本病常見，系由系統(tǒng)性高血壓引起，為西方國家導(dǎo)致終末腎衰竭的第2位疾病(約占25%)，我國發(fā)病率也在日趨增多。本病可分為良性小動脈性腎硬化癥(benign arteriolar nephrosclerosis)及惡性小動脈性硬化癥(malignant arteriolar nephrosclerosis)2種。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

良性小動脈腎硬化癥是由長期未控制好的良性高血壓造成，血壓越高、持續(xù)時(shí)間越久，病變越重。動脈病變主要為入球小動脈壁玻璃樣變，及小葉間動脈和弓狀動脈壁肌內(nèi)膜增厚，由它們造成缺血性腎實(shí)質(zhì)損害。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理 大體上見雙腎對稱，大小正?；蜉p至中度縮小，嚴(yán)重縮小者罕見，早期表面正常，后呈細(xì)顆粒狀凹凸不平，腎盂腎盞系統(tǒng)正常。鏡下見有2種具有一定特征的小動脈病變：

(1)肌內(nèi)膜肥厚(myointimal hypertrophy)：常出現(xiàn)在弓形動脈和小葉間動脈，而以后者最為明顯，表現(xiàn)為內(nèi)彈力膜雙軌征和中層肥厚。

(2)玻璃樣變：以入球小動脈最明顯，管壁玻璃樣物質(zhì)增厚，充以均勻一致的嗜伊紅玻璃樣物質(zhì)，增滑肌細(xì)胞萎縮，管腔可狹窄。玻璃樣特質(zhì)由大量糖蛋白和膠原特質(zhì)組成，故PAS染色陽性。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)可發(fā)現(xiàn)玻璃樣變區(qū)域內(nèi)有IgM、C1和C3沉著。如同在動物模型上所見到的，玻璃樣物質(zhì)是高血壓引起血管壁滲透性增強(qiáng)后血液成分侵入造成的。Kashgarin總結(jié)有關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為：玻璃樣特質(zhì)來源于3個(gè)途徑：

①血漿大分子物質(zhì)經(jīng)內(nèi)膜侵入血管壁。

②血管壁的細(xì)胞外基質(zhì)合成增加。

③受損的內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和基底膜的融合?？磥鞬ashgarin的觀點(diǎn)似更全面。

高血壓引起的小動脈硬化病變可以遍及全身，但以腎臟最明顯，這可能是因?yàn)槟I動脈與腹主動脈直接相通，腎血流量又很大(占單位時(shí)間內(nèi)心輸出量的25%)，強(qiáng)大的高壓血流對腎內(nèi)小動脈必然產(chǎn)生較大的影響。腎小動脈的硬化程度一般與視網(wǎng)膜和胰腺小動脈的硬化相平行。

小葉間動脈和入球小動脈玻璃樣變往往是原發(fā)性高血壓患者腎病理切片中僅有的發(fā)現(xiàn)(腎小球和腎小管正常)，所以它可能代表高血壓腎血管損害的最早表現(xiàn)，這與動物模型中所見相符。

當(dāng)小動脈病變、管壁增厚、管腔狹窄發(fā)展到一定的嚴(yán)重程度，腎小球的供血明顯減少，遂造成腎小球和腎小管的缺血性病變，前者表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管皺縮性萎陷(wrinkling collapse)，毛細(xì)血管壁增厚、系膜基質(zhì)增加，腎小球囊壁增厚，其后腎小球萎縮變小，甚至整個(gè)硬化。由于腎小管的血液供應(yīng)來源于腎小球，對缺血更敏感，故腎小管病變先于腎小球，早期混濁腫脹，以后腎小管萎縮，基底膜增厚，腎間質(zhì)纖維化。

腎小球的硬化和間質(zhì)纖維結(jié)締組織的收縮，使腎表面出現(xiàn)凹陷，相對正常的腎小球發(fā)生代償性肥大，加上腎小管的代償性肥大和擴(kuò)張，使腎臟表面凸起，形成肉眼見到的腎表面許多細(xì)小顆粒。

無高血壓的正常老年人的尸解中可以發(fā)現(xiàn)輕度的小動脈玻璃樣變;糖尿病患者也可以有腎小動脈玻璃樣變，但它是同時(shí)累及入球和出球小動脈，此與高血壓主要累及入球小動脈不同;年輕非糖尿病者腎活檢中發(fā)現(xiàn)小動脈玻璃樣變應(yīng)考慮其病因?yàn)楦哐獕海珶o法據(jù)此來識別此高血壓是原發(fā)還是繼發(fā)，從光鏡和電鏡觀察原發(fā)性高血壓造成的腎血管損害與腎血管性高血壓(由于腎動脈狹窄)引起的非狹窄側(cè)腎血管損害并沒有區(qū)別。

Tracy等曾對有高血壓記錄至少有幾年的住院死亡病例的腎小動脈硬化程度做定量病理分析，然后用多元回歸方法進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎小動脈硬化程度(以小動脈的肌內(nèi)膜肥厚和玻璃樣變程度作為指標(biāo))與死前數(shù)周至數(shù)月內(nèi)的高血壓程度呈明顯的正想關(guān)，而與以往的血壓情況(點(diǎn)低或更高)無關(guān)，有些患者(尤其是癌癥病人)在死亡前相當(dāng)?shù)囊欢螘r(shí)期內(nèi)血壓已正常，其腎小動脈硬化程度是輕的(不論以往高血壓程度如何)，這說明高血壓引起的良性小動脈病變當(dāng)高血壓糾正后至少有可能部分恢復(fù)。

綜合上述和動物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，原發(fā)性高血壓由于：

1.本身病程進(jìn)展緩慢。

2.腎小動脈的代償性中層肥厚有可能抑制其玻璃樣變的進(jìn)一步發(fā)展。

3.在病程中當(dāng)血壓趨于穩(wěn)定時(shí)肌內(nèi)膜肥厚和玻璃樣變還可能部分恢復(fù)，所以：

(1)它的腎小動脈病變在一段很長時(shí)間內(nèi)(按Perera的統(tǒng)計(jì)平均至少15年，見下)不至于發(fā)展到足以引起腎小球和腎小管缺血性病理變化的嚴(yán)重程度。

(2)即使發(fā)生了缺血性腎小球和腎小管病變，甚至出現(xiàn)了腎功能不全，其發(fā)展也是緩慢的(血壓得到滿意控制后或許不再怎么進(jìn)展)，很少發(fā)生終末期尿毒癥，或出現(xiàn)尿毒癥前多數(shù)已死于心、腦血管合并癥狀。

2.病理生理

晚近，Alba等結(jié)合臨床概括原發(fā)性高血壓病程中腎臟功能和病理變化：

第一階段(早期)：血壓輕度升高但不穩(wěn)定;腎血流量(RBF)和腎小球?yàn)V過率(GFR)均增加，鹽負(fù)荷后有鈉利尿現(xiàn)象。腎小動脈壁可出現(xiàn)不規(guī)則灶狀玻璃樣物質(zhì)沉積，腎小球一般正常。

第二階段(中期)：血壓持續(xù)穩(wěn)定升高，但舒張壓不超過14.7kPa(110mmHg);RBF有一定程度降低，腎小管對缺血敏感，可能出現(xiàn)輕度損傷，表現(xiàn)為尿中N-乙酰-B-葡萄糖苷酶(NAG)、β2微球蛋白排出增加;GFR一般正常，濾過分?jǐn)?shù)增加。腎小動脈有普遍的玻璃樣變，小葉間動脈出現(xiàn)中層肥厚和纖維化，但內(nèi)徑并未縮小，腎小球和腎小管可以有輕度缺血性變化：局限性毛細(xì)血管壁增厚和毛細(xì)血管襻皺縮，局灶性腎小管萎縮、基底膜增厚、分裂。硬化，它常是全身性動脈粥樣硬化的一部分，但和全身其他部位的動脈粥樣硬化程度未必平行?；颊叨酁槔夏?，腎血管病變狹窄可引起腎血管性高血壓和整個(gè)腎臟缺血縮小，主要分支狹窄則其供血范圍的腎實(shí)質(zhì)缺血纖維化，可引起腎表面比較明顯的收縮瘢痕;病人可出現(xiàn)少量蛋白尿，亦可出現(xiàn)腎功能不全，原發(fā)性高血壓在引起腎小動脈硬化的同時(shí)可促進(jìn)動脈粥樣硬化，Vetrorec給200名高血壓患者(平均年齡57歲)進(jìn)行冠脈和腹部動脈造影，發(fā)現(xiàn)有21名(11%)腎動脈狹窄(管徑縮窄>50%)，所以應(yīng)注意二病可同時(shí)存在。臨床上，常見老年人在感染、發(fā)熱等應(yīng)激情況下出現(xiàn)輕度氮質(zhì)血癥，此時(shí)檢查尿蛋白，或陰性或僅有少量，患者不一定有明顯的高血壓病史，這大多是老年腎、腎動脈粥樣硬化和腎小動脈硬化三者并存的表現(xiàn)。

病理診斷：如臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢，病理符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化，其腎小動脈硬化程度與腎小球、腎小管和間質(zhì)缺血和纖維化病變程度相一致。但本病因有高血壓和小動脈硬化，腎穿刺容易出血，需加以注意(尤其老年患者)。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

良性高血壓是否引起腎臟小動脈硬化，首先與高血壓(尤其收縮壓)程度及持續(xù)時(shí)間相關(guān)。一般而言，高血壓需持續(xù)存在10～15年才會出現(xiàn)腎損害臨床表現(xiàn)。除此而外，下列因素也能影響良性小動脈性腎硬化癥的發(fā)生：性別(男性較易發(fā)病);年齡(老年人較易發(fā)病);種族(黑種人較易發(fā)病);高血壓并發(fā)癥(并發(fā)糖尿病、高脂血癥或高尿酸血癥者較易發(fā)病)。

腎小管對缺血較敏感，故最早的臨床癥狀常為夜尿多(夜尿量超過全天尿量1/2為夜尿多，是腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn))，此時(shí)，測定腎血流量及尿滲透壓(反映腎小管濃縮功能)已有不同程度降低，可是肌酐清除率(最敏感的腎小球功能檢查)卻仍然正常，尿常規(guī)化驗(yàn)蛋白及鏡檢均陰性。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，此時(shí)若用敏感的免疫學(xué)方法檢測病人尿白蛋白，尿白蛋白排泄率常增高，不過其臨床意義仍欠清。由于某些病史不長的高血壓病人，血壓明顯增高時(shí)尿中白蛋白排泄也增多，血壓控制后又恢復(fù)正常，故不少學(xué)者認(rèn)為此尿白蛋白排泄率增高，并不反映腎小球缺血性病變，而為腎小球內(nèi)血流動力學(xué)變化(高血壓導(dǎo)致腎小球內(nèi)壓增高)引起。

當(dāng)腎小球缺血性病變發(fā)生后，尿常規(guī)化驗(yàn)即開始出現(xiàn)蛋白，沉渣鏡檢也逐漸出現(xiàn)輕度異常(少量紅細(xì)胞及顆粒管型)。缺血性腎小球病變引起的尿蛋白一般不多，常不超過1g/d。不過當(dāng)高血壓很高時(shí)，腎小球內(nèi)壓也隨之增高，尿蛋白排泄可明顯超過此量，盡管如此，仍不會達(dá)到大量蛋白尿(≥3.5g/d)范疇。

隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展，肌酐清除率(Ccr) 將下降，出現(xiàn)腎功能不全。當(dāng)Ccr下降超過一半時(shí)，腎功能不全失代償，血清肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)增高。在此之后病情進(jìn)展將更快，直至最終進(jìn)入慢性腎衰竭尿毒癥。同其他腎病一樣，伴隨腎功能不全病人將出現(xiàn)腎性貧血，不過本病貧血似乎相對較輕。

與腎損害同時(shí)，良性高血壓也常引起其他靶器官損傷，病人常伴隨出現(xiàn)高血壓視網(wǎng)膜病變(視網(wǎng)膜動脈硬化，及出血、滲出等)，及高血壓心、腦并發(fā)癥等。

另外，高血壓引起的腎損害又可以反過來作用于系統(tǒng)性高血壓。良性小動脈性腎硬化癥發(fā)生后，腎缺血加重，將進(jìn)一步激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，加重系統(tǒng)性高血壓，形成惡性循環(huán)。

綜上所述，診斷的必要條件：①為原發(fā)性高血壓。②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓(程度一般>20.0/13.3kPa(150/100mmHg)。③有持續(xù)性蛋白尿(一般為輕至中度)，鏡檢有形成分少。④有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病。⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。

輔助或可參考的條件：①年齡在60歲以上。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有腦動脈硬化和(或)腦血管意外病史。④血尿酸升高。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進(jìn)展緩慢。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化應(yīng)該做哪些檢查？

血清肌酐、尿素氮增高、尿常規(guī)異常出現(xiàn)蛋白尿，少量紅細(xì)胞及顆粒管型。

B型超聲檢查顯示雙腎體積縮小，對診斷有幫助。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化容易與哪些疾病混淆？

良性小動脈性腎硬化癥應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓 若病史十分清楚則鑒別毫無困難，慢性腎小球腎炎患者尿異常在前，高血壓在后;而良性小動脈性腎硬化癥患者高血壓則先于腎損害10余年。對于病史不清，尤其已有腎功能不全的病例，鑒別常很困難，此時(shí)表1中資料可作鑒別參考。

2.慢性腎盂腎炎繼發(fā)高血壓 患者多為女性，常有間歇發(fā)作的泌尿系刺激征，尿化驗(yàn)白細(xì)胞增多，細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而后出現(xiàn)腎功能損害(腎小管功能損害常較腎小球功能損害明顯)及高血壓。腎盂造影顯示患側(cè)腎臟形態(tài)異常，出現(xiàn)腎皮質(zhì)瘢痕和(或)腎盞擴(kuò)張、變形。由于慢性腎盂腎炎多為單側(cè)腎臟疾患，故B超檢查兩腎大小常不相等，患側(cè)腎臟變小;核素腎動態(tài)顯像檢查兩腎腎小球?yàn)V過率及腎圖也常不一致，患側(cè)腎功能差。泌尿系感染史、高血壓出現(xiàn)在尿異常后以及兩腎影像及功能不一致等特點(diǎn)，均能與良性小動脈性腎硬化癥鑒別。

3.腎動脈狹窄繼發(fā)高血壓 腎動脈狹窄多由大動脈炎、纖維肌性發(fā)育異?；騽用}粥樣硬化引起，前二者好發(fā)于青年，后者中老年多見?；颊叱３霈F(xiàn)嚴(yán)重高血壓，達(dá)200/120mmHg以上，舒張壓升高明顯，而后出現(xiàn)輕度尿異常(輕度尿蛋白及有形成分)，最后腎功能漸進(jìn)減退。患者腹部有時(shí)可聞及收縮期或雙期雜音。B超檢查患側(cè)腎臟縮小，腎靜脈血化驗(yàn)患側(cè)腎素活性增高，卡托普利核素腎圖檢查陽性，腎動脈造影發(fā)現(xiàn)主干或分支狹窄即可將本病確診。高血壓程度嚴(yán)重，腎臟損害出現(xiàn)較早，兩腎影像及功能不一致，均與良性小動脈性腎硬化癥不同，而腎動脈造影更能確切將兩病鑒別。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化可以并發(fā)哪些疾??？

常見有視網(wǎng)膜動脈硬化及出血，滲出和高血壓心臟病，腦血管病變等。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化應(yīng)該如何預(yù)防？

1.胸懷開闊 精神樂觀，注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動，腦力勞動者堅(jiān)持做一定的體力活動等，有利于維持高級神經(jīng)中樞的正常功能;不吸煙，少吃鹽;避免發(fā)胖;都對預(yù)防本病有積極意義。

2.開展群眾性的防病治病工作，進(jìn)行集體的定期健康檢查，對有高血壓病家族史而本人血壓曾有過增高記錄者，定期隨訪觀察，則有利于對本病的早期發(fā)現(xiàn)和及早治療。

3.提倡每個(gè)醫(yī)師在診病時(shí)都將測量血壓列為一項(xiàng)常規(guī)檢查，這將有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期高血壓病人，為他們提供得到早期治療的機(jī)會。

另外還重視影響原發(fā)性高血壓病人的腎損害因素，如：性別、種族、糖尿病、高脂血癥和高尿酸血癥等。防治原發(fā)性高血壓腎損害，不僅主要著眼于有效和滿意地控制高血壓，還要綜合考慮能損害腎臟的其他諸多因素，并對它們進(jìn)行相應(yīng)的治療。

(1)性別：在同一高血壓水平絕經(jīng)前女性心搏出量較男性高，而外周血管阻力較低(絕經(jīng)后不再有差別)，男性更傾向于發(fā)生高血壓性血管病變;Tierney等用多元回歸方法對內(nèi)科門診病人進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高血糖能否控制、收縮壓的高度和男性這3個(gè)因素對腎功能減退有影響。

(2)種族：美國黑人高血壓發(fā)病率是白種人的2倍;黑人高血壓容易發(fā)生腎血管阻力抵抗;黑人是發(fā)生終末期腎病的特殊危險(xiǎn)種族。

(3)糖尿病：原發(fā)性高血壓和糖尿病都是內(nèi)科的常見病、多發(fā)病(前者在國內(nèi)的患病率為4.67%，如包括臨界高血壓則增至7.73%，后者的患病率為6.74%)，二病都常涉及遺傳因素(前者有家族史者占40%～60%，后者占8.7%)，一般都是中年開始發(fā)病，發(fā)病率隨年齡而增長，所以，它們常相伴隨，臨床上多見先有高血壓而后有糖尿病，當(dāng)然亦有相反的情況。

原發(fā)性高血壓常伴有糖代謝的異常，表現(xiàn)為對胰島素的抵抗;Reaven將高血壓合并胰島抵抗、糖耐量減退、高胰島素血癥、極度低密度脂蛋白和三酰甘油升高，以及高密度脂蛋白膽固醇水平降低冠以“X綜合征”;Kaplan認(rèn)為：肥胖、糖耐量降低、高三酰甘油血癥和高血壓這致命的四聯(lián)癥有一個(gè)共同的發(fā)病機(jī)制，即可能都與胰島素抵抗相關(guān)。

糖耐量減低引起的高血糖是造成糖尿病腎損害的重要因素，更有人提出胰島素對微血管有直接作用;高血糖使血容量增加、心搏出量增加，高胰島素血癥促使腎小管對鈉的吸收增加，富含鈉的血管對交感神經(jīng)的刺激反應(yīng)增強(qiáng)，這些都促進(jìn)血壓更高，如果發(fā)生了糖尿病腎病，無疑會進(jìn)一步加重腎臟損害和高血壓。

(4)高脂血癥：原發(fā)性高血壓還常伴有高脂血癥，二者均有紅細(xì)胞膜鈉-鉀反轉(zhuǎn)輸?shù)脑黾?，可能與遺傳因素有關(guān)，而鈉-鉀反轉(zhuǎn)輸?shù)脑黾雍脱脑黾佣伎梢允羌?xì)胞內(nèi)脂代謝異常的結(jié)果。

1982年Moorrhead等首先提出“脂質(zhì)腎毒素”的概念。近年，脂代謝異常促進(jìn)腎臟疾病進(jìn)展的研究日益受到重視，諸多證據(jù)提示脂代謝異?？赏ㄟ^系膜損傷發(fā)展為腎小球硬化，造成免疫和非免疫腎臟疾病的持續(xù)和進(jìn)展。李驚子等給單腎切除的鼠飼以高膽固醇飲食可造成系膜區(qū)增寬，并發(fā)現(xiàn)尿蛋白的排泄量隨系膜增寬呈增加趨勢，而降脂藥物能使系膜增寬明顯減輕、尿蛋白排出顯著減少;張景紅等發(fā)現(xiàn)中藥大黃可能通過調(diào)整脂質(zhì)代謝改善脂質(zhì)異常造成的進(jìn)行性腎臟損害、腎小球硬化和功能改變，發(fā)揮其治療慢性腎功能衰竭的作用。

(5)高尿酸血癥：在原發(fā)性高血壓Ⅰ期，腎血流已可出現(xiàn)一定程度的降低，由于腎小管對缺血敏感遂能發(fā)生輕度損傷，表現(xiàn)為尿酸分泌障礙而造成高尿酸血癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，26%～33%未經(jīng)治療的輕度原發(fā)性高血壓病人有高尿酸血癥，由此，高尿酸血癥可作為原發(fā)性高血壓的早期腎損害的一個(gè)指標(biāo);1980年Messerli等更進(jìn)一步測定臨界期和穩(wěn)定期原發(fā)性高血壓病人腎小球?yàn)V過率、腎和全身的血流動力學(xué)以及血容量，發(fā)現(xiàn)血尿酸濃度與腎血流量呈負(fù)相關(guān)，與腎和全身外周血管阻力呈正相關(guān)，而與心搏出量、心率、血容量及腎小球?yàn)V過率無關(guān)，提示高尿酸血癥還似可進(jìn)一步代表其早期的腎血管損害。

4.合理膳食

(1)限制鈉鹽攝入，首先要減少烹調(diào)用鹽，每人每天食鹽量以不超過6g為宜。

(2)減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，多吃蔬菜和水果，攝入足量鉀、鎂、鈣。

(3)限制飲酒：酒精攝入量與血壓水平及高血壓患病率呈線性相關(guān)，高血壓患者應(yīng)戒酒或嚴(yán)格限制。

5.減輕體重 體重增高與高血壓密切相關(guān)，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。可通過降低每天熱量及鹽的攝入，加強(qiáng)體育活動等方法達(dá)到。

6.運(yùn)動 運(yùn)動不僅可使收縮壓和舒張壓下降(6～7mmHg)，且對減輕體重、增強(qiáng)體力、降低胰島素抵抗有利。可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑、快步走、太極拳等不同方式。運(yùn)動頻度一般每周3～5次，每次持續(xù)20～60min。

7.氣功及其他生物行為方法 氣功是我國傳統(tǒng)的保健方法，通過意念的誘導(dǎo)和氣息的調(diào)整發(fā)揮自我調(diào)整作用。長期的氣功鍛煉可使血壓控制較好、減少降壓藥量，并可使腦卒中發(fā)生率降低。

8.其他 保持健康的心理狀態(tài)、減少精神壓力和抑郁、戒煙等對高血壓患者均十分重要。

老年人原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

如能將血壓滿意控制到正?；蚪咏<20.0/13.3kPa(150/100mmHg)]，則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定，甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。晚近。老年人高血壓的臨床治療報(bào)道亦顯示：有效地治療高血壓能避免老年人發(fā)生高血壓腎損害和減少良性小動脈腎硬化終末期腎功能衰竭的發(fā)生率。

可供選作為這一階段高血壓治療的一線降壓藥有4類(用1種，或聯(lián)合用2種)：①利尿藥;②β2受體阻滯藥;③鈣拮抗藥;④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。

不論選用1種或聯(lián)合用2種降壓藥，只要能滿意地控制高血壓都能預(yù)防高血壓腎小動脈硬化的發(fā)生，但：①對具體病人應(yīng)具體對待，譬如伴有休息時(shí)心率快、血管舒縮不穩(wěn)定等高循環(huán)動力的年輕患者更適用β2受體阻滯藥;老年人和收縮壓升高者更適用鈣拮抗藥;血漿腎素升高者更適用ACEI。另外，還要考慮藥物的副作用，如利尿藥可升高血糖、膽固醇及尿酸，β2受體阻滯藥可使血清三酰甘油增加，并使高密度脂蛋白膽固醇降低，因此有相應(yīng)疾病者應(yīng)慎用。②從保護(hù)腎臟角度講，似以選用鈣拮抗藥和(或)ACEI為好。 高血壓腎小動脈硬化(已有夜尿增多、蛋白尿等臨床癥狀)的治療關(guān)鍵在于適當(dāng)?shù)剡x用對腎臟血流動力學(xué)有利的降壓藥鈣拮抗藥、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥、米諾地爾(長壓定)，使血壓充分地控制在18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，這樣，即使已有明顯的腎功能不全，病情也會趨于穩(wěn)定或進(jìn)展非常緩慢。

1.鈣拮抗藥 它抑制鈣通過細(xì)胞膜的鈣通道進(jìn)入外周動脈平滑肌細(xì)胞而降低外周血管阻力，使血壓得以下降。1962年起證實(shí)能有效地治療急性高血壓，20世紀(jì)70年代后期以來更廣泛地應(yīng)用于各種高血壓和冠心病，近2年來有關(guān)研究逐步轉(zhuǎn)向?qū)ζ渌到y(tǒng)和器官(包括腎臟)疾病的治療。其特點(diǎn)是：①可迅速并穩(wěn)定地降低外周血管阻力和血壓，療效維持時(shí)間較長，用于輕、中度高血壓療效多可滿意;②擴(kuò)張阻力血管，使高血壓下降，但不降低，甚至增加腦、冠狀動脈和腎臟的血流灌注;③不影響糖和脂質(zhì)代謝。

鈣拮抗藥的擴(kuò)張腎血管作用取決于原血管床狀態(tài)。在原發(fā)性高血壓，鈣拮抗藥能逆轉(zhuǎn)入球小動脈的收縮狀態(tài)，致使腎小球?yàn)V過率明顯增加(可升高45%，而正常血壓者用此類藥物只增加約13%);在大部腎切除動物和功能腎單位明顯減少的各種腎實(shí)質(zhì)疾病情況下，其殘余腎組織的入球小動脈是處于代償性擴(kuò)張狀態(tài)，并由此導(dǎo)致腎小球的高濾過和毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，此時(shí)再應(yīng)用鈣拮抗藥就不再繼續(xù)增加腎小球?yàn)V過率和毛細(xì)血管內(nèi)壓，與此相反，由于鈣拮抗藥能降低系統(tǒng)性高血壓，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓亦就隨之降低。

值得提出的是：與擴(kuò)張入球小動脈不同，鈣拮抗藥并不擴(kuò)張出球小動脈，表現(xiàn)了它對腎循環(huán)中各部位血管的不同作用。

鈣拮抗藥除了通過降低血壓保護(hù)腎臟外，尚有其他方面機(jī)制(或可能機(jī)制發(fā)揮其保護(hù)腎臟作用)。這些機(jī)制包括：①減輕腎肥大;②調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)運(yùn)轉(zhuǎn);③減輕殘余腎組織的代謝活力;④改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著;⑤減少自由基的形成;⑥可能阻斷壓力性鈣通道等。

Dworkin認(rèn)為：腎小球毛細(xì)血管壁的張力不僅決定于毛細(xì)血管內(nèi)壓(PGC)，還決定于毛細(xì)血管的半徑(R)。當(dāng)腎臟肥大時(shí)，PGC增加，反之，如果1種治療能減輕腎臟的肥大必然會減少PGC。根據(jù)Dworkin等的報(bào)道：鼠1/3～2/3腎切除后8周RGC明顯增加，如同時(shí)飼以硝苯地平(硝苯啶)其毛細(xì)血管張力的減輕如同飼以ACEI依那普利(Enalapril)者(ACEI的減輕腎損害機(jī)制為減低毛細(xì)血管內(nèi)壓);在5/6腎切除鼠的類似試驗(yàn)也得到了同樣的結(jié)論。硝苯地平(硝苯啶)和依那普利出于同機(jī)制減輕殘余腎組織損害，前者是抑制其代償性肥大，后者為降低腎小球血管內(nèi)壓。Raii和Keane發(fā)現(xiàn)，給鼠以血管緊張素Ⅱ?qū)ο的み@方面的損害作用，從而能減輕或推遲腎小球硬化的發(fā)生。鈣拮抗藥能抵消或減輕血小板源生長因子(PDGF)和血小板活化因子(PAF)對有絲分裂的促進(jìn)作用，并能減輕線粒體的鈣負(fù)荷(鈣的負(fù)荷能導(dǎo)致線粒體的功能障礙，直至細(xì)胞死亡)。鈣拮抗藥有利鈉的作用，此與傳統(tǒng)的直接擴(kuò)張血管藥有鈉潴留的副作用不同，更有利于發(fā)揮其降壓效應(yīng)。

前已述及，原發(fā)性高血壓在引起腎小動脈硬化的同時(shí)尚可促進(jìn)腎動脈粥樣硬化，臨床上這2種病(尤其在老年人)常同時(shí)存在，鈣拮抗藥在降低血壓同時(shí)還能通過細(xì)胞機(jī)制影響動脈粥樣物質(zhì)病理形成過程。已有應(yīng)用二氫吡啶類鈣拮抗藥治療冠心病患者的試驗(yàn)觀察，并用安慰劑作對照，結(jié)果顯示：鈣拮抗藥對明顯的冠狀動脈粥樣硬化并無作用，但卻能減輕其早期病變和新的粥樣斑塊狹窄形成，由此可以認(rèn)為它對腎動脈粥樣硬化亦能有防治作用。

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥 它的主要降壓機(jī)制為：

(1)抑制血漿中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素Ⅱ(AⅡ)。

(2)抑制激肽酶，減慢有擴(kuò)張血管作用的緩激肽的降解，增加前列腺素的合成。

(3)抑制心臟、血管壁、腎臟、腎上腺、腦等局部組織中AⅡ的合成，由此可以解釋不論血漿腎素活性增高、正常或降低，ACEI均能起降壓作用(但對腎素高者降壓效果最好);血管壁中AⅡ能直接刺激血管平滑肌細(xì)胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，從而使血管壁增厚，故ACEI有逆轉(zhuǎn)血管壁增厚的作用。

(4)降低交感神經(jīng)興奮性和去甲腎上腺素的釋放。

ACEI的降壓效力大于β受體阻滯藥，適用于原發(fā)性高血壓和腎性高血壓。它能改善高血壓患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常，對脂質(zhì)代謝并無不良影響;從病理生理研究、動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察都發(fā)現(xiàn)ACEI有潛在的保護(hù)腎臟作用，這是由于它通過擴(kuò)張出球小動脈能降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，減少對毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的有害刺激。這類藥物已成功地應(yīng)用于伴有腎功能不全的高血壓(包括高血壓腎小動脈硬化)。

所有的降壓藥通過降低血壓都有可能減輕高血壓患者的尿蛋白排出量，但似乎以ACEI在這方面作用最明顯。

血壓升高造成心室壁收縮高峰應(yīng)力增加而導(dǎo)致心肌肥厚，后者反過來又使收縮高峰應(yīng)力降至正常，此心肌結(jié)構(gòu)的代償過程不是無害的，能增加獨(dú)立于高血壓的心力衰竭、急性心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)性。左室肥厚程度除取決于高血壓外，還有交感神經(jīng)和血管緊張素系統(tǒng)參與，心臟局部的AⅡ能刺激心肌細(xì)胞的DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)心肌肥厚，ACEI能通過降低血壓和心臟局部AⅡ的合成而逆轉(zhuǎn)心肌肥厚(其他能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚的降壓藥有甲基多巴、鈣拮抗藥和β受體阻滯藥，而利尿藥和其他周圍血管擴(kuò)張藥沒有或基本上沒有這方面的作用)。

ACEI對心肌收縮力無不良影響而能降低心臟后負(fù)荷，故適用于合并充血性心力衰竭者;總之，高血壓腎小動脈硬化患者如合并心肌肥厚和(或)心力衰竭均適用ACEI。

應(yīng)用ACEI應(yīng)該注意的是：①在血容量減低、低鹽飲食或應(yīng)用利尿藥的患者，由于處于腎素-血管緊張素的應(yīng)激狀態(tài)而對ACEI敏感，此時(shí)ACEI用量要小，以防血壓劇降;②對ACEI敏感病人，開始服用時(shí)由于腎小球?yàn)V過率下降可能出現(xiàn)腎功能減退(尤其服用長作用的ACEI-依那普利容易出現(xiàn))，為此，對處于代償性腎功能不全患者以應(yīng)用短作用的ACEI-卡托普利(巰甲丙脯酸)為好;③在雙側(cè)腎動脈狹窄或孤立腎伴動脈狹窄病人，應(yīng)用ACEI屬相對禁忌，因?yàn)樗茏钄嗒M窄后腎臟的代償機(jī)制，據(jù)報(bào)道這類患者中8%能發(fā)生急性腎功能衰竭(大部分是可逆的)。

ACEI的主要副作用有：皮疹、頭暈、咳嗽、發(fā)熱、食欲減退、味覺異常、心動過緩，偶有血壓急劇的下降等，但小劑量用藥時(shí)副作用的發(fā)生率很低。

血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(angiotensinⅡantagonist，angiotensinⅡrecepetorblocker)通過血管緊張素Ⅱ受體的阻滯，可較ACE抑制藥更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。適應(yīng)證與ACE抑制藥相同，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點(diǎn)。血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用(包括ACEI抑制藥)。

3.鈣拮抗藥和ACEI的聯(lián)合用藥 鑒于上述鈣拮抗藥和ACEI不同的降壓機(jī)制和腎臟保護(hù)機(jī)制，Salvetti等建議聯(lián)合應(yīng)用這2類藥物，他們認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)有：①可以疊加降壓效果;②減少各自的副作用，如鈣拮抗藥可能由于抑制前列腺素合成而減輕ACEI的咳嗽副作用，而ACEI能減輕鈣拮抗引起的踝部水腫。

4. 米諾地爾(長壓定,敏諾定) 早在1973年P(guān)ettinger等就報(bào)道應(yīng)用米諾地爾(長壓定)成功地控制了本應(yīng)為之作腎切除的頑固性高血壓;1980年Mitchell等用此藥長期控制高血壓能防止良性和惡性高血壓腎功能惡化;Brazy等觀察慢性進(jìn)行性腎功能衰竭的高血壓病人應(yīng)用降壓藥的效果，發(fā)現(xiàn)用米諾地爾(長壓定)者血肌酐倒數(shù)(1/Scr)的下降斜率較用其他降壓藥者緩慢;Dzau也發(fā)現(xiàn)此藥有維持和改進(jìn)高血壓腎小動脈硬化病人腎功能的作用。

米諾地爾(長壓定)保護(hù)腎功能的作用尚不十分明確，有人認(rèn)為它能強(qiáng)有力地?cái)U(kuò)張肥厚和收縮狀態(tài)的腎小動脈而增加缺血的腎小球血灌注，加之它的生物半衰期長(口服后12～16h達(dá)峰效應(yīng)，并能維持24h以上)，能滿意地控制血壓并能持續(xù)地維持腎血灌流。

此藥所具有生物活性的代謝產(chǎn)物硫酸米諾地爾(長壓定)通過開放鉀通道也能擴(kuò)張血管。有實(shí)驗(yàn)顯示攝入高鉀飲食可以保護(hù)動物免發(fā)生高血壓腎損害;這就是說在細(xì)胞水平上米諾地爾(長壓定)開放鉀通道和高鉀飲食的實(shí)際效果是相似的。1種鉀通道促效劑cromekalin能增加尿6-酮-前列腺素Fla的排出，提示它能促進(jìn)前列環(huán)素的合成，硫酸米諾地爾(長壓定)亦具有鉀通道促效作用，所以，它也可能部分由于增加腎臟前列環(huán)素的合成達(dá)到抗高血壓腎動脈硬化的作用。

米諾地爾(長壓定)改善腎功能伴有比較明顯的腎小球?yàn)V過率增加。據(jù)Hing-Lee等觀察增加數(shù)比硝苯地平(硝苯吡啶)高79%，較依那普利高48%，亦就是說它是通過整體上改善處于缺血狀態(tài)的腎小球(見前述)而改善其腎功能。

5.利尿藥應(yīng)用問題 經(jīng)?；蜻^分應(yīng)用利尿藥能導(dǎo)致血容量下降和激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)而影響腎臟，故應(yīng)避免。

6.對伴發(fā)高脂血癥、糖尿病人高尿酸血癥的處理 均應(yīng)作相應(yīng)的治療，以防它們對腎臟造成損害。

7.腎功能不全的處理 在本病步入腎功能不全氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，其非透析療法和替代療法(透析和腎移植)均與其他慢性腎臟疾病者相同。

8.擇優(yōu)方案

(1)對輕、中高血壓患者，宜從小劑量或一般劑量開始，2～3周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥，必要時(shí)用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療。較好的聯(lián)合用藥方法有：利尿藥與β受體阻滯藥，利尿藥與ACE抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥(二氫吡啶類)與β受體阻滯藥，鈣通道阻滯藥與ACE抑制藥，α與β受體阻滯藥，聯(lián)合用藥或減少每種用藥劑量，減少副作用而降壓作用增強(qiáng)。

(2)要求在白晝及夜間穩(wěn)定降壓，可用動態(tài)血壓方法監(jiān)測。

(3)盡可能用每天1片的長效制劑，便于長期治療且減少血壓波動(表2)。

(二)預(yù)后

老年高血壓患者當(dāng)血肌酐超過1.5mg/dl(133μmol/L)時(shí)，應(yīng)視為進(jìn)行性腎功能損害危險(xiǎn)信號;當(dāng)尿中微量蛋白成倍增加時(shí)，預(yù)后心血管病死亡率亦明顯增加。