梅毒(syphilis)是由梅毒螺旋體(又稱為蒼白密螺旋體)引起的一種性傳播或血源性感染的疾病。它可分為先天性和獲得性兩種類型，二者均可引起眼部病變， 5%～10%的二期梅毒患者發(fā)生葡萄膜炎。

梅毒性葡萄膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

梅毒螺旋體形似螺旋狀，長6～20μm，寬約0.25～0.3μm，在合適的條件下呈橫斷分裂繁殖，約30h分裂1次。干燥、陽光、肥皂水和一般消毒劑很容易將其殺死。它只感染人類，人是梅毒惟一的傳染源。

(二)發(fā)病機(jī)制

梅毒螺旋體自破損的皮膚、黏膜侵入人體，數(shù)小時(shí)內(nèi)到達(dá)附近淋巴結(jié)，2～3天后進(jìn)入血液循環(huán)，病原體可擴(kuò)散至全身。2～3周后即在病原體侵入處引起硬下疳，此種病變可以自行痊愈，但梅毒螺旋體繼續(xù)在體內(nèi)繁殖。至8～10周左右大量病原體進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起二期梅毒，可出現(xiàn)皮膚、黏膜、骨骼、眼等器官組織的病變;在機(jī)體抵抗力強(qiáng)時(shí)，病變消退，即進(jìn)入潛伏狀態(tài);當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，潛伏于病灶的病原體再次進(jìn)入血液循環(huán)，引起二期復(fù)發(fā)梅毒，此多發(fā)生于感染后1～2年內(nèi);病原體再次被消滅和抑制后即進(jìn)入潛伏期，可持續(xù)終生，少數(shù)患者可復(fù)發(fā)進(jìn)入四期梅毒(晚期梅毒)，引起皮膚、黏膜、骨骼、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)等多種病變。

梅毒性葡萄膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

梅毒可分為先天性梅毒和獲得性梅毒，分別敘述它們的臨床表現(xiàn)。

1.先天性梅毒

(1)全身表現(xiàn)：

①早期先天性梅毒：發(fā)生于出生后3周～2年，主要引起營養(yǎng)障礙、消瘦、皮膚萎縮(貌似老人)、皮疹、皮膚水皰、扁平濕疣、口角與肛周放射性皸裂或瘢痕、梅毒性皮炎、骨膜炎、軟骨炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。

②晚期先天性梅毒：發(fā)生于2歲以上者，出現(xiàn)結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠腫、鼻中隔穿孔、馬鞍狀鼻、馬刀脛、關(guān)節(jié)腔積水、楔狀齒、神經(jīng)性耳聾等。

(2)眼部表現(xiàn)：先天性梅毒可引起多種類型的葡萄膜炎，如角膜葡萄膜炎、急性虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等(表1)。

①角膜葡萄膜炎：此種炎癥可發(fā)生于出生后至25歲的先天性梅毒患者，是由對(duì)梅毒螺旋體產(chǎn)生的免疫應(yīng)答所致。患者表現(xiàn)為明顯的眼部疼痛、畏光、彌漫性角膜混濁、視力嚴(yán)重下降，常伴有角膜新生血管。由于角膜混濁，前葡萄膜炎的體征有時(shí)難以觀察到。

②急性虹膜睫狀體炎：可發(fā)生于出生后6個(gè)月內(nèi)。

③脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎：多發(fā)生于出生6個(gè)月后，出現(xiàn)典型的“椒鹽”樣眼底，病變可累及周邊或后極部視網(wǎng)膜，呈現(xiàn)多灶性陳舊性的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，伴有視網(wǎng)膜色素上皮增殖和萎縮，或累及單一象限。病變一般為非進(jìn)展性，患者視力可不受影響。

④視網(wǎng)膜色素變性樣改變：少數(shù)患者可出現(xiàn)雙眼繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性，伴有視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和血管變細(xì)和視盤蒼白，與視網(wǎng)膜色素變性的表現(xiàn)相似。

⑤基質(zhì)性角膜炎：常發(fā)生于8～15歲，表現(xiàn)為角膜基質(zhì)浸潤，視力可嚴(yán)重下降。

2.獲得性梅毒 獲得性梅毒可分為4期，即一期梅毒、二期梅毒、三期(潛伏期)梅毒、四期梅毒，每期都有不同的臨床表現(xiàn)。

(1)全身表現(xiàn)：

①一期梅毒：其特征是在梅毒螺旋體侵入處出現(xiàn)硬下疳。此種病變多發(fā)生于生殖器，也可發(fā)生于口腔、皮膚、結(jié)膜和眼瞼，通常發(fā)生于感染后2～6周。表現(xiàn)為無痛性丘疹，內(nèi)含大量的螺旋體，丘疹可逐漸進(jìn)展為潰瘍。于發(fā)生后4周，即使不治療此種病變也可自行消退。

②二期梅毒：其特征是梅毒螺旋體在血中播散，出現(xiàn)于疾病發(fā)生后4～10周，典型地表現(xiàn)為彌漫性皮疹和淋巴結(jié)病。皮疹呈斑丘疹，在手掌和足底部最為明顯。其他表現(xiàn)有發(fā)熱、不適、頭痛、惡心、厭食、頭發(fā)脫失、口腔潰瘍和關(guān)節(jié)疼痛。此期可引起肝、腎、胃腸道、眼等多器官損害，在眼部主要引起葡萄膜炎，發(fā)生率約10%。

③三期(潛伏期)梅毒：此期患者無全身癥狀和體征，無傳染性，但可引起葡萄膜炎。此期可持續(xù)終生，約1/3的患者進(jìn)展為四期梅毒。

④四期梅毒：此期可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，它又可分為3種類型，即良性四期梅毒、心血管梅毒和神經(jīng)梅毒。良性四期梅毒的特點(diǎn)是出現(xiàn)皮膚黏膜的梅毒瘤，也可出現(xiàn)虹膜和脈絡(luò)膜的梅毒瘤;心血管梅毒表現(xiàn)為主動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣功能不全、冠狀動(dòng)脈口狹窄等病變;神經(jīng)梅毒有兩種類型，一種為腦膜血管梅毒，表現(xiàn)為無菌性腦膜炎，出現(xiàn)頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、脊髓受累、強(qiáng)直性截癱、膀胱失禁、運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)、腱反射降低、感覺異常、嚴(yán)重的下肢刺痛;另一種類型為腦實(shí)質(zhì)型梅毒，主要表現(xiàn)為腦膜腦炎，出現(xiàn)進(jìn)展性皮質(zhì)功能降低、記憶力減退、精神錯(cuò)亂、妄想等。

(2)眼部表現(xiàn)：梅毒性葡萄膜炎可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎(局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、黃斑鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、后部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎)、全葡萄膜炎、結(jié)膜炎、淚腺炎、基質(zhì)性角膜炎等多種炎癥性疾病。

①前葡萄膜炎：前葡萄膜炎是梅毒的一個(gè)常見眼部表現(xiàn)。據(jù)報(bào)道在梅毒性葡萄膜炎中，前葡萄膜炎占78%。它易發(fā)生于二期梅毒患者，也可發(fā)生于潛伏期梅毒患者，也即是患者可無任何全身表現(xiàn)，單獨(dú)表現(xiàn)為前葡萄膜炎。炎癥可累及雙側(cè)(44%～71%)，也可累及單側(cè);多表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥。據(jù)Barile和Foster的報(bào)道，在17例梅毒性前葡萄膜炎患者中，肉芽腫性炎癥者占65%，少數(shù)患者則表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥;炎癥可呈急性或慢性經(jīng)過。

嚴(yán)重的急性虹膜睫狀體炎可引起眼紅、眼痛、畏光、流淚、前房大量炎癥細(xì)胞和顯著的房水閃輝，肉芽腫性炎癥則出現(xiàn)羊脂狀KP、虹膜結(jié)節(jié)及梅毒瘤等改變。少數(shù)患者可出現(xiàn)虹膜玫瑰疹，它是由虹膜表淺血管充血所致，通常發(fā)生于感染后6周，可不伴有其他眼部炎癥的體征，也可作為最初的眼部病變。其他表現(xiàn)有虹膜血管化丘疹、間質(zhì)性角膜炎、晶狀體脫位、虹膜后粘連、虹膜萎縮等，一些患者可伴有玻璃體炎。

②后葡萄膜炎：可出現(xiàn)多種類型的后葡萄膜炎：A.多灶性脈絡(luò)膜(視網(wǎng)膜)炎，在梅毒性葡萄膜炎中，后葡萄膜炎也相當(dāng)常見。據(jù)報(bào)道，在眼受累者中后葡萄膜炎占36%～65%。最常見的表現(xiàn)為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，典型地表現(xiàn)為灰黃色病變，可發(fā)生于眼底任何部位，但多見于后極部和接近赤道部，病變直徑為1/2～1個(gè)視盤直徑大小，從數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，可伴有漿液性視網(wǎng)膜脫離、視盤水腫和視網(wǎng)膜血管炎;B.多灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，一些患者可出現(xiàn)局灶性脈絡(luò)膜炎，發(fā)生于黃斑區(qū)者類似中心性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎?；颊哂幸曃锬：⒅行陌迭c(diǎn)等癥狀，檢查可發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)感覺層視網(wǎng)膜脫離，脫離區(qū)可見深的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，可伴有小的視網(wǎng)膜出血和滲出病灶。極少數(shù)患者出現(xiàn)黃斑假性積膿(macular pseudohypopyon)，即在漿液性視網(wǎng)膜脫離下方出現(xiàn)黃白色積液平面;C.視網(wǎng)膜炎，一些患者可出現(xiàn)局灶性視網(wǎng)膜炎，不伴有脈絡(luò)膜受累。出現(xiàn)局灶性視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)生于后極部，常伴有視盤炎和視盤周圍水腫、玻璃體炎和視網(wǎng)膜血管炎。有些患者可發(fā)生壞死性視網(wǎng)膜炎，病變多出現(xiàn)于中周部和周邊視網(wǎng)膜，呈白色斑塊狀，可發(fā)生融合，伴有視網(wǎng)膜血管炎和血管閉塞，與帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等所致的視網(wǎng)膜壞死相似。但在使用青霉素等抗生素后病變很快消退;D.視網(wǎng)膜血管炎，一些患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎、視網(wǎng)膜靜脈炎或血管周圍炎，動(dòng)脈周圍出現(xiàn)黃白色滲出、視網(wǎng)膜血管鞘或出血;E.后極部鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，患者在黃斑區(qū)或視盤附近出現(xiàn)1個(gè)或數(shù)個(gè)鱗狀病變，位于視網(wǎng)膜色素上皮水平。

③中間葡萄膜炎：一些患者可出現(xiàn)顯著的玻璃體炎癥反應(yīng)，并伴有黃斑囊樣水腫、周邊部視網(wǎng)膜血管炎、視盤腫脹和視盤水腫，這些均是中間葡萄膜炎的典型表現(xiàn)，但患者通常無睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣改變。

④全葡萄膜炎：在梅毒性葡萄膜炎中， 1/4～1/2的患者眼前、后段受累，典型地表現(xiàn)為全葡萄膜炎。

⑤其他眼部病變：梅毒除引起葡萄膜炎外，尚可引起眼瞼下疳、結(jié)節(jié)性結(jié)膜炎等眼部病變。

目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的梅毒螺旋體培養(yǎng)方法，因此診斷主要基于臨床表現(xiàn)、病史、血清學(xué)檢查、體液中梅毒螺旋體的直接觀察、PCR檢測及臨床輔助檢查。

梅毒性葡萄膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清學(xué)檢查 用于診斷的血清學(xué)檢查分為兩大類，一類為非特異性試驗(yàn)(也稱非密螺旋體試驗(yàn))，另一類為特異性試驗(yàn)(密螺旋體試驗(yàn))。

(1)非特異性試驗(yàn)：非特異性試驗(yàn)是用于測定血清中抗宿主某些自身抗原的抗體的試驗(yàn)。這些宿主自身抗原與感染的梅毒螺旋體結(jié)合在一起，刺激機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)這些自身抗原的抗體，測定這些抗體可間接地判斷螺旋體的感染。與螺旋體感染有關(guān)的主要抗原為心脂，它是由肝臟產(chǎn)生的一種磷脂。

最常用的非特異性試驗(yàn)有兩種：一種為性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(venereal disease research laboratory，VDRL)，另一種為快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)(rapid

plasma reagin，RPR)，兩種試驗(yàn)均是定量測定血清中的抗心脂抗體，其結(jié)果判定為“反應(yīng)”、“弱反應(yīng)”、“臨界”和“無反應(yīng)”4類。

(2)特異性試驗(yàn)：特異性試驗(yàn)是定量測定抗密螺旋體抗原的方法。最常用的試驗(yàn)方法有兩種：一種為熒光素密螺旋體抗原吸附試驗(yàn)(fluorescent treponemal antigen absorption，F(xiàn)TA-ABS)，另一種為微血凝集素測定試驗(yàn)(microhemagglutination assay for treponema pallidum，MHA-TP)。FTA-ABS的方法是：將加熱的待檢血清與吸著劑混合，以除去非特異性抗體，然后將血清與含有梅毒螺旋體抗原的玻片一起孵育，并加入熒光素標(biāo)記的抗人球蛋白，在熒光顯微鏡下判定結(jié)果為“反應(yīng)”或“無反應(yīng)”;MHA-TP的方法為：將溶解的梅毒螺旋體包被致敏的綿羊紅細(xì)胞，加入待檢血清后，如血清中有抗體存在，則發(fā)生凝集反應(yīng)。試驗(yàn)結(jié)果被判定為“反應(yīng)”和“無反應(yīng)”兩種。兩種特異性試驗(yàn)都有較高的特異性和敏感性，在結(jié)締組織病偶爾可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

(3)血清學(xué)試驗(yàn)臨床意義及判斷：

①VDRL或RPR呈現(xiàn)“反應(yīng)”結(jié)果，往往提示疾病有活動(dòng)性，多見于二期梅毒;隨著有效治療，疾病痊愈或進(jìn)入潛伏期，梅毒實(shí)驗(yàn)結(jié)果轉(zhuǎn)為“無反應(yīng)”;有些患者不經(jīng)治療，隨著時(shí)間延長，也可轉(zhuǎn)為“無反應(yīng)”。

②FTA-ABS或MHA-TP試驗(yàn)呈現(xiàn)“反應(yīng)”結(jié)果，見于一期梅毒患者?；颊吒腥竞螅朔N陽性結(jié)果往往維持終生。

③一些疾病可出現(xiàn)RPR和VDRL假陽性結(jié)果，非典型肺炎、瘧疾、接種疫苗可引起短期(不超過6個(gè)月)的假陽性結(jié)果。系統(tǒng)性紅斑狼瘡、麻風(fēng)和老年人可出現(xiàn)持久的假陰性結(jié)果。

④一些疾病可引起FTA-ABS假陽性結(jié)果，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膽汁性肝硬化等都可引起持久的甚至是終生的假陽性結(jié)果。所以在對(duì)患者進(jìn)行此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)注意患者的全身疾病或病史。

(4)腦脊液的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)：對(duì)腦脊液進(jìn)行梅毒血清學(xué)試驗(yàn)有助于確定神經(jīng)梅毒，并且對(duì)指導(dǎo)治療有一定的價(jià)值。隨著有效的治療，腦脊液蛋白水平逐漸降低，細(xì)胞計(jì)數(shù)于6～12周恢復(fù)正常。如這些參數(shù)無變化，往往提示應(yīng)重新給予治療。

2.梅毒螺旋體的直接觀察 將含有病原體的體液與熒光素標(biāo)記的抗體一起孵育，在熒光顯微鏡下進(jìn)行觀察。已有人對(duì)梅毒性葡萄膜炎患者的房水進(jìn)行此項(xiàng)觀察，于活動(dòng)性炎癥時(shí)可觀察到此種病原體，在有效治療后則不能觀察到。但此種檢查受兩種因素限制，一是僅在一期梅毒有下疳或在二期梅毒有膿瘡時(shí)才能獲取陽性的標(biāo)本，另一限制是此種檢查可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，抗體可與非致病的共生密螺旋體發(fā)生反應(yīng)，易被誤認(rèn)為是梅毒螺旋體。

3.PCR檢測 PCR檢測已用于梅毒的診斷。但此種檢查可出現(xiàn)假陽性結(jié)果，在操作過程中應(yīng)避免污染。

包括熒光素眼底血管造影檢查和吲哚青綠血管造影檢查。熒光素眼底血管造影檢查雖然對(duì)梅毒性后葡萄膜炎無特異性，但可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)病變，有助于判定病變的范圍、視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜血管周圍炎、新生血管膜、黃斑囊樣水腫等;吲哚青綠血管造影檢查可評(píng)價(jià)脈絡(luò)膜病變。Baglivo等曾對(duì)急性梅毒性黃斑鱗狀脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎患者進(jìn)行了熒光素眼底血管造影和吲哚青綠血管造影檢查，前者顯示活動(dòng)性病變?cè)缙谌鯚晒?、后期熒光素染?后者顯示活動(dòng)性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎早期彌漫性弱熒光，后期呈強(qiáng)熒光。雖然這些造影改變不是梅毒性后葡萄膜炎所特有的，但這些改變結(jié)合臨床和血清學(xué)檢查，將有助于診斷和鑒別診斷。

梅毒性葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆？

梅毒性葡萄膜炎可表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥，也可表現(xiàn)為非肉芽腫性炎癥;可發(fā)生于眼前段，也可發(fā)生于眼后段。根據(jù)解剖位置分類，可表現(xiàn)為前、后、中間和全葡萄膜炎，在臨床表現(xiàn)上也少有特征性改變，所以應(yīng)與各種原因所致的葡萄膜炎和多種特定類型的葡萄膜炎相鑒別，表2列出了應(yīng)與此病鑒別的幾種主要葡萄膜炎。

與HLA-B27抗原相關(guān)的前葡萄膜炎鑒別點(diǎn)是后者可以反復(fù)發(fā)作，HLA-B27抗原陽性，骶髂關(guān)節(jié)和脊椎拍片顯示強(qiáng)直性脊椎炎等，或出現(xiàn)牛皮癬、炎癥性腸道疾病，患者預(yù)后較好。

梅毒性葡萄膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

梅毒性葡萄膜炎與其他多種類型葡萄膜炎一樣，可引起多種并發(fā)癥，如并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜脫離(多為滲出性，也可為孔源性)、增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管膜等。

梅毒性葡萄膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

杜絕性傳播途徑感染梅毒。

梅毒性葡萄膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

青霉素是治療梅毒及梅毒性葡萄膜炎的主要藥物。用藥宜早、劑量宜足。對(duì)于一期、二期及早期潛伏梅毒(感染1年之內(nèi)的潛伏期梅毒)可給予普魯卡因青霉素G 80萬U，肌內(nèi)注射，1次/d，連續(xù)10～15天;或給予芐星青霉素G 240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周;對(duì)于四期梅毒及晚期潛伏梅毒(感染超過1年的潛伏期梅毒)，可給予普魯卡因青霉素G 80萬U肌內(nèi)注射，1次/d，連用3周，或給予芐星青霉素G 240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)3周;對(duì)于梅毒性葡萄膜炎和神經(jīng)梅毒，則給予青霉素G 1800萬～2400萬U/d靜脈滴注，連用10～14天。為了加強(qiáng)療效，可聯(lián)合芐星青霉素G 240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，連用3周。

青霉素過敏者可給予四環(huán)素或紅霉素0.5g口服，4次/d，或給予多西環(huán)素100mg口服，2次/d。

對(duì)于有前葡萄膜炎的患者，應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼，點(diǎn)眼頻度則宜根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度而定。還應(yīng)給予睫狀肌麻痹藥和非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼治療。

(二)預(yù)后

早期診斷、及時(shí)正確治療可使患者獲得徹底治愈，但四期梅毒出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)受累者，預(yù)后較差;葡萄膜炎在有效治療后，多數(shù)患者視力預(yù)后較好。