肥胖是機(jī)體脂肪細(xì)胞數(shù)量增加或體積肥大使體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常，體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上的病理狀態(tài)。另一方面，肥胖癥又是多種復(fù)雜情況的綜合體，如它需要與2型糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病等集結(jié)出現(xiàn)，因而它又是一個(gè)慢性的代謝異常疾病。無(wú)明顯病因可尋者稱單純性肥胖癥。肥胖還可作為某些疾病(如下丘腦-垂體的炎癥、腫瘤、創(chuàng)傷、庫(kù)欣綜合征、甲狀腺功能減退癥、性腺功能減退癥)的臨床表現(xiàn)之一，又稱為繼發(fā)性肥胖癥。老年人肥胖癥指的是60歲以上的老年人出現(xiàn)或存在的肥胖。

老年人肥胖癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

臨床和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)與下列一些因素有關(guān)。

1.遺傳 以往的研究發(fā)現(xiàn)在肥胖動(dòng)物有單基因和多基因缺陷。人類的流行病學(xué)研究也表明單純性肥胖可呈現(xiàn)家族傾向，但遺傳基礎(chǔ)未明，也不能排除其共同生活方式因素(如對(duì)食物的偏好、體力活動(dòng)少等)，臨床上疑有染色體異常的單純性肥胖僅限于幾個(gè)罕見的遺傳性疾病，如Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征。

1994年肥胖基因(Ob gene，又稱瘦素基因，簡(jiǎn)稱OB)克隆成功后OB及其表達(dá)產(chǎn)物瘦素(Leptin)成為研究熱點(diǎn)。瘦素是OB編碼，由脂肪組織分泌的一種蛋白質(zhì)激素，含146個(gè)氨基酸，分子量16KD，其生理作用廣泛，通過(guò)調(diào)節(jié)能量代謝平衡維持體脂量相對(duì)恒定，當(dāng)攝食增多，脂肪貯存增加時(shí)，瘦素分泌增多，通過(guò)下丘腦使機(jī)體出現(xiàn)一系列反應(yīng)，如食欲降低，耗能增加，交感神經(jīng)興奮性增加等，使脂肪分解增加，合成減少，使體重增加不多。而當(dāng)機(jī)體處于饑餓時(shí)，瘦素分泌減少，也通過(guò)下丘腦出現(xiàn)一系列保護(hù)性反應(yīng)，如食欲增加，體溫降低耗能減少，副交感神經(jīng)興奮性增加，以維持體重不致減輕太多。ob/ob肥胖即是因?yàn)镺突變，使瘦素缺乏所致，給予外源性瘦素可使其攝食減少。能量消耗增多，體重減輕，并同時(shí)使高胰島素血癥和高血糖癥得以糾正。但在人類肥胖癥的研究上，至今只有幾個(gè)肥胖癥家族由于OB突變使瘦素缺乏，或由于瘦素受體基因突變導(dǎo)致受體對(duì)瘦素不敏感所致。除下丘腦外，瘦素受體還廣泛存在于中樞外器官。因此，對(duì)多數(shù)肥胖癥患者來(lái)說(shuō)，究竟存在瘦素相對(duì)不足還是瘦素抵抗，以及其發(fā)生機(jī)制，目前還未明了，有待進(jìn)一步深入研究。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可調(diào)節(jié)食欲、營(yíng)養(yǎng)物的消化和吸收。電刺激實(shí)驗(yàn)動(dòng)物下丘腦腹內(nèi)側(cè)核可引起拒食，而用電或化學(xué)方法破壞該區(qū)則引起多食、高胰島素血癥和肥胖。臨床上也可見到下丘腦或邊緣系統(tǒng)的炎癥、腫瘤、外傷、手術(shù)引起肥胖。進(jìn)食的調(diào)節(jié)有短期和長(zhǎng)期兩種作用，短期的影響包括進(jìn)餐時(shí)和之間的飽感信號(hào)的作用，在胃腸道肌伸張受體，化學(xué)感受器和滲透壓感受器發(fā)出信號(hào)經(jīng)神經(jīng)、體液途徑送至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以調(diào)節(jié)食欲。而長(zhǎng)期影響則與穩(wěn)定狀態(tài)的體重有關(guān)。在臨床上單純性老年肥胖患者不一定有下丘腦病變，食欲也受精神的影響。

3.內(nèi)分泌系統(tǒng) 單純性肥胖患者有內(nèi)分泌功能的改變。老年肥胖癥患者、肥胖嚙齒動(dòng)物(不論遺傳性或損傷下丘腦)均可見血中胰島素升高，提示高胰島素血癥可引起多食，形成肥胖。一些神經(jīng)肽和激素(包括縮膽囊素、鈴蟾肽、胃動(dòng)素、生長(zhǎng)抑素、胰島素、內(nèi)啡肽、神經(jīng)肽Y、甘丙肽、血清素、茶酚胺、r-氨基酸等)參與了對(duì)進(jìn)食的影響。老年肥胖癥中以女性為多，尤其是絕經(jīng)期后，提示可能與激素有一定關(guān)系。

4.代謝因素 推測(cè)在肥胖和非肥胖之間存在著代謝的差異，例如肥胖者營(yíng)養(yǎng)物可能較易進(jìn)入脂肪生成途徑;脂肪組織從營(yíng)養(yǎng)物中攝取能量的效應(yīng)加強(qiáng)使三酰甘油合成和貯存增加;貯存的三酰甘油動(dòng)員受阻。肥胖與非肥胖者的基礎(chǔ)代謝率和飲食引起的生熱作用并無(wú)明顯差異。目前還缺乏證據(jù)表明老年肥胖確實(shí)有基本的代謝缺陷引起的能量的利用和貯存效能增加。

5.其他因素 有認(rèn)為老年肥胖與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)，隨著攝入過(guò)高熱量，脂肪合成增加，過(guò)剩的熱量以三酰甘油形式貯存于脂肪組織，形成肥胖。多食可發(fā)生任何年齡，但年幼開始多食對(duì)老年肥胖的發(fā)生有重要意義。亦有研究指出老年肥胖者每日攝入熱量少于非肥胖者，因而認(rèn)為某些老年肥胖是由于體力活動(dòng)減少所致，但體力活動(dòng)不足可能是老年肥胖的后果或僅參與了維持肥胖狀態(tài)和發(fā)展而非特異的原因。

老年肥胖癥還與棕色脂肪(BAT)功能異常有關(guān)。BAT因其血管分布、富含細(xì)胞色素呈淺棕色而命名，主要分布于肩胛間區(qū)、心包和竇房結(jié)周圍、主動(dòng)脈和交感神經(jīng)鏈周圍，與產(chǎn)熱有關(guān)，近來(lái)發(fā)現(xiàn)B3腎上腺素能受體(BB3AR)基因變異也與肥胖的發(fā)生有關(guān)。B3AR主要在BAT表達(dá)，通過(guò)其生熱作用和促進(jìn)脂肪分解作用參與能量平衡和脂肪貯存的調(diào)節(jié)。

老年肥胖癥也與生長(zhǎng)因素有關(guān)。脂肪組織的肥大可由于脂肪數(shù)量增多(增生型);脂肪細(xì)胞體積增長(zhǎng)(肥大型);或脂肪細(xì)胞同時(shí)增多、增大(增生肥大型)而引起。幼年起病者多為增生型或增生肥大型，肥胖程度較重，且不易控制。成年起病者多為肥大型。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，胎兒期母體營(yíng)養(yǎng)不多，蛋白質(zhì)缺乏，或出生時(shí)低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，也容易發(fā)生老年肥胖癥。

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，每個(gè)人的脂肪含量、體重受一定的固有控制系統(tǒng)所限定和調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)水平稱為調(diào)定點(diǎn)(Set Point)。老年肥胖者的調(diào)定點(diǎn)較高。這一理論可解釋肥胖者難于減輕體重，或即使體重減輕也難于保持。調(diào)定點(diǎn)起作用的具體環(huán)節(jié)仍未明了。

總之，現(xiàn)代化、文明化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的改變，使老年人體力活動(dòng)的減少，以及飲食結(jié)構(gòu)的西方化，飽和脂肪酸超于增加，而纖維素減少，加上城市生活帶來(lái)的壓力造成營(yíng)養(yǎng)失衡，遺傳因素，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，內(nèi)分泌功能紊亂均可導(dǎo)致老年肥胖癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

老年肥胖癥的病因未完全明了，有各種不同的病因，同一患者可有幾種因素同時(shí)存在?？偟膩?lái)說(shuō)，若熱量的攝入超過(guò)人體的消耗，即無(wú)論多食，或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖。

老年人肥胖癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

不同病因引起的肥胖癥，其臨床表現(xiàn)不同。繼發(fā)性肥胖癥的患者有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。脂肪組織塊的分布有性別差別，通常男性型脂肪主要分布在腰部以上(又稱蘋果型)，女性型脂肪主要分布在腰以下，如下腹部、臀、大腿(又稱梨型)。蘋果型體型者發(fā)生代謝綜合征的危險(xiǎn)性大于梨型體型者。

老年肥胖癥患者可因體型而有自卑感、焦慮、抑郁等身心相關(guān)問(wèn)題，而在行為上則可引起氣急、關(guān)節(jié)痛、水腫、肌肉酸痛、體力活動(dòng)減少。此外，與老年肥胖癥密切相關(guān)的一些疾病如心血管疾病、高血壓、2型糖尿病等患病率和病死率也隨之增加。

1.2型糖尿病 研究顯示肥胖是2型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。約75%肥胖者發(fā)生2型糖尿病。肥胖者多伴有胰島素抵抗(IR)，尤以腹型肥胖與IR關(guān)系更為密切。由于腹內(nèi)脂肪分解速度較其他部位快，因此腹型肥胖形成后可分解產(chǎn)生大量游離脂肪酸(FFA)和甘油。隨著FFA攝取和氧化增加，脂肪的氧化也增加，且伴隨糖氧化，糖貯存的減少，使胰島素介導(dǎo)的糖異生受損。肝臟和骨骼肌對(duì)胰島素的敏感性下降，胰島素的負(fù)活下降及分泌增多，最終導(dǎo)致IR和高胰島素血癥。當(dāng)肥胖患者的B細(xì)胞能代償IR時(shí)，血糖可正常，如不能代償就出現(xiàn)高血糖并發(fā)展為糖尿病。

2.高血壓 大量證據(jù)表明肥胖是發(fā)生高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床資料顯示BMI與血壓呈顯著正相關(guān)。血壓和體重的關(guān)系在兒童和老年期即已存在，肥胖與高血壓均有家族史，對(duì)高血壓易感者，肥胖促進(jìn)了血壓的升高。文獻(xiàn)報(bào)道體內(nèi)脂肪增加10%可使收縮壓和舒張壓平均增加6mmHg和4mmHg。在肥胖中腹型肥胖高血壓患病率最高，女性腰圍>88cm，男性>102cm，高血壓發(fā)生率增加1倍。在老年肥胖伴高血壓患者中IR和交感神經(jīng)活性增高，被認(rèn)為參與了高血壓的發(fā)病。在老年肥胖中飲食行為是首要因素，長(zhǎng)期過(guò)飽導(dǎo)致肥胖，引起血漿胰島素水平增高，通過(guò)刺激中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，加快心率，增加心輸出量，而使血壓升高，這可能是肥胖者患高血壓的一個(gè)重要原因。另一方面，老年肥胖者腎臟內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增加，引起尿鈉重吸收增加，血容量增加，使血壓升高。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)脂肪組織也存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)，血管緊張素原基因在內(nèi)臟脂肪組織中表達(dá)增加，與BMI呈正相關(guān)，而參與了高血壓的發(fā)生。

3.冠心病 研究顯示冠心病(CHD)患者的肥胖發(fā)生率是顯著增加的。老年肥胖癥有增加冠心病的趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道老年肥胖發(fā)生心力衰竭、心肌梗死的危險(xiǎn)性是一般人群的2倍。一些肥胖指標(biāo)，如腰/臀比值(WHR)，BMI和腰圍與CHD死亡率是正相關(guān)。BMI>29者CHD危險(xiǎn)性較BMI<21者增加3.3倍。對(duì)亞洲人而言即使在較低BMI時(shí)也有相似危險(xiǎn)性。體內(nèi)脂肪分布異常，特別是腹內(nèi)脂肪增加也與CHD有關(guān)聯(lián)。研究表面：腰圍可能是一個(gè)比BMI更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，如男性腰圍>102cm，女性腰圍>88cm發(fā)生CHD的危險(xiǎn)性顯著增加。因此，有學(xué)者認(rèn)為肥胖是CHD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也有研究不支持這一觀點(diǎn)。Munstex Heax Studg研究也發(fā)現(xiàn)CHD死亡率與BMI相關(guān)，認(rèn)為超重和肥胖對(duì)CHD的影響是通過(guò)其他因素實(shí)現(xiàn)的，餐后高脂血癥被認(rèn)為是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年肥胖者如果腹內(nèi)脂肪大量堆積，則可引起餐后脂質(zhì)代謝異常與CHD發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。β3-腎上腺素能受體基因Trp64 A2g變異參與了內(nèi)臟型肥胖的發(fā)生，因此肥胖與CHD之間的聯(lián)系可能是由于肥胖同時(shí)存在其他心血管危險(xiǎn)因素如血脂異常、高血壓及IR等所致，血清TC水平升高與高血壓可加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，肥胖者心輸出量增加從而增加心臟氧耗量，當(dāng)運(yùn)動(dòng)時(shí)氧耗量2倍于正常體重者，因此肥胖者易發(fā)作勞力型心絞痛。另外，老年肥胖者血容量、心搏出量、左心室舒張末容量、充盈壓均增加，使心排血量增加，引起左心室肥厚、擴(kuò)大，心肌脂肪沉積致心肌勞損，易發(fā)生充血性心力衰竭。

4.膽囊疾病 老年肥胖癥與膽石形成密切關(guān)系，流行病學(xué)調(diào)查顯示肥胖是膽石發(fā)生的易患因素，肥胖增加膽石的發(fā)生率。首先由于大部分肥胖患者血清中總TC、TG等持續(xù)處于高水平狀態(tài)，是膽石形成危險(xiǎn)因素。并隨著肥胖的發(fā)生，分泌膽汁中的，TC水平增高，而使TC易結(jié)晶沉淀。另一方面，肥胖者在減輕體重過(guò)程中，膽汁中的TC飽和度進(jìn)一步增高，這可能是由于組織內(nèi)多余的膽固醇移出之故，因而減重也可能會(huì)加重膽囊疾病。其他尚有進(jìn)高熱量或高膽固醇食物者，膽汁中膽固醇排出量增多，形成膽囊或膽管內(nèi)，TC過(guò)飽和。

5.血脂異常 老年肥胖癥常伴有血脂異常，高脂血癥的檢出率高達(dá)40%，遠(yuǎn)高于普通人群。血脂異常特征是血漿三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平的升高，高密度脂蛋白、膽固醇(GDL-C)降低。這種代謝特點(diǎn)多見于腹型肥胖患者。腹部脂肪的過(guò)剩與小而密的LDL顆粒增加有關(guān)。BMI與TG水平呈正相關(guān)，而與HDL-c呈負(fù)相關(guān)。有報(bào)道BMI>25者發(fā)生高TG、高膽固醇(TC)血癥及HDL-C降低的危險(xiǎn)性較BMI為22增加2倍。肥胖導(dǎo)致血脂異常主要是由于IR。因此，肥胖者胰島素敏感性可比正常時(shí)降低5倍，受體數(shù)可減少10倍。在這種情況下脂蛋白酶活性下降，LDL受體活性降低，HDL下降等，研究還發(fā)現(xiàn)脂蛋白脂酶基因變異體即HindⅢ基因多態(tài)性與腹型肥胖患者三酰甘油升高，HDL-C水平降低相關(guān)聯(lián)。肥胖者血漿中瘦素(Leptin)水平增高，提示存在Leptin抵抗。研究表明Leptin抵抗與血脂升高有顯著相關(guān)性。

6.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep apnea Syndrome，OSAS)。大多數(shù)OSAS見于肥胖者，研究表明約60%老年肥胖者患有OSAS，嚴(yán)重打鼾常伴發(fā)OSAS，實(shí)際上大多數(shù)打鼾者中是在打鼾多年后才出現(xiàn)OSAS。肥胖者由于胸、腹部大量脂肪堆積，使胸壁順應(yīng)性減低，增加呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷，使肺功能殘氣量降低，而低肺容量通氣則可使氣道潮氣量呼吸時(shí)處于閉合狀態(tài)。睡眠時(shí)肺通氣不足可引起或促進(jìn)呼吸暫停的發(fā)生，導(dǎo)致血O2分壓下降，CO2分壓升高，血pH值下降，從而可引起腦功能障礙，肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰、呼吸衰竭，甚至猝死。 7.老年肥胖者惡性腫瘤發(fā)生率升高，肥胖婦女子宮內(nèi)膜癌比正常婦女高2～3倍，絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)生率隨體重增加而升高，膽囊和膽道癌也較為常見。肥胖男性結(jié)腸癌、直腸癌和前列腺癌發(fā)生率較非肥胖者高。肥胖者因長(zhǎng)期負(fù)重易患腰背痛、關(guān)節(jié)痛。

老年肥胖癥的確定主要根據(jù)體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多和(或)分布異常。

老年人肥胖癥應(yīng)該做哪些檢查？

空腹血糖及餐后2h血糖、糖化血紅蛋白(GHbA1C)、胰島素及C肽、血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)、血尿酸均可升高，而高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)可降低。24h尿17-羥皮質(zhì)固醇與17-酮固醇的排出量常高于正常。

確定老年肥胖與否的根本是測(cè)定體脂含量，測(cè)定方法涉及人體測(cè)量學(xué)和其他物理、化學(xué)、電子等技術(shù)，下面就相應(yīng)方法做以介紹。

1.人體測(cè)量學(xué)(Anthropometry) 測(cè)定此類參數(shù)方法簡(jiǎn)單，易于掌握。但是對(duì)肌肉特別發(fā)達(dá)(例如舉重運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者)或水腫的人不適用。

(1)體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)：這是一種近年來(lái)國(guó)際流行的標(biāo)準(zhǔn)體重測(cè)量方法，是WHO推薦的國(guó)際統(tǒng)一使用的肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。

計(jì)算公式如下：BMI=實(shí)際體重(kg)/身高(m2)

1979年WHO分布，正常BMI為18.5～24.9;>25為超重;>30.0為肥胖。2000年提出亞洲人正常BMI為18.5～22.9;>23為超重;>25為肥胖。

利用體重指數(shù)衡量人體肥胖程度，其特點(diǎn)是受身高的影響較小。該方法為局限性在于不能反映局部體脂的分布情況。

(2)理想體重與肥胖度：理想體重(kg)=身高(cm)-105或理想體重(kg)=[身高(CM)-100]×0.9)(男性)或×0.85(女性)。實(shí)際體重超過(guò)理想體重的百分?jǐn)?shù)為肥胖度，即肥胖度=(實(shí)測(cè)體重-標(biāo)準(zhǔn)體重)/標(biāo)準(zhǔn)體重)×100%。正常：+10%;>10%～20%為超重;>20%為肥胖。理想體重與肥胖度的計(jì)算已被廣泛應(yīng)用，但有一定的局限性，如精確度不高、不能衡量局部體脂等。

(3)腰圍、腰臀比(Waist Hip Rate，WHR)：中國(guó)人雖然高BMI者的數(shù)量不多，但實(shí)際上仍存在脂肪堆積和(或)脂肪分布異常。WHR是區(qū)分脂肪分布類型的指標(biāo)，WHR偏高為中心型肥胖，低則周圍性肥胖。WHO推薦的測(cè)量腰圍和臀圍方法：腰圍是受試者取站立位，雙足分開25～30cm以使體重均勻分布，在肋骨下緣和額骨上緣之間為中點(diǎn)水平，在平穩(wěn)呼吸時(shí)測(cè)量。臀圍在臀部(骨盆)最突出部測(cè)量周徑。男性WHR>0.90為中心型肥胖，女性WHR>0.85為中心型肥胖。WHO按腰圍男性>94cm，女性>80cm定為腹型肥胖(歐洲人群)。優(yōu)點(diǎn)是能很好地反映腹內(nèi)脂肪的變化。但測(cè)量人的經(jīng)驗(yàn)、手法等會(huì)影響測(cè)定結(jié)果。

2.密度測(cè)量法(Densitometry) 是測(cè)量體脂成分的經(jīng)典方法。目前主要使用間接測(cè)量方法，最常用的有水平稱重法和皮褶厚度法。兩個(gè)方法均是測(cè)量出身體的密度，在運(yùn)用Bxoze K的體脂率推算公式計(jì)算體脂率，從而計(jì)算出人體的體重、去脂體重和體脂，因此，稱之為身體密度法。

(1)水下稱重法(Hydrodensitometry Or Underwater Weighing)：水下測(cè)量法是一種經(jīng)典的、基本的、可靠的方法，是測(cè)定體脂的“金指標(biāo)”，它主要根據(jù)阿基米得的浮力原理。把人體大致分成脂肪(fat mass)和無(wú)脂肪(fat-free mass)兩部分，脂肪組織的比重較低，為0.9g/cm3，而身體非脂部分的比重為1.1g/cm3。人體在水下稱重時(shí)，去脂后體重較多的人水下體重較重、身體密度較高。依據(jù)以下公式求出人的體積和密度，進(jìn)而得出體脂含量。

計(jì)算公式：人體體積=(陸地體重-水下體重)/水的密度

人體密度=陸地體重/人體體積

體脂百分比=(4.570/人體密度-4.142)×100%

這一方法的優(yōu)點(diǎn)是結(jié)果較準(zhǔn)確，誤差最大為體脂的2%～3%。缺點(diǎn)是耗時(shí)多，所用儀器不方便攜帶，并需要被測(cè)對(duì)象的配合，在幼童、老年人和病人中的應(yīng)用非常困難甚至不可行，另外不能測(cè)定局部體脂量。

(2)皮褶厚度法(Skinful-thickness Measurement)原理：人體約有2/3的脂肪組織分布在皮下，通過(guò)測(cè)量皮褶厚度，按公式推算出皮下脂肪和人體脂肪總量。通常的測(cè)定部位是肱二頭肌區(qū)、肱三頭肌區(qū)、肩胛下區(qū)、腹部、腰部等處。皮褶厚度法是一種既簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的測(cè)量體脂的可靠方法，因?yàn)槠渌玫膬x器相對(duì)便宜和便攜。已被廣泛地應(yīng)用于臨床和一些流行病學(xué)調(diào)查。但受測(cè)者肥胖部位、皮膚松緊、皮下有無(wú)水腫、皮膚厚度及測(cè)量者的手法等因素都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。

3.核素解法(Isotopic Dilyeion)原理 由于脂肪組織幾乎無(wú)水分，所以通過(guò)測(cè)定體內(nèi)水分的含量，可以計(jì)算出人體除脂肪以外身體的重量，并由此可知體內(nèi)脂肪的重量。方法是將氚(氫的核素)標(biāo)記的定量水注射入人體，經(jīng)過(guò)2～4h(重水均勻分布在體內(nèi)除脂肪組織以外的各部位)后測(cè)定體液中氚的密度，可以計(jì)算出體內(nèi)總水量，進(jìn)一步得出去脂體重和人體脂肪含量。

去脂體重=體內(nèi)總水量/0.07(或0.72)(此0.70或0.72是人體組織含水分的百分比)。

人體脂肪含量(%)=[(體重-去脂體重)/體重]×100。

此方法的優(yōu)點(diǎn)是測(cè)定值的變異系數(shù)小，誤差為1%左右。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴、技術(shù)難度大、同位素的不良影響及不能測(cè)量局部體脂。

4.生物電阻抗法(Bioelectric Impedance Analysis，BIA)原理 脂肪組織和其他含水量大的組織電阻抗不同。人體內(nèi)含脂肪百分比越大，其電阻抗就越大，其導(dǎo)電能力越小，故可從身體導(dǎo)電性或電阻程度間接計(jì)算人體脂肪組織百分比。具體方法：用50kHz的單頻或變頻交流電，將一對(duì)電板置于受試者的上肢和下肢測(cè)量阻抗，根據(jù)公式推算人體水分含量和體脂含量。

此法的優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格相對(duì)低廉、快速簡(jiǎn)便、重復(fù)性好，可以在床邊檢查，測(cè)定結(jié)果和水下稱重法十分接近，適用于流行病學(xué)調(diào)查。但有人報(bào)道該測(cè)量法的影響因素較多，如體位、體溫、脫水等。另外此法不能測(cè)量局部體脂。

5.雙能X線吸收法(Dual-Energy X-ray Absorptiometry)原理 兩束能量不同的微弱X線穿過(guò)人體。通過(guò)X線衰減程度的差異間接計(jì)算出體內(nèi)非脂肪組織、脂肪組織和骨礦物質(zhì)的含量。

優(yōu)點(diǎn)是安全、方便、精確度高。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，檢查對(duì)象有體重的限制，適用于體重>150kg(300磅)的個(gè)體，亦不能測(cè)量局部體脂。

6.超聲檢測(cè)原理 發(fā)射脈沖超聲進(jìn)入人體，不同的組織有不同的回聲強(qiáng)度和聲衰減：含水中，聲衰減小;脂肪組織含水量少，其聲速比其他組織低，與相鄰的皮膚肌肉組織的回聲特性有明顯差異，可從聲像圖上分辨脂肪組織的邊界，并測(cè)量其厚度。

優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可靠，可測(cè)量總體脂及局部體脂。與CT檢測(cè)的相關(guān)性較好。缺點(diǎn)是穩(wěn)定性稍差。受檢查者的經(jīng)驗(yàn)的手法影響。

7.計(jì)算機(jī)斷層(Computed Tomorgaphy，CT)原理 以X線輻射受試者，用計(jì)算機(jī)分析一束圍繞1cm厚的人體旋轉(zhuǎn)的X線被吸收的放散量，通過(guò)X線信號(hào)的衰減重建掃描區(qū)域，得到一系列準(zhǔn)確性高的圖像。根據(jù)掃描層面或節(jié)段的脂肪組織面積及體積來(lái)估測(cè)總體脂和局部體脂。一般采用臍孔或第4～5腰椎向水平掃描。優(yōu)點(diǎn)是快速準(zhǔn)確，測(cè)量體脂的誤差小于1%是診斷腹部型肥胖最精確的方法之一。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，有X線輻射。

8.磁共振顯像(Magnetic Resonce Imaging，MRI) 是20世紀(jì)80年代發(fā)展起來(lái)的一種全新的影像檢查技術(shù)，對(duì)人體無(wú)放射性損傷。它是利用人體中的H質(zhì)子在強(qiáng)磁場(chǎng)內(nèi)受到射頻脈沖的激發(fā)，產(chǎn)生核磁共振現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)空間編碼技術(shù)，把以電磁形成放出的核磁共振信號(hào)接收轉(zhuǎn)換，通過(guò)計(jì)算機(jī)形成圖像。MRI可準(zhǔn)確辨別脂肪組織，根據(jù)掃描層面脂肪組織的面積、體積推算總體脂和局部體脂。包括多層和單層(一般采用臍孔或第4～5腰椎間水平)掃描，多層掃描是測(cè)定內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪最準(zhǔn)確的方法，但需要較長(zhǎng)的測(cè)試和分析時(shí)間，且費(fèi)用昂貴，單層掃描推測(cè)體脂的準(zhǔn)確性稍差，但大大減少了測(cè)試時(shí)間和檢查費(fèi)用。

9.整體電傳導(dǎo) 利用脂肪和水分對(duì)電磁場(chǎng)反應(yīng)的不同，估測(cè)人體脂肪含量。方法：受試者平臥、將大螺旋管線圈產(chǎn)生的2.5MHz無(wú)線頻率振蕩電流的電磁場(chǎng)穿過(guò)人體，計(jì)算機(jī)根據(jù)探測(cè)器生成的時(shí)相圖測(cè)到的線圈電阻，分析人體的傳導(dǎo)性和電解質(zhì)的影響，從而得出體脂含量。

優(yōu)點(diǎn)是快速、重復(fù)性好(誤差約為2%)。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴且不能測(cè)量局部體脂。

10.中子激活法(Neutron Activation Analgsis)可在原子水平測(cè)定脂肪含量。原理：用已知能量的快速轟擊受試者，激活體內(nèi)的化學(xué)元素，通過(guò)發(fā)射的υ射線識(shí)別被激活的化學(xué)元素。同位素的半衰期長(zhǎng)短不一，可在兩個(gè)不同時(shí)相進(jìn)行掃描，準(zhǔn)確測(cè)定不同的位素，計(jì)算出體脂含量。

特點(diǎn)：價(jià)格昂貴，不易操作，核素輻射最大，亦不能測(cè)定局部體脂。故此法少用。

11.紅外線感應(yīng)法(Near Infra redinduction) 利用紅外線對(duì)皮膚有良好穿透特性以及其背向散射與脂肪厚度呈線性關(guān)系的原理，實(shí)現(xiàn)了人體皮下脂肪厚度的紅外無(wú)損檢測(cè)。如將紅外線信號(hào)置于肱二頭肌上，所測(cè)得的人體脂肪百分含量與其他方法精確測(cè)定的結(jié)果比較，有很高的相關(guān)性。

該法準(zhǔn)確，對(duì)人體無(wú)不良影響對(duì)皮下脂肪及總體脂的測(cè)量?jī)?yōu)于皮褶厚度法。缺點(diǎn)是方法較復(fù)雜，費(fèi)用較高。

12.體鉀測(cè)定法原理 因體內(nèi)脂肪組織含鉀量極微，對(duì)人體所有器官存在的鉀進(jìn)行放射性追蹤，即通過(guò)計(jì)算放射性核素40鉀或50鉀在體內(nèi)的分布來(lái)估測(cè)體鉀含量，并可計(jì)算出人體脂肪含量。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，操作難度大，不能測(cè)量局部體脂。

由此可見，目前尚無(wú)一種既簡(jiǎn)單精確又經(jīng)濟(jì)的測(cè)定體脂的理想方法。故可根據(jù)不同的目的選用不同的測(cè)定方法。傳統(tǒng)為水下稱重法、皮褶厚度法已趨于被生物電阻抗法及雙能X線吸收法替代。整體電傳導(dǎo)，中子激活法、紅外線感應(yīng)法、體鉀測(cè)定法因需特殊設(shè)備、價(jià)格昂貴、方法繁雜、操作難度大等多用于科研，而不適于做常規(guī)的臨床檢測(cè)方法。如評(píng)估總體脂，可選用上述的體重指數(shù)、理想體重、肥胖度等參數(shù)，或通過(guò)生物電阻抗法和雙能X吸收法測(cè)定;如評(píng)估局部體脂或腹型肥胖，可測(cè)量腰圍、腰臀;尚可根據(jù)實(shí)際條件選用超聲、CT或MRI等檢查來(lái)測(cè)定總體脂和局部體脂。

老年人肥胖癥容易與哪些疾病混淆？

肥胖癥從病因角度分為單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖。單純性肥胖不是一種內(nèi)分泌疾病，但有許多內(nèi)分泌激素的變化，因此與某些內(nèi)分泌疾病有許多相似之處，鑒別診斷有時(shí)比較困難。

1.庫(kù)欣綜合征 呈向心性肥胖，肥胖程度一般不超過(guò)中度，皮膚紫紋常見，女性患者可有小胡須、痤瘡等男性化表現(xiàn)。常有脊椎骨質(zhì)疏松、尿鈣增高。血漿皮質(zhì)醇增高，且晝夜變化節(jié)律消失，如為腎上腺皮質(zhì)腫瘤，地塞米松試驗(yàn)可不被抑制。

2.甲狀腺機(jī)能低下(簡(jiǎn)稱甲低或甲減) 甲低體重增加是因黏液性水腫引起，不是真正肥胖?；颊弑砬榈?，皮膚干燥無(wú)汗，頭發(fā)、眉毛(尤其外1/3)脫落，甲狀腺激素(T3、T4)水平降低，促甲狀腺激素(TSH)升高，甲狀腺吸131I率降低等均有助于與肥胖癥鑒別。

3.下丘腦綜合征 下丘腦有兩種調(diào)節(jié)攝食活動(dòng)的神經(jīng)核：腹外側(cè)核為饑餓中心，腹內(nèi)側(cè)核為飽滿中心，這兩個(gè)中心受高級(jí)神經(jīng)的調(diào)節(jié)，精神緊張、精神刺激均可刺激饑餓中心產(chǎn)生饑餓感,從而進(jìn)食增多,引起肥胖。下丘腦本身發(fā)生病變，如炎癥、外傷、出血、腫瘤等均可侵犯并破壞飽滿中心，使人心失去飽滿感而進(jìn)食不止，發(fā)生肥胖地，可根據(jù)病史、頭顱CT或MRI及必要的靶腺內(nèi)分泌試驗(yàn)加以鑒別。

4.胰島B細(xì)胞瘤(胰島素瘤) 常因反復(fù)低血糖，患者為預(yù)防低血糖發(fā)作，多進(jìn)食而致肥胖，可依據(jù)反復(fù)低血糖、高胰島素血癥及胰腺CT或MRI加以鑒別。

5.水鈉潴留性肥胖癥 無(wú)明顯內(nèi)分泌紊亂，下午肢腫，清晨減輕，可做立臥位水試驗(yàn)加以鑒別。

老年人肥胖癥可以并發(fā)哪些疾??？

皮膚皺褶易發(fā)生皮炎、擦爛，并容易合并化膿性或真菌感染，肥胖者慢性消化不良、脂肪肝、輕至中度肝功能異常也較常見。同時(shí)并發(fā)動(dòng)脈硬化癥，高血壓等。

老年人肥胖癥應(yīng)該如何預(yù)防？

1.三級(jí)預(yù)防對(duì)老年肥胖癥的重要性

(1)一級(jí)預(yù)防：又稱普遍性預(yù)防(Universal Prevention)，是針對(duì)人口總體的措施，應(yīng)以穩(wěn)定肥胖水平并最終減少肥胖發(fā)生率，從而降低肥胖患病率。通過(guò)改善膳食結(jié)構(gòu)和提倡適當(dāng)體力活動(dòng)，以及減少吸煙和飲酒等來(lái)改變生活方式。最終減少肥胖相關(guān)疾病，達(dá)到普遍性預(yù)防的目的。

(2) 二級(jí)預(yù)防：又稱選擇性預(yù)防(Selective Prevention)，目的在于對(duì)肥胖高危人群進(jìn)行教育，以便使他們能和危險(xiǎn)因素作有力的斗爭(zhēng)。這些危險(xiǎn)因素可能來(lái)自遺傳，使他們成為肥胖的易患人群。新加坡對(duì)兒童采取這種預(yù)防措施后已經(jīng)使肥胖的患病率從15%減少到12.5%。

(3)三級(jí)預(yù)防：又稱針對(duì)性預(yù)防(Targeted prevention)，是針對(duì)已經(jīng)超重或者有肥胖生物學(xué)指標(biāo)，但仍不屬于肥胖的個(gè)體中進(jìn)行，目的在于預(yù)防體重的增加，以及降低體重相關(guān)疾病的患病率。已經(jīng)存在體重相關(guān)疾病，或有心血管疾病，以及2型糖尿病等肥胖相關(guān)疾病高危因素的個(gè)體應(yīng)成為主要對(duì)象。

2.危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施 研究表明飲食結(jié)構(gòu)由傳統(tǒng)的高碳水化合物、高纖維飲食向高熱量、高脂肪飲食轉(zhuǎn)化是老年肥胖的重要環(huán)境因素之一。

胰島素抵抗(IR)被認(rèn)為是IGT和糖尿病、高血脂、高血壓、肥胖的發(fā)病基礎(chǔ)。研究表明脂肪過(guò)量?jī)?chǔ)存(肥胖)或攝入過(guò)多均與胰島素抵抗(IR)有關(guān)，而且脂肪中不同脂肪酸成分對(duì)IR有不同影響。脂肪酸分類是根據(jù)其碳?xì)滏溨须p鍵的有無(wú)和多少。分為不含雙鍵的飽和脂肪酸(SFA)，含1個(gè)雙鍵的單不飽和脂肪酸(MUFA)和含多個(gè)雙鍵的多不飽和脂肪酸(PUFA);多不飽和脂肪酸(PUFA)又根據(jù)最靠近ω碳原子雙鍵的位置分為ω-3、ω-6等系列脂肪酸。所謂ω-3系列就是從ω碳原子數(shù)等三位上存在有雙鍵的多不飽和脂肪酸(PUFA)。

飲食中飽和脂肪酸(SFA)主要存在于動(dòng)物脂肪、肉類中，植物油中含量極少。單不飽和脂肪酸(MUFA)主要成分為油酸，主要存在于橄欖油中(84%)，其次為花生油(56%)、玉米油(49%)、動(dòng)物油(30%)等。ω-6系列多不飽和脂肪酸(PUFA)富含于植物油中，主要成分為亞油酸和由之轉(zhuǎn)化而來(lái)的花生四烯酸(AA)。ω-3系列多不飽和脂肪酸(PUFA)主要成分為20碳5烯酸(EPA)、22碳6烯酸(DHA)，主要來(lái)源于深海魚類。流行病學(xué)研究，來(lái)自美國(guó)San Luis Vallev糖尿病研究和荷蘭慢性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素研究均發(fā)現(xiàn)飽和脂肪酸攝入獨(dú)立于脂肪、體重指數(shù)(BMI)與空腹胰島素水平(胰島素抵抗的一個(gè)標(biāo)志)正相關(guān)，而多不飽和脂肪酸(PUFA)攝入與空腹血胰島素水平不相關(guān)或負(fù)相關(guān)。提示飽和脂肪酸(SFA)攝入過(guò)多與高胰島素血癥、胰島素抵抗(IR)有關(guān)。所以，限制飲食中的飽和脂肪酸對(duì)預(yù)防肥胖至關(guān)重要。體力活動(dòng)少是誘發(fā)肥胖的重要環(huán)境因素。體力活力對(duì)胰島素敏感性，特別是對(duì)骨骼肌胰島素敏感性的影響已為眾多的臨床及實(shí)驗(yàn)室，以及體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。體力活動(dòng)少，靜坐、少動(dòng)的生活方式伴發(fā)全身胰島素抵抗，而胰島素抵抗是肥胖的基礎(chǔ)。反之，體力活動(dòng)，無(wú)論短期或持久性者均可增加胰島素敏感性，改善肌、脂及肝胰島素抵抗，運(yùn)動(dòng)的益處除減肥作用外，尚可以增加全身耗氧量，增加骨骼的血流量，增加葡萄糖的氧化，提高脂肪分解酶，特別是肝脂肪酶活性，提高HPL3C亞組分，降低TG，降低血壓。

吸煙是導(dǎo)致胰島素抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然吸煙可以引起體重降低，導(dǎo)致體重指數(shù)(BMI)減少，但由于長(zhǎng)期吸煙可造成脂肪重新分布，腰圍及腰臀比(WHR)增加，造成腹內(nèi)脂肪聚集，形成腹型肥胖。干預(yù)措施包括：①對(duì)尚未吸煙者應(yīng)防止其吸煙。②吸煙者停止吸煙，可采用藥物戒煙，即采用口、皮或經(jīng)鼻的煙堿替代治療。建立有效的戒煙保障體系。NHANESI研究發(fā)現(xiàn)停止吸煙后，吸煙者體重平均增加6～10磅(1磅=0.4536kg)，體重增加可能對(duì)戒煙起負(fù)效應(yīng)。但研究表明繼續(xù)吸煙的危害性遠(yuǎn)勝于戒煙后體重增加的危險(xiǎn)性。

3.社區(qū)干預(yù) 提高全民對(duì)肥胖癥及其危害的認(rèn)識(shí)是防治肥胖的重要環(huán)節(jié)。因我國(guó)長(zhǎng)期處于物質(zhì)較為缺乏的時(shí)期，肥胖癥的發(fā)生急劇增加也只是近20年的現(xiàn)象。人們對(duì)老年肥胖及其危害的認(rèn)識(shí)還不夠，有人甚至還認(rèn)為肥胖是一種健康的表現(xiàn)。因此，在全社會(huì)中進(jìn)行健康教育很有必要。此外維持正常體重也是一項(xiàng)長(zhǎng)期的需要一定毅力才能做到的事，對(duì)患者進(jìn)行教育，使之對(duì)肥胖有足夠的認(rèn)識(shí)，才能持之以恒，家庭成員和周圍人群對(duì)肥胖患者減輕體重的幫助和支持也是有助于減輕體重的重要因素，因此，提高全民對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)是非常重要的。單靠醫(yī)生告誡患者注意不要發(fā)胖并不能阻止肥胖癥的流行，應(yīng)加強(qiáng)普及教育，宣傳老年肥胖癥的危害性，在制定城市建設(shè)、交通及住宅規(guī)劃的政策時(shí)應(yīng)充分考慮自發(fā)性體育活動(dòng)的需求，并需要公共衛(wèi)生專家及衛(wèi)生部門的大力推廣。

老年人肥胖癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

老年肥胖病的治療目標(biāo)是減輕多余的體重?？刂企w重的策略包括改變膳食，增加體力活動(dòng)，改善生活習(xí)慣和觀念。治療上強(qiáng)調(diào)以行為、飲食治療為主的綜合治療，使患者自覺(jué)地長(zhǎng)期堅(jiān)持，且不應(yīng)依賴藥物，以避免發(fā)生副作用。

1.常規(guī)治療 治療肥胖癥首先應(yīng)控制飲食。

(1)行為療法：應(yīng)逐步推廣。除由內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士組成指導(dǎo)小組外，還應(yīng)取得家庭配合，指導(dǎo)病人制訂計(jì)劃，改變進(jìn)食行為，并定期檢查執(zhí)行計(jì)劃的效果。除計(jì)劃吃什么、吃多少外，還應(yīng)注意進(jìn)食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數(shù)，減慢進(jìn)食速度，避免進(jìn)食時(shí)邊看電視或邊聽廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進(jìn)食時(shí)應(yīng)克服沖動(dòng)。

(2)飲食療法：合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴(yán)格控制主食、放寬副食”，而長(zhǎng)期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結(jié)果導(dǎo)致病人難以達(dá)到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進(jìn)或加重動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過(guò)嚴(yán)，膳食結(jié)構(gòu)不合理，各種營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，患者長(zhǎng)期處于半饑餓狀態(tài)。結(jié)果造成營(yíng)養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經(jīng)病變等。因此，營(yíng)養(yǎng)過(guò)?；颉梆囸I療法”對(duì)老年肥胖癥都是不利的。必須加強(qiáng)對(duì)老年肥胖患者及危險(xiǎn)人群的飲食管理與指導(dǎo)，提高病人的主動(dòng)參與意識(shí)，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯(cuò)誤的營(yíng)養(yǎng)觀念及某些模糊認(rèn)識(shí)。堅(jiān)持老年肥胖患者的營(yíng)養(yǎng)飲食治療基本原則：①保證各種營(yíng)養(yǎng)素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正?；驑?biāo)準(zhǔn)體重，維持健康和正常工作。②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動(dòng)強(qiáng)度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食(1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d)為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進(jìn)行，體重降低不宜過(guò)快過(guò)猛，否則患者難以忍受與堅(jiān)持。③飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配：在確定總熱量后，對(duì)三大營(yíng)養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)及纖維素進(jìn)行合理的搭配，目前WHO主張，在總熱量限制的前提下，適當(dāng)放寬碳水化合物的比例，飲食中碳水化合物可占總熱量的55%～65%，主要選擇復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品，但產(chǎn)生熱量很低，對(duì)胰島素的分泌幾乎無(wú)作用，高纖維素飲食可通過(guò)延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，緩解和減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時(shí)降低血脂及減肥。高纖維食品包括：谷物類(稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等)、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27～40g/d，其中可溶性纖維素為22～32g/d。目前認(rèn)為，飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%以下，而美國(guó)ADA則提倡肥胖者蛋白質(zhì)攝入量為每天0.8g/kg體重，應(yīng)適當(dāng)選擇高含必需氨基酸和質(zhì)量較高的動(dòng)物蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、無(wú)皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅(jiān)果等。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應(yīng)控制在總熱量的25%～30%，其中飽和脂肪酸(如豬油、羊油、牛油、乳油等)不宜超過(guò)1/3，以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。老年肥胖患者不論有無(wú)糖尿病或高血壓都要限制飲酒，并控制鹽的攝入量。如合并高血壓，每天食鹽攝入量應(yīng)少于3～6g?？傊夏攴逝只颊叩娘嬍潮仨氉⒁鉅I(yíng)養(yǎng)平衡，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)多樣化，以植物性食品為主，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)，嚴(yán)格限制脂肪，酒類及含糖飲料，提高纖維素飲食，降低食鹽攝入量。

(3)運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)也是肥胖患者的重要措施之一。長(zhǎng)期堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)，可增加脂肪細(xì)胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用，同時(shí)還可增加胰島素受體數(shù)目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，對(duì)肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)于所有單純老年性肥胖患者。運(yùn)動(dòng)形式因人而異，個(gè)體差異很大。必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、個(gè)人生活或運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化背景等不同而酌情選擇。如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車以及輕微的家務(wù)勞動(dòng)等低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)適應(yīng)于年齡大、體質(zhì)較差的患者。慢跑、擦地板、登山、各種球類及較重的體力勞動(dòng)等中度強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)則適應(yīng)于年齡較輕、體質(zhì)較好的患者。

運(yùn)動(dòng)量是運(yùn)動(dòng)方案的核心，運(yùn)動(dòng)量的大小取決于運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，在擬定和實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃的過(guò)程中，必須遵循個(gè)體化差異、肥胖程度，由輕到重循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。應(yīng)先從低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(最大耗氧量<40%)開始，運(yùn)動(dòng)時(shí)間為5～10min，當(dāng)病人自我感覺(jué)良好并能持續(xù)適應(yīng)運(yùn)動(dòng)的情況下，可逐漸進(jìn)入中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)(最大耗氧量50%～60%)20～30min，長(zhǎng)期堅(jiān)持1次/d。體重指數(shù)(BMI)30或中、重度肥胖者，可進(jìn)行中等甚至高強(qiáng)度(最大耗氧量60%～80%)的運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)熱量消耗至少900kCal其減肥作用最好，在整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中及運(yùn)動(dòng)后要重視病人的自我感覺(jué)，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸費(fèi)力或胸前壓迫感，頭暈、眼花、出大汗、面色蒼白等現(xiàn)象或不能耐受運(yùn)動(dòng)者應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。

對(duì)有文化或訓(xùn)練有素的肥胖患者，應(yīng)進(jìn)行必要的運(yùn)動(dòng)知識(shí)教育，幫助病人學(xué)會(huì)計(jì)數(shù)運(yùn)動(dòng)前及運(yùn)動(dòng)中的脈率(心率)，尤其要記錄靜息脈率(晨間起床前安定狀態(tài)下的心率)，以及運(yùn)動(dòng)中的最快脈率。并指導(dǎo)病人掌握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的簡(jiǎn)便計(jì)算方法，例如，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其最大耗氧為50%，可按下列公式計(jì)算：0.5×(最大脈率-靜息脈率)+靜息脈率=中等強(qiáng)度的脈率數(shù)。當(dāng)運(yùn)動(dòng)中最大心率不明時(shí)，也可根據(jù)220-病人年齡=運(yùn)動(dòng)中最大脈率 掐算。當(dāng)然此種粗略的計(jì)算方法不如直接測(cè)量運(yùn)動(dòng)中實(shí)際最大心率準(zhǔn)確。因此，最大脈率應(yīng)盡量從病人運(yùn)動(dòng)中獲得。

(4)藥物療法：?jiǎn)渭兎逝稚踔涟橛幸葝u素抵抗或糖耐量異常者，長(zhǎng)期堅(jiān)持飲食及運(yùn)動(dòng)治療，可有效的控制患者的體重，降低胰島素抵抗，改善或部分逆轉(zhuǎn)耐量異常。一般不主張應(yīng)用減肥藥物，而且目前社會(huì)上廣為宣傳的非處方用藥，所謂“祖?zhèn)髅胤健鄙踔林形魉幓祀s制劑。成分復(fù)雜，并非經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究與科學(xué)論證，而標(biāo)新立異的投放市場(chǎng)，其療效短暫或無(wú)效，甚至發(fā)生眾多嚴(yán)重的毒副作用。因此，對(duì)于肥胖病人經(jīng)合理的飲食、運(yùn)動(dòng)治療未能達(dá)到滿意控制者，可考慮選擇藥物輔助治療。藥物治療只能作為膳食控制與運(yùn)動(dòng)治療肥胖的輔助手段，在下列情況時(shí)可加用藥物治療：①饑餓感明顯或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致增重;②有糖耐量減低，血脂異常和高血壓;③有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥。

常用減肥藥包括3大類：

第一類：中樞神經(jīng)作用減肥藥。在這類藥物中主要有：

影響兒茶酚胺類藥物(苯丙胺類)：主要是促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，抑制攝食中樞使食欲下降。此類藥物的副作用有：易激動(dòng)、失眠、頭暈、欣快感、心率加快、血壓升高、頭痛、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等。

影響5-羥色胺類藥物(芬氟拉明)：促進(jìn)5羥色胺釋放，抑制神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)飲食中樞的利用，增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性。副作用有：口干、乏力、抑郁、胃腸道反應(yīng)等。最近報(bào)道有與藥物相關(guān)的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及心臟瓣膜肥大，目前已退出歐美等國(guó)市場(chǎng)。

同時(shí)影響兒茶酚胺、5-羥色胺類藥物(西布曲明)：抑制去甲腎上腺素，5-羥色胺的再攝取促進(jìn)肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的利用、降低血糖、血脂。副作用有：興奮、失眠、出汗、便秘、惡心等。

是一種促代謝藥物，通過(guò)增加脂肪組織的產(chǎn)熱和脂肪分解作用，提高機(jī)體代謝率，增加熱量輸出，減輕體重。

其他中樞性食欲抑制劑：瘦素kptin、瘦素受體激動(dòng)藥、飽滿素Satietin、神經(jīng)肽丫受體拮抗劑等新的減肥藥正在研究與開發(fā)。

第二類：非中樞神經(jīng)作用減肥藥：

胃腸道脂肪酶抑制藥：減少脂肪攝入。

葡萄糖苷酶抑制藥：減少糖類物質(zhì)的攝入和吸收。

作用于胃腸道系統(tǒng)的藥物(二甲雙胍)：可能對(duì)2型糖尿病，多囊卵綜合征的病人能有效地控制體重。對(duì)IGT病人干預(yù)治療有效，亦可單獨(dú)用于治療肥胖。此類藥物不僅是治療糖尿病的常用藥物，因?yàn)樗梢越档鸵葝u素抵抗，增加胰島素敏感性，減少腸道葡萄糖的吸收，所以尤其適應(yīng)于肥胖伴有胰島素抵抗或IGT者。

胃腸動(dòng)力調(diào)整藥：大黃制劑，紅曲提取物(脂必妥,紅曲)。

腺苷受體拮抗藥：麻黃堿、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗。

β3-腎上腺素能受體激動(dòng)藥：增加白色脂肪組織的脂解和棕色脂肪組織的熱生成，降低脂肪蓄積。因而具有良好的減肥作用。

第三類：中藥。中國(guó)肥胖分型和治療大致可以分成：

脾虛濕阻型：防己黃長(zhǎng)湯、澤瀉湯。

胃熱濕阻型：防風(fēng)通圣散、小承氣湯。

肝郁氣滯型：大柴胡湯、大承氣湯。

脾腎兩虛型：五味異功散、參苓白術(shù)散。

(5)手術(shù)減肥：目前認(rèn)為較為成熟的手術(shù)方式：如胃成形術(shù)、胃旁路術(shù)、胰膽旁路術(shù)、胃內(nèi)氣囊放置術(shù)等，其主要減肥原理是通過(guò)手術(shù)來(lái)限制食物攝入、誘導(dǎo)“傾倒綜合征”，選擇性影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，主要適應(yīng)于頑固性重癥全身性肥胖。而局部脂肪堆積癥及局部皮膚脂肪松弛者，可分別采取脂肪抽吸或皮膚脂肪切除術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)可以減去更多的體重，但很復(fù)雜，需要大量的專業(yè)人員，反彈也比較常見，因此，手術(shù)減肥一般只限于少數(shù)嚴(yán)重肥胖病人。

2.擇優(yōu)方案 治療肥胖癥總是從改變生活方式著手的，其中包括通過(guò)減少熱量攝取和脂肪含量以改變飲食以及增加運(yùn)動(dòng)。只有在這些非藥物療法失敗的情況下才會(huì)使用減肥藥。目前，治療肥胖癥的藥物受到了限制，或者不能令人滿意，因?yàn)樗鼈冇斜粸E用的可能，而且已有產(chǎn)生副作用的報(bào)道。苯丙胺(Amphetamine)具有強(qiáng)烈的欣快作用，因而可能被濫用。其他作用于中樞的食欲抑制劑，例如通過(guò)兒茶酚胺能通路而發(fā)揮作用，并具有刺激和擬交感作用的芬特明(phentermine)，以及主要通過(guò)釋放5-羥色胺而發(fā)揮作用的右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)，都因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用并可能與肺動(dòng)脈高壓和心臟瓣膜受損有關(guān)而退出歐美市場(chǎng)。

目前，國(guó)內(nèi)外雜志報(bào)道較多的治療肥胖的兩種效果肯定的藥物是：①西布曲明(商品名)諾美亭：是一種新型的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。適于與低熱量飲食結(jié)合起來(lái)治療肥胖癥，包括減輕體重和保持體重的減輕。體重的減輕是通過(guò)增加消化后飽腹感以減少食物攝取來(lái)達(dá)到的。有報(bào)道西布曲明(諾美亭)在降低體重同時(shí)，還能降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白;升高高密度脂蛋白;降低血壓，改善微循環(huán);改善胰島素抵抗，降低血糖。推薦的起始劑量為10mg，1次/d，餐后或空腹服用均可。對(duì)經(jīng)4周治療體重減輕不滿意的病例，可以將劑量增至15mg，1次/d。在調(diào)整劑量的過(guò)程中，必須對(duì)血壓和心率進(jìn)行監(jiān)測(cè)，副作用有口干、失眠、頭痛和便秘。②奧利司他(商品名賽尼可)：屬于非中樞神經(jīng)作用的減肥藥。是一種強(qiáng)效的胃腸道脂肪酶抑制劑，選擇性的抑制胃腸道的胃脂肪酶和胰脂肪酶。奧利司他(賽尼可)是一種半合成的脂抑素衍生物，這些酶在膳食脂肪的消化過(guò)程起著重要的作用，奧利司他(賽尼可)可能抑制這些酶作用和活性但不影響或很少影響淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶的活性，奧利司他(賽尼可)主要在胃腸道通過(guò)與脂肪酶和胰脂肪酶活性部位的絲氨酸殘基共價(jià)結(jié)合而發(fā)揮作用。當(dāng)進(jìn)食含有脂肪的食物時(shí)，奧利司他(賽尼可)能部分抑制三酰甘油和游離脂肪酸的吸收。該藥能減少膳食中30%的脂肪吸收，因?yàn)檫@種減脂藥是作用在胃腸道而非全身作用所以安全、有效、可靠且無(wú)不良反應(yīng)，用法120mg，3次/d。隨餐同服或餐后1h內(nèi)服。

3.康復(fù)治療 肥胖是一種慢性疾病，現(xiàn)在有人認(rèn)為不能治愈，有必要像2型糖尿病一樣終生治療。病因十分復(fù)雜，涉及生化、神經(jīng)、生理、遺傳、環(huán)境、文化、社會(huì)心理等多方面因素。這種慢性病程和復(fù)雜病因的特點(diǎn)決定了對(duì)肥胖需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療。而且體重降低后的維護(hù)尤為困難，幾乎所有減輕的體重，在5年內(nèi)又增加。

肥胖治療的目標(biāo)并非將體重降至理想正常范圍，而是將與肥胖相關(guān)的疾病，如高血壓、血脂異常、糖尿病的危險(xiǎn)性降低。一般體重減輕5%～10%，就可使危險(xiǎn)性顯著降低。

總之，有效減重是困難的，減重后維持體重不反彈更是難上加難?？梢哉f(shuō)，肥胖治療必須是長(zhǎng)期的，任重道遠(yuǎn)。

(二)預(yù)后

有人進(jìn)行12年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)超重和肥胖病人60歲者死亡率增加20%，其中國(guó)心血管死亡占50%～60%。