分水嶺腦梗死(cerebral watershed infarction，CWSI)是指相鄰血管供血區(qū)之間分水嶺區(qū)或邊緣帶(border zone)的局部缺血。它可以發(fā)生在單側(cè)，也可以發(fā)生在雙側(cè)。約占全部腦梗死的10%。

老年人分水嶺腦梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.腦血管本身疾病 腦動(dòng)脈硬化、血栓性閉塞性脈管炎多見(jiàn)，除本身可以引起血管壁的改變外，還可使頸動(dòng)脈狹窄和閉塞。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外狹窄達(dá)到正常管腔的50%以上，全身有血壓下降時(shí)，就可發(fā)生CWSI。

2.低血壓或心輸出量減少 各種原因引起的體循環(huán)低血壓及心輸出量減少均可引起CWSI，且常為多發(fā)。常見(jiàn)原因有：心臟外科手術(shù);各種其他外科手術(shù)中失血過(guò)多;各種藥物引起的血管擴(kuò)張;各種原因的休克、暈厥;心臟驟停;嚴(yán)重的心律失常;自發(fā)性波動(dòng)性低血壓癥等。這些原因使血壓降低，血流變慢，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血流減少，使腦組織梗死。

3.微栓塞 有報(bào)道CWSI伴有軟腦膜動(dòng)脈內(nèi)栓子而使血管閉塞，并推測(cè)栓塞可能是本病的另一病因。這些微栓子通常進(jìn)入遠(yuǎn)端血管，常在腦表面血管，以大腦前動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈之間的腦皮質(zhì)分水嶺區(qū)多見(jiàn)。動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊脫落是重要的栓子來(lái)源。

(二)發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈血管壁病變是腦血栓形成的基礎(chǔ)。管壁粥樣硬化變性或炎癥改變均可使動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙、管腔狹窄，血液中有形成分如紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白原等，尤其是血小板易黏附在內(nèi)膜病變部位;黏附聚集的血小板，又可釋放出花生四烯酸、5羥色胺、ADP等多種具有使血小板聚集及血管收縮物質(zhì)，可加速血小板的再聚集，并形成動(dòng)脈壁血栓。血栓逐漸擴(kuò)大，最終使動(dòng)脈完全閉塞而致腦梗死。在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上，如因血液成分變化引起血液黏度增高，因代謝障礙造成高脂血癥、異常蛋白質(zhì)血癥和因心血管功能障礙而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，也都會(huì)促使血栓形成。

在血栓形成過(guò)程中，如側(cè)支循環(huán)供血充分，可不出現(xiàn)癥狀或只出現(xiàn)短暫性腦缺血癥狀，如側(cè)支循環(huán)供血不良，則癥狀嚴(yán)重。血栓一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可形成，形成后可順行性或逆行性發(fā)展，從而使更多的分支閉塞。血栓又可在幾天內(nèi)自行溶解，栓子可破碎流入遠(yuǎn)端血管或阻塞其分支。

1.腦動(dòng)脈粥樣硬化性改變

(1)好發(fā)部位：在動(dòng)脈分叉和彎曲部，如頸動(dòng)脈竇區(qū)、頸動(dòng)脈虹吸部，腦底動(dòng)脈下、大腦前、中、后動(dòng)脈近端，椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。

(2)動(dòng)脈壁因局部粥樣硬化病變而膨出，即形成梭形動(dòng)脈瘤。

(3)動(dòng)脈硬化的血管壁早期顯示不規(guī)則的淡黃色類(lèi)脂質(zhì)的斑塊，晚期為灰白色增生的纖維組織斑塊。

(4)頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化可使動(dòng)脈拉長(zhǎng)、迂曲甚至形成扭結(jié)，或在動(dòng)脈內(nèi)壁形成潰瘍性斑塊、出血或壞死。

2.腦血栓形成后改變

(1)由于血栓形成后血流受阻或中斷，如側(cè)支循環(huán)不能代償供血，則受累動(dòng)脈供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血、軟化和壞死。此軟化壞死灶也可以是多發(fā)的。如病灶在深部的白質(zhì)，多為缺血性梗死;在皮質(zhì)由于血管比白質(zhì)豐富，常為出血性梗死。

(2)由于局部CO2蓄積，血管擴(kuò)張，血管壁通透性增加，在軟化壞死灶周?chē)沙霈F(xiàn)腦水腫。

(3)壞死軟化組織被吞噬細(xì)胞清除后，可遺留膠質(zhì)瘢痕。大的軟化灶可形成囊腔。

老年人分水嶺腦梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

分水嶺腦梗死以60歲以上居多，約占55.6%，無(wú)性別差異，多有引起血壓降低及心排出量減少的疾病，尤其老年人，本身有動(dòng)脈硬化，已有慢性供血不足，一旦血壓降低，易發(fā)生此病。常見(jiàn)的部位是大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈之間的邊緣帶，大腦中動(dòng)脈與后動(dòng)脈或大腦前、中、后動(dòng)脈間的邊緣帶，大腦中動(dòng)脈皮層支及深穿支間的邊緣帶。臨床常呈卒中樣發(fā)病，多無(wú)意識(shí)障礙，癥狀較輕，恢復(fù)較快。結(jié)合CT可分為以下常見(jiàn)類(lèi)型：

1.皮質(zhì)前型 是大腦前與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的分水嶺腦梗死，出現(xiàn)以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，一般無(wú)面舌癱，可有情感障礙、強(qiáng)握反射和局灶性癲癇;主側(cè)病變可出現(xiàn)經(jīng)皮層性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ);雙側(cè)病變出現(xiàn)四肢癱、智能障礙或癡呆;病灶位于額中回，可沿前后中央回上部呈帶狀前后走行，可直達(dá)頂上小葉。

2.皮質(zhì)后型 病灶位于頂、枕、顳交界區(qū)，是大腦中與大腦后動(dòng)脈，或大腦前、中、后動(dòng)脈皮層支間的分水嶺區(qū);以偏盲最常見(jiàn)，多以下象限盲為主;可有皮質(zhì)性感覺(jué)障礙，偏癱輕微或無(wú);約1/2病例有情感淡漠，可有記憶力減退和Gerstmann綜合征(角回受損)，主側(cè)病變出現(xiàn)認(rèn)字困難和經(jīng)皮層感覺(jué)性失語(yǔ);非主側(cè)偶見(jiàn)體象障礙。

3.皮質(zhì)下型 是大腦前、中、后動(dòng)脈皮層支與深穿支間或大腦前動(dòng)脈回返支(Heubner動(dòng)脈)與大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈間的分水嶺區(qū)梗死，病灶位于大腦深部白質(zhì)、殼核、尾狀核等處，可出現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱或(和)感覺(jué)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)等。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)呈卒中樣發(fā)病，多無(wú)意識(shí)障礙，癥狀較重參照輔助檢查，即可明確診斷。

老年人分水嶺腦梗死應(yīng)該做哪些檢查？

一般檢查：應(yīng)包括血糖、血脂、血流變學(xué)、血漿凝血酶原時(shí)間、促凝血酶原激酶時(shí)間。

分水嶺腦梗死的腦脊液、頭顱CT、腦血管造影、磁共振檢查均同腦血栓形成。

1.頭顱CT 分水嶺腦梗死為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的低密度區(qū)，在腦血管的分水嶺區(qū)CT平面呈尖朝向側(cè)腦室，底朝向軟膜前的楔形帶狀，基底節(jié)區(qū)可為不規(guī)則形成片狀低密度影。

2.血管造影 造影后可明確顯示2條相鄰血管末端閉塞或明顯狹窄，無(wú)栓子發(fā)現(xiàn)。

老年人分水嶺腦梗死容易與哪些疾病混淆？

分水嶺腦梗死除了要與出血性腦血管病鑒別外，還需與腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作鑒別。此外，也要與其他顱腦疾病如顱內(nèi)占位性病變、腦瘤、硬膜下血腫、腦膿腫、腦炎、腦寄生蟲(chóng)病等鑒別。但依靠病史及檢查(包括輔助檢查)，常不難鑒別。

老年人分水嶺腦梗死可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)偏癱、局灶癲癇、失語(yǔ)等。

老年人分水嶺腦梗死應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防本病主要措施在于積極控制卒中的各種危險(xiǎn)因素，特別是那些高危因素，如已有短暫性腦缺血發(fā)作，更應(yīng)積極治療，以預(yù)防發(fā)展成腦梗死。

老年人分水嶺腦梗死治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.同腦血栓形成治療。

2.應(yīng)對(duì)引起本病的各種原因，如低血壓及心臟疾患進(jìn)行治療。CWSI經(jīng)過(guò)治療后，預(yù)后良好，大多數(shù)能恢復(fù)，后遺癥較少而且輕。少數(shù)病例亦可留有不同程度的神經(jīng)損害癥狀。

3.康復(fù)治療

(1)防治老年人低血壓，尤其發(fā)燒、腹瀉、輸液反應(yīng)及心臟病等情況，必要時(shí)立即補(bǔ)液、擴(kuò)容，以維持好血壓。

(2)加強(qiáng)計(jì)算力、記憶力、言語(yǔ)及肢體等功能訓(xùn)練。

(3)高壓氧治療。

(4)電療、針灸、按摩、理療。

(二)預(yù)后

一般預(yù)后良好，后遺癥較少，個(gè)別病例可有不同程度神經(jīng)損害。