孤立性直腸潰瘍綜合征(Solitary Rectal Ulcer Syndrome)又稱直腸良性孤立性潰瘍、直腸良性非特異性潰瘍，是由于直腸前壁良性孤立性的急慢性潰瘍所引起的消化道紊亂，以腹痛、便秘、腹瀉、膿血便為主要表現(xiàn)，本病較少，好發(fā)于中老年女性。

孤立性直腸潰瘍綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

目前SRUS確切的病因尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是一種多病因的疾病，根據(jù)文獻(xiàn)報道歸納出得到多數(shù)學(xué)者共識的幾點(diǎn)。

1.直腸脫垂 1912年，Moschvowitz提出直腸子宮陷窩允許部分直腸前壁突入其中，這種突出與移動的直腸系膜及乙狀結(jié)腸系膜共同發(fā)展成直腸脫垂;1968年Broden和Snellman利用直腸造影技術(shù)證實(shí)SRUS主要原因是腸套疊。多數(shù)學(xué)者支持SRUS與直腸脫垂和腸套疊有著密切關(guān)系這一觀點(diǎn)。直腸脫垂通常是以腸內(nèi)疊形成為開始，經(jīng)過長期發(fā)展才向外脫垂。內(nèi)疊期又稱之為隱性直腸脫垂，也有學(xué)者認(rèn)為內(nèi)套疊是直腸外脫垂的先兆。排便時用力過度引起內(nèi)疊的直腸黏膜頂端血管閉塞，形成局部缺血而致潰瘍。由于恥骨直腸肌的靜息張力使肛管直腸角維持在90°，在腹內(nèi)壓升高時恥骨直腸肌收縮，肛管直腸角變銳，直腸前壁的壓力增加，覆蓋在肛管上端形成活瓣，使出口通道阻塞。直腸脫垂的早期階段，排便壓力增高致使前壁受損，容易引起脫垂，臨床上所見SRUS也大多數(shù)發(fā)生在直腸前壁。直腸脫垂黏膜的頂端嵌頓于肛管之上，加上外括約肌的強(qiáng)力收縮，可致黏膜壓迫性缺血和壞死。大量脫垂時，致黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血，?？尚纬蓾?。

2.損傷 部分患者在排便困難的情況下自行以手指插入肛門誘導(dǎo)、協(xié)助排便，或用手指回納脫垂的直腸黏膜造成黏膜損傷，致潰瘍形成。性生活、經(jīng)直腸按摩前列腺及腹部外科手術(shù)損傷血管所致直腸潰瘍。

3.盆底肌的活動異常 如盆底肌痙攣，肛管壓力隨之增加，過度的用力致使前壁黏膜脫垂，外括約肌痙攣使肛管收縮，導(dǎo)致前壁黏膜磨損，黏膜受壓缺血壞死而產(chǎn)生SRUS。

4.其他因素 炎癥性腸病、先天性直腸黏膜錯構(gòu)畸形、血管異常、細(xì)菌和病毒感染及缺血性腸病等，也被認(rèn)為與SRUS的發(fā)生有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

SRUS最明顯的是固有層血管閉塞，由纖維化及黏膜肌層增生的肌纖維充填并向腸腔內(nèi)生長。黏膜下常有異位腺體呈囊性擴(kuò)張，故本病有時被稱為深部囊性結(jié)腸炎。大體類型分潰瘍型、隆起型、混合型，以潰瘍型最為多見，潰瘍多界限清楚，表淺，潰瘍周圍黏膜光整，有彈性，周邊血管紋理清晰。隆起型者黏膜質(zhì)軟有彈性，邊界清，一般不會造成腸腔狹窄纖維組織和平滑肌增生。綜合文獻(xiàn)，歸納組織學(xué)改變?yōu)椋?

1.黏膜表面淺潰瘍或糜爛形成，伴腺體增多、伸長、彎曲、部分排列紊亂。

2.固有膜纖維組織增生，排列紊亂，極向與黏膜表面垂直，并穿插在腺體之間或圍繞腺體。

3.黏膜肌肥大、增生、肌層增寬。平滑肌細(xì)胞向固有膜內(nèi)生長，并圍繞腸

4.黏膜下層纖維組織增生，排列較亂。

5.部分有黏膜層及黏膜下層黏液池形成。

6.間質(zhì)水腫伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤?？砂橛邢偕掀ぎ愋驮錾?。

孤立性直腸潰瘍綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

可出現(xiàn)幾乎所有肛腸疾病的癥狀。病程多為慢性，數(shù)月至數(shù)年不等。常見的癥狀有：便血，發(fā)生率達(dá)80%～90%，色鮮紅，量少，偶有大量出血;排便困難或便秘，有肛管直腸阻塞感，里急后重，有時需用手指插入肛門內(nèi)以幫助排便，有的感排便不盡，需多次排便，但每次量少，甚至每次要花費(fèi)很長時間;更有甚者大便失禁;部分患者左下腹可捫及乙狀結(jié)腸腸襻，并有壓痛;黏液便;疼痛，常位于直腸肛門、會陰部、骶部或左髂凹。

診斷

具備下列特征時應(yīng)考慮SRUS的可能：

1.癥狀以血便、黏液便、排便困難、伴有肛門疼痛等臨床表現(xiàn)。

2.內(nèi)鏡檢查直腸前壁或前側(cè)壁黏膜有局限性糜爛或潰瘍。

3.病理學(xué)檢查符合本病的組織學(xué)基本特征。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和組織學(xué)特征，并結(jié)合內(nèi)鏡等檢查?？勺龀鲈\斷。本病多數(shù)合并有痔瘡，對于便血患者不能僅滿足于痔瘡的診斷。

孤立性直腸潰瘍綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

排糞造影(defecography)能動態(tài)觀察排便過程中肛門和直腸的功能變化，有助于了解患者有無伴隨的解剖及功能異常，如直腸前膨出、腸套疊等。

1.直腸指診 在肛管直腸交界處可能捫及單個潰瘍，邊緣隆起，并有壓痛，周圍時有黏膜呈結(jié)節(jié)狀，亦可觸及息肉狀物。偶有直腸下端捫及環(huán)狀狹窄。

2.內(nèi)鏡 觀察潰瘍的位置、數(shù)目、形態(tài)，并可鉗取活組織進(jìn)行檢查，明確診斷。潰瘍的下緣多位于距肛緣3～15cm內(nèi)，高位少見。70%的潰瘍分布在直腸的前壁，20%位于后壁，呈環(huán)狀分布者約10%，常騎跨于直腸瓣處。就潰瘍數(shù)目而論，70%為單發(fā);多發(fā)病變常為散在性分布，位置較高。形態(tài)上，可分潰瘍型、隆起型及混合型，3種類型的形成可能與病變的不同階段有關(guān)。潰瘍型最多見，特點(diǎn)為淺潰瘍，界限清，潰瘍大小在(1.0cm×1.0cm)～(2.0cm×2.0cm)，形態(tài)以圓形及卵圓形居多，潰瘍周圍黏膜呈輕度炎癥、水腫及充血，血管紋理清晰，質(zhì)地軟有彈性，基底覆蓋有灰白色苔;也偶爾可見其他類型。隆起型黏膜質(zhì)地軟有彈性，邊界清，管腔無狹窄。SRUS特征性表現(xiàn)是黏膜固有層閉塞，黏膜肌增厚并被纖維充填，肌層纖維化并增厚，可突向腸腔，黏膜下有異位腺體。這也是確診SRUS并區(qū)別于直腸腫瘤、炎癥性腸病等的可靠依據(jù)。所取標(biāo)本要充足，以免漏診及誤診。

3.鋇灌腸 非特異性檢查，與直腸癌及炎癥腸病不易鑒別。檢查可顯示直腸龕影、充盈缺損、狹窄、黏膜粗糙紊亂、直腸黏膜增厚、息肉及結(jié)節(jié)等征象。

4.直腸排糞造影 這已成為研究直腸肛管動力學(xué)的一個重要手段，測量靜息或屏力狀態(tài)下的肛管直腸角，觀察肛管與恥尾線關(guān)系的變化，可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、盆底痙攣、會陰下降、腸疝、直腸脫垂和潰瘍等變化，對診斷和治療均有指導(dǎo)意義。Kuijpers報告39例SRUS造影檢查陽性率達(dá)95%，主要為內(nèi)套疊、盆底肌痙攣等功能性排便障礙，提出排糞造影可明確SRUS的診斷率，并可指導(dǎo)治療。1986年，Mahieu報道了43例SRUS，造影顯示直腸內(nèi)套疊占79%，盆底肌痙攣占9%。

5.直腸肛門測壓 檢測肛管直腸壓力以及直腸肛管之間的生理反射，以便了解肛管直腸的功能狀態(tài)。Keighley報道了33例SRUS患者，其中16例做了測壓，有8例不能耐受200ml氣體的直腸擴(kuò)張，6例擴(kuò)張反射消失，2例直腸感覺閾值下降。SRUS患者的直腸閾值、最大耐受容量和感覺容量降低，部分病人缺乏直腸肛門抑制反射。

6.肌電圖測定 自主收縮時外括約肌的電流振幅和頻率增加;做排便動作時恥骨直腸無反射，括約肌不能松弛。

7.肛管內(nèi)超聲 測定直腸套疊的程度、重度，套疊黏膜進(jìn)入肛管或厚度超過3mm。肛管內(nèi)括約肌直徑和截面積可比正常人增加，肛管外括約肌有相似改變;外、內(nèi)括約肌厚度之比明顯下降。對于以排糞障礙為主要表現(xiàn)的患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)肛管括約肌肥厚有助于SRUS的診斷。

8.活體組織檢查：呈非特異性慢性炎癥改變，粘膜表面糜爛，潰瘍形成，其表面有偽膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋，粘膜肌層增厚，腺體之間纖維組織增生，有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，晚期直腸腺體細(xì)胞明顯增生，有一定異質(zhì)性，可移入粘膜肌層和粘膜下層的間質(zhì)內(nèi)，易誤診為癌腫病變。

孤立性直腸潰瘍綜合征容易與哪些疾病混淆？

1.Crohns病 可累及胃腸道的任何部位，內(nèi)鏡下見節(jié)段性全壁炎;裂隙狀潰瘍(刀切樣縱行潰瘍);非干酪壞死性結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。X線造影見腸黏膜的鵝卵石樣改變。腸壁因慢性炎癥而增厚，引起管腔狹窄。若發(fā)生在肛管直腸部位，伴有腹瀉、腹痛、便血或便秘等，易與SRUS混淆。

2.潰瘍性結(jié)腸炎 病變呈彌漫分布，腸黏膜有多發(fā)性淺潰瘍，形體各異，大小不等，附有膿血性分泌物，黏膜充血、水腫;黏膜粗糙呈顆粒狀，質(zhì)地脆，觸之易出血;可見炎性息肉。活組織學(xué)可見炎性反應(yīng)，糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺上皮增生及杯狀細(xì)胞減少等變化。主要癥狀為腹瀉伴有黏液膿血便。

3.直腸癌 SRUS潰瘍型與BorrmannⅡ型腸癌外觀相似，前者直徑多在3.0cm以內(nèi)，邊緣黏膜有彈性，光整，血管紋理清晰。后者邊界不整，質(zhì)脆硬，易出血，附有污垢苔。隆起型SRUS直徑多在2.0cm以內(nèi)，邊界清，周邊黏膜質(zhì)地軟，有彈性;直腸癌以隆起型多見。而直腸癌多呈不規(guī)則菜花狀，涉及范圍大，多在3.0cm以上，環(huán)繞腸壁生長，邊界不清，腸腔狹窄常見。

4.AIDS 在AIDS患者中，?？捎卸喾N消化系統(tǒng)癥狀，主要緣于相關(guān)的胃腸道感染及腫瘤。侵及結(jié)腸者可表現(xiàn)腹瀉，內(nèi)鏡下多為局灶性充血或有點(diǎn)狀出血，偶見小泡囊或糜爛，嚴(yán)重者?？梢娚⒃诜植嫉臐?。腸道的卡波濟(jì)肉瘤、淋巴瘤等，也可由于瘤體所致的腸梗阻或腸道黏膜潰瘍而引起出血。HIV病原學(xué)檢測、體檢、結(jié)合病史及免疫缺陷等實(shí)驗(yàn)室資料的綜合分析可明確診斷。

5.性病性淋巴肉芽腫 累及直腸時可產(chǎn)生潰瘍、炎癥、狹窄甚至出下梗阻等癥狀。病原學(xué)檢測、體檢及結(jié)合病史可以確診。

孤立性直腸潰瘍綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

急性大出血，腸穿孔，腸壞死，直腸脫垂。

孤立性直腸潰瘍綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)進(jìn)食高纖維素飲食，保持大便通暢。

孤立性直腸潰瘍綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)治療 一般治療，如高纖維飲食，保持大便通暢，定時排便及養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣;避免過度屏氣排便，生物反饋訓(xùn)練法，增加戶外活動等。局部治療主要是抗生素、云南白藥、中藥和黏膜保護(hù)劑保留灌腸，多數(shù)患者療效滿意，必要時應(yīng)用容積性瀉藥、甘油/氯化鈉(開塞露)或類固醇激素灌腸、激素栓劑等。

2.手術(shù)治療 主要針對包括直腸內(nèi)套疊和脫垂及盆底肌的痙攣性收縮。目前多主張采用直腸固定術(shù)、Delormes術(shù)及直腸腔縮小等術(shù)式治療內(nèi)套疊和脫垂，輔以生物反饋法訓(xùn)練正常肌肉的異常收縮。外科手術(shù)并不能改善肛門和直腸的敏感性及排糞障礙。國外目前也十分強(qiáng)調(diào)行為治療，即所謂生物反饋訓(xùn)練，有助于消除癥狀，特別是經(jīng)直腸固定術(shù)后仍存在癥狀者，但手術(shù)治療的比例仍大大高于國內(nèi)。

(二)預(yù)后

目前尚未有惡性病變的報道。潰瘍形成后不易愈合，病程可達(dá)數(shù)年甚至更長。隨著直腸肛管的病理生理學(xué)研究的發(fā)展，一些新的診療技術(shù)在臨床中實(shí)踐應(yīng)用并加以完善，加深了對本病的認(rèn)識，這一狀況有望得到改善。