巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anaemia)又稱營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血(nutritional megaloblastic anemia)。在臨床上較為少見，占所有貧血的7%～8%。世界各地均有發(fā)病，國內(nèi)多發(fā)生于山西、陜西等北方地區(qū)，以營養(yǎng)不良為主要病因。不僅影響造血，而且累及神經(jīng)、消化、循環(huán)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為全身性疾病。妊娠合并巨幼紅細胞貧血較為常見，可占全部巨幼貧血的43.2%。

妊娠合并巨幼紅細胞性貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病主要是由營養(yǎng)不良葉酸缺乏所致，而極少由維生素B12缺乏引起。

葉酸和維生素B12都是合成DNA過程中重要輔酶。葉酸本身無活性，有輔酶作用的是四氫葉酸，四氫葉酸是由二氫葉酸經(jīng)葉酸還原酶的作用而生成，其性質(zhì)很不穩(wěn)定，易被氧化，因此凡能阻止四氫葉酸生成使葉酸代謝發(fā)生障礙時均可發(fā)生此病。當其缺乏時，使DNA合成障礙，全身多種組織均可受累，但以造血組織最為嚴重，引起幼紅細胞增殖成熟障礙，骨髓內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)上和功能上均異常的巨幼紅細胞，這些異常的巨幼紅細胞壽命較正常短，往往被過早破壞，也是造成貧血的因素。

1.妊娠期葉酸缺乏的原因(圖1)。

2.妊娠期維生素B12缺乏的原因 主要是因胃黏膜壁細胞分泌內(nèi)因子減少，導(dǎo)致維生素B12吸收障礙，加之胎兒大量需要，導(dǎo)致發(fā)生維生素B12缺乏性的巨幼紅細胞性貧血。

3.巨幼紅細胞性貧血對孕婦及胎兒的影響(圖2)。

(二)發(fā)病機制

葉酸和維生素B12是細胞核的DNA合成過程中的重要輔酶，當其缺乏或代謝紊亂時，則DNA合成發(fā)生障礙，全身多種組織細胞均可受累，但以造血組織最嚴重，特別是紅系細胞，由于核成熟延緩，核分裂受阻，核的發(fā)育和成熟落后于胞質(zhì)，骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的各階段幼稚紅細胞。這些異常的巨幼細胞壽命較正常紅細胞短，往往過早死亡，因此造成貧血。此外，粒細胞和巨核細胞也可有形態(tài)上的改變和成熟細胞數(shù)量的減少。非造血組織如胃腸道的黏膜細胞也顯示核成熟延遲，造成胃腸功能紊亂和吸收不良。維生素B12不但是生物合成核酸和蛋白質(zhì)所必需的物質(zhì)，血紅蛋白合成所必需的輔酶，還參與葉酸在體內(nèi)的生化過程，使甲基四氫葉酸去甲基而轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，直接影響DNA和RNA合成。因此，在巨幼紅細胞性貧血發(fā)生過程中，葉酸和維生素B12互相影響，關(guān)系密切，起著重要的作用。其間關(guān)系如圖3所示。

妊娠合并巨幼紅細胞性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

除一般貧血癥狀外，有以下特點：

1.多發(fā)生于妊娠晚期，約50%發(fā)生于孕31周后，其余發(fā)生于產(chǎn)褥期;一般常見于30歲左右，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦，多胎多于單胎，25%病人在下次妊娠時易再發(fā)。

2.起病急，貧血多為中度或重度。多表現(xiàn)為頭昏、疲乏無力、全身水腫。

3.消化道癥狀明顯，1/2患者有惡心、食欲不振、嘔吐及腹瀉，1/3患者伴有舌唇疼痛，急性發(fā)作時舌尖及舌邊緣疼痛明顯，舌面呈鮮紅色，所謂“牛肉樣舌”，可出現(xiàn)血性小泡或淺小潰瘍，進一步舌乳頭萎縮成“光舌”。

4.因維生素B12缺乏可致周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為乏力，手足麻木，感覺障礙，行走困難等周圍神經(jīng)炎及亞急性或慢性脊髓后束側(cè)束聯(lián)合病變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

5.對妊娠的影響 如及時處理預(yù)后較好;如不及時處理，重癥者可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒生長受限、死胎等并發(fā)癥，常伴有嘔吐、水腫、高血壓、蛋白尿;在產(chǎn)褥期發(fā)生貧血的，多于產(chǎn)后第1周，因在原有缺乏葉酸的基礎(chǔ)上哺乳期加重葉酸的缺少，如不及時補充則常誘發(fā)貧血癥狀。有明顯出血和感染傾向、胎兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率明顯增加。

葉酸和(或)維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象的改變均相似，但維生素B12缺乏可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

1.本病多發(fā)生于孕后期，貧血程度嚴重，常感乏力、頭暈、心悸、氣短、皮膚黏膜蒼白、腹瀉、舌炎、乳頭萎縮等。低熱、水腫、脾大、表情淡漠也常見。

2.因周圍神經(jīng)變性導(dǎo)致肢端麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3.實驗室檢查(圖4)。

妊娠合并巨幼紅細胞性貧血應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血象 有助于急性典型病例的診斷。最早期外周血涂片可見中性粒細胞分葉過多，可見5～6葉核。隨貧血加重，在涂片中見紅細胞大小形態(tài)不一，厚片可見大紅細胞、紅細胞體積大于正常，貧血嚴重時偶可見幼稚紅細胞。隨著母親葉酸缺乏，貧血加重，則白細胞或血小板也下降或兩者均減少。

輕癥患者血象不典型，特別是與缺鐵性貧血并存時，則新形成的大紅細胞無法估計其細胞平均容積(MCV)，因而也可能為正常紅細胞。當白細胞與血小板減少顯著時易與再生障礙性貧血相混淆。

2.骨髓象 紅細胞系呈巨幼紅細胞增生，不同成熟期的巨幼紅細胞，可占骨髓有核細胞的30%～50%。

3.生化檢查 ①血清葉酸<3ng/ml，紅細胞葉酸<100ng/ml，表示葉酸缺乏。②血清維生素B12<90pg/ml;放免法維生素B12吸收試驗<7%則可確診為維生素B12缺乏。

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妊娠合并巨幼紅細胞性貧血容易與哪些疾病混淆？

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妊娠合并巨幼紅細胞性貧血可以并發(fā)哪些疾??？

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妊娠合并巨幼紅細胞性貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

1.孕期注意營養(yǎng)，多吃含葉酸的新鮮蔬菜，動物蛋白等。

2.預(yù)防感染，尤其腸道感染，以減少不利于葉酸吸收的因素。

3.前次妊娠曾發(fā)生巨幼紅細胞貧血者，下次妊娠后易再發(fā)，故應(yīng)及早服葉酸預(yù)防，每次5mg，2次/d。

4.停用影響葉酸代謝的藥物：如避孕藥，抗癲癇藥(苯妥英鈉)、乙醇等。

5.國外報道，曾有分娩過神經(jīng)管缺損嬰兒的婦女，如果孕早期每天口服4mg葉酸，再發(fā)生異常的可能性降低。Czeizel等報道每天補充葉酸0.8mg可以增加懷孕機會。因此主張所有育齡期婦女每天至少補充0.4mg葉酸。

6.孕期多食新鮮蔬菜、水果、瓜豆料、肉類、動物肝及腎等食物。

7.孕后期每天口服葉酸5mg，或葉酸10～30mg 1次/d，肌內(nèi)注射，直至癥狀消失。若治療效果不理想，應(yīng)檢查有無缺鐵，可同時補充鐵劑。

8.維生素B12 100mg，肌內(nèi)注射，1次/d，共2周。以后改為每周2次，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，單獨用葉酸有可能使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，應(yīng)引起注意。

9.若血紅蛋白<60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。

10.分娩時，避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血，預(yù)防感染。

妊娠合并巨幼紅細胞性貧血治療前的注意事項

(一)治療

1.改善飲食結(jié)構(gòu)，改變不良飲食習(xí)慣，積極治療原發(fā)疾病。

2.補充葉酸，維生素B12。

(1)葉酸：常用量每天口服葉酸10mg，治療后4～7天網(wǎng)織紅細胞數(shù)量明顯增加，同時白細胞及血小板減少的現(xiàn)象也可迅速糾正，但有時血紅蛋白濃度和血細胞比容增加不明顯，妊娠期嚴重的巨幼紅細胞貧血伴有血容量減少，但是葉酸治療后不久，血容量迅速增加，因此，即使血紅蛋白量增加也不能準確地反映出增加血紅蛋白的總量。因常同時缺鐵，補充鐵劑后使血紅蛋白合成更快，一般于產(chǎn)后2周或癥狀消失后可停止治療。若不能明確是葉酸缺乏還是因缺少內(nèi)生性因子而引起維生素B12缺乏時，治療時則可2藥合用。

(2)維生素B12：由于妊娠期維生素B12運載蛋白濃度下降，因此維生素B12濃度低于非孕期。對有胃全部切除的婦女應(yīng)肌注維生素B12 1000μg，隔月1次。胃部分切除患者在孕期應(yīng)檢測維生素B12水平。

(二)預(yù)后

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