骨產(chǎn)道異常即指骨盆狹窄。骨盆的任何一個徑線或幾個徑線都縮短稱為骨盆狹窄。骨盆可在入口、中骨盆、出口三個平面中的一個平面或多個平面同時狹窄。當(dāng)一個徑線狹窄時需要觀察同一平面其他徑線的大小，再結(jié)合整個骨盆的大小和形態(tài)進(jìn)行全面的衡量，才能比較正確的估計這一骨盆對難產(chǎn)構(gòu)成的影響。在臨床實踐中常遇到的是臨界或輕度的骨盆狹窄，是否會構(gòu)成難產(chǎn)與胎兒的大小及位置、胎頭的可塑性、產(chǎn)力、軟組織的阻力和處理是否及時、正確等都有密切的關(guān)系。此外，因先天發(fā)育異常及后天疾病所導(dǎo)致的畸形骨盆也屬骨產(chǎn)道異常。

骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

各種原因所致的骨盆狹窄。

(二)發(fā)病機制

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骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.按骨盆狹窄平面分類

(1)入口狹窄：大多數(shù)表現(xiàn)為入口平面前后徑狹窄，即扁平型狹窄(圖1)。

(2)中骨盆-出口狹窄：此處所指的出口狹窄是指骨質(zhì)圍繞的出口面狹窄，由于它與中骨盆非常接近，大小形態(tài)相似，甚至略小于中骨盆，是陰道分娩的最后一關(guān)，故實際上出口狹窄也提示中骨盆狹窄。因此，Benson認(rèn)為中骨盆與出口面是一回事，并提出中骨盆-出口面難產(chǎn)的概念。

中骨盆-出口狹窄又稱漏斗型狹窄(圖2)，分為3種：①中骨盆及出口面橫徑狹窄：骨盆兩側(cè)壁內(nèi)聚，常見于類人猿型骨盆;②中骨盆及出口面前后徑狹窄：骨盆前后壁內(nèi)聚，多系骶骨為直型的單純性扁平型骨盆;③混合型：中骨盆及出口面的橫徑與前后徑均狹窄，骨盆兩側(cè)壁及前后壁均內(nèi)聚，常見于男性型骨盆。中骨盆及出口面橫徑狹窄和混合型兩型骨盆易發(fā)生持續(xù)性枕后位，因為類人猿型及男型骨盆入口前半部狹小，后半部寬大，胎頭常以枕后位入盆，但胎頭縱徑難以在橫徑狹窄的中骨盆平面向前旋轉(zhuǎn)135o成為枕前位。中骨盆及出口面前后徑狹窄型骨盆入口面多呈扁型，胎頭以枕橫位入盆，由于中骨盆前后徑狹窄而橫徑正常，因此胎頭持續(xù)于枕橫位，甚至直達(dá)盆底。若胎兒不大，還可能徒手將胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位娩出;若胎兒稍大則容易發(fā)生梗阻性難產(chǎn)，須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

中骨盆-出口狹窄而入口面正常的漏斗型狹窄骨盆，胎頭多能銜接入盆，但抵達(dá)中骨盆后胎頭下降緩慢甚至停滯。臨床表現(xiàn)為第一產(chǎn)程前半段正常，而第一產(chǎn)程末宮頸擴張延緩或停滯，第二產(chǎn)程延長。因此，當(dāng)宮頸已開全，胎先露下降至坐骨棘水平以下停滯，應(yīng)注意是否漏斗型骨盆狹窄，胎頭是否為持續(xù)性枕橫位或枕后位。此時決不可被胎頭嚴(yán)重的變形和水腫所造成的胎頭已進(jìn)入盆底的假象所蒙蔽，而盲目地決定由陰道助產(chǎn)，否則將給母兒帶來極大的危害。故若系漏斗型骨盆狹窄，不宜試產(chǎn)太久，應(yīng)放松剖宮產(chǎn)指征，嚴(yán)重狹窄者應(yīng)行選擇性剖宮產(chǎn)。

(3)入口、中骨盆及出口均狹窄(均小型狹窄)：骨盆入口、中骨盆及出口平面均狹窄時，稱均小型狹窄?？煞譃?種類型：①骨盆形態(tài)仍保持女性型骨盆的形狀，僅每個平面徑線均小于正常值1～3cm。均小骨盆多見于發(fā)育差身材矮小的婦女(圖3);②單純性扁平骨盆，但三個平面的前后徑均縮短;③類人猿型骨盆，三個平面的橫徑均小。三者中以①型最多見，此型骨盆雖各個徑線稍小，若胎兒不大、胎位正常、產(chǎn)力強，有時也可由陰道分娩。但多數(shù)由于全身體格發(fā)育不良，往往出現(xiàn)子宮收縮乏力，需手術(shù)助產(chǎn)。如胎兒較大、或胎頭為持續(xù)性枕后位或枕橫位時，則難產(chǎn)機會更大。故對均小型骨盆的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)指征也不宜掌握過緊。

2.按骨盆形態(tài)異常分類 骨盆形態(tài)異常分為3類：①發(fā)育性骨盆異常;②骨盆疾病或損傷;③因脊柱、髖關(guān)節(jié)及下肢疾患所致的骨盆異常。

(1)發(fā)育性骨盆異常：骨盆在發(fā)育過程受種族、遺傳、營養(yǎng)等因素的影響，其形態(tài)、大小因人而異，Shapiro根據(jù)骨盆形態(tài)不同分為4種類型即女型、男型、扁平型和猿型。實際上完全符合這4種形態(tài)的骨盆并不多見，而大多數(shù)為它們的混合型。骨盆4種基本形態(tài)的特點(圖4)。

①女型骨盆：最常見，即所謂正常型骨盆。骨盆入口面橫徑較前后徑略長，呈橫橢圓形。有利于分娩，胎頭多以枕前位或枕橫位入盆。但是，若骨盆腔勻稱地狹窄，則為均小骨盆，不利于分娩。

②男型骨盆：骨盆入口面呈雞心形或楔形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，恥骨弓小，坐骨棘突出，骶坐切跡窄，坐骨棘間徑

骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線骨盆測量 X線攝片骨盆測量較臨床測量更準(zhǔn)確，可直接測量骨盆各個面的徑線及骨盆傾斜度，并可了解骨盆入口面及骶骨的形態(tài)，胎頭位置高低與俯屈情況，以決定在這些方面有無異常情況。但由于X線對孕婦及胎兒可能有放射性損害，因此國內(nèi)外多數(shù)產(chǎn)科工作者均認(rèn)為只有在非常必要時才使用。

2.B超骨盆測量 骨盆測量是診斷頭盆不稱和決定分娩方式的重要依據(jù)，由于X線骨盆測量對胎兒不利，目前產(chǎn)科已很少應(yīng)用。臨床骨盆外測量雖方法簡便，但準(zhǔn)確性較差。1991年開始，北京協(xié)和醫(yī)院邊旭明等探討陰道超聲骨盆測量方法，以協(xié)助診斷頭盆不稱。方法如下：

(1)于孕28～35周做陰道超聲測量骨盆大小：孕婦排空膀胱后取膀胱截石位，將陰道超聲探頭置入陰道內(nèi)3～5cm，熒屏同時顯示恥骨和骶骨時，為骨盆測量的縱切面，可測量骨盆中腔前后徑，前據(jù)點為恥骨聯(lián)合下緣內(nèi)側(cè)，后據(jù)點為第4、5骶椎之間。然后將陰道探頭旋轉(zhuǎn)90o，手柄下沉使骨盆兩側(cè)界限清晰對稱地顯示，為骨盆測量的橫切面，可測量骨盆中腔橫徑，兩端據(jù)點為坐骨棘最突處。根據(jù)骨盆中腔前后徑和橫徑，利用橢圓周長和面積公式，可分別計算骨盆中腔周長和中腔面積。

(2)于孕晚期臨產(chǎn)前1周，用腹部B超測量胎頭雙頂徑和枕額徑，并計算頭圍。

(3)頭盆不稱的判斷方法：①徑線頭盆指數(shù)(cephalopelvie index of diameter，CID)：為骨盆中腔前后徑和橫徑的平均值與胎兒雙頂徑之差。若CID≤15.8mm，示可疑頭盆不稱，若CID>15.8mm，無頭盆不稱。靈敏度53.4%，特異度93.2%，準(zhǔn)確度77.9%，陽性預(yù)測值83.0%;②周長頭盆指數(shù)(cephalopelvic index of circumference，CIC)：為骨盆中腔周長與胎頭周長之差。若CIC≤17mm，示可疑頭盆不稱，若CIC>17mm，無頭盆不稱。靈敏度34.2%，特異度87.2%，準(zhǔn)確度66.8%，陽性預(yù)測值43.1%;③面積頭盆指數(shù)(cephalopelvic index of area，CIA)：為骨盆中腔面積與胎頭面積(雙頂徑平面)之差。若CIA≤8.3cm2，示可疑頭盆不稱;若CIA>8.3cm2，無頭盆不稱。靈敏度37.0%，特異度88.9%，準(zhǔn)確度68.9%，陽性預(yù)測值46.6%。其中，徑線頭盆指數(shù)(CID)準(zhǔn)確度最高。

陰道超聲骨盆測量方法的優(yōu)點：①孕婦及胎兒均可免受X線損傷;②陰道超聲探頭體積小，操作方便;③定位準(zhǔn)確，可重復(fù)測量;④體型肥胖者也可獲滿意測量效果;⑤結(jié)果準(zhǔn)確，與X線骨盆測量值比較，95%以上的差別在5mm以下。

值得注意的是：①直腸大便充盈時，可使骶岬顯示不清;②盆腔內(nèi)有較大實性包塊如子宮肌瘤時，坐骨棘無法辨認(rèn);③孕末期，胎頭銜接后，先露較低時，陰道超聲測量結(jié)果不滿意;④前置胎盤、先兆早產(chǎn)等陰道流血情況下均不宜作陰道超聲測量。

邊氏認(rèn)為，陰道超聲骨盆測量方法簡便、準(zhǔn)確，對母兒無害，建議作為孕婦骨盆測量的常規(guī)方法。

3.計算機斷層掃描(CT)骨盆測量 20世紀(jì)80年代開始有不少報道利用CT正、側(cè)位片進(jìn)行骨盆測量，方法簡便、結(jié)果準(zhǔn)確，胎兒放射線暴露量明顯低于X線攝片檢查。但由于價格昂貴，目前尚未用于產(chǎn)科臨床。

4.磁共振成像(MRI)骨盆測量 MRI對胎兒無電離輻射損傷，與CT及X線檢查完全不同，而且能清晰顯示軟組織影像，可以準(zhǔn)確測量骨盆徑線，不受子宮或胎兒活動的影響，誤差

骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與單純扁平骨盆鑒別，詳見表4。

骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾??？

1.胎膜早破 頭盆大小不稱及胎頭位置異常，均可能因胎頭不能適應(yīng)骨盆入口平面，使胎頭入盆受阻，有時胎頭甚至處于高浮狀態(tài)，胎頭與骨盆入口之間存在較大空隙，致使羊水由此空隙進(jìn)入前羊水囊，當(dāng)宮縮高峰時胎膜因不能承受強大壓力而自然破裂，因而胎膜早破往往是難產(chǎn)的先兆征象。必須指出，胎膜早破也可以由絨毛膜羊膜炎引起，可見并不是胎膜早破均會發(fā)生難產(chǎn)，只是胎膜早破在難產(chǎn)中的發(fā)生率高于正常產(chǎn)。

2.原發(fā)性子宮收縮乏力 是指臨產(chǎn)一開始即出現(xiàn)子宮收縮過弱或不協(xié)調(diào)，有時很難與假臨產(chǎn)鑒別。如用強鎮(zhèn)靜劑后子宮收縮變?yōu)橐?guī)則、有力，產(chǎn)程很快進(jìn)展者即為子宮收縮乏力轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)調(diào)子宮收縮;如用強鎮(zhèn)靜劑后宮縮完全停止，孕婦能恢復(fù)正常生活者，即為假臨產(chǎn);如用藥后子宮收縮既不停止也不轉(zhuǎn)為正常子宮收縮者，應(yīng)考慮是器質(zhì)性因素(如頭盆不稱、胎頭位置異常)引起梗阻性分娩的早期表現(xiàn)。

3.潛伏期延長 原發(fā)性子宮收縮乏力的后果常常是潛伏期延長。正常潛伏期一般平均值為6～8h，上限為16～20h，我國教科書確定為16h，超過16h為潛伏期延長。必須指出當(dāng)潛伏期超過8h就應(yīng)認(rèn)為有延長傾向，需著手處理。潛伏期延長孕婦頭盆不稱及胎頭位置異常發(fā)生率均高于正常潛伏期孕婦，故潛伏期延長多系器質(zhì)性因素所引起。

4.胎頭不銜接或延遲銜接 產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后胎頭尚未銜接的征象可能與骨盆入口形態(tài)有關(guān)，對此不必過分擔(dān)心，但要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，然而對胎頭高浮、高位在-3cm或-3cm以上者必須提高警惕。正常情況下宮頸擴張5cm時胎頭應(yīng)已銜接，若在宮頸擴張5cm以后胎頭方銜接稱為延遲銜接，說明胎頭通過骨盆入口平面時曾遇到困難。若在宮頸擴張5cm以后直至開全，胎頭始終未能銜接者稱為胎頭不銜接，說明胎頭在骨盆入口平面存在嚴(yán)重的頭盆不稱或胎頭位置異常。

5.宮頸擴張延緩 初產(chǎn)婦宮頸擴張進(jìn)入活躍期后加速，一般認(rèn)為宮口擴張3～4cm時為加速階段，4～9cm為最大加速階段。9～l0cm(宮口開全)為減速階段。最大加速階段平均以1.2cm/h速率擴張，初產(chǎn)婦此階段宮口擴張率

骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？

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骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)治療前的注意事項

(一)治療

骨盆重度狹窄較少見。臨床上遇到的骨產(chǎn)道異常多為骨盆輕度狹窄，但常是導(dǎo)致難產(chǎn)和滯產(chǎn)的重要原因之一。

單一徑線的狹小不一定影響分娩，故應(yīng)對整個骨盆的大小和形態(tài)作全面的衡量，才能作出比較正確的估計。胎兒能否自然分娩，與產(chǎn)力、胎方位、胎頭的大小及可塑性、軟組織的阻力及診斷和處理是否及時、正確等均有密切的關(guān)系。

1.骨盆入口狹窄的處理 骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄，若骶恥外徑為17～18cm，胎兒正常大小，應(yīng)給予充分試產(chǎn)的機會。胎膜未破者，應(yīng)先進(jìn)行人工破膜，以加強宮縮。有作者認(rèn)為，在處理骨盆入口輕度狹窄時，未經(jīng)破膜的試產(chǎn)不能認(rèn)為是有效的試產(chǎn)。

骨盆入口狹窄試產(chǎn)時間可稍長，宮頸擴張進(jìn)入活躍期后可試產(chǎn)6～8h。但如產(chǎn)程開始后表現(xiàn)為原發(fā)性宮縮乏力或不協(xié)調(diào)宮縮，而宮縮又不能以強鎮(zhèn)靜劑打斷時，提示有明顯頭盆不稱，應(yīng)行陰道檢查，測量對角徑，重新估計頭盆關(guān)系，試產(chǎn)應(yīng)慎重，若明確頭盆不稱宜盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。

試產(chǎn)過程中如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力弱，可用縮宮素靜滴加強宮縮。使用縮宮素時要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況，若觀察有效宮縮2h產(chǎn)程仍無明顯進(jìn)展，可認(rèn)為試產(chǎn)失敗，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。

骨盆入口狹窄選擇性剖宮產(chǎn)指征：①胎頭高浮不能入盆，胎頭騎跨;②骨盆入口嚴(yán)重狹窄，骶恥外徑≤16cm;③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱。

2.中骨盆-出口狹窄的處理

(1)中骨盆狹窄的處理：在分娩過程中，胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因而是持續(xù)性枕橫位或枕后位的主要原因。此時，胎頭不能很好地俯屈以致通過骨盆的徑線增大。如宮頸已開全，可用手將胎頭轉(zhuǎn)正成枕前位，以縮短胎頭通過骨盆的徑線，以利于自然分娩，但多數(shù)需用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。如產(chǎn)程無明顯進(jìn)展，胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上，或出現(xiàn)胎兒窘迫時，即應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

(2)骨盆出口狹窄的處理：骨盆出口是骨產(chǎn)道的最低部位，如懷疑有出口狹窄，應(yīng)于臨產(chǎn)前對胎兒大小、頭盆關(guān)系，仔細(xì)地作出估計，決定能否經(jīng)陰道分娩。當(dāng)出口橫徑狹窄時，恥弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與后矢狀徑之和來估計出口大小(圖13)。如兩者之和大于15cm時，多數(shù)胎兒可經(jīng)陰道分娩;兩者之和為13～15cm時，多數(shù)需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時應(yīng)做較大的會陰側(cè)切，以免會陰嚴(yán)重撕裂;兩者之和