虹膜角膜內(nèi)皮綜合征(iridocorneal endothelial syndrome，ICE綜合征)多單眼發(fā)病，多見于20～50歲，女性多于男性，表現(xiàn)為角膜內(nèi)皮異常、進行性虹膜基質(zhì)萎縮、廣泛的周邊虹膜前粘連、房角關閉及繼發(fā)性青光眼的一組疾病。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征的確切病因至今尚未明了。ICE綜合征患者缺乏陽性家族史、青年或中年期發(fā)病以及組織學狄氏膜層充分發(fā)育等，提示本綜合征是獲得性疾病。早期提出過下列一些原因包括：虹膜基質(zhì)炎癥、血管異常和缺血、角膜內(nèi)皮增殖性變性、進行性角膜內(nèi)皮瘤病、神經(jīng)嵴細胞分化異常等。在ICE綜合征患者角膜標本內(nèi)皮細胞層中發(fā)現(xiàn)淋巴細胞后，曾提出慢性炎癥及病毒病原學的假設，然而淋巴細胞亦曾在角膜后部多形性營養(yǎng)不良或遺傳性角膜疾病的內(nèi)皮細胞層中被發(fā)現(xiàn)。

(二)發(fā)病機制

由于很少有家族史以及角膜組織學的明顯改變，而又出現(xiàn)在出生后，故認為系后天獲得性眼病而不是遺傳性或先天性眼病。根據(jù)臨床及組織病理學目前的研究，有以下幾種學說：

1.Campbell膜學說 Rochat與Mulder觀察到虹膜根部與角膜周邊部粘連在一起，瞳孔向粘連側(cè)移位，與其相對的虹膜側(cè)受到牽拉伸展變薄，與此同時又有一單層由內(nèi)皮細胞組成的玻璃膜，覆蓋著病變區(qū)的虹膜角膜角及虹膜。Campbell基于對82例原發(fā)性虹膜萎縮的臨床觀察及10例眼球摘除標本的組織學研究，提出了膜學說。指出其基本病變始于角膜內(nèi)皮異常，表現(xiàn)為角膜水腫，并有一單層內(nèi)皮細胞及類后彈力層組織組成的膜，越過開放的虹膜角膜角，向虹膜延伸，覆蓋于虹膜前表面。隨著此膜的收縮，導致虹膜周邊前粘連、小梁網(wǎng)被膜遮蓋、房角關閉、瞳孔變形且向周邊虹膜前粘連顯著的象限移位，與其相對應象限的虹膜被牽拉而變薄，重者形成虹膜裂孔，與此同時發(fā)生繼發(fā)性青光眼。

2.缺血學說 虹膜供血不足可能為原發(fā)性進行性虹膜萎縮的發(fā)病機制。有人認為虹膜血管硬化而缺血，也有人提出系局部炎癥的毒素引起虹膜缺血。還有人認為虹膜開大肌的節(jié)段性缺血引起某象限開大肌萎縮，瞳孔向其相對應象限方向移位，最后虹膜周邊前粘連及膜形成而導致青光眼。

3.神經(jīng)嵴細胞(neural crest cells)學說 神經(jīng)嵴細胞系間葉組織，分化成角膜內(nèi)皮及實質(zhì)層。在角膜內(nèi)皮顯微鏡下，早期的ICE綜合征內(nèi)皮細胞明顯縮小，與嬰兒時期的相似。因而推測由于原始的神經(jīng)嵴細胞異常增生，導致各型的ICE綜合征。

4.病毒感染學說 由于在角膜內(nèi)皮細胞層觀察到了淋巴細胞的存在，推測可能為病毒引起的慢性炎癥。雖然對ICE綜合征患者的血清學檢查未證實Epstein-Barr病毒感染，但對ICE患者的角膜標本經(jīng)PCR檢測，發(fā)現(xiàn)在角膜內(nèi)皮細胞層內(nèi)有單純皰疹性病毒的DNA，而正常人的角膜及其他慢性角膜病患者的標本中無此發(fā)現(xiàn)。

除以上學說外，尚有炎癥學說和原發(fā)性虹膜缺陷學說。即認為本病由眼內(nèi)的低度炎癥引起，但大多數(shù)臨床病例，不僅無活動性炎癥反應，且組織學檢查也不支持炎癥;原發(fā)性虹膜缺陷學說認為與局部營養(yǎng)障礙、開大肌缺失等虹膜缺陷有關。

當今在以上眾多學說中，以Campbell膜學說最受重視。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.一般表現(xiàn) ICE綜合征基本為單眼受累，常見于中年人，且多為女性，男女之比為1∶2～1∶5，無遺傳傾向，罕有家族史，無全身合并癥或合并其他眼病，雖多為白人，但我國亦屢見報道。原發(fā)性進行性虹膜萎縮、Chandler綜合征及Cogan-Reese綜合征，雖為3個不同的病，實際上代表一個疾病的不同變異，由于病變的輕重程度不一，而表現(xiàn)出不同類型。三者中以Chandler綜合征較多見，均共同以角膜內(nèi)皮細胞退行性變?yōu)榛?，三者間的區(qū)別主要是虹膜改變。

ICE綜合征具有慢性、進行性的病程，由早期進入晚期需10多年。早期可出現(xiàn)視力模糊及間歇性虹視，在晨起時多見。開始多為角膜異常及虹膜萎縮，后因角膜水腫，虹膜周邊前粘連加重而導致眼壓升高。因此，在不同的病程階段視力有不同程度受累，從輕度的霧視到顯著減退，到病程晚期因角膜水腫加劇及青光眼性視神經(jīng)損傷，往往有嚴重視功能損害，以清晨起床時視力更差些，因為經(jīng)過夜間閉眼睡眠后角膜水腫加劇，而在白天角膜暴露于空氣后方可脫水。與此同時常伴有眼痛、頭痛等繼發(fā)性青光眼癥狀。早期多在偶然的機會下作眼科檢查時被發(fā)現(xiàn)，第1個體征多為虹膜異常，表現(xiàn)為瞳孔變形、多瞳癥或虹膜出現(xiàn)暗斑樣小點狀結(jié)節(jié)。

2.三型共有表現(xiàn) 以角膜、虹膜角膜角及虹膜異常為典型ICE綜合征的改變。

(1)角膜病變：角膜內(nèi)皮改變是ICE綜合征的主要特征，以Chandler綜合征更為常見，多伴有角膜水腫，而青光眼的嚴重性比其他兩型較低。裂隙燈檢查見中央?yún)^(qū)角膜后部有細小銀屑樣特征性改變，類似Fuchs角膜營養(yǎng)不良，但顆粒較細些。在高倍率顯微的角膜內(nèi)皮照相或分光顯微鏡檢查下，可見到角膜內(nèi)皮細胞的特征性改變，內(nèi)皮細胞彌漫性異常，表現(xiàn)為不同大小、形狀、密度的細胞以及細胞內(nèi)的暗區(qū)存在，細胞喪失清晰的六角型外觀，故稱這些細胞為“ICE細胞”。這些細胞可慢慢的彌散并遮蓋于全角膜。

(2)虹膜角膜角病變：廣泛的虹膜周邊前粘連是ICE綜合征的另一特征。周邊前粘連可達到或超越Schwalbe線。可由初起細小錐狀周邊前粘連逐漸加劇，發(fā)展到具有寬基底的或橋狀的前粘連，最終達到整個房角，引起眼壓升高。大約有一半的ICE綜合征患者出現(xiàn)青光眼，出現(xiàn)在進行性虹膜萎縮及Cogan-Reese綜合征，比Chandler綜合征嚴重。雖然青光眼的發(fā)生與前粘連引起的房角關閉程度相關，但亦有報道全房角均開放的病例。虹膜角膜角的組織病理學研究揭示有由一單層內(nèi)皮細胞及類似后彈力層的基底膜，覆蓋在開放的房角區(qū)及已形成周邊前粘連的房角區(qū)。

(3)虹膜病變：3種類型的ICE綜合征的不同表現(xiàn)，基于虹膜異常狀態(tài)的不一。進行性虹膜萎縮以顯著的虹膜萎縮合并不同程度的瞳孔移位及色素膜外翻為特征。后者出現(xiàn)在周邊前粘連最顯著的對側(cè)象限區(qū)，虹膜進行性萎縮以虹膜伸張及溶解形成的虹膜孔洞為特征。因為孔洞的拉伸使其相反方向的瞳孔變形，同時伸拉區(qū)的虹膜變薄可形成孔洞。

經(jīng)熒光素血管造影研究指出，如果溶解的孔洞不伴有瞳孔變形或虹膜變薄，非膜形成引起的周邊虹膜前粘連所致，那么與合并虹膜缺血有關。

3.三型不同的表現(xiàn) 虹膜病變是區(qū)別3種類型的ICE綜合征的基本點，但3型均有以下的各自特征。

(1)原發(fā)性進行性虹膜萎縮：病程的初期虹膜角膜角寬、眼壓正常，以后中周邊部虹膜基質(zhì)呈斑塊狀萎縮，并逐漸累及色素上皮層，最終形成虹膜孔洞。瞳孔向虹膜周邊前粘連方向移位而變形;同時虹膜周邊前粘連的牽拉常合并瞳孔緣區(qū)色素上皮層外翻。當虹膜基質(zhì)萎縮溶解變薄時，在裂隙燈檢查下難查見虹膜血管。臨床上可見到兩種形式的虹膜裂孔：

①牽引性裂孔：由于膜的收縮，被牽引的虹膜伸展處變薄，基質(zhì)萎縮撕裂，色素上皮溶解而形成裂孔。

②溶解性裂孔：裂孔處無明顯色素層外翻或虹膜變薄，作熒光虹膜血管造影證實此種裂孔由缺血所致。臨床上，溶解性裂孔比牽引性裂孔少見。

(2)Chandler綜合征：繼發(fā)于角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良的角膜水腫，伴輕微的虹膜萎縮、瞳孔移位，有些病例尚檢查不出虹膜改變。病程中期改變出現(xiàn)一定程度的虹膜基質(zhì)萎縮及瞳孔移位，但無虹膜基質(zhì)萎縮而引起的虹膜孔洞。因虹膜色素上皮層保持相對的完整性，虹膜色素層不顯外翻或僅輕度外翻。眼壓可正?；騼H中等升高。經(jīng)長期追蹤觀察，周邊前粘連多不進展，病程進展非常緩慢。因角膜水腫可造成虹膜角膜角鏡檢查困難，偶誤診為原發(fā)性開角型青光眼。

臨床上亦可見到介于原發(fā)性虹膜萎縮與Chandler綜合征間的變異型，其虹膜病變較明顯，但無虹膜裂孔形成。

(3)Cogan-Reese綜合征：虹膜雖可有不同程度萎縮，但本病以虹膜表面呈現(xiàn)彌散的色素性小結(jié)節(jié)及痣為主要特征。因彌漫性角膜內(nèi)皮細胞增生，并累及房角與虹膜，形成周邊前粘連，導致繼發(fā)性閉角型青光眼。瞳孔向周邊前粘連處移位，可伴有瞳孔緣色素層外翻，但虹膜裂孔少見。裂隙燈檢查：初期虹膜面有細小稀疏淺黃色結(jié)節(jié)，以后轉(zhuǎn)變成深棕色，圍繞著結(jié)節(jié)的虹膜基質(zhì)很平坦，但失去其正常虹膜的結(jié)構(gòu)。有些ICE綜合征病例患病多年后在虹膜表面才出現(xiàn)結(jié)節(jié)。虹膜病變有兩種類型：其一為虹膜面的結(jié)節(jié)如小島狀隆起，由高密度含色素性實質(zhì)組織組成，結(jié)節(jié)的周圍被覆蓋在虹膜面及越過虹膜角膜角的內(nèi)皮層與類似后彈力層結(jié)構(gòu)的基底膜樣組織包繞;另一類型表現(xiàn)為虹膜表面如天鵝絨樣的漩渦狀，虹膜隱窩消失。以上兩種類型的虹膜病變，出現(xiàn)在同一眼上是罕見的。

根據(jù)單側(cè)進行性典型虹膜破壞外觀、特有的虹膜角膜角周邊前粘連形態(tài)、繼發(fā)青光眼及角膜功能衰竭，本病不難診斷。角膜內(nèi)皮鏡面反射顯微鏡檢查有助于早期診斷及鑒別診斷。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征應該做哪些檢查？

無特殊實驗室檢查。

1.角膜內(nèi)皮鏡面反射顯微鏡檢查 了解內(nèi)皮細胞的數(shù)量和形態(tài)，并可與其他角膜內(nèi)皮類疾病相鑒別。

2.房角鏡檢查 可以發(fā)現(xiàn)周邊出現(xiàn)前粘連形態(tài)，房角內(nèi)結(jié)構(gòu)不清。

3.超微結(jié)構(gòu) ICE綜合征患者角膜標本后部超微結(jié)構(gòu)研究，發(fā)現(xiàn)部分異常細胞覆蓋著正常后彈力膜后方的膠原組織，包括后彈力膜前非帶狀層、后彈力膜后帶狀層、異常致密膠原和松散膠原等4層膠原結(jié)構(gòu)。細胞層超微結(jié)構(gòu)報道差異較大并且是復雜的，也許與本病的角膜內(nèi)皮細胞反應不同有關。一些細胞呈現(xiàn)代謝活性和分化特征，一些細胞具有游走遷移細胞屬性(絲狀偽足突和胞漿內(nèi)肌動蛋白絲)，另外一些細胞呈現(xiàn)破壞或壞死。關于細胞性質(zhì)的爭議焦點在于細胞層屬于內(nèi)皮細胞還是上層細胞，近期研究支持存在兩種細胞成分：正常內(nèi)皮細胞和ICE細胞(上皮樣細胞)，尚發(fā)現(xiàn)成纖維細胞樣細胞及慢性炎癥細胞(淋巴細胞)。在細胞密度上，一些標本發(fā)現(xiàn)為多層細胞，然而多數(shù)表現(xiàn)為單層細胞。密度顯著減少甚至細胞剝落裸露其下后彈力膜膠原組織。虹膜角膜角組織學研究發(fā)現(xiàn)由一層稀疏單層異常細胞和后彈力樣膜組成的細胞膜，此膜與角膜后部的內(nèi)皮細胞和后彈力膜膠原層連續(xù)，從周邊角膜向下延伸覆蓋在虹膜角膜角周邊前粘連區(qū)域或房角開放的小梁網(wǎng)上。虹膜表面的類似細胞膜，最常位于瞳孔異位和葡萄膜外翻區(qū)域，源自虹膜角膜角細胞膜的延伸并圍繞虹膜基質(zhì)組織形成結(jié)節(jié)。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征容易與哪些疾病混淆？

有些角膜與虹膜疾病合并青光眼，可能與不同類型的ICE綜合征相混淆，應與其鑒別。

1.角膜內(nèi)皮疾病

(1)Fuchs角膜內(nèi)皮上皮營養(yǎng)不良(Fuehsendothelial-epithelial dystrophy)：系角膜內(nèi)皮原發(fā)性營養(yǎng)不良，與ICE綜合征較為相似，但無虹膜角膜角及虹膜改變，此點可與ICE綜合征鑒別，且其角膜基質(zhì)水腫系繼發(fā)性。為雙眼發(fā)病，具有家族遺傳性傾向，女性多見，年齡多在40歲以上。裂隙燈檢查見后部角膜面呈銀屑狀外觀，易與ICE綜合征相混淆。組織病理學檢查見后角膜彈力層增厚，有贅生物向其后方突出，因角膜水腫，基質(zhì)層浸泡在液體中，而松解呈板片狀，有時液體與細胞碎屑可將前彈力層與實質(zhì)層分開，上皮層水腫形成大泡。有10%～15%病例合并青光眼。

(2)后部多形性營養(yǎng)不良(posterior polymorphous dystrophy，PPMD)：虹膜及虹膜角膜角受累很像ICE綜合征，系常染色體顯性遺傳的雙眼性疾病，有家族遺傳傾向，兒童期多見，病程為終身性極緩慢進行性，主要為角膜病變。裂隙燈檢查見角膜后彈力層處有多形性地圖樣的不透明體聚集，后彈力層增厚，如厚帶狀伴贅生物，導致內(nèi)皮失代償而引起角膜水腫。少數(shù)有虹膜周邊前粘連，引起瞳孔變形、瞳孔緣色素層外翻及繼發(fā)性青光眼。故與Chandler綜合征相似。但Chandler綜合征常為單眼、無家族史，與本病比較其病程進展相對較快，同時兩者的裂隙燈檢查所見，亦有明顯區(qū)別。組織病理學檢查：房角可被角膜內(nèi)皮覆蓋，但異位的內(nèi)皮細胞形態(tài)與Chandler綜合征不同，具有上皮細胞特征。

2.虹膜溶解性疾病

(1)Axenfeld-Rieger綜合征：系一中胚葉發(fā)育不全的疾病，表現(xiàn)為雙眼虹膜基質(zhì)發(fā)育不全，具有廣寬的虹膜周邊前粘連、瞳孔異位、色素層外翻、虹膜萎縮及裂孔形成，偶有虹膜結(jié)節(jié)，合并閉角型青光眼者占50%。為先天性，有家族史，一般在童年后期及成年早期發(fā)病?？珊喜⑼耆曰虿糠中詿o齒畸形、上頜骨發(fā)育不全等全身表現(xiàn)。此外尚有顯著的Schwalbe線環(huán)前移。本病應與Cogan-Reese綜合征鑒別，后者為單眼，常見于中年女性，并有虹膜色素性結(jié)節(jié)的特征。

(2)無虹膜(aniridia)：雙眼發(fā)病的多為常染色體顯性遺傳，有家族史，常合并其他眼部先天異常，如小眼球、小角膜、晶狀體缺損、小視盤、脈絡膜缺損及晶狀體中有先天性細小的不透明體。亦可有全身先天異常，如智力發(fā)育不全、四肢及外耳畸形、多指(趾)畸形等。裂隙燈檢查見殘留的虹膜根部組織。虹膜角膜角鏡檢查偶見條索狀殘留的虹膜根部組織，或異常的中胚葉組織，覆蓋在小梁上或殘留在虹膜根部組織上。無虹膜需與罕見的大部分虹膜缺失的原發(fā)性進行性虹膜萎縮相鑒別。

(3)虹膜劈裂(iridoschisis)：雙眼發(fā)病，見于老年人，表現(xiàn)為自發(fā)性虹膜前基質(zhì)層分裂及松解。但無虹膜孔洞，亦偶有角膜水腫及繼發(fā)性閉角型青光眼。

(4)晶狀體及瞳孔異位(ectopia lentis et pupillae)：系外胚葉發(fā)育不良性疾病，累及雙眼，常染色體隱性遺傳，多有血緣婚姻家族史。眼部表現(xiàn)為晶狀體小、晶狀體及瞳孔移位而變形、瞳孔不易散大及括約肌萎縮?？捎袉窝蹚鸵暋＞铙w脫位是引起繼發(fā)性青光眼的原因。

3.虹膜結(jié)節(jié)及彌漫性色素病變

(1)神經(jīng)纖維瘤病(Von Recklinghausen)：系神經(jīng)外胚葉發(fā)育不良、多為單眼，亦可雙眼的常染色體顯性遺傳病。因神經(jīng)元、Schwann細胞、神經(jīng)纖維及色素細胞增生，導致色素膜增厚。眼組織可廣泛受累，如眼瞼、眼眶、葡萄膜、視網(wǎng)膜、角膜、瞼結(jié)膜及球結(jié)膜。裂隙燈檢查見虹膜面有色素性結(jié)節(jié)，其形態(tài)與Cogan-Reese綜合征不同，較扁平且無莖。伴有虹膜異色及虹膜新生血管。若虹膜角膜角或虹膜根部被侵犯，可形成周邊前粘連，引起繼發(fā)性青光眼。

(2)彌漫性虹膜惡性色素瘤：臨床上常將虹膜痣綜合征誤診為惡性黑色素瘤，而行眼球摘除，故兩者鑒別頗為重要。本病表現(xiàn)為虹膜組織較厚且色較暗，少有瞳孔變形、周邊前粘連及青光眼。房水中可查出游離的瘤細胞，可伴有輕度虹膜炎。

(3)結(jié)節(jié)病性葡萄膜炎：結(jié)節(jié)病為一病因不明的良性慢性全身疾病，有10%～50%患者眼部受累。虹膜面及瞳孔緣可散在灰白色或黃灰色小結(jié)節(jié)，多有前部葡萄膜炎癥表現(xiàn)(羊脂狀KP、房水閃光)，往往合并視網(wǎng)膜、脈絡膜及玻璃體病變。因小梁網(wǎng)炎癥腫脹、被滲出物阻塞或周邊前粘連形成，可引起繼發(fā)性青光眼。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

大泡性角膜病變、虹膜周邊前粘連及虹膜萎縮等。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征應該如何預防？

目前沒有相關內(nèi)容描述。

虹膜角膜內(nèi)皮綜合征治療前的注意事項

(一)治療

ICE綜合征時應針對角膜水腫與繼發(fā)性青光眼進行治療。早期用藥物治療，由于此類繼發(fā)性青光眼的房水引流道，被膜狀組織及虹膜周邊前粘連阻塞，故宜采用減少房水生成的藥物治療，比改善房水流暢度的藥物有效。常用的有β受體阻滯藥，如噻嗎洛爾，α2受體激動藥，如阿法根及房水生成抑制劑，如派立明眼水，杜唑酰胺眼水等。為減輕角膜水腫，可加輔助治療，如眼部滴高滲鹽水，配戴軟性接觸眼鏡。此外，多瞳癥患者亦可配戴中心區(qū)有孔的不透明接觸眼鏡，以提高視力。

對角膜水腫而眼壓正?；騼H輕度增高，且無視盤及視野改變的青光眼，可行角膜移植術，其成功率約70%，但術后多需加用抗青光眼藥物。

若視盤已損害，最終多需手術治療，以控制眼壓。可選用的手術有濾過性手術、房水引流物植入術，晚期病例可試行睫狀體冷凍或激光光凝術。在做濾過性手術時可聯(lián)合應用抗代謝藥物如5-氟尿苷，或絲裂霉素C，可能對較長期控制眼壓有益，但尚無有關的臨床研究報道。

由于ICE綜合征為慢性進行性疾病，術后內(nèi)皮細胞與類后彈力膜樣的組織仍繼續(xù)生長，不但可直接長入濾過泡內(nèi)，覆蓋濾過泡內(nèi)壁，且可越過角鞏膜手術區(qū)，向虹膜角膜角內(nèi)生長，因此，隨著時間的推移及病程發(fā)展，對眼壓與角膜水腫的控制也越來越困難。有人提出在做濾過性手術時，可試用電烙燒灼切口邊緣，以防術后內(nèi)皮細胞增生導致手術失敗。功能性濾過泡僅能維持5～10年，往往雖重復手術，眼壓仍不能得到控制，可試行Nd：YAG激光重新開放阻塞的房水引流濾過道，獲得眼壓降低，但病程始終仍在繼續(xù)進行中，最終因角膜內(nèi)皮細胞喪失而導致大泡性角膜病變及難以控制的晚期青光眼而喪失視功能。最近報道在內(nèi)皮細胞體外培養(yǎng)試驗中用免疫毒素可抑制細胞增生。如果實驗證實病毒顆粒出現(xiàn)在角膜內(nèi)皮中，可研究采用抗病毒治療。

(二)預后

預后不良。