農(nóng)民肺(farmer’s lung，F(xiàn)L)是因吸入含有嗜熱放線菌的有機(jī)粉塵而引起的一種外源性變應(yīng)性(過敏性)肺泡炎[extrinsic allergic(hypersensitivity)alveolitis]。患者多從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，故稱“農(nóng)民肺”。此外，還有甘蔗塵肺、蘑菇塵肺、土豆塵肺、濕化器肺(或“空調(diào)機(jī)肺”)等，均可因其生活環(huán)境含有大量嗜熱放線菌而發(fā)生本病。有人將過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)歸入此類疾病，但過敏性肺炎含義更廣泛，應(yīng)加以區(qū)別。國外有關(guān)農(nóng)民肺的報(bào)道始于1932年，但當(dāng)時(shí)對其病因不明，至1962年P(guān)epys等在農(nóng)民肺患者血清中發(fā)現(xiàn)了抗嗜熱放線菌抗原的抗體后，才確認(rèn)本病是與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的疾病。我國在1981年始有經(jīng)尸檢證實(shí)的農(nóng)民肺病例報(bào)道。

農(nóng)民肺是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

嗜熱放線菌屬(thermophilic actinomyces)是本病的主要病原菌(包括許多亞型)。國際上多以干草小多孢菌(micropolyspore Faeni)作為標(biāo)準(zhǔn)菌種。此外，常見的還有普通嗜熱放線菌(thermoactinomyces Vulgaris)、白色嗜熱放線菌(thermoactinomyces candidus)、綠色嗜熱單孢菌(thermoactinomyces viridis)。在我國的患者中調(diào)查又發(fā)現(xiàn)了熱吸水鏈霉菌(streptomyces thermohygroscopicus)是最常見的病原體，并經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)反復(fù)驗(yàn)證其亦是農(nóng)民肺的致病菌。

嗜熱放線菌在自然界分布甚廣，谷物或稻草(包括甘蔗渣、蘑菇渣、土豆渣以及室內(nèi)安裝的濕化器或空調(diào)器內(nèi)的灰塵)等潮濕發(fā)霉，草堆內(nèi)溫度可達(dá)40℃～60℃，濕度達(dá)45%以上，這是此類“嗜熱”放線菌生長的有利條件。

(二)發(fā)病機(jī)制

吸入一定量的嗜熱放線菌是引起農(nóng)民肺的致病條件，但在同樣環(huán)境中工作時(shí)，只有少數(shù)人患病，說明其發(fā)病與患者的易感因素有關(guān)。在農(nóng)村從事非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的人口雖亦可能吸入少量病原體，一般只能在血清中發(fā)現(xiàn)其有關(guān)沉淀素抗體而不發(fā)病。

嗜熱放線菌雖然是農(nóng)民肺的病原體，但在人體37℃時(shí)并不能繁殖，患者的痰液中也不易找到或培養(yǎng)出嗜熱放線菌，故一般認(rèn)為吸入病原的孢子引起的變態(tài)反應(yīng)才是其主要發(fā)病機(jī)制。放線菌的孢子對有機(jī)體是一異種物質(zhì)，大分子膠體，具有抗原性，吸入后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答(如產(chǎn)生特異性抗體及致敏淋巴細(xì)胞)，人即成為致敏機(jī)體，當(dāng)再次吸入同種孢子數(shù)小時(shí)內(nèi)即可有變應(yīng)性肺泡炎或間質(zhì)性肺炎的臨床表現(xiàn)。現(xiàn)已知Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)均可參與本病的發(fā)生，但一般以Ⅲ型(免疫復(fù)合物型)和Ⅳ型(遲發(fā)型、細(xì)胞免疫型)變態(tài)反應(yīng)為主。

當(dāng)患者吸入抗原至肺泡后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)抗體(IgG或IgM)，當(dāng)再次吸入同種抗原時(shí)，在肺組織內(nèi)抗原抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物。在一定條件下它們可沉積在血管壁基底膜，激活補(bǔ)體C3，釋放過敏毒素，形成具有趨化作用的補(bǔ)體成分，導(dǎo)致細(xì)胞在吞噬抗原抗體復(fù)合物過程中釋放溶酶體酶，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷?？乖跈C(jī)體內(nèi)還可與致敏淋巴細(xì)胞接觸，產(chǎn)生一系列淋巴因子，直接或間接地使組織受損。此外，嗜熱放線菌還可直接激活補(bǔ)體旁路途徑，損傷肺組織，或產(chǎn)生一些蛋白水解酶導(dǎo)致肺組織炎癥反應(yīng)。既然是炎癥反應(yīng)就可能和其他炎癥相似，出現(xiàn)某些細(xì)胞因子或介質(zhì)的異常，例如有報(bào)道認(rèn)為白介素-2(interleukin-2)、γ-干擾素、黏附分子-1就可能是農(nóng)民肺發(fā)病和淋巴細(xì)胞性肺泡炎存在的因素。目前有關(guān)這方面的研究尚不多，有待進(jìn)一步研討。

大約有10%的農(nóng)民肺患者出現(xiàn)支氣管哮喘癥狀，顯示有I型變態(tài)反應(yīng)的參與。

農(nóng)民肺以形成巨噬細(xì)胞性肉芽腫和肺間質(zhì)纖維化為特征。這種肉芽腫僅限于出現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)，故有別于其他全身性肉芽腫。

根據(jù)我們對本病患者尸檢、肺活檢及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)合參考文獻(xiàn)認(rèn)為嗜熱放線菌的孢子壁是一種較難溶解的顆粒，在肺泡內(nèi)呈布朗運(yùn)動(dòng)或隨呼吸運(yùn)動(dòng)而黏附在肺泡內(nèi)表面，此時(shí)在病人的支氣管灌洗液及血清中可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達(dá)增加。這些顆粒被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，充填在肺泡腔內(nèi)，借助呼吸運(yùn)動(dòng)和表面活性物質(zhì)的作用，從呼吸細(xì)支氣管向終末細(xì)支氣管轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)氣道清除于體外，直徑更小者在黏附后可通過肺泡上皮的胞飲作用，形成含塵胞飲泡(dustfilled pinocytotic)穿越細(xì)胞進(jìn)入肺泡間質(zhì)而損傷肺泡上皮細(xì)胞和基底膜，暴露肺泡間隔，使肺泡間隔巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞游出，接觸嗜熱放線菌孢子而誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。病變組織內(nèi)可見免疫復(fù)合物和C3沉積。在免疫復(fù)合物通過經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體順序反應(yīng)過程中，產(chǎn)生一系列生物活性物質(zhì)而引起肺組織損傷，或者抗原激活補(bǔ)體旁路和肺巨噬細(xì)胞而引起肺組織炎癥，少數(shù)可見嗜酸性粒細(xì)胞。致敏的淋巴細(xì)胞可以釋放多種淋巴因子，特別是巨噬細(xì)胞趨化因子和激活因子，使巨噬細(xì)胞在局部聚集，吞噬活性增強(qiáng)，在消化過程中釋放溶酶體酶，損傷局部肺組織，釋放纖維化因子，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生和膠原增多，偶有血管炎改變。

急性期病變主要是肺泡間隔充血、水腫，有較多的單核巨噬細(xì)胞和少量中性粒細(xì)胞浸潤，并可形成巨噬細(xì)胞或類上皮細(xì)胞性肉芽腫，分布于細(xì)支氣管壁、肺泡間隔和肺泡腔內(nèi)。電鏡下可見Ⅱ型肺泡細(xì)胞增生，開始對肺泡損傷進(jìn)行修復(fù)。急性期如不能及時(shí)治愈，又反復(fù)接觸抗原和發(fā)作，遷延不愈則轉(zhuǎn)為慢性期。此時(shí)肺內(nèi)有小瘢痕灶形成，肺泡間隔呈纖維性增生，尚可有肉芽腫存在。肺彈性減退，質(zhì)硬，肺容積顯著縮小，胸膜增厚，肺門淋巴結(jié)常呈慢性炎癥反應(yīng)。肉芽腫是Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，到纖維化晚期可能消失。瘢痕灶和肺間質(zhì)纖維化是其結(jié)局。瘢痕灶周的肺泡擴(kuò)張、融合，形成灶周肺氣腫，并可發(fā)生阻塞性通氣障礙。以上病變破壞了肺泡的氣-血屏障結(jié)構(gòu)，而致呼吸功能不全。肺血管炎癥病變和缺氧可引起肺循環(huán)阻力增加，右心室發(fā)生代償性肥大，形成肺源性心臟病。

農(nóng)民肺有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

傳統(tǒng)上農(nóng)民肺可分為急性、亞急性和慢性三型。亞急性型多為急性延遲、發(fā)展而來，癥狀較重，易于誤診。但由于難以界定其時(shí)間和臨床表現(xiàn)，且很少見，一般不必列入常規(guī)分型。

急性型：當(dāng)吸入大量的嗜熱放線菌孢子后約4～8h內(nèi)發(fā)病，起病急驟，畏寒、高熱、汗多、全身不適、食欲不振、惡心、頭痛、胸悶、氣短、干咳或少量黏液痰。此時(shí)極易被診斷為“感冒”，但上呼吸道癥狀不明顯。大約有10%的患者可出現(xiàn)哮喘樣發(fā)作、皮膚瘙癢和黏膜水腫等I型(速發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)癥狀。體檢時(shí)可見呼吸急促，甚至缺氧。雙下肺可能聞及少量濕?音和捻發(fā)音，偶聞哮鳴音，心率加快等。脫離抗原接觸后上述癥狀可在一天或數(shù)天內(nèi)消失，有自愈趨勢。如再接觸抗原時(shí)可再發(fā)病。

慢性型：反復(fù)接觸大量抗原者病情長期不愈。臨床可見咳嗽、咳痰、呼吸困難、缺氧發(fā)紺、極度乏力。繼發(fā)感染者可發(fā)燒、多汗，此時(shí)極易誤診為“慢性支氣管炎”。體檢可有肺間質(zhì)纖維化體征或兩肺散在濕?音。

急性期農(nóng)民肺診斷：①接觸嗜熱放線菌孢子后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)病是其特征(但多誤認(rèn)為系“感冒”)，如有典型的癥狀、體征反復(fù)發(fā)作(可認(rèn)為是自然激發(fā)試驗(yàn))，即可診斷，必要時(shí)行輔助檢查;②相應(yīng)的X線胸片表現(xiàn);③肺功能檢查;④血清免疫學(xué)檢查特異抗體陽性，特別是特異的免疫復(fù)合物陽性更有診斷價(jià)值。

慢性型患者常因癥狀遷延不愈，在其急性發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)又不典型而誤診。故必要時(shí)應(yīng)行血清免疫學(xué)檢查，甚至行肺活組織檢查，結(jié)合臨床綜合判斷。此時(shí)胸片上的改變已難消失，肺功能減退也明顯，診斷不太困難。

農(nóng)民肺應(yīng)該做哪些檢查？

　　1、激發(fā)試驗(yàn)

　　2、X線胸片

　　3、肺功能檢查

　　4、纖維支氣管鏡檢查

農(nóng)民肺容易與哪些疾病混淆？

農(nóng)民肺應(yīng)與下列疾病相鑒別：

1.感冒 農(nóng)民肺急性發(fā)病時(shí)缺乏上呼吸道癥狀，結(jié)合數(shù)小時(shí)前接觸抗原史不難判斷。

2.肺炎 一般細(xì)菌性肺炎不難排除。但應(yīng)與寄生蟲、藥物過敏以及過敏性肉芽腫性血管炎等過敏性肺炎相區(qū)別。

3.肺結(jié)核 慢性農(nóng)民肺病變長期存在，易誤為結(jié)核病，但后者呈慢性過程，痰內(nèi)找到結(jié)核菌、抗結(jié)核治療有效。

4.慢性支氣管炎 反復(fù)發(fā)作的慢性農(nóng)民肺患者可有慢性咳嗽、咳痰表現(xiàn)(據(jù)調(diào)查江南農(nóng)村的“慢性支氣管炎”患者中有20%實(shí)為慢性型農(nóng)民肺)，特別晚期也可合并慢性支氣管炎，但結(jié)合抗原接觸史及血清免疫學(xué)檢查可區(qū)別。

5.支氣管哮喘 如前述約10%的農(nóng)民肺可發(fā)生哮喘樣癥狀，但喘息較輕，且全身癥狀較明顯，結(jié)合病史、免疫學(xué)檢查和X線胸片表現(xiàn)可鑒別。

6.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 農(nóng)民肺晚期可呈現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，但結(jié)合病史和免疫學(xué)檢查或肺活組織檢查可區(qū)別。

農(nóng)民肺晚期可并發(fā)肺源性心臟病，但與慢性阻塞性肺疾病引起的肺心病不同，缺乏肺氣腫對心臟區(qū)的遮蓋，肺動(dòng)脈瓣、心尖區(qū)雜音特別響亮，易誤為心瓣膜疾病。超聲學(xué)檢查可鑒別。

農(nóng)民肺可以并發(fā)哪些疾?。?

少數(shù)可并發(fā)氣胸。晚期可出現(xiàn)慢性肺源性心臟病表現(xiàn)，最后可因呼吸衰竭而死亡。

農(nóng)民肺應(yīng)該如何預(yù)防？

避免接觸嗜熱放線菌是根本措施。反復(fù)發(fā)作農(nóng)民肺的患者應(yīng)轉(zhuǎn)換職業(yè)，離開發(fā)病環(huán)境。如僅發(fā)病1～2次后未再發(fā)病，則可在采取一些預(yù)防措施后仍從事原來工作。預(yù)防工作包括：①向發(fā)病地區(qū)農(nóng)民宣傳本病的防治知識;②對草料、谷物等要充分干燥后，儲(chǔ)存于有防潮設(shè)備、通風(fēng)良好的地方;③機(jī)械化、自動(dòng)化操作可減少吸入孢子的機(jī)會(huì);④草料中噴灑1%～2%的丙酸可防止草料發(fā)霉，但價(jià)格昂貴，不宜再作飼料用;⑤正壓氣流防護(hù)頭盔等，有條件者可試用;⑥有癥狀者及時(shí)就醫(yī)。追蹤觀察，出現(xiàn)不可逆病變者調(diào)離工作，以防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

農(nóng)民肺治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

脫離接觸抗原的環(huán)境是最根本的治療。特別初次急性發(fā)作者大多有自限趨勢。1～7天病情明顯好轉(zhuǎn)，3～4周癥狀消失，胸片上病灶吸收，肺功能最后恢復(fù)正常。但為了防止以后發(fā)生肺間質(zhì)纖維化，或病情嚴(yán)重，呼吸困難，甚至哮喘樣發(fā)作，可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)，以抑制免疫反應(yīng)，減輕炎癥，促進(jìn)吸收。一般以潑尼松 (龍)為例，開始用30～40mg/d，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。急性型總療程4～6周。慢性型是否用藥或用多長時(shí)間尚無定論，可先試用口服激素，如病情有明顯改善，病灶有所吸收，可適當(dāng)延長用藥時(shí)間，逐漸減量停服。如果病灶呈瘢痕化或間質(zhì)纖維化則無益有害。繼發(fā)感染，合并呼吸衰竭以及肺心病時(shí)給以相應(yīng)的治療。

(二)預(yù)后

大多數(shù)急性型農(nóng)民肺患者脫離抗原后可康復(fù)，但亦有第一次嚴(yán)重發(fā)病而致死的報(bào)道。反復(fù)發(fā)作病變廣泛，并發(fā)呼吸衰竭或肺心病者死亡率可達(dá)10%左右。如能早期診斷、合理治療和預(yù)防則預(yù)后良好。