寇熱(Q fever)是由貝納柯克斯體(coxiella burnetii)引起全身性感染的一種自然疫源性傳染病，又稱柯克斯體病。牛、羊、狗、馬、騾和豬等家畜為主要傳染源。臨床特征為發(fā)熱、頭痛、全身肌肉疼痛;但無皮疹，有時伴間質(zhì)性肺炎，少數(shù)患者出現(xiàn)慢性肝炎或致命性的心內(nèi)膜炎。

1935年由Derrick等在澳大利亞昆士蘭一屠宰場的工人中發(fā)現(xiàn)，當時病因未明，稱為寇熱(Query fever)。

寇熱是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

貝納柯克斯體又稱寇熱立克次體(Rickettsia query)大小約(0.2～0.4μm)×(0.4～1.0μm)，呈球桿狀或短桿狀，具有濾過性。其基因組分子量為1.04 × 109，含1.6×106bp，約為大腸埃希菌的1/3。近年來已分離其基因達13個之多，分別與編碼立克次體代謝酶有關(guān)，如pyrB、gltA、sdhCDAB基因;或與編碼表面抗原有關(guān)，如tpA、tpB、comI基因;或與編碼毒力因子有關(guān)，如sod、mucz、cbbE、dnaJ、qrsA基因。此外，還發(fā)現(xiàn)寇熱柯克斯體帶有四種不同的質(zhì)粒，分別為QpHl(36 kb)、QpRS(39 kb)、QpDV(33.5 kh)和QpDG(51 kb)，其功能尚未闡明。

貝納柯克斯體存在著抗原相的變異現(xiàn)象，此因適應(yīng)不同宿主而表現(xiàn)出兩相抗原性，其中主要是LPS變異。從人、動物或蜱體內(nèi)新分離的柯克斯體為Ⅰ相，含完整的抗原組分，具光滑Lps(IPSⅠ)，毒力比較強;若經(jīng)雞胚卵黃囊人工多次傳代后，為含粗糙Lps(LPSⅡ)的Ⅱ相弱毒株。大多數(shù)寇熱患者為Ⅱ相寇熱柯克斯體感染，感染Ⅰ相寇熱柯克斯體容易并發(fā)心內(nèi)膜炎。

貝納柯克斯體對外界抵抗力較強，在干血中能活6個月，干糞中可存活2年;在牛奶中需要煮沸10min以上才能被殺滅。傳染性強，不用經(jīng)過節(jié)肢動物作為傳播媒介就可感染人類，能通過氣溶膠傳播，是一種可引起實驗室感染的高度傳染性病原體。寇熱柯克斯體與變形桿菌無交叉免疫，感染患者的外-斐反應(yīng)陰性。

(二)發(fā)病機制

寇熱柯克斯體由不同傳播途徑感染進入人體后。先在局部網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞內(nèi)繁殖，之后侵入血循環(huán)形成立克次體血癥，播散到全身各個器官和組織，主要造成全身小血管、肺臟、肝臟和腎臟等組織臟器病變?？軣崃⒖舜误w在人體內(nèi)潛伏可達10年或更長時間。血管病變主要有內(nèi)皮細胞腫脹，嚴重時可有血栓形成。肺部病變可見肺泡充滿淋巴細胞、單核細胞、組織細胞和纖維蛋白滲出物，肺泡間隔增厚，肺間質(zhì)水腫，嚴重者類似大葉性肺炎。肝臟出現(xiàn)具有脂肪的壞死肉芽腫。心臟可出現(xiàn)心肌炎、心內(nèi)膜炎或心包炎,心瓣膜可有贅生物形成，甚至導(dǎo)致主動脈竇破裂或心瓣膜穿孔。此外，腎臟、脾臟和睪丸亦可發(fā)生病變，病變器官含有大量寇熱立克次體。

寇熱有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.急性型寇熱 潛伏期14～39天，平均為20天。

多數(shù)患者急驟起病，發(fā)熱，體溫常在2～3天內(nèi)升高至39～40℃，呈弛張熱，熱程10～14天，以后可迅速下降或在2～3天內(nèi)下降到正常，發(fā)熱程度與病情嚴重程度成正比。伴有乏力、食欲缺乏、全身酸痛及大量出汗等。頭痛劇烈，多在前額和眼眶，還可有腰肌、腓腸肌及關(guān)節(jié)疼痛等。病程5～6天時開始出現(xiàn)干咳、胸痛，少數(shù)有黏液痰或痰中帶血，但肺部體征不常見。多數(shù)患者有肝臟腫大和壓痛，黃疸少見。不出現(xiàn)皮疹。本病對體質(zhì)消耗明顯，重癥患者退熱后全身虛弱，需要數(shù)周才能恢復(fù)體力。

2.慢性型寇熱 慢性型寇熱是少數(shù)急性型寇熱病程持續(xù)1年以上不愈演變而來。主要表現(xiàn)為心內(nèi)膜炎或慢性肉芽腫肝炎。感染寇熱立克次體到出現(xiàn)心內(nèi)膜炎癥狀時間可從1～20年不等，表現(xiàn)為長期不規(guī)則發(fā)熱、貧血、杵狀指、心臟雜音和呼吸困難等。慢性肉芽腫肝炎可有疲倦、食欲減退和肝脾腫大等。此外，還可有間質(zhì)性腎炎、動脈瘤、心包炎、心肌炎、心肺梗死、腦膜腦炎和脊髓炎等少見表現(xiàn)。

診斷依據(jù)

1.流行病學(xué)依據(jù) 當?shù)貫榭軣崃餍袇^(qū)。有與牛、羊等家畜密切接觸史，有飲用被污染的水或受染動物乳制品，有與病畜糞、尿、羊水、胎盤和皮毛等直接接觸，均有輔助診斷意義。屠宰場、肉品加工廠、牛奶廠、各種畜牧業(yè)和制革廠等工作人員為高危人群。

2.臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽、無皮疹為急性型寇熱的常見表現(xiàn)。長期發(fā)熱、疲倦乏力、體重減輕、關(guān)節(jié)疼痛、肝脾腫大和心臟雜音為慢性型寇熱的常見表現(xiàn)。

3.實驗室和特殊檢查 外周血白細胞正常，中性粒細胞偏高，血沉增快，肝功能和心功能異常，外-斐反應(yīng)陰性，X線肺部有炎癥改變，B型超聲波有肝脾腫大有輔助診斷價值。血清學(xué)檢查效價達到診斷標準或動物寇熱立克次體培養(yǎng)分離陽性有確診意義。

寇熱應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)和生化檢查 外周血白細胞計數(shù)多在正常范圍，中性粒細胞可有輕度升高。血沉出現(xiàn)中度增快。急性或慢性型寇熱均可出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，血清膽紅素升高少見。慢性型寇熱可出現(xiàn)心肌酶譜異常。

2.血清免疫學(xué)和病原學(xué)檢查

(1)變形桿菌OXk、OX19及OX2凝集試驗：均出現(xiàn)陰性反應(yīng)。

(2)補體結(jié)合試驗：抗體效價1∶8～1∶10為陽性最低效價，1周后重復(fù)檢測1次，若效價增高4倍以上可有診斷意義。

(3)寇熱柯克斯體凝集試驗：抗體效價在1∶16～1∶512有診斷意義。

(4)間接免疫熒光試驗：寇熱立克次體Ⅱ相抗體增高表明最近接觸或急性型寇熱?？軣峥驴怂贵wⅠ相抗體滴定。IgG>1∶800和：IgA>1∶50或者Ⅰ相抗體水平高于Ⅱ相提示慢性型寇熱。

(5)動物接種：將發(fā)熱患者的血液2～3ml接種于豚鼠腹腔，豚鼠發(fā)熱后再將其脾臟細胞懸液接種于正常豚鼠睪丸，此豚鼠發(fā)熱7～10天后剖檢，睪丸實質(zhì)中可見寇熱柯克斯體，有確診意義。

1.影像學(xué)檢查 X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有炎癥，常見肺下葉周圍呈節(jié)段性或大葉性模糊陰影，也可在肺門或支氣管周圍呈紋理增厚及浸潤現(xiàn)象。

2.B型超聲波檢查 慢性型寇熱可發(fā)現(xiàn)肝脾明顯腫大。

寇熱容易與哪些疾病混淆？

急性型寇熱應(yīng)與流行性感冒、傷寒、鉤端螺旋體病和支原體肺炎等疾病相鑒別。慢性型寇熱應(yīng)與布魯菌病、慢性病毒性肝炎、風濕性心臟病等疾病相鑒別。

寇熱可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)間質(zhì)肺炎、慢性肺炎或致命性心內(nèi)膜炎等。

寇熱應(yīng)該如何預(yù)防？

1.管理傳染源 患者應(yīng)給予隔離，痰液和大小便應(yīng)消毒處理。注意家畜、家禽的管理，對病畜分娩期的排泄物、胎盤及其被污染的環(huán)境應(yīng)進行徹底的消毒處理。

2.切斷傳播途徑

(1)在屠宰場、皮毛制革廠和肉類加工廠與牲畜有密切接觸的工作人員，必須按防護條例進行工作。

(2)滅鼠滅蜱。

(3)對疑被污染的牛羊奶應(yīng)煮沸10min以上才能飲用。

3.保護易感人群 對接觸家畜機會較多的工作人員可予疫苗接種，以防感染。牲畜也可接種，以減少發(fā)病率。弱毒活疫苗用于皮上劃痕或糖丸口服，無不良反應(yīng)，效果較好。

寇熱治療前的注意事項

(一)治療

急性型寇熱，四環(huán)素，25mg/(kg·d)，分4次口服，療程為2周，一般不再復(fù)發(fā)。多西環(huán)素，200mg/d，口服，退熱后還需要服用3天，以減少復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例再次服藥仍然有效。此外，復(fù)方甲?唑和紅霉素也有效。慢性型寇熱，可選擇多西環(huán)素聯(lián)合利福平，四環(huán)素聯(lián)合林可霉素，或四環(huán)素聯(lián)合復(fù)方甲?唑，對部分患者有效，療程通常在1年以上。對寇熱心內(nèi)膜炎患者，可用寇熱Ⅰ相抗體是否下降來決定藥物療程;有心瓣膜病變影響血流動力學(xué)的患者，需要心外科協(xié)助治療。

(二)預(yù)后

急性型寇熱大多數(shù)患者預(yù)后良好，未經(jīng)特效抗菌藥物治療，約有1%的病死率。慢性型寇熱，未經(jīng)病原治療，常因心內(nèi)膜炎死亡，病死率可達30%～65%。