)每秒鐘5～9次者，且常伴有手指的側(cè)位動(dòng)作。此時(shí)病人可同時(shí)伴有整個(gè)上肢、舌、下腭、頜部的細(xì)微震顫及步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)?；虬l(fā)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)。這種震顫不具有特征性，也可見(jiàn)于心衰、腎衰、肺衰等病人。震顫常于病人睡眠及昏迷后消失，蘇醒后仍可出現(xiàn)。

(7)視力障礙：并不常見(jiàn)。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，肝性腦病發(fā)生時(shí)病人可出現(xiàn)視力障礙、失明為主要臨床表現(xiàn)，這種視力障礙是短暫的，功能性的，可隨著肝性腦病的加深而加重，也可隨著肝性腦病的恢復(fù)而復(fù)明。其發(fā)病機(jī)制不明，多數(shù)認(rèn)為與肝性腦病一樣復(fù)雜，為多種因素綜合作用的結(jié)果。此種視力障礙現(xiàn)象，目前命名尚未完全統(tǒng)一。為全面反映這種肝、腦、眼之間的關(guān)系，作者曾將此類表現(xiàn)稱為“肝-腦-眼綜合征”。

(8)智能障礙：隨著病情的進(jìn)展，病人的智能發(fā)生改變，表現(xiàn)為對(duì)時(shí)間、空間概念不清，人物概念模糊，吐字不清，顛三倒四，書(shū)寫(xiě)困難，計(jì)算、計(jì)數(shù)能力下降，數(shù)字連接錯(cuò)誤，也是早期鑒別肝性腦病簡(jiǎn)單、可靠的方法。

(9)意識(shí)障礙：繼智能障礙后即出現(xiàn)比較明顯的意識(shí)障礙，由嗜睡、昏睡逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反應(yīng)、反射均消失。也有由躁狂狀態(tài)逐漸進(jìn)入昏迷者。

而肝腦變性型肝性腦病主要臨床表現(xiàn)為：智力減退、構(gòu)音困難、記憶下降、思維遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、震顫強(qiáng)直、痙攣性截癱(肝性脊髓病)等。但無(wú)明顯意識(shí)障礙。

2.臨床分期 為便于早期診斷并指導(dǎo)治療，常根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對(duì)肝性腦病進(jìn)行臨床分期。但其臨床分期各家報(bào)道并不一致，有的分3期、4期、5期、甚至6期。目前多數(shù)學(xué)者贊同Davidson根據(jù)其臨床表現(xiàn)把肝性腦病分為前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期4期。但各期之間并無(wú)明確的界線。

(1)Ⅰ期(前驅(qū)期)：出現(xiàn)輕度性格改變和行為失常。表現(xiàn)為：性格改變出現(xiàn)抑郁或欣快，行為改變出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作，睡眠時(shí)間改變出現(xiàn)睡眠顛倒。撲翼樣震顫(-)，正常反射存在，病理反射(-)，腦電圖多正常。

(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，表現(xiàn)為定向力障礙，定時(shí)障礙，計(jì)算力下降，書(shū)寫(xiě)繚亂，語(yǔ)言斷續(xù)不清，人物概念模糊，撲翼樣震顫( )，正常反射存在，病理反射( )，常見(jiàn)膝腱反射亢進(jìn)，踝陣攣( )，肌張力可增強(qiáng)?？沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)，腦電圖出現(xiàn)對(duì)稱性θ波(每秒4～7次)。

(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，表現(xiàn)為病人大部分時(shí)間處于昏睡狀態(tài)，反應(yīng)存在(可被喚醒)，或狂躁擾動(dòng)，撲翼樣震顫( )，肌張力明顯增強(qiáng)。腦電圖同Ⅱ期。

(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全喪失，不能被喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)痛覺(jué)刺激(如壓眶反射陽(yáng)性)和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫由于病人查體不能合作而無(wú)法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可表現(xiàn)為陣發(fā)性抽搐，踝陣攣( )，換氣過(guò)度，腦電圖上出現(xiàn)極慢δ波(1.5～3次/s)。

3.臨床分型

(1)臨床上根據(jù)肝性腦病發(fā)生發(fā)展的急緩常分為急性型和慢性型。

①急性型：是由于急性或亞急性重型病毒性肝炎或藥物、毒物等造成的暴發(fā)性肝衰竭所致的肝性腦病。由于肝細(xì)胞大量或大塊壞死，殘存的肝細(xì)胞不能維持機(jī)體正常代謝所需，造成代謝失衡，體內(nèi)代謝毒物不能被有效清除而積聚，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。又稱為內(nèi)源性肝性腦病或非氨性肝性腦病。

臨床表現(xiàn)：常無(wú)誘因，起病急驟，病程短，前驅(qū)期短或無(wú)，病人常于短期內(nèi)急劇進(jìn)入昏迷，消化道及全身癥狀明顯。體征：早期肝臟可腫大，觸、壓、叩痛，逐漸肝臟濁音界縮小，多無(wú)門(mén)脈高壓表現(xiàn)，撲翼震顫偶見(jiàn)。化驗(yàn)肝功黃疸明顯上升，轉(zhuǎn)氨酶可有明顯增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)酶膽分離，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血膽固醇降低。本型病情危重，預(yù)后極差，病死率極高，多于短期內(nèi)死亡，幸存者可發(fā)展為壞死性肝硬化。

②慢性型：系由于各種原因的慢性肝病、肝硬化或門(mén)體分流術(shù)后引起，常有肝細(xì)胞變性壞死，同時(shí)又有肝細(xì)胞再生修復(fù)，但再生的肝細(xì)胞功能不全，而致代謝失衡，體內(nèi)毒性物質(zhì)不能被有效清除，或門(mén)體分流毒性物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。此型病人腦組織常有病理改變?nèi)缧菭罴?xì)胞肥大、增多，大腦皮質(zhì)變薄，有灶性壞死。此型屬于外源性肝性腦病，又稱氨性或門(mén)體分流性腦病。

臨床表現(xiàn)：常有誘因，起病緩慢，病情輕重不一，也可反復(fù)發(fā)作，可有消化道及全身癥狀，但較輕，神經(jīng)精神癥狀時(shí)有時(shí)無(wú)，經(jīng)反復(fù)發(fā)作可逐漸出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)精神癥狀。查體可有肝硬化及門(mén)靜脈高壓癥表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)常有撲翼樣震顫?；?yàn)肝功能改變可不嚴(yán)重，晚期可加重。本型經(jīng)祛除誘因，積極治療可恢復(fù)，預(yù)后較好，但疾病晚期常或因其他并發(fā)癥死亡。

(2)肝性腦病除上述急性和慢性型兩類外，尚有其他特殊類型。

①肝腦變性型：系由于自發(fā)性或門(mén)體分流術(shù)后病人，腸源性毒性物質(zhì)不斷分流至體循環(huán)，反復(fù)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)細(xì)胞變性，臨床上出現(xiàn)思維遲鈍，記憶減退，神志異常，動(dòng)作呆板或共濟(jì)失調(diào)，但無(wú)意識(shí)障礙。又稱為獲得性肝腦變性。

②肝腦脊髓?。和砥诟斡不∪顺X細(xì)胞有廣泛變性外，還可有皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)小腦束、脊髓后索發(fā)生脫髓鞘病變，臨床出現(xiàn)下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)、肢體細(xì)震顫、腱反射亢進(jìn)，腦電圖呈廣泛性損傷變化。其中腦和脊髓均有臨床表現(xiàn)者稱肝腦脊髓病;脊髓病變突出者稱為肝性脊髓病。

肝性脊髓病其基本病理變化為肝硬化，脊髓主要是脫髓鞘的改變，以側(cè)索中的錐體束最為明顯，并伴神經(jīng)軸索變性、消失等，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，多波及頸髓以下的脊髓，而大、小腦病理改變與肝性腦病無(wú)本質(zhì)上的差別，臨床上主要是在急慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下表現(xiàn)：一般從雙下肢行走困難開(kāi)始，呈剪刀或痙攣步態(tài)，逐漸出現(xiàn)雙下肢截癱。雙下肢肌力減退，肌張力明顯升高，膝腱反射亢進(jìn)，錐體束征陽(yáng)性，一般無(wú)感覺(jué)障礙及括約肌障礙引起的大小便失禁，個(gè)別可出現(xiàn)肌萎縮。腦脊液一般正常，腦電圖可有或無(wú)異常，腦CT、脊髓造影、脊髓MRI等檢查正常。肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的改變，本病的治療也無(wú)特殊，主要采取綜合治療，另外可給予大劑量維生素、復(fù)方丹參、前列腺素等，亦有學(xué)者認(rèn)為行門(mén)-體分流口縮窄術(shù)或肝移植可治療本病。

③亞臨床肝性腦病：系近年來(lái)研究提出的，此型病人臨床上常無(wú)任何肝性腦病表現(xiàn)，能勝任一般工作，常規(guī)檢查也無(wú)明顯異常，只是在完成常規(guī)精神運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(如繪圖或數(shù)字連接)時(shí)其能力受損。由于患者大腦萎縮、腦血流減少，其智力檢測(cè)(尤其是操作能力)和腦誘發(fā)電位異常，如進(jìn)行高空、機(jī)械、駕駛等工種易發(fā)生事故或車禍。如行早期診治或調(diào)換工作，則可避免潛在的事故隱患或進(jìn)一步發(fā)展為臨床肝性腦病。此型也可能為肝性腦病的亞臨床期，隨著肝病的加重，可能發(fā)展為慢性型肝性腦病。Rikker等對(duì)9例亞臨床型肝性腦病患者隨訪1年，發(fā)現(xiàn)6例患者血氨及智力檢測(cè)無(wú)變化，僅3例血氨升高者智力減退，并發(fā)展為臨床肝性腦病。

診斷

1.早期診斷試驗(yàn)(智力檢測(cè)試驗(yàn)) 對(duì)于肝性腦病早期臨床表現(xiàn)不典型者，除需認(rèn)真檢查、密切觀察病情外，尚需行下述幾種方法進(jìn)行檢查，有助于早期診斷。由于此檢查不需特殊設(shè)備因而成為實(shí)用簡(jiǎn)便快速的最具價(jià)值的診斷檢測(cè)方法，適于基層醫(yī)院。

(1)數(shù)字連接試驗(yàn)：隨意地把25位阿拉伯?dāng)?shù)字印在紙上，囑病人用筆按自然大小用線連結(jié)起來(lái)，記錄連接的時(shí)間，檢查連接錯(cuò)誤的頻率。方法簡(jiǎn)便，能發(fā)現(xiàn)早期患者，其異常甚至可能早于腦電圖改變，并可作為療效判斷的指標(biāo)。

(2)簽名試驗(yàn)：可讓患者每天簽寫(xiě)自己名字，如筆跡不整，可發(fā)現(xiàn)早期腦病。

(3)搭積木試驗(yàn)：如用火柴搭五角星，或畫(huà)簡(jiǎn)圖，或做簡(jiǎn)單的加法或減法。

2.診斷 本病的診斷以臨床診斷為主，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析。主要根據(jù)患者：

(1)有嚴(yán)重的肝病和(或)廣泛的門(mén)-體分流(門(mén)靜脈高壓癥或門(mén)體分流術(shù)后)的病史、臨床表現(xiàn)及肝功能檢查異常。

(2)出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀。

(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。

(4)腦電圖或視覺(jué)誘發(fā)電位的異常并排除其他原因。

(5)腦脊液壓力及常規(guī)檢查正常;即可做出診斷。

(6)如能找到引起肝性腦病的誘因者更有利于診斷。

3.腦水腫的診斷 腦水腫通常根據(jù)顱內(nèi)壓升高的征象來(lái)判斷。但病人處于Ⅳ期肝性腦病(深昏迷)時(shí)顱內(nèi)高壓特點(diǎn)常不明顯，易把此期各種表現(xiàn)都?xì)w因于肝性腦病而忽略腦水腫的存在，以致不少患者生前漏掉了腦水腫的診斷。如果肝性腦病患者昏迷程度加深、血壓升高、脈緩而洪、呼吸深快、球結(jié)合膜明顯水腫，用甘露醇等脫水劑治療可迅速見(jiàn)效，腦水腫的診斷即可成立。此外，頭部CT和磁共振成像檢查對(duì)診斷腦水腫都有幫助。用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)器監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是當(dāng)前應(yīng)用的重要技術(shù)。

肝性腦病應(yīng)該做哪些檢查？

1.肝功能異常、凝血功能異常 往往只反映肝細(xì)胞的功能狀態(tài)。如酶疸分離、高膽紅素、低血蛋白血癥、膽堿酯酶活性降低以及血清膽固醇降低等，均不能說(shuō)明肝性腦病的嚴(yán)重程度。血生化檢查如發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可促進(jìn)并加重肝性腦病。腎功能(肌酐、尿素氮)檢查如異常僅預(yù)示即將或已發(fā)生腎功能衰竭。近年有人認(rèn)為動(dòng)態(tài)觀察血清褪黑素水平對(duì)于預(yù)測(cè)、診斷肝性腦病的發(fā)生和判斷病情變化有重要參考價(jià)值。

2.血氨測(cè)定 約75%HE病人血氨濃度呈不同程度增加，在慢性型病人增高者較多，急性型病人增高者較少。但血氨升高，并不一定出現(xiàn)肝性腦病，所以血氨濃度升高，對(duì)診斷具有一定的參考意義，對(duì)指導(dǎo)治療也有參考意義。如測(cè)定動(dòng)脈血氨濃度升高比靜脈血氨更有意義。

3.血漿氨基酸測(cè)定 若支鏈氨基酸濃度降低，芳香族氨基酸(特別是色氨酸)濃度增高，兩者比例倒置

肝性腦病容易與哪些疾病混淆？

典型的肝性腦病診斷一般并不困難，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.肝性腦病前驅(qū)期癥狀一般不易引起人們的重視，極易漏診，延誤病情。故對(duì)嚴(yán)重肝病或門(mén)脈高壓癥或門(mén)體分流術(shù)后病人，必須提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真檢查、密切觀察病情變化，并行數(shù)字連接試驗(yàn)、簽名試驗(yàn)、繪畫(huà)或搭圖形試驗(yàn)，及早做出診斷。

2.肝性腦病患者常先出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及部分肝腦變性型患者，極易誤診為精神病，也需進(jìn)行早期試驗(yàn)診斷。

3.肝性腦?、?、Ⅳ期患者已陷入意識(shí)障礙，需與一些其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒、酒精中毒、尿毒癥、休克、腦膜腦炎、低血糖昏迷等相鑒別。

4.還需與肝豆?fàn)詈俗冃?、酒精性腦病、低鈉綜合征等相鑒別。

肝性腦病可以并發(fā)哪些疾病？

1.腦水腫 腦水腫已被證實(shí)是暴發(fā)性肝衰竭的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)80%以上，對(duì)慢性肝病是否存在腦水腫目前尚無(wú)一致的意見(jiàn)，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性肝性腦病可并發(fā)腦水腫，其發(fā)生率各家報(bào)道也不一致，多數(shù)認(rèn)為21%～58%，但近來(lái)通過(guò)尸解發(fā)現(xiàn)肝硬化者腦水腫檢出率高達(dá)89.5%，其中輕度水腫為23.7%，重度水腫占65.8%，有明確腦病者占21%。表明慢性肝功能衰竭腦水腫發(fā)生率也很高。也是其主要死亡原因之一。

肝性腦病腦水腫發(fā)生機(jī)制有：

(1)細(xì)胞毒性機(jī)制：見(jiàn)于暴發(fā)性肝功能衰竭。Koto等應(yīng)用掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性肝功能衰竭腦水腫死亡者腦組織毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接完整，提出是由于細(xì)胞毒性機(jī)制作用。該機(jī)制認(rèn)為氨和谷氨酸結(jié)合成谷氨酰胺，后者在鈉-鉀ATP酶的作用下隨Na+進(jìn)入腦神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)帶入一定量的水，參與腦水腫的形成，另外腦缺氧、中毒等均參與了腦水腫的發(fā)生。

(2)血管源性機(jī)制：認(rèn)為血-腦脊液屏障受損引起腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加及其血流動(dòng)力學(xué)變化，血液成分滲漏于腦組織產(chǎn)生腦水腫。多見(jiàn)于慢性肝性腦病。

(3)細(xì)胞外間質(zhì)的擴(kuò)張即間質(zhì)性腦水腫或腦積水。

(4)腦血管內(nèi)凝血：腦水腫的臨床表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、嗜睡、視物模糊、血壓升高、球結(jié)膜水腫等，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)瞳孔大小不等，呼吸改變，甚至呼吸驟停。其發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明。另外尚有低鈉血癥、水中毒、內(nèi)毒素血癥及低血糖、低白蛋白血癥等諸多因素參與了腦水腫的發(fā)生。近年來(lái)腦水腫的發(fā)生已較前減少，可能是與微循環(huán)紊亂和感染的治療效果較好有關(guān)。

2.消化道出血 參見(jiàn)消化道出血。

3.腎功能不全 參見(jiàn)肝腎綜合征。

4.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。

5.感染。

肝性腦病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.預(yù)防并及時(shí)治療消化道出血：預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門(mén)靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血，并及時(shí)清除胃腸道積血。

2.預(yù)防和控制各種感染：如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應(yīng)及時(shí)合理地給予抗感染治療。

3.防治便秘可給予乳果糖、山梨醇、果導(dǎo)、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)給予清潔灌腸。

4.預(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

5.慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴(yán)禁大量放腹水，減少手術(shù)、創(chuàng)傷及利尿過(guò)多等，祛除醫(yī)源性因素。

肝性腦病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此，對(duì)于本病的治療，應(yīng)以祛除誘因、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低血氨、糾正氨基酸比例失調(diào)、對(duì)癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主，必要時(shí)行人工肝支持或肝移植治療。

1.祛除誘因 許多因素可促發(fā)或加劇肝性腦病，多見(jiàn)于慢性肝病患者。對(duì)能找到誘發(fā)因素者，力爭(zhēng)及早祛除和防治誘因：

(1)預(yù)防并及時(shí)治療消化道出血：預(yù)防門(mén)靜脈高壓癥并上消化道出血最根本的辦法是降低門(mén)靜脈高壓或治療食管胃底靜脈曲張，一旦出現(xiàn)上消化道出血應(yīng)及時(shí)給予止血(參見(jiàn)《門(mén)靜脈高壓癥》)，并及時(shí)清除胃腸道積血。

(2)預(yù)防和控制各種感染：如腸道感染、原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、墜積性肺炎、褥瘡感染及敗血癥等，常是肝性腦病的重要誘因，應(yīng)及時(shí)合理地給予抗感染治療。

(3)防治便秘可給予乳果糖、山梨醇、果導(dǎo)、番瀉葉、大黃、山梨醇、硫酸鎂等酌情口服，也可給予甘油/氯化鈉(開(kāi)塞露)塞肛，必要時(shí)給予清潔灌腸。

(4)預(yù)防和糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

(5)慎用鎮(zhèn)靜藥，禁用含硫、含氨藥物，嚴(yán)禁大量放腹水，減少手術(shù)、創(chuàng)傷及利尿過(guò)多等，祛除醫(yī)源性因素。

2.維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

(1)飲食及營(yíng)養(yǎng)：每天給予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)熱量，1500～2000ml液體量，可通過(guò)飲食、胃管給予，也可靜脈補(bǔ)充，以維持機(jī)體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝所需，對(duì)維持正氮平衡極為重要。在保證足夠熱量的同時(shí)補(bǔ)充維生素、微量元素等。要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，旨在減少氨等其他毒性代謝產(chǎn)物的來(lái)源。昏迷期應(yīng)禁用蛋白。主要通過(guò)給予葡萄糖、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、新鮮血及少量脂肪等維持。患者蘇醒后即應(yīng)逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，開(kāi)始時(shí)先給予每天20g蛋白質(zhì)，以后逐步增加蛋白質(zhì)至每天40～60g。蛋白質(zhì)以植物蛋白為主，輔以乳制品?？砂聪率鲰樞蚪o予飲食：

①葡萄糖液口服。

②米湯加葡萄糖。

③米粥加葡萄糖。

④米粥。

⑤低蛋白半流質(zhì)。

⑥普通半流質(zhì)。

飲食的改質(zhì)、增量速度不宜過(guò)快，約需2周。給水量應(yīng)以前一天尿量加500～1000ml為宜，可酌情調(diào)整。并發(fā)腦水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，每天一般不宜超過(guò)1500ml。

(2)維持電解質(zhì)及酸堿平衡：肝性腦病多見(jiàn)低鉀、低鎂、低鈣、低氯血癥，代謝性或呼吸性堿中毒，應(yīng)積極防治，特別是患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，處理相當(dāng)困難，可能是因?yàn)殁c泵衰竭，常預(yù)示患者進(jìn)入終末期，應(yīng)特別注意積極防治。

3.降低血氨、清除體內(nèi)毒性物質(zhì)

(1)減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收：除前述給予機(jī)體基本能量代謝所需營(yíng)養(yǎng)，維持正氮平衡，減少負(fù)氮平衡外，還特別需要減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收。因?yàn)槿梭w腸道中的氨50%左右產(chǎn)生于腸道細(xì)菌，因此清理腸道是快速有效降低血氨的方法。方法有：

①清潔腸道：除限制患者飲食中的蛋白質(zhì)減少腸道氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生外，對(duì)于便秘或有消化道出血腸道積血者，應(yīng)給予清潔腸道?？山o予33%～50%硫酸鎂30～60ml口服或鼻飼，以保持大便通暢，以每天大便2～3次為宜，也可給予其他輕瀉劑，如乳果糖、番瀉葉、大黃等。對(duì)于有活動(dòng)性出血不宜口服者可給予10%食醋或0.25%～1%乙酸500～700ml等弱酸性液體灌腸，也可用生理鹽水灌腸，但不宜用堿性的肥皂水灌腸，以免促進(jìn)毒性物質(zhì)的吸收。右半結(jié)腸不僅是產(chǎn)氨較多的地方，同時(shí)也是腸道細(xì)菌分解乳果糖的主要位點(diǎn)，故灌腸液應(yīng)達(dá)右半結(jié)腸才能充分發(fā)揮作用。

②抑制腸道菌群應(yīng)用腸道不吸收或難以吸收的抗菌藥物，以抑制腸道產(chǎn)生氨等毒性物質(zhì)的細(xì)菌。

A.新霉素：應(yīng)用最多，療效亦較肯定。新霉素可口服，也可用1%溶液灌腸。

B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利福霉素的衍生物，抑制細(xì)菌RNA的合成?？诜o藥實(shí)際上不吸收，僅作用于胃腸局部。臨床試驗(yàn)證明利福昔明治療肝性腦病至少與乳果糖和新霉素作用同樣有效，同時(shí)耐受性更好。在不耐受新霉素和腎功能損害的病人，利福昔明是首選的抗生素。Puxeddu等用利福昔明200mg，3次/d治療慢性肝性腦病病人共15天，同時(shí)服乳果糖獲得每天2～3次軟便，二藥合用能有效控制病人癥狀、體征，耐受性良好，無(wú)副作用發(fā)生。在減少產(chǎn)氨菌群方面，二藥合用有協(xié)同作用。他們認(rèn)為在需接受長(zhǎng)時(shí)間治療的肝性腦病病人，利福昔明和雙糖聯(lián)合使用因其有效性和耐受性良好應(yīng)首先考慮。

C.糞腸球菌(SF68)：SF68是通過(guò)酵乳酸而產(chǎn)生的一種尿素酶陰性的細(xì)菌，對(duì)幾種腸道抗生素均耐藥。它能抑制其他腸道細(xì)菌的復(fù)制。Loguercio等研究發(fā)現(xiàn)SF68對(duì)慢性肝性腦病病人的治療作用至少與乳果糖同樣有效，且無(wú)大的副作用，治療中斷2周也不會(huì)失去其有效作用。

D.其他：亦可用慶大霉素、卡那霉素、甲硝唑、萬(wàn)古霉素等。有人應(yīng)用新霉素和甲硝唑聯(lián)合治療頑固性慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病效果較好。乳酶生0.3g，3次/d口服也可抑制腸道菌群生長(zhǎng)。

E.抗幽門(mén)螺桿菌治療：Dasani等研究發(fā)現(xiàn)，幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染在肝性腦病病人中更常見(jiàn)，機(jī)制不明，方黎明等認(rèn)為可能是由于Hp尿素酶的作用產(chǎn)氨增加引起的?？笻p治療后，感染者肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)，而未感染者無(wú)改變。他們認(rèn)為肝硬化病人，尤其是肝功能失代償期的年輕病人中，Hp感染與肝性腦病相關(guān)。因此建議對(duì)肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血癥和肝性腦病，尤其對(duì)已明確Hp感染者顯得更為重要，應(yīng)引起重視。

③酸化腸道：

A.乳果糖：是目前公認(rèn)的治療急、慢性肝性腦病有效藥物，可使臨床癥狀和腦電圖得以改善，對(duì)門(mén)體分流性腦病的有效率可達(dá)90%。乳果糖口服后在結(jié)腸內(nèi)被分解為乳酸、醋酸和少量蟻酸，不僅可降低結(jié)腸pH值，酸化腸道、使結(jié)腸內(nèi)NH3變?yōu)椴灰妆晃盏腘H4+，還有滲透性腹瀉作用，促進(jìn)氨等毒性物質(zhì)的排泄;促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長(zhǎng)，抑制氨的生成等作用。近年來(lái)亞臨床肝性腦病引起人們重視，Watanabe經(jīng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)對(duì)75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治療，發(fā)現(xiàn)乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能測(cè)試結(jié)果?；诎敝卸緦W(xué)說(shuō)和乳果糖的有效性和安全性，有學(xué)者建議對(duì)TIPS術(shù)后病人和門(mén)脈高壓的肝硬化病人預(yù)防性地常規(guī)應(yīng)用乳果糖。Weber研究發(fā)現(xiàn)新霉素與乳果糖合用治療SHE有協(xié)同作用。這種效果在對(duì)單獨(dú)使用乳果糖無(wú)效的病人更為突出，而其他抗生素之間無(wú)協(xié)同作用。本藥可口服或鼻飼給藥，開(kāi)始劑量為30～50ml，3～4次/d，以后調(diào)整劑量至每天大便2～3次為宜。也可用15%～30%溶液灌腸。副作用有惡心、食欲減退、腹脹及腹部痙攣性疼痛。

B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol)：作為新開(kāi)發(fā)的第三代乳果糖制藥，具有與乳果糖相似的療效，且本品為粉劑，易保存，口味好，又無(wú)口服乳果糖常見(jiàn)的腹脹，適合亞臨床型患者長(zhǎng)期治療。Salemo等對(duì)28例亞臨床肝性腦病病人用小劑量乳梨醇0.3～0.5g/kg 1周2次治療5個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療后病人PSE指數(shù)和智力測(cè)驗(yàn)明顯改善，且無(wú)副反應(yīng)發(fā)生，認(rèn)為長(zhǎng)期低劑量乳梨醇能有效治療亞臨床型肝性腦病。Tarao發(fā)現(xiàn)用乳梨醇后厭氧菌和乳酸桿菌占腸道細(xì)菌總量的比值減少，同時(shí)，腸道pH值下降，排便次數(shù)增加，大便多為軟便，病人血氨濃度下降，精神狀態(tài)改善，撲翼樣震顫減輕，從而認(rèn)為乳梨醇是有效的治療肝性腦病的藥物。

C.還可選用乳糖、蜂乳、山梨醇等?？诜樗釛U菌或雙歧桿菌制藥也有相似功效，不僅可以產(chǎn)生乳酸、酸化腸道，也可抑制腸道菌群，產(chǎn)生雙重作用。

④尿素酶抑制藥：可以特異地、有效地抑制腸道內(nèi)各種尿素酶，從而有效地減少NH3的形成，減少NH3在胃腸黏膜的重吸收，阻斷氨的肝腸循環(huán)。臨床上可用乙酰羥酰胺、辛酰羥酰胺及抗尿素酶抗體等。

(2)降血氨治療：

①谷氨酸鹽：谷氨酸可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺經(jīng)腎臟排出，以降低血氨。臨床上常用的谷氨酸制藥有28.75%谷氨酸鈉60～80ml或31.5%谷氨酸鉀20ml或11.4%谷氨酸鈣20～40ml靜滴，但應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)水平選用鈉鹽或鉀鹽，多兩者混合或交替應(yīng)用。由于本品系堿性溶液，且不易透過(guò)血-腦脊液屏障，臨床療效尚難以確定，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

②鹽酸精氨酸：可間接清除血氨，單用此藥作用不及谷氨酸鹽。但肝性腦病合并堿中毒時(shí)可選用，每天用25%鹽酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中靜滴。臨床上多與谷氨酸鎂合用。嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)精氨酸治療效果并不明顯，現(xiàn)也已較少應(yīng)用。

③γ-氨酪酸：有降低血氨和恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用，但機(jī)制不明?？赡苁潜酒穮⑴c了腦組織的糖代謝，增加乙酰膽堿的生成，有催醒作用。劑量1～2g， 3～4次/d口服，或2～4g靜滴。用藥過(guò)程中應(yīng)緩慢，并監(jiān)測(cè)血壓，以防血壓下降，引起休克。

④阿波莫斯：為L(zhǎng)-鳥(niǎo)氨酸-L-天門(mén)冬氨酸(L-ornithine-L-asparticaciol，OA)制藥。商品名阿波莫斯。肝臟降解氨的方式有二：門(mén)靜脈周圍肝細(xì)胞以通過(guò)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)由氨形成尿素為主;肝靜脈周圍肝細(xì)胞以谷氨酸結(jié)合氨形成谷氨酰胺為主。鳥(niǎo)氨酸在門(mén)靜脈周圍肝細(xì)胞可促進(jìn)尿素合成;門(mén)冬氨酸在肝靜脈周圍可促進(jìn)谷氨酰胺合成。所以O(shè)A是一種較好的降氨產(chǎn)品。1～2期肝性腦病，每天20～40g，3～4期肝性腦病，每天100～200g，稀釋靜滴。Kircheis等對(duì)126例肝硬化，高血氨，慢性肝性腦病給予OA進(jìn)行隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。OA劑量為20g/d，與安慰劑一樣，溶于5%葡萄糖液250ml中經(jīng)靜脈滴注4h，連續(xù)7天。他們認(rèn)為OA是安全、有效的治療肝硬化病人的藥物。Stauch等對(duì)66例肝性腦病病人限制蛋白攝入量于每天0.25g/kg體重的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為兩組，一組口服OA 18g/d，分3次服用，連續(xù)14天，另一組給予安慰劑，該隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果提示口服OA是安全、耐受良好的治療肝性腦病的藥物。Podynova等也得出相似結(jié)論。

⑤天門(mén)冬氨酸鉀鎂：在鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中與氨結(jié)合成天門(mén)冬酰胺，轉(zhuǎn)運(yùn)至腎臟脫胺。本品降氨作用較谷氨酸療效好?？捎?0%天門(mén)冬氨酸鉀鎂10～20ml，加入葡萄糖溶液中靜滴，1～2次/d。

⑥L-肉毒堿：為蛋氨酸的降解產(chǎn)物，在肝細(xì)胞內(nèi)作為載體轉(zhuǎn)運(yùn)短鏈脂肪酸跨越線粒體膜，且具防氨毒性，清除尿素及谷氨酰胺。有防治氨中毒所致肝性腦病的作用。

⑦苯甲酸鹽：苯甲酸鹽與氨結(jié)合后以馬尿酸鹽的形式排泄而使血氨下降。Uribe，Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸鹽治療，14例血氨降低，臨床表現(xiàn)和EEG改善，另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲前瞻性研究提示苯甲酸鹽(5g，2次/d)與乳果糖合用治療急性肝性腦病療效顯著。

⑧補(bǔ)充鋅：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦中鋅含量下降與肝性腦病的神經(jīng)抑制有關(guān)，肝性腦病病人在限制蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)也限制了鋅的攝入，蔬菜又阻礙了鋅的吸收，而鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中有兩種酶依賴鋅，故理論上認(rèn)為給乙酸鋅可改善癥狀。但在2項(xiàng)大樣本研究中，發(fā)現(xiàn)口服鋅(200mg，3次/d)能提高血漿鋅濃度，但不能改善PSE指數(shù)。

4.糾正氨基酸比例失調(diào) 慢性肝性腦病多有氨基酸比例失調(diào)，為糾正氨基酸比例失調(diào)，補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，改善蛋白代謝，恢復(fù)支/芳比值，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，重建正氮平衡，可給予氨基酸制藥。常用的有：

(1) 肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸注射液)：250ml，1～2次/d，靜滴。作者應(yīng)用本品治療慢性肝性腦病有一定療效。巴塞爾國(guó)際肝病會(huì)議上學(xué)者們肯定了其應(yīng)用于治療門(mén)體分流性腦病的療效。

(2)六合氨基酸注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。

(3)肝安注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。

(4)復(fù)合氨基酸注射液用法同上。

(5)肝安干糖漿：包含了3種支鏈氨基酸，口服用藥，可預(yù)防用藥也可治療用藥(昏迷前)。

另外尚有FO-80及GO-80注射液，在國(guó)外應(yīng)用較多。

目前，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為對(duì)于亞臨床型肝性腦病給予肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)治療，可以使患者精神，心理測(cè)試水平提高，駕駛能力提高，腦電圖檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)。Fabbri等認(rèn)為口服支鏈氨基酸預(yù)防和治療肝性腦病，僅用于不耐受蛋白質(zhì)的進(jìn)展期肝硬化患者，也有學(xué)者認(rèn)為攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對(duì)恢復(fù)患者的正氮平衡是安全有效的。

5.糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)

(1) 左旋多巴(L-多巴)：為神經(jīng)介質(zhì)多巴胺的前體，能通過(guò)血-腦脊液屏障，在腦內(nèi)經(jīng)脫羧酶的作用形成多巴胺，以補(bǔ)充神經(jīng)介質(zhì)，與假神經(jīng)介質(zhì)競(jìng)爭(zhēng)多巴胺受體結(jié)合，排除假神經(jīng)介質(zhì)，使神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)。此外L-多巴可促進(jìn)腎臟氨的排泄。促進(jìn)患者清醒。用法及用量：L-多巴每天2～4g，分次口服或鼻飼;或200～500mg加入葡萄糖液中靜滴。但臨床實(shí)際療效尚難定論。副作用有惡心、嘔吐、失眠、幻覺(jué)、煩躁不安、震顫、心慌等。

(2)溴隱亭：是一種半合成的麥角生物堿。為多巴胺受體激動(dòng)藥，有激動(dòng)突觸后多巴胺受體的作用，使神經(jīng)傳導(dǎo)加強(qiáng)，并可擴(kuò)張血管，加速腦血流量及腦代謝，療效比L-多巴好。劑量與用法：開(kāi)始時(shí)口服每天2.5mg，每3天增加2.5mg/d，最大劑量為每天15mg，療程為8～12周，主要用于慢性肝性腦病。副作用有惡心、嘔吐、眩暈、腹瀉或便秘等，偶可出現(xiàn)高血壓。

(3)氟馬西尼(flumazenil)：為苯二氮蕈(BZ)受體拮抗藥，可靜脈用藥。其療效有如下特點(diǎn)：

①60%的病人肝性腦病改善。

②顯效快，一般在用藥4min內(nèi)見(jiàn)效，與氟馬西尼能快速透過(guò)血-腦脊液屏障相符。

③少量藥物即可占據(jù)大面積的BZ受體，故小劑量用藥，即可改善病人意識(shí)狀態(tài)。

④在體內(nèi)代謝快，每次用藥維持療效在4h以內(nèi)。

本品15mg靜滴3h，可使大部分肝性腦病患者病情改善，但需反復(fù)用藥。顯效用藥量個(gè)體差異較大。本品可明顯改善肝性腦病患者的神志狀態(tài)，腦電圖及VEPS。對(duì)肝硬化肝性腦病患者也有效，可減輕昏迷程度。有人甚至認(rèn)為其療效可能是預(yù)測(cè)肝性腦病患者短期內(nèi)能否存活最有價(jià)值的指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)朱疇文等應(yīng)用氟馬西尼中等劑量(1mg，靜脈注射)治療25例肝硬化并發(fā)肝性腦病的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，氟馬西尼并不能有效地改善肝性腦病的臨床級(jí)別，但能在約63%的患者中引起快速但不穩(wěn)定的有效反應(yīng)，且作用維持時(shí)間很短，加之價(jià)格昂貴，限制了該藥的臨床應(yīng)用。

氟馬西尼治療肝性腦病的效果很不一致，與選擇應(yīng)用劑量與方法不同有關(guān)。綜合文獻(xiàn)介紹，氟馬西尼對(duì)70%的肝性腦病病人可產(chǎn)生短暫而明顯的改善，氟馬西尼口服吸收達(dá)高峰濃度需20～90min，靜脈應(yīng)用20min遍布全身，因起效快，排泄快，故多用靜脈注射。氟馬西尼不是對(duì)所有肝性腦病有效，可能與患者同時(shí)存在顱內(nèi)壓升高、腦水腫、低氧、低血糖等有關(guān);肝衰終末期或某些物質(zhì)，并非BZ類是肝性腦病發(fā)生的主要因素或存在其他BZ受體的配體有關(guān)。

6.對(duì)癥治療 護(hù)肝治療、抗病毒治療、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、免疫調(diào)控、人胎肝細(xì)胞懸液、防治出血、改善微循環(huán)等。

7.并發(fā)癥的治療 肝性腦病常并發(fā)上消化道出血、感染、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征等。此處僅就其腦水腫的治療進(jìn)行簡(jiǎn)述。

腦水腫發(fā)生率很高，據(jù)報(bào)道急性型肝性腦病患者腦水腫發(fā)生率可達(dá)86%，尸檢發(fā)現(xiàn)率在80%以上，慢性型肝性腦病并發(fā)腦水腫的發(fā)生率各家報(bào)道不一，一般認(rèn)為較急性型者少。并發(fā)腦水腫死亡者約有25%～30%死于腦疝。腦水腫既可是導(dǎo)致患者昏迷的原因，也可能因?yàn)槟X水腫、腦疝成為致死的直接原因。因此對(duì)于腦水腫的防治也是降低肝性腦病病死率的重要措施之一。由于腦水腫的發(fā)生機(jī)制很復(fù)雜，因而對(duì)其治療也是綜合性措施。對(duì)于腦水腫的處理應(yīng)著重于預(yù)防，注意含鈉鹽藥物的過(guò)量應(yīng)用或?yàn)E用。當(dāng)出現(xiàn)膝反射亢進(jìn)、踝陣攣或錐體束征陽(yáng)性時(shí)，治療效果較好。具體措施有：

(1)限制水、鈉的攝入量：液體量應(yīng)限制在每天1000ml以下，鈉每天10～20mg。

(2)輸氧：以防發(fā)生組織缺氧，腦細(xì)胞水腫、壞死?？捎脤?dǎo)管、面罩常規(guī)吸氧，甚至高壓氧治療。

(3)輸血、血漿或人血白蛋白：輸新鮮全血、血漿，不僅可提供凝血因子，防止出血，還可補(bǔ)充血清調(diào)理素，預(yù)防或控制感染，紅細(xì)胞還可參與組織氧的供應(yīng)，有利于細(xì)胞代謝。血漿中的蛋白質(zhì)或人血白蛋白可以提高機(jī)體血漿膠體滲透壓，利于組織間液回吸收，防止或減輕腦組織水腫。但不宜輸入庫(kù)存血，以防加重昏迷。

(4)脫水：可給予25%山梨醇或20%甘露醇，每次250ml快速加壓靜滴于20～30min滴完，這一點(diǎn)十分重要，以后每4～6小時(shí)重復(fù)一次。如神志與腦水腫體征明顯改善可減半量，一般不能延長(zhǎng)間隔時(shí)間，以防引起反跳。山梨醇的脫水作用稍遜于甘露醇，但無(wú)引起血尿的副作用。也可與50%葡萄糖或10%～30%甘油交替使用。

(5)利尿：常用排鉀利尿(如速尿、氫氯噻嗪)與保鉀利尿藥(如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶)聯(lián)合應(yīng)用以免引起電解質(zhì)紊亂。臨床上利尿藥多與脫水劑或人血白蛋白聯(lián)合應(yīng)用可提高利尿脫水效果。

(6)腎上腺皮質(zhì)激素：可用地塞米松，首劑10mg加適量10%葡萄糖溶液靜脈推注之后每4～6小時(shí)用5mg，與脫水劑合用2～3天，同時(shí)靜脈滴注入血白蛋白以加強(qiáng)脫水效果。地塞米松有穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞膜通透性的作用，以促進(jìn)血-腦脊液屏障的重建與恢復(fù)，防治血管源性腦水腫。

(7)其他：如患者煩躁不安或抽搐時(shí)，可首選東莨菪堿或地西泮(安定)，東莨菪堿不僅有鎮(zhèn)靜作用，還能改善患者腦組織微循環(huán)。如抽搐反復(fù)發(fā)作應(yīng)用上述藥物無(wú)效時(shí)，可用苯巴比妥鈉50～100mg肌注。一般不用氯丙嗪(冬眠靈)、水合氯醛。也可應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)的藥物及中藥醒腦開(kāi)竅制藥。近年有人應(yīng)用谷氨酰胺合成酶抑制藥L-氨基亞砜蛋氨酸(L-Methionine Sulfoximine)預(yù)處理可防止腦谷氨酰胺增加，防止腦水腫，改善星形細(xì)胞腫脹及動(dòng)物高血氨所致的行為異常，值得深入研究。

8.人工肝支持治療及肝移植治療 由于肝性腦病是在各種急慢性肝功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生的，患者大部分肝細(xì)胞已發(fā)生變性、壞死、纖維化及功能衰竭，雖經(jīng)上述綜合治療，其病死率仍然很高。特別是急性型肝性腦病病死率可達(dá)80%以上。因此可用：

人工肝支持系統(tǒng)：以暫時(shí)支持肝臟各項(xiàng)功能或部分功能維持患者生命，初步糾正肝功能衰竭引起的嚴(yán)重的代謝紊亂，清除所積蓄的各種毒性物質(zhì)，可提供肝細(xì)胞再生的條件及時(shí)間，以逐漸恢復(fù)其原有的肝臟結(jié)構(gòu)及功能，使患者安全渡過(guò)難關(guān)而降低病死率，或?yàn)楦我浦矂?chuàng)造時(shí)機(jī)和條件。對(duì)于慢性型肝性腦病在上述綜合治療的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造出條件，最適宜進(jìn)行肝移植治療，是目前惟一可以治愈晚期肝病的方法。

肝細(xì)胞移植：Schumacher等行肝細(xì)胞脾內(nèi)移植，移植后肝細(xì)胞有正常的形態(tài)，能分泌膽汁并表達(dá)白蛋白mRNA，可減輕PSE臨床表現(xiàn)，減輕星形細(xì)胞的變化，移植肝細(xì)胞降低血氨的保護(hù)作用隨脾切除而消失。研究表明肝細(xì)胞能移植、擴(kuò)增，對(duì)慢性肝功能不全的患者提供代謝支持。

原位肝移植：對(duì)于許多目前尚無(wú)其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝性腦病，肝移植不失為一種有效的治療方法。由于移植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和抗排異技術(shù)的發(fā)展，原位肝移植的生存率明顯提高。肝移植的成功為肝硬化并發(fā)癥如肝性腦病等的治療提供了新的解決思路，但供體不足仍然是目前的主要困難之一。

9.門(mén)體分流栓塞術(shù) 門(mén)體分流栓塞術(shù)，常用的途徑有：經(jīng)皮逆行經(jīng)腔靜脈栓塞術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝門(mén)靜脈栓塞術(shù)等。栓塞材料可分為不銹鋼螺栓或乳膠氣囊。Sakurabayashi等研究發(fā)現(xiàn)，栓塞術(shù)后分流消失且血氨下降、腦電圖改善者未再發(fā)生肝性腦病。門(mén)體分流栓塞術(shù)的并發(fā)癥有發(fā)熱、一過(guò)性胸腔積液、腹水和輕微的食管靜脈曲張，對(duì)于輕微的食管靜脈曲張無(wú)嚴(yán)重后果不需治療。另有學(xué)者提出TIPS術(shù)后病人用乳膠氣囊能栓塞分流并統(tǒng)籌兼顧腦病的癥狀、體征。然而，病人依然有發(fā)生門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

(二)預(yù)后

肝性腦病的預(yù)后取決于肝細(xì)胞功能衰竭的程度，特別是肝細(xì)胞變性、壞死的程度及其發(fā)展速度，以及殘余肝細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量。對(duì)于肝細(xì)胞功能代謝尚可，或伴有門(mén)體分流的患者，誘因明確而又易于祛除者，預(yù)后較好。對(duì)于肝細(xì)胞功能差，伴有明顯黃疸、腹水、低白蛋白血癥，同時(shí)并發(fā)嚴(yán)重感染、上消化道大出血、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征者預(yù)后極差。如臨床上能夠早發(fā)現(xiàn)，早治療或在未出現(xiàn)肝性腦病前積極防治，患者預(yù)后相對(duì)較好。綜合目前國(guó)內(nèi)治療效果，其病死率仍較高，生存率仍不足30%。對(duì)于內(nèi)科治療無(wú)效能采用人工肝支持治療后行肝移植者，預(yù)后較好，其5年生存率可達(dá)70%，最長(zhǎng)已達(dá)13年。