進(jìn)食障礙(Eating Disorder，ED)是以進(jìn)食行為異常為顯著特征的一組綜合征。這組疾病主要包括神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa，AN)和神經(jīng)性貪食癥(Bulimia Nervosa，BN)，屬于精神類(lèi)障礙。神經(jīng)性厭食的主要特征是患者用節(jié)食等各種方法有意地造成體重過(guò)低，拒絕保持最低的標(biāo)準(zhǔn)體重;而神經(jīng)性貪食的主要特征是反復(fù)出現(xiàn)的暴食以及暴食后不恰當(dāng)?shù)牡窒袨?，如誘吐、濫用利尿劑或?yàn)a藥、節(jié)食或過(guò)度運(yùn)動(dòng)等。

進(jìn)食障礙的異常的行為并非繼發(fā)于其他任何軀體疾病和精神疾病，害怕和試圖抵消食物的‘發(fā)胖’作用常常是多數(shù)患者最明顯的心理病理。

由于最早可見(jiàn)的問(wèn)題常常為消瘦、便秘、嘔吐、閉經(jīng)等營(yíng)養(yǎng)不良、消化道及內(nèi)分泌癥狀，而對(duì)心理體驗(yàn)患者又有意隱瞞，這類(lèi)病人起初多就診于綜合醫(yī)院的消化科、內(nèi)分泌科、婦科、中醫(yī)科等，行大量的實(shí)驗(yàn)室檢查和對(duì)癥處理，從而延誤疾病的診治;另外，由于這類(lèi)疾病的早、中、后期都容易合并抑郁情緒、強(qiáng)迫癥狀等，在精神科也經(jīng)常會(huì)被單純按照‘抑郁癥’或‘強(qiáng)迫癥’來(lái)診治，而忽略最根本的心理病理。因此，具有心身疾病性質(zhì)的進(jìn)食障礙無(wú)論在綜合醫(yī)院還是精神?？漆t(yī)院都需要更多被關(guān)注和了解，從而改善該類(lèi)疾病的療效和預(yù)后。

1.個(gè)體因素：包括生物學(xué)因素和個(gè)性因素。生物學(xué)因素是指在進(jìn)食障礙患者中存在一定的遺傳傾向(家族中罹患進(jìn)食障礙和其他精神類(lèi)障礙的人多于正常人群)和部分腦區(qū)的功能異常;個(gè)性因素是指進(jìn)食障礙患者中常見(jiàn)典型的人格特點(diǎn)——追求自我控制、追求完美和獨(dú)特;愛(ài)幻想，不愿長(zhǎng)大等。在青春期即容易表現(xiàn)出自主性和依賴性的強(qiáng)烈沖突，引發(fā)進(jìn)食的問(wèn)題。

2.家庭因素：家庭因素在進(jìn)食障礙的發(fā)生、發(fā)展、維持和康復(fù)中都可能起到重要作用。常見(jiàn)的‘進(jìn)食障礙家庭’模式有(1)家庭成員的情感緊緊糾纏在一起，無(wú)法分清彼此—— ‘愛(ài)著你的愛(ài)，痛著你的痛’;(2)父母對(duì)孩子過(guò)度保護(hù);(3)父母沖突，孩子卷入其中，背負(fù)過(guò)重的負(fù)擔(dān);(4)家庭模式僵化，無(wú)法適應(yīng)孩子的發(fā)展——永遠(yuǎn)用對(duì)待嬰兒的方式對(duì)待長(zhǎng)大的孩子。有學(xué)者提出患者以進(jìn)食行為代表了對(duì) 圖1：進(jìn)食障礙的發(fā)病機(jī)制父母過(guò)度控制、過(guò)度保護(hù)的反抗;或以節(jié)食為手段達(dá)到對(duì)父母的反控制，以此作為解決家庭內(nèi)沖突的一種方法。也有學(xué)者認(rèn)為病人的依賴性強(qiáng)，多與母親的關(guān)系過(guò)于密切、依賴，而以自我控制進(jìn)食作為自己獨(dú)立的象征。

3.社會(huì)文化因素：現(xiàn)代社會(huì)文化觀念中，把女性的身材苗條作為自信、自我約束、成功的代表。所以青春期發(fā)育的女性在追求心理上的強(qiáng)大和獨(dú)立時(shí)很容易將目標(biāo)鎖定在減肥上。而媒體大力宣傳減肥的功效，鼓吹極致身材人人皆可擁有，也讓追求完美、幻想極致的女孩更容易陷進(jìn)去。

a、 主觀暴食：神經(jīng)性厭食癥患者往往給自己規(guī)定了嚴(yán)格的進(jìn)食計(jì)劃，當(dāng)她(他)們比計(jì)劃多吃一些后，會(huì)主訴“暴食”了，這種癥狀稱為“主觀暴食”。

b、 怕胖：進(jìn)食障礙患者的怕胖與正常人群中的怕胖具有明顯的不同，她(他)們給自己制定的體重上限低于正常體重的最低限。

神經(jīng)性厭食

一、治療原則：

神經(jīng)性厭食患者常有治療動(dòng)機(jī)不足，抵觸甚至拒絕治療的問(wèn)題存在，嚴(yán)重低體重常常因加重了病態(tài)歪曲的認(rèn)知而加大了治療的障礙。對(duì)體重指數(shù)低于15的患者通常建議住院治療，以保證營(yíng)養(yǎng)改善和體重增加，促進(jìn)治療療效。對(duì)體重指數(shù)12以上，沒(méi)有其他嚴(yán)重合并癥，且有治療動(dòng)機(jī)的患者，可以嘗試門(mén)診強(qiáng)化治療(每周至少與醫(yī)生會(huì)談一次，進(jìn)行軀體和心理狀態(tài)的評(píng)估)，如治療有效(體重每周增加至少0.5-1kg)，則可繼續(xù)，否則需住院治療。

住院治療主要解決嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重合并癥，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)治療動(dòng)機(jī)，保證出院后的后續(xù)治療成為可能。門(mén)診治療常常需要持續(xù)1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。

二、治療方式

厭食癥的治療包括軀體輔助治療、心理治療和精神藥物治療三大部分。

1、軀體輔助治療：包括營(yíng)養(yǎng)重建和治療并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)重建是指幫助厭食癥患者重新開(kāi)始攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，以改善嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，恢復(fù)健康體魄。原則上根據(jù)患者每日平均需要的基礎(chǔ)能量再加上恢復(fù)先前的損耗所需的額外能量來(lái)設(shè)定患者每日需攝入的營(yíng)養(yǎng)量，然后根據(jù)患者的消化吸收功能和心理承受能力來(lái)制定飲食計(jì)劃。保證營(yíng)養(yǎng)重建計(jì)劃的執(zhí)行是治療成功的關(guān)鍵，這里的行為治療是必要的。對(duì)惡病質(zhì)和進(jìn)食困難以及體重明顯減輕而不配合治療者，可采用鼻飼法，也可以靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液。嚴(yán)重者需強(qiáng)制住院治療。治療并發(fā)癥包括處理由于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良已經(jīng)造成的各種軀體合并癥，如貧血、低鉀、低磷血癥、感染、水腫、饑餓性酮癥、消化不良、便秘、營(yíng)養(yǎng)不良性肝功能異常、甲狀腺功能低下等。另外需要特別關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)重建過(guò)程中的危機(jī)——再喂養(yǎng)綜合征——指長(zhǎng)期進(jìn)食量很少或不進(jìn)食的患者在恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)的一系列水、電解質(zhì)及相關(guān)的代謝紊亂。一般在進(jìn)食3-4天內(nèi)出現(xiàn)，早期評(píng)估高危患者：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、再進(jìn)食速度太快、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者容易出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征。預(yù)防措施包括住院監(jiān)測(cè)，控制營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的速度等，以及及時(shí)發(fā)現(xiàn)指征并對(duì)癥處理。

2、心理治療包括行為治療、支持、認(rèn)知治療和家庭治療等。

(1)行為治療：對(duì)治療存在抵觸心理或根本拒絕治療是神經(jīng)性厭食癥患者的特點(diǎn)，單純的營(yíng)養(yǎng)重建計(jì)劃和心理支持、糾正認(rèn)知等往往難以達(dá)到治療目標(biāo)，所以在厭食癥的心理治療中行為治療是非常重要的組成部分，其目的在于保證患者的營(yíng)養(yǎng)重建、體重增加，為進(jìn)一步的心理康復(fù)提供基礎(chǔ)。

包括制定進(jìn)食計(jì)劃、執(zhí)行進(jìn)食計(jì)劃、糾正相關(guān)異常行為三部分。進(jìn)食計(jì)劃包括一日三餐和加餐計(jì)劃，在保證熱量攝入和營(yíng)養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上與患者協(xié)商進(jìn)食內(nèi)容、次數(shù)和時(shí)間;進(jìn)食計(jì)劃的執(zhí)行包括監(jiān)督和自我監(jiān)督，住院患者應(yīng)在護(hù)士的監(jiān)督下完成進(jìn)餐，門(mén)診患者應(yīng)在協(xié)商同意的情況下接受家人的監(jiān)督或自我監(jiān)督;針對(duì)不同患者的相關(guān)異常行為，糾正異常行為的內(nèi)容常包括防止患者拒食、藏匿食物、嘔吐、過(guò)度運(yùn)動(dòng)、使用瀉藥、利尿劑、減肥藥等有害物質(zhì)，針對(duì)異常行為的出現(xiàn)設(shè)置矯正措施，住院患者常包括集體就餐、限制活動(dòng)范圍和量、安全檢查排除有害物質(zhì)使用的可能等。

(2)支持治療：與患者建立良好的治療關(guān)系是行為治療及其他治療得以進(jìn)行的關(guān)鍵，這通常通過(guò)支持治療來(lái)獲得。支持治療一般包括肯定和鼓勵(lì)患者治療的愿望，肯定其面臨的困難和努力，支持患者對(duì)生活的追求，保證治療可以帶來(lái)積極的改變而不是災(zāi)難性的后果(通常指變成大胖子)，保證在治療中的陪伴和關(guān)懷，并積極提供相關(guān)健康教育的內(nèi)容——營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)等。

(3)認(rèn)知治療：針對(duì)患者有關(guān)食物和體形的超價(jià)觀念進(jìn)行，如針對(duì)體形——她們常常認(rèn)為體形決定了人際關(guān)系的好壞，決定了人生的成敗，完美的體形可以改變?nèi)松?針對(duì)食物——只要開(kāi)始吃就會(huì)失控，多吃一小口就會(huì)長(zhǎng)胖，體重會(huì)無(wú)限制地長(zhǎng)下去等。針對(duì)體相障礙的患者要明確指出這種感知的病理性，鼓勵(lì)其忍受痛苦、為所當(dāng)為。

(4)家庭治療：以‘患者個(gè)人的癥狀反映了家庭關(guān)系的問(wèn)題’為理論依托，和家庭成員一起工作，發(fā)現(xiàn)家庭內(nèi)部僵化的、適應(yīng)不良的關(guān)系模式，嘗試通過(guò)改變家庭成員之間的互動(dòng)來(lái)促進(jìn)癥狀的改善。尤其對(duì)于18歲以下和仍與父母同住的患者，家庭治療應(yīng)是治療中必要的部分。

3、精神藥物治療 治療主要是對(duì)癥，應(yīng)選用不良反應(yīng)小的藥物，且以小劑量治療為宜。針對(duì)病人的焦慮癥狀，尤其是面對(duì)食物時(shí)的擔(dān)心和恐懼，可使用小劑量抗焦慮藥，如勞拉西泮0.25mg-0.5mg飯前服用，嚴(yán)重者可使用氯硝西泮等長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥物;針對(duì)抑郁癥狀可使用SSRI、SNRI類(lèi)抗抑郁劑;針對(duì)體相障礙和超價(jià)觀念可嘗試使用小劑量的奧氮平等抗精神病藥物;針對(duì)自傷、自殺及其他沖動(dòng)性行為可短期應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物或小劑量的抗精神病藥物。

神經(jīng)性貪食

一、治療原則：

貪食癥患者的治療動(dòng)機(jī)常常強(qiáng)于厭食癥患者，且營(yíng)養(yǎng)不良的程度較輕，所以選擇門(mén)診治療者居多，常以自我監(jiān)督的自助式治療結(jié)合門(mén)診心理治療、藥物治療來(lái)進(jìn)行。住院治療僅用于清除行為嚴(yán)重(嘔吐、導(dǎo)瀉、利尿、減肥藥等)，門(mén)診治療無(wú)效，或自傷、自殺傾向嚴(yán)重的患者。

二、治療方式：

1.軀體輔助治療：以糾正由于清除行為導(dǎo)致的水、電解質(zhì)紊亂為主要目的，最常見(jiàn)的是嘔吐和導(dǎo)瀉、利尿?qū)е碌牡外浹Y。在控制前述行為的基礎(chǔ)上可給予口服補(bǔ)鉀或靜脈輸液補(bǔ)鉀，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，直至恢復(fù)正常。貪食癥患者還可因暴食行為導(dǎo)致急性胃潴留、胃擴(kuò)張，需急診進(jìn)行胃腸減壓。

2.心理治療：行為矯正治療的目的在于戒除暴食-清除行為、糾正營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、恢復(fù)正常的生活節(jié)律。包括制定一日三餐、科學(xué)合理的飲食計(jì)劃、監(jiān)督和自我監(jiān)督計(jì)劃的執(zhí)行、暴食-清除行為的矯正。住院的情況下由于住院環(huán)境的特殊設(shè)置(患者沒(méi)有暴食-清除的條件)通常更容易達(dá)到治療目標(biāo)，但僅限于急性期的行為矯正，長(zhǎng)期的行為康復(fù)還需在門(mén)診進(jìn)行。 支持治療、認(rèn)知治療和家庭治療的原則同神經(jīng)性厭食。團(tuán)體治療對(duì)貪食癥患者的康復(fù)有明顯的療效，一般分為認(rèn)知治療團(tuán)體和人際治療團(tuán)體兩種。門(mén)診的患者尤其適用，與個(gè)別心理治療結(jié)合使用。

3.精神藥物治療 氟西汀對(duì)貪食癥的進(jìn)食沖動(dòng)控制有效，劑量為20-60mg/日，其他SSRI類(lèi)藥物也可試用。小劑量氟哌啶醇及其他抗精神病藥對(duì)貪食癥患者的自傷及其他沖動(dòng)行為治療可能有效。抑郁癥狀在神經(jīng)性貪食患者相當(dāng)常見(jiàn)，可應(yīng)用抗抑郁劑治療。