硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，十分常見。多為單發(fā)，多發(fā)者罕見，但可合并其他類型血腫，構(gòu)成復(fù)合型血腫，其中以外傷著力點硬膜外血腫合并對沖部位硬膜下血腫較為常見，腦內(nèi)血腫少見。硬膜外血腫可見于任何年齡病人，以15～40歲青壯年較為多見。兒童因顱內(nèi)血管溝較淺且顱骨與腦膜粘連緊密，損傷腦膜動脈及腦膜剝離機會少，硬膜外血腫少見。

急性硬腦膜外血腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

急性硬膜外血腫的常見原因是顱骨骨折致腦膜中動脈或其分支撕裂出血，于顱骨內(nèi)板和硬膜之間形成血腫，典型的急性硬腦膜外血腫常見于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部及顳頂部最為常見。

(二)發(fā)病機制

腦膜中動脈經(jīng)顱中窩底的棘孔進入顱內(nèi)，沿腦膜中動脈溝走行，在翼點處分為前后兩支，翼點處顱骨較薄，發(fā)生骨折時腦膜中動脈及其分支均可被撕裂，其主干出血形成血腫以額部為主，前支出血形成血腫多位于額部或額頂部，后支出血血腫多位于顳頂或顳部。腦膜中動脈出血兇猛，血腫可迅速增大，數(shù)小時內(nèi)產(chǎn)生腦疝，特急性硬膜外血腫多見于此處出血者。前額部外傷或顱前窩骨折，可損傷篩前動脈及其分支(腦膜前動脈)，于額極部或額底部形成硬膜外血腫，此處血腫形成較慢且臨床少見，易于漏診。有時骨折損傷與腦膜中動脈伴行的腦膜中靜脈，因出血緩慢，血腫多為亞急性或慢性，臨床少見。矢狀竇、橫竇可因相應(yīng)部位骨折使其撕裂出血造成矢狀竇旁血腫、顱后窩血腫或騎跨靜脈竇的硬膜外血腫。板障靜脈或穿通顱骨的導(dǎo)血管因骨折引起出血，可于硬膜外間隙形成血腫，臨床可以遇見，但較靜脈竇出血所致血腫形成更為緩慢。有時頭部外傷后，并無骨折，但外力可使硬膜與顱骨分離，致微小血管撕裂形成硬膜外血腫，多位于外傷著力點處，形成緩慢且血腫較小。急性硬腦膜外血腫在枕部較少，因該處硬膜與枕骨貼附較緊，且常屬靜脈性出血。據(jù)研究，血腫要將硬膜自顱骨上剝離，至少需要35g的力量。但有時，由于骨折線穿越上矢狀竇或橫竇，亦可引起騎跨于竇上的巨大硬膜外血腫，這類血腫的不斷擴張，多為硬腦膜與骨內(nèi)板剝離后，因新的再出血所致，而非僅由靜脈壓造成繼續(xù)出血。

血腫的大小與病情的輕重關(guān)系密切，愈大愈重。不過出血速度更為突出，往往小而急的血腫早期即出現(xiàn)腦壓迫癥狀，而出血慢的血腫，則于數(shù)天甚至數(shù)周，始表現(xiàn)出顱內(nèi)壓增高。位于半球凸面的急性血腫，常向內(nèi)向下推壓腦組織，使顳葉內(nèi)側(cè)的海馬及鉤回突向小腦幕切跡緣以下，壓迫大腦腳、動眼神經(jīng)、大腦后動脈，并影響腦橋靜脈及巖上竇的回流，稱為小腦幕切跡疝。為時較久的硬膜外血腫，一般于6～9天即有機化現(xiàn)象，由硬膜長入纖維細(xì)胞并有薄層肉芽包裹且與硬膜及顱骨粘連。小血腫可以完全機化，大血腫則囊性變內(nèi)貯褐色血性液體。

急性硬腦膜外血腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)可因出血速度、血腫部位及年齡的差異而有所不同，但從臨床特征看，仍有一定規(guī)律及共性，即昏迷-清醒-再昏迷?，F(xiàn)以幕上急性硬腦膜外血腫為例，概述如下。

1.意識障礙 急性硬膜外血腫多數(shù)傷后昏迷時間較短，少數(shù)甚至無原發(fā)昏迷，說明大多數(shù)腦原發(fā)損傷比較輕。有原發(fā)昏迷者傷后短時間內(nèi)清醒，后血腫形成并逐漸增大，顱內(nèi)壓增高及腦疝形成，出現(xiàn)再昏迷，兩次昏迷之間的清醒過程稱為“中間清醒期”。各種顱內(nèi)血腫中，急性硬膜外血腫患者“中間清醒期”最為常見;部分患者無原發(fā)昏迷者傷后3天內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)昏迷，早期檢查不細(xì)致容易漏診;原發(fā)腦損傷嚴(yán)重，傷后持續(xù)昏迷或僅表現(xiàn)意識好轉(zhuǎn)后進行性加重，無典型中間清醒期，顱內(nèi)血腫征象被原發(fā)腦干損傷或腦挫裂傷掩蓋，易漏治。

2.顱內(nèi)壓增高 在昏迷或再昏迷之前，因顱內(nèi)壓增高，病人表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，躁動不安，血壓升高、脈壓差增大、心跳及呼吸緩慢等表現(xiàn)，即Cushing反應(yīng)。等到衰竭時，則血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸抑制。

3.神經(jīng)系統(tǒng)體征 單純的硬膜外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)受損體征，僅在血腫形成壓迫腦功能區(qū)時，才有相應(yīng)的陽性體征，如果幕上硬膜外血腫壓迫運動區(qū)、語言中樞、感覺區(qū)，可出現(xiàn)中樞性面癱、偏癱、運動性失語、感覺性失語、混合性失語、肢體麻木等，矢狀竇旁血腫可單純表現(xiàn)下肢癱。小腦幕切跡疝形成后，出現(xiàn)昏迷，血腫側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性等Weber綜合征表現(xiàn)。腦疝形成后可短期內(nèi)進入腦疝晚期，出現(xiàn)雙瞳孔散大、病理性呼吸、去皮質(zhì)強直等。若不迅速手術(shù)清除血腫減壓，將因嚴(yán)重腦干繼發(fā)損害，致生命中樞衰竭死亡。當(dāng)血腫迅速形成，造成早期腦干扭曲，向?qū)?cè)移位并嵌壓于對側(cè)小腦幕上，首先表現(xiàn)對側(cè)瞳孔散大，同側(cè)肢體癱瘓等不典型體征，需要立即輔助檢查確診。幕下血腫出現(xiàn)共濟失調(diào)、眼球震顫、頸項強直等。因顱后窩體積狹小，其下內(nèi)側(cè)為延髓和枕骨大孔，血腫繼續(xù)增大或救治不及時，可因枕骨大孔疝形成突然出現(xiàn)呼吸、心臟停搏而死亡。

幕上急性硬膜外血腫的早期診斷，應(yīng)判定在顳葉鉤回疝征象之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故臨床觀察尤為重要，依據(jù)頭部外傷史，著力部位及受傷性質(zhì)，傷后臨床表現(xiàn)，早期X線顱骨平片等，可對急性硬膜外血腫做初步診斷。當(dāng)病人頭痛嘔吐加劇、躁動不安、血壓升高、脈壓差加大和(或)出現(xiàn)新的體征時，即應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)血腫，及時給予必要的影像學(xué)檢查，包括X線顱骨平片、CT掃描等。其中CT掃描是首選輔診方法，不但能明確診斷，而且能準(zhǔn)確反映血腫部位、大小、占位效應(yīng)、合并腦內(nèi)損傷等，為手術(shù)提供可靠的依據(jù)。

急性硬腦膜外血腫應(yīng)該做哪些檢查？

1.顱骨X線平片 顱骨骨折發(fā)生率較高，約95%顯示顱骨骨折。

2.CT掃描 表現(xiàn)為呈雙凸鏡形密度增高影，邊界銳利，骨窗位可顯示血腫部位顱骨骨折。同側(cè)腦室系統(tǒng)受壓，中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位(圖2，3)。

3.MRI 多不用于急性期檢查，形態(tài)與CT表現(xiàn)相似，呈梭形，邊界銳利，T1加權(quán)像為等信號，其內(nèi)緣可見低信號的硬腦膜，T2加權(quán)像為低信號。

急性硬腦膜外血腫容易與哪些疾病混淆？

幕上急性硬膜外血腫與腦水腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫的鑒別（表1）。

表1 硬腦膜血腫、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫、腦水腫鑒別表

鑒別 硬腦膜外血腫 硬腦膜下及腦內(nèi)血腫 腦水腫 原發(fā)腦損傷 無或輕 輕重 重或腦干損傷 意識改變 多有中間清醒期 多為進行性意識障礙 相對穩(wěn)定，脫水治療可好轉(zhuǎn) 腦受壓癥狀 多在傷后24小時之內(nèi) 多在24～48小時內(nèi)（特急型例外） 傷后2～3天腦水腫高潮期 病變定位 多在著力點或骨折線附近 多在對沖部位 著力部位對沖部位重 腦血管造影 凸透鏡樣無血管區(qū) 月牙形無血管區(qū)腦內(nèi)抱球征 血管拉直，移位不明顯 CT掃描 內(nèi)板下透鏡狀高密度影 硬腦膜下及腦內(nèi)不規(guī)則高密度影 病變區(qū)呈低密度影 MRI成像 內(nèi)板下透鏡狀高信號影，其強度變化與血腫期齡有關(guān) 急性期呈低信號或等信號，亞急性及慢性期為高信號 腦室、腦池變小，T2另權(quán)像上可見白質(zhì)灰質(zhì)交界處損傷灶伴高信號水腫區(qū)

急性硬腦膜外血腫可以并發(fā)哪些疾病？

如進行手術(shù)治療后，除一般顱腦損傷與開顱術(shù)后常易發(fā)生的并發(fā)癥外，尤應(yīng)注意：

1.術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性血腫及遲發(fā)性血腫，應(yīng)及時處理。

2.應(yīng)妥善控制繼發(fā)性腦腫脹和腦水腫。

3.重癥患者可并發(fā)上消化道出血，術(shù)后早期應(yīng)加以預(yù)防。

4.長期昏迷患者易發(fā)生肺部感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、下丘腦功能紊亂、營養(yǎng)不良、褥瘡等，在加強護理措施的同時，應(yīng)及時予以相應(yīng)的處理。

5.出院后應(yīng)于1～3個月內(nèi)進行隨訪調(diào)查，以了解手術(shù)效果和可能存在的顱內(nèi)并發(fā)癥(圖1)。

急性硬腦膜外血腫應(yīng)該如何預(yù)防？

本病為外傷性疾病，無預(yù)防措施。注意安全，避免外傷。

急性硬腦膜外血腫治療前的注意事項

(一)治療

急性硬膜外血腫的治療，原則上一經(jīng)診斷即應(yīng)施行手術(shù)，排除血腫以緩解顱內(nèi)高壓，術(shù)后根據(jù)病情給予適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療。必須做到早期診斷、及時處理，才能有效地降低病死率。國外有人提出單純硬膜外血腫病人應(yīng)該爭取無病死率。目前縣級以上醫(yī)院普及了CT，CT掃描使早期診斷成為可能，且使手術(shù)時機及方式發(fā)生了一定變化，CT可清晰顯示血腫的大小、部位、腦損傷的程度等，使穿刺治療部分急性硬膜外血腫成為可能，且可連續(xù)掃描動態(tài)觀察血腫的變化，部分小血腫可保守治療。

1.手術(shù)治療 通常多采用骨窗開顱或骨瓣開顱術(shù)，便于徹底清除血腫、充分止血和必要時行硬膜下探查，是硬膜外血腫沿用已久的術(shù)式。近年來，由于CT掃描檢查的廣泛應(yīng)用，血腫的部位、大小和腦損傷情況了如指掌，并能動態(tài)地觀察血腫的變化，因此有作者采用小骨窗方法治療硬膜外血腫也獲得成功。但值得注意的是巨大硬膜外血腫和活動性出血的硬膜外血腫不宜采用小骨窗方法。

(1)骨瓣或骨窗開顱硬膜外血腫清除術(shù)：適用于典型的急性硬膜外血腫。腦膜中動脈或其分支近端撕裂、靜脈竇撕裂等出血兇猛，短時間形成較大血腫，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重顱壓高癥狀和體征或早期額葉鉤回疝表現(xiàn)，應(yīng)立即行骨瓣開顱清除血腫，充分減壓并徹底止血，術(shù)后骨瓣復(fù)位，避免二次顱骨修補手術(shù);若病人已處于雙側(cè)瞳孔散大、病理性呼吸等晚期腦疝表現(xiàn)，為了迅速減壓，可先行血腫穿刺放出血腫的液體部分，達(dá)到部分減壓的目的，再進行其他術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，麻醉完畢后采用骨窗開顱咬開骨窗應(yīng)足夠大，同時行顳肌下減壓。骨瓣打開或骨窗形成后，即已達(dá)到減壓的目的。暴露血腫后不必急于挖出血腫，因此時顱壓已得到相當(dāng)?shù)木徑猓瑸闇p少出血起見，血腫清除應(yīng)自血腫周邊逐漸剝離，遇有破裂的動靜脈即電凝或縫扎止血;腦膜中動脈破裂出血可電凝、縫扎及懸吊止血，必要時填塞棘孔，血腫清除后仔細(xì)懸吊硬膜，反復(fù)應(yīng)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。對所有出血點進行仔細(xì)止血，防止術(shù)后再出血。硬膜外血腫清除后，若硬膜張力高或硬膜下發(fā)藍(lán)，疑有硬膜下血腫時，應(yīng)切開硬膜探查，避免遺漏血腫，遺漏血腫是造成病人術(shù)后死亡的重要原因之一，切勿輕易去骨瓣減壓而草率結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢，懸吊硬腦膜于骨窗外緣，還納骨瓣，分層縫合頭皮，硬膜外置橡皮條引流24～48h。對于巨大硬膜外血腫腦疝的病人，有人主張血腫清除后采取去骨瓣減壓，以免手術(shù)大片腦梗死水腫、再次發(fā)生腦疝。

(2)鉆孔穿刺清除硬膜外血腫：適用于特急性硬膜外血腫的緊急搶救，為暫時緩解顱內(nèi)高壓，贏得時間，先行錐孔或鉆孔排出部分液態(tài)血腫。這種應(yīng)急措施已用于院前急救或腦內(nèi)血腫的引流。最近，有學(xué)者用于急性硬膜外血腫的治療，做到快速引流血腫搶救病人。其適應(yīng)證為病情相對穩(wěn)定，出血量約30～50ml，經(jīng)CT檢查明確定位，中線移位達(dá)0.5cm以上，無繼續(xù)出血者。方法則按CT所示血腫最厚處，進行錐孔或鉆孔，然后插入吸引針管或放入帶絞絲的碎吸針管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解殘留的血凝塊，反復(fù)數(shù)次，留管引流3～6天至CT復(fù)查血腫已排盡為度。穿刺治療急性硬膜外血腫應(yīng)密切觀察病情變化，及時復(fù)查CT，若經(jīng)抽吸及初次液化后血腫減少低于1/3或癥狀無明顯緩解，應(yīng)及時改用骨瓣開顱清除血腫。

2.非手術(shù)治療 急性硬膜外血腫，無論施行手術(shù)與否，均須進行及時、合理的非手術(shù)治療，特別是伴有嚴(yán)重腦原發(fā)性損傷和(或)繼發(fā)性腦損害的病人，決不能掉以輕心。

對于神志清楚、病情平穩(wěn)、血腫量<15ml的幕上急性硬膜外血腫可表現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀，但一般無神經(jīng)系統(tǒng)體征，沒有CT掃描時難以確定血腫的存在，經(jīng)CT掃描確診后，應(yīng)用脫水、激素、止血、活血化瘀等治療，血腫可于15～45天左右吸收。保守治療期間動態(tài)CT監(jiān)護，血腫量超過30ml可行穿刺治療，在亞急性及慢性期內(nèi)穿刺治療，血腫多已部分或完全液化，抽出大部分血腫，應(yīng)用液化劑液化1～2次即可完全清除血腫。但必須動態(tài)觀察病人神志、臨床癥狀和動態(tài)CT掃描。一旦發(fā)現(xiàn)血腫增大，立即改為手術(shù)治療。

(二)預(yù)后

一般若無其他嚴(yán)重并發(fā)癥且腦原發(fā)損傷較輕者，預(yù)后均良好。病死率介于5%～43%之間，不同地區(qū)或單位懸殊較大。兒童病死率較低(5%～10%)。年齡超過40歲后病死率急劇上升(35%～50%)。如病人合并有硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷，病死率是上述合并損傷的4倍。高齡、臨床狀態(tài)差、血腫體積較大、手術(shù)不及時、嚴(yán)重的中線移位和術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)較高者，均提示預(yù)后不良。手術(shù)時患者神志清楚，術(shù)后病死率幾乎為零。而術(shù)前昏迷并有腦干損傷者，病死率可高達(dá)50%以上。