食管穿孔(perforation of esophagus)是最嚴(yán)重的胃腸道急癥之一，據(jù)報(bào)道其病死率為10%～46%。預(yù)后取決于致病原因、受傷部位、食管的基礎(chǔ)病變以及受傷后開始治療的時(shí)間。早期診斷與治療有賴于對(duì)該病的高度警惕以及對(duì)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)做出正確的判斷。

食管穿孔是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病因 酗酒、妊娠劇烈嘔吐、嚴(yán)重的暈船、暴食、體重增加、長期咳嗽或呃逆、哮喘的持續(xù)狀態(tài)、產(chǎn)嬰及癲癇發(fā)作。食管有遠(yuǎn)端梗阻時(shí)(如腫瘤、狹窄、食管環(huán)、食管網(wǎng)狀隔膜)，用力吞咽也可以導(dǎo)致食管的壓力性破裂。神經(jīng)系統(tǒng)的疾患(如腦瘤、腦出血、腦動(dòng)脈瘤以及開顱術(shù)后)可使壓力性食管破裂的發(fā)生率增加10倍。

2.分類及特點(diǎn) 根據(jù)原因食管穿孔可分為外傷性食管穿孔、沖擊波引起的食管破裂、醫(yī)源性食管穿孔、食管異物所致穿孔及自發(fā)性食管破裂。

(1)外傷性食管穿孔：外傷性食管穿孔又分為開放性食管穿孔和閉合性食管穿孔2類。開放性食管穿孔主要是由槍彈、彈片及刃器引起。食管有其解剖位置的特點(diǎn)，特別是胸段食管，后有脊柱，前有心臟、大血管、氣管和胸骨，兩側(cè)有肺和肋骨保護(hù)，因而胸段開放性食管穿孔甚為少見，即使損傷食管，也常常合并心臟、大血管和氣管的損傷，病人來不及搶救而犧牲于現(xiàn)場(chǎng)。Llic等報(bào)告1991～1995年波黑戰(zhàn)爭2494例傷員中，僅5例食管損傷，占0.2%。國內(nèi)曾有雜技表演時(shí)吞劍引起食管穿孔的報(bào)告。因而，在開放性食管損傷以頸部食管穿孔多見。閉合性食管穿孔可由于胸骨與脊椎間突然遭受擠壓而引起食管廣泛破裂，這類損傷更為罕見。曾有摩托車撞擊引起食管破裂發(fā)生支氣管食管瘺的報(bào)告。

(2)沖擊波引起的食管破裂：高壓沖擊波經(jīng)口腔傳入食管，使食管腔內(nèi)壓力急劇增高而導(dǎo)致食管破裂。國內(nèi)已有多例輪胎爆裂，氧氣筒氣浪沖擊使食管破裂的報(bào)告。沖擊波引起食管破裂的機(jī)制主要是超壓和負(fù)壓的直接作用，高壓沖擊波可通過鼻孔、口腔強(qiáng)行壓入食管。由于賁門平時(shí)處于收縮狀態(tài)，故在類似盲管的食管內(nèi)產(chǎn)生高壓，加之氣流對(duì)胸部、腹部等全身的作用弱，腹壁、胸廓、膈肌、聲門等無反射性保護(hù)動(dòng)作，胸腔內(nèi)仍為負(fù)壓，這樣食管內(nèi)外的壓差，即可造成食管破裂。

(3)醫(yī)源性食管穿孔：醫(yī)源性食管穿孔最常見的原因是內(nèi)鏡檢查、食管擴(kuò)張、食管鏡下行組織活檢及食管旁手術(shù)等造成的穿孔。Pogodina報(bào)告850例穿透性食管損傷中，368例(43.3%)為器械所致，占各種原因引起食管穿孔的首位。Avanoglu(1998)報(bào)道1249例食管燒傷后狹窄行食管擴(kuò)張的病例中，52例發(fā)生穿孔，占4.16%。此外，氣管插管、插入胃管、三腔管氣囊破裂，甚至食管動(dòng)力學(xué)檢查均有引起食管穿孔的報(bào)告。氣管切開而損傷食管雖較少見，但仍應(yīng)引起操作者的重視。由食管內(nèi)鏡檢查引起的穿孔，大多數(shù)發(fā)生在食管入口環(huán)咽肌以下部位，此處前有環(huán)狀軟骨，后有頸椎，周圍有環(huán)咽肌，是食管最狹窄之處。食管下段及賁門附近穿孔，多數(shù)是在食管原有疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。Berry所報(bào)告食管穿孔伴發(fā)的基本病變以裂孔疝最多，其次為狹窄、賁門失弛癥、痙攣及腫瘤等。

醫(yī)源性穿孔的病死率低于其他原因所引起的穿孔。其原因可能是：①穿孔約40%見于頸段食管，而頸段的穿孔較之胸內(nèi)穿孔預(yù)后要好;②這類穿孔多能夠早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療;③檢查前經(jīng)過禁食等準(zhǔn)備，污染減輕;④檢查造成食管穿孔破口大多較小，引起縱隔及胸腔感染也較輕。

縱隔手術(shù)、裂孔疝修補(bǔ)及迷走神經(jīng)切斷等手術(shù)都有可能損傷食管引起穿孔。常見于食管下段或腹內(nèi)食管，且多在食管后壁，在有食管周圍粘連而進(jìn)行盲目分離時(shí)，更容易造成食管損傷。

(4)異物性食管穿孔：異物嵌頓亦為食管穿孔常見的原因。Pagodina等報(bào)告的850例食管穿孔中，由異物引起者328例，占38.6%，僅次于器械引起的穿孔而居第2位。引起食管穿孔多為銳利、不整形或體積較大的異物，如骨塊、義齒等。目前電動(dòng)玩具在發(fā)達(dá)國家甚為普及，兒童誤吞紐扣電池也可以腐蝕食管引起食管穿孔，特別是鋰電池的腐蝕性更強(qiáng)，也更容易引起食管穿孔。異物刺破或壓迫食管壁引起壞死，或強(qiáng)行吞咽飯團(tuán)或大塊食物試圖將異物推下而致食管穿孔，亦可因通過內(nèi)鏡取出不規(guī)整的異物而造成食管穿孔。異物引起的食管穿孔常見于食管的3個(gè)生理狹窄區(qū)，其中以主動(dòng)脈弓處穿孔尤為嚴(yán)重，有刺破及腐蝕主動(dòng)脈引起致死性大出血的危險(xiǎn)。因而，若通過內(nèi)鏡取出異物困難時(shí)，應(yīng)急癥開胸，在發(fā)生感染前切開食管取出異物，是比較簡單而安全的做法。

(5)自發(fā)性食管破裂(Boerhave綜合征)：自發(fā)性食管破裂較為少見，1724年Boerhave首次報(bào)告1例因暴飲暴食后引起惡心發(fā)生食管破裂，故又稱為Boerhave綜合征，雖然其發(fā)生率僅1/6000，占所有食管穿孔15%，但其病死率高達(dá)25%～100%。這類病人的病因比較明確，大多數(shù)在暴食及大量飲酒后發(fā)生。在這種情況下，嘔吐使腹內(nèi)壓突然升高，擠壓胃部使食管腔內(nèi)壓力驟然增加，同時(shí)環(huán)咽肌反射性痙攣呈收縮狀態(tài)，食管原處于負(fù)壓的胸腔，此時(shí)食管腔內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力在瞬間相差很大，因而導(dǎo)致食管全層的破裂。至于引起食管破裂所需之壓力，尚無可靠的數(shù)據(jù)，有人在尸體上測(cè)定引起食管破裂的壓力約0.90～2.72kg/6.451cm2。除嘔吐原因外，亦有報(bào)告分娩、抽搐、用力排便等引起者。自發(fā)性食管破裂以食管下段多見，其原因有人認(rèn)為食管上段管壁是以橫紋肌為主，對(duì)刺激反應(yīng)快，迅速出現(xiàn)相應(yīng)收縮不易破裂，而食管下段以平滑肌為主，對(duì)刺激反應(yīng)比較緩慢，易出現(xiàn)破裂;中段食管的肌層兼有橫紋肌和平滑肌，破裂的可能居兩者之間。食管自發(fā)性破裂之裂口多為縱行單一裂口，長2～9cm不等，但亦有兩處破裂的報(bào)告，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意探查。

嘔吐、胸痛、皮下氣腫是自發(fā)性食管破裂的典型臨床表現(xiàn)，由于醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)和警惕，常誤診為胃或十二指腸穿孔、液氣胸、急性胰腺炎、心肌梗死、急性闌尾炎等，甚至有誤診急腹癥而行剖腹探查者，其誤診率可高達(dá)75%，延誤診治是引起死亡的重要原因。綜合全國第三屆食管良性疾病會(huì)議有死亡記錄的121例自發(fā)性食管破裂中，病死率高達(dá)37.2%。

(二)發(fā)病機(jī)制

雖然引起食管穿孔的病因不同，但穿孔后的病理生理變化都是一致的。食管穿孔后，有強(qiáng)烈刺激作用的胃內(nèi)容物及帶有各種口腔內(nèi)細(xì)菌的唾液和食物等，迅速經(jīng)破口進(jìn)入縱隔，引起嚴(yán)重的縱隔感染。炎癥在縱隔內(nèi)迅速擴(kuò)散，并可侵蝕穿破胸膜進(jìn)入胸腔，形成一側(cè)或雙側(cè)液氣胸。因進(jìn)入的細(xì)菌含有厭氧菌，常引起腐臭性膿胸，亦有于食管破裂的同時(shí)，胸膜即已破裂，液氣胸出現(xiàn)甚早，縱隔和胸腔感染，大量液體的喪失，毒素吸收，病人可很快發(fā)生休克。因吞咽使空氣由破口不斷進(jìn)入胸腔，可以產(chǎn)生張力性氣胸，更加重呼吸與循環(huán)功能紊亂，如不及時(shí)救治，病人可迅速死亡。

縱隔內(nèi)炎癥擴(kuò)散迅速的原因是：

1.縱隔內(nèi)均為疏松的結(jié)締組織，除胸廓入口處稍狹小外，并無其他的臟器組織足以阻擋感染的擴(kuò)散，食管穿孔后空氣進(jìn)入縱隔內(nèi)形成縱隔氣腫，為含有多種細(xì)菌的消化液進(jìn)入縱隔創(chuàng)造了有利條件。

2.吸氣過程中，縱隔負(fù)壓增加，更有利于空氣和消化液吸入縱隔。

3.心臟的跳動(dòng)、食管的蠕動(dòng)及吞咽活動(dòng)等，對(duì)感染的擴(kuò)散均起促進(jìn)作用。

4.口腔內(nèi)含有多種細(xì)菌，如螺旋菌、微量需氧菌、非溶血性鏈球菌及其他一些細(xì)菌，尤其是口腔有感染時(shí)，對(duì)縱隔感染及炎癥的擴(kuò)散起著重要作用。

食管穿孔后的病理生理學(xué)變化：

食管穿孔有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

食管穿孔的臨床表現(xiàn)與受傷的部位及時(shí)間有關(guān)(表1)。

1.癥狀與體征

(1)頸段食管穿孔：病人頸活動(dòng)時(shí)疼痛，頸痛且常伴有胸鎖乳突肌的壓痛、痙攣。尚可有發(fā)音困難、吞咽困難和聲音嘶啞。體檢時(shí)60%的病人有頸皮下氣腫，而X線檢查可使95%的病人得以確診。

(2)胸段食管穿孔：病人感覺胸前區(qū)、肩胛間區(qū)及劍突下疼痛，吞咽及深呼吸時(shí)疼痛可加重。后縱隔廣泛炎癥所引起的背痛的特點(diǎn)與胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的疼痛非常相似。胸部食管穿孔常有上腹部的肌緊張、吞咽困難、吞咽時(shí)疼痛、呼吸困難、嘔血、發(fā)紺。胸部聽診可聞及縱隔氣腫的捻發(fā)音即Hamman征。隨著炎癥的進(jìn)展還可出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促及發(fā)熱。如不及時(shí)治療，進(jìn)一步可出現(xiàn)敗血癥及休克。

(3)腹段食管穿孔：主要表現(xiàn)為劍突下疼痛、肌緊張、痙攣及反跳痛。一旦出現(xiàn)心動(dòng)過速、呼吸急促及發(fā)熱等癥狀，便可迅速發(fā)展為敗血癥及休克是腹部食管穿孔的特點(diǎn)。

當(dāng)穿孔波及后心包時(shí)可發(fā)生食管心包瘺。這些病人就診時(shí)可有心臟壓塞或心臟的收縮期震水音。食管穿孔侵及心腔(通常是左心房)，可發(fā)生全身的食物顆粒栓塞。但這在食管穿孔中很少見。

2.分期 臨床按食管穿孔的發(fā)生過程,將其分為急性、亞急性和慢性3種。

(1)急性食管穿孔：傷后癥狀在24h內(nèi)出現(xiàn)的為急性食管穿孔。急性穿孔多見于器械或自發(fā)性穿孔，臨床以胸痛或腹痛、呼吸困難、發(fā)熱及皮膚捻發(fā)為主要癥狀。

(2)亞急性穿孔：傷后24h～2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀的為亞急性穿孔，臨床表現(xiàn)為胸痛和呼吸困難。

(3)慢性穿孔：傷后2周以上方出現(xiàn)癥狀的為慢性穿孔。慢性穿孔則多發(fā)生在手術(shù)后，病人可有吞咽困難及房性心律失常等。慢性穿孔臨床特點(diǎn)反映了穿孔發(fā)生后局限的程度，但并不反映穿孔本身發(fā)生的緩急程度。慢性穿孔多數(shù)較為局限且很少引起廣泛的縱隔污染，其臨床病程也較緩和。

早期診斷，及時(shí)而正確的處理是降低病死率的關(guān)鍵。

1.臨床表現(xiàn) 由頸部開始的皮下氣腫應(yīng)懷疑食管穿孔，應(yīng)行胸部X線檢查。

2.輔助檢查 X線胸腹片示縱隔氣腫、液氣胸、氣腹是診斷食管破裂的重要證據(jù);食管造影如顯示造影劑外溢即可肯定診斷。但陰性結(jié)果亦不能排除穿孔的可能。對(duì)可疑病例應(yīng)重復(fù)檢查。

診斷中，除明確穿孔的診斷外，對(duì)穿孔的部位及大小亦應(yīng)了解，這對(duì)治療方案的制定很有幫助。

食管穿孔應(yīng)該做哪些檢查？

1.胸液pH測(cè)定 正常人胸腔液的pH值大約是7.4，如果抽出的胸腔液體呈酸性，pH值小于6，則應(yīng)考慮下段食管破裂。

2.血常規(guī) 隨著炎癥的進(jìn)展可出現(xiàn)白細(xì)胞增多。

3.細(xì)菌培養(yǎng) 取食管分泌物或穿刺液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

1.口服亞甲藍(lán)溶液 胸腔抽出液呈藍(lán)色，可作為食管穿孔的有力證據(jù)。

2.食管鏡檢查 懷疑食管破裂而X線檢查陰性時(shí)，應(yīng)行食管鏡檢查。

3.X線攝片 40%的病人經(jīng)X線檢查可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫。

(1)頸部食管穿孔：頸筋膜層有游離氣體提示局部可有腫脹及皮下氣腫,

對(duì)比劑漏出食管外。

(2)胸部食管穿孔：X線影像示縱隔積氣或縱隔影增寬，一側(cè)或兩側(cè)液氣胸。若有縱隔膿腫形成，可顯示致密陰影、氣液面。碘油或水溶性碘劑食管造影，可見造影劑外溢。

4.CT掃描 從頸部掃描至恥骨聯(lián)合。CT影像顯示：食管壁增厚、食管周圍積液、食管腔外積氣、胸腔滲液，其中食管外氣體是最有價(jià)值的征象。有的患者可發(fā)現(xiàn)破裂孔。對(duì)臨床癥狀不典型者，CT可清晰的顯示腔外改變有助于診斷。

此外CT還可發(fā)現(xiàn)縱隔，頸部，胸部及上腹部皮下氣腫?？v隔增寬，食管周圍及縱隔內(nèi)積液、膿腫。縱隔內(nèi)軟組織腫脹，氣管、支氣管、血管周圍模糊，局部積液等。局部膿腫顯示中心水樣密度，周邊密度高，造影后邊緣強(qiáng)化。縱隔炎及肉芽腫可致縱隔組織器官移位。CT掃描尚可清晰地顯示氣胸、肺炎、肺不張、支氣管斷裂、心包積液、主動(dòng)脈破裂及骨折等。薄層掃描可發(fā)現(xiàn)穿孔區(qū)食管缺損。并發(fā)膈疝時(shí)，CT掃描可見膈肌破裂缺如，由于疝入的組織不同，其CT表現(xiàn)也不同。大網(wǎng)膜組織為低密度與脂肪組織相仿，胃、腸、腎、脾等密度不均，其內(nèi)見氣樣低密度影。

5.MRI 可全面顯示并發(fā)癥，對(duì)頸前縱隔內(nèi)軟組織腫脹、積液、氣管移位、頸、胸椎骨折的顯示清晰。對(duì)顯示縱隔膿腫、胸腔積液方面敏感。膈疝時(shí)MRI信號(hào)不均，可顯示病灶與膈下的關(guān)系。

食管穿孔容易與哪些疾病混淆？

1.頸部食管穿孔應(yīng)與器械檢查損傷或未穿孔的食管異物相鑒別 頸部食管穿孔雖頸部疼痛及脹感，吞咽或頸部活動(dòng)時(shí)可加劇，但檢查時(shí)胸鎖乳突肌前緣往往有壓痛，局部可有腫脹及皮下氣腫，體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸增高。X線攝片發(fā)現(xiàn)頸筋膜層有游離氣體。

2.食管下段穿孔需與胃及十二指腸穿孔相鑒別 食管下段穿孔后常出現(xiàn)上腹部肌緊張，因縱隔炎脊椎活動(dòng)可使疼痛加劇。感染波及膈上胸膜，可引起肩部疼痛。

食管穿孔可以并發(fā)哪些疾??？

1.呼吸困難 胸部食管穿孔時(shí)，因一側(cè)或兩側(cè)的液氣胸，病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難及發(fā)紺。

2.休克 由于體液的喪失，毒素的吸收，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。

食管穿孔應(yīng)該如何預(yù)防？

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食管穿孔治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時(shí)間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。

1.非手術(shù)治療 治療方案應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況確定。

(1)適應(yīng)證：以下情況適合非手術(shù)治療：

①病人入院較晚或食管穿孔發(fā)現(xiàn)較晚，穿孔已局限的病人。

②食管小穿孔和消化道內(nèi)容物漏出體征極少的病人，在嚴(yán)密觀察下行保守治療。

③某些不需要引流也可解決的頸段食管穿孔。

④病人年紀(jì)大，一般情況不佳，或有心肺功能不全，開胸手術(shù)可出現(xiàn)危險(xiǎn)者，亦以保守治療為宜。

(2)治療措施：

①禁食：凡有食管穿孔的病人，應(yīng)予以禁食，以免食物由破口流入縱隔或胸腔內(nèi)，加劇感染擴(kuò)散，并囑病人盡量將唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。

②支持療法：禁食、嚴(yán)重感染及體液丟失，常致病員脫水、電解質(zhì)平衡失調(diào)及全身消耗衰竭。因而在治療上除糾正脫水及電解質(zhì)紊亂外，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，輸入全血或血漿，通過鼻飼、胃或空腸造口術(shù)飼食。

③抗感染：傷后早期使用大劑量廣譜抗生素，待分泌物或穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果出來后，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

2.手術(shù)治療

(1)頸段食管穿孔：

①手術(shù)指征：頸段食管穿孔大多是器械損傷引起，穿孔往往較小，發(fā)現(xiàn)較早，經(jīng)非手術(shù)治療約80%病例可獲治愈，但在以下情況仍要考慮手術(shù)治療：A.裂口較大和貫通傷引起的穿孔，傷后24h內(nèi)可將食管裂口一期縫合;24h以后，則多不主張一期縫合，而是放置引流。B.穿孔時(shí)間較久，或經(jīng)保守治療病員出現(xiàn)發(fā)熱，白細(xì)胞增高。X線檢查已出現(xiàn)頸部及縱隔感染、膿腫形成。一般對(duì)于第4胸椎平面以上的縱隔感染，均可經(jīng)頸部切開引流，同時(shí)給鼻胃管飼食，創(chuàng)口大多能很快愈合。C.頸段食管異物穿孔已形成局部膿腫者。D.有遠(yuǎn)端梗阻的穿孔，應(yīng)給予解除梗阻的手術(shù)治療。

②手術(shù)方法：頸部食管穿孔如行修補(bǔ)手術(shù)，可經(jīng)左胸鎖乳突肌前緣作斜行切口，逐層解剖進(jìn)入食管間隙，游離出食管，間斷縫合修補(bǔ)裂口，沖洗切口，并放置引流。如行切開引流，則應(yīng)根據(jù)腫脹及壓痛的部位來決定，切開前先作穿刺進(jìn)一步判明膿腫之部位。如腫塊及壓痛在頸部兩側(cè)均較彌漫，可以經(jīng)右頸切口引流，因?yàn)槭彻芫嘤覀?cè)胸膜較遠(yuǎn)，其間隙較寬，引流較好，而不易誤傷胸膜。切開膿腫吸盡膿液，如系異物穿孔，應(yīng)將異物取出，可放置煙卷式引流兩根或上方用煙卷式，下方用軟膠皮管引流。

(2)胸段食管穿孔：胸部食管穿孔的預(yù)后較差，病死率甚高，多數(shù)人主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。開胸手術(shù)的目的在于充分引流胸腔滲液和食管漏出物，修補(bǔ)裂口，防止縱隔及胸膜進(jìn)一步污染。

①手術(shù)路徑：經(jīng)胸途徑根據(jù)穿孔的部位來確定，下段食管穿孔，多破入左側(cè)胸腔，應(yīng)行左側(cè)開胸;中段以上，多行右側(cè)開胸。進(jìn)胸后充分暴露縱隔，將壞死及炎性組織清除。

②手術(shù)方法：

A.初期縫合修補(bǔ)：主要適用于穿孔后24h以內(nèi)者，但亦有不少超過24h行修補(bǔ)獲得成功者。因而穿孔后的時(shí)間并不是衡量能否手術(shù)修補(bǔ)的惟一標(biāo)準(zhǔn)，而感染和食管壁炎性水腫的嚴(yán)重程度則是重要的決定因素?？p合修補(bǔ)時(shí)可將創(chuàng)緣稍加修剪，用細(xì)絲線間斷縫合食管黏膜層和肌層，不能分層縫合者可作全層縫合，修補(bǔ)后可用胸膜片、帶蒂肋間肌瓣、心包瓣、下胸段食管破裂亦可用帶蒂膈肌瓣及胃底覆蓋加強(qiáng)。最近有人報(bào)告自發(fā)性食管破裂11例，9例均在24h后(最長者18天)開胸修補(bǔ)，采用帶蒂大網(wǎng)膜折疊為數(shù)層覆蓋于裂口及周圍，11例均獲得成功。不帶蒂的大網(wǎng)膜亦可作為修復(fù)物來修復(fù)食管裂口。

B.閉合缺損：食管穿孔時(shí)間較久，食管壁炎癥，水腫明顯，裂口已不能直接縫合，如穿孔在下胸段或腹段，可用膈肌瓣，胃底或空腸移植片修補(bǔ)，無須將穿孔邊緣對(duì)攏縫合，而將補(bǔ)片或移植片覆蓋在穿孔周圍，并縫合在食管健康肌層上。如用帶蒂空腸移植片覆蓋，可游離一段長約8cm帶血管蒂的空腸，從結(jié)腸后引出，于腸系膜對(duì)側(cè)切開腸管，除去黏膜層，從食管穿孔處邊緣的食管腔內(nèi)引出間斷縫線，將空腸移植片蓋在缺損上，縫線在空腸漿肌層移植片外結(jié)扎固定，再將移植片邊緣合在食管健康之肌層上。

C.食管置管術(shù)：對(duì)晚期胸內(nèi)食管穿孔，不能采用縫合修補(bǔ)或補(bǔ)片閉合缺損者，于開胸清除所有污染及壞死組織，通過食管穿孔在食管腔內(nèi)放置T形管，并由胸壁引出，使食管內(nèi)容物外流，在穿孔附近及胸腔內(nèi)各放置閉式引流。T形管放置3～4周形成瘺管后拔出，改為開放引流。食管置管完后可行胃造口減壓，空腸造口飼食，一組10例36～94h的晚期食管穿孔，采用這種治療方法，8例治愈，僅2例死亡。

D.頸段食管外置(或造口)并胃造口術(shù)：晚期食管穿孔，胸腔感染嚴(yán)重或病人情況差不能耐受開胸手術(shù)者，可將頸段食管外置(或造口)，胸腔閉式引流，及在腹部作小切口，將賁門結(jié)扎關(guān)閉，同時(shí)行胃或空腸造口飼食。這種手術(shù)方法的目的是阻止從口腔帶入的感染和胃內(nèi)容物反流對(duì)胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘺口閉合，但大多數(shù)病例需要二期手術(shù)重建食管。

E.全胸段食管切除術(shù)：經(jīng)胸腔引流及應(yīng)用抗生素等治療仍不能控制的嚴(yán)重縱隔感染和食管廣泛損傷的病例，可行全胸段食管切除。頸段食管外置，賁門予以縫合關(guān)閉，做胃或空腸造口飼食，經(jīng)2～3個(gè)月，病人全身情況好轉(zhuǎn)后再行食管重建，全胸段食管切除可剖胸或采用食管內(nèi)翻拔脫。

F.原有食管疾病并發(fā)穿孔的處理：當(dāng)食管穿孔遠(yuǎn)端有狹窄、賁門失弛癥及裂孔疝等基礎(chǔ)疾病，早期若病員情況允許，在穿孔縫合修補(bǔ)后，可針對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行手術(shù)治療。如賁門失弛癥行賁門肌層切開，裂孔疝修復(fù)，狹窄切除作食管胃吻合等。Fulton等曾對(duì)狹窄處穿孔的病例采用腔內(nèi)置管(Celestin管)，防止唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔而獲得成功。如果上述措施不能施行，有人采用頸段食管外置，使每天大約150ml唾液不經(jīng)破裂之食管，有利于裂口的愈合。亦可對(duì)狹窄部擴(kuò)張或食管腔內(nèi)置管，再行食管穿孔修補(bǔ)。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的4例食管穿孔病例，2例因食管腐蝕傷行食管鏡檢查，2例為食管異物引起食管穿孔，均行改良Mill食管腔內(nèi)置管獲得成功。這種方法可減少唾液和胃內(nèi)容物污染縱隔，尚有支撐管腔和預(yù)防食管瘢痕狹窄的作用。

(二)預(yù)后

食管穿孔的預(yù)后與下列因素有關(guān)：

1.就診時(shí)間 影響食管穿孔總病死率的最重要的因素是延遲診斷(表2所示)。穿孔發(fā)生24h后接受外科治療的患者的病死率是26%～64%。而24h以內(nèi)接受外科治療的患者的病死率是0%～30%。Nesbitt和Sawyers發(fā)現(xiàn)自1975年以來，穿孔發(fā)生24h后接受外科治療的患者，其病死率由56%降到26%。這可能是由于使用了更為有效的抗生素、更好的營養(yǎng)支持及圍術(shù)期的護(hù)理。他們還注意到自1975以來，穿孔發(fā)生24h以內(nèi)獲得診治的患者，其病死率與以前相比沒有明顯下降(二者分別是11.4%和13%)。

2.穿孔部位 頸段食管穿孔的病死率是0%～14%，而胸段或腹段食管穿孔的病死率高達(dá)13%～59%。這是因?yàn)轭i段食管穿孔時(shí)，污染物可被頸部組織包裹、沒有胃內(nèi)容物的反流，而且多數(shù)頸部穿孔為器械性穿孔，可以及時(shí)的診斷和治療。

3.穿孔的病因 導(dǎo)致食管穿孔的病因?qū)︻A(yù)后亦有影響，醫(yī)源性和器械性穿孔的病死率是5%～26%。自發(fā)性穿孔的病死率最高，為22%～63%。最近，Sabanathan等報(bào)道了5例Boerhaave綜合征的患者，經(jīng)徹底清創(chuàng)、縱隔沖洗及帶蒂大網(wǎng)膜的加強(qiáng)一期縫合治療，無1例死亡。他們將這一意外的結(jié)果歸功于及時(shí)的復(fù)蘇和用血運(yùn)良好的組織瓣對(duì)食管的加強(qiáng)修補(bǔ)。這強(qiáng)調(diào)了血供對(duì)污染胸腔的重要性。根據(jù)Michel等的報(bào)道，食管的原發(fā)疾病使食管穿孔的病死率增加了6 倍。食管癌患者的食管穿孔的病死率比有良性食管疾病或無食管疾病的要高。

近5年來一些作者在治療食管穿孔方面的經(jīng)驗(yàn)(表3)。除了6個(gè)報(bào)道外，其他所有的報(bào)道都用了多種治療方法。有些患者因不能手術(shù)而接受了內(nèi)科治療，使非手術(shù)治療總的病死率受到了影響。當(dāng)病人首選的是內(nèi)科治療時(shí)，其病死率為0%～33%。在這些報(bào)告中，采用曠置二期手術(shù)的方法病死率較高，這可能是使用該技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)不足。此外，也與該方法多用于有廣泛食管挫傷和穿孔超過24h的患者有關(guān)。有作者報(bào)告了應(yīng)用該方法的最好結(jié)果是同時(shí)使用一期閉合或加強(qiáng)一期閉合。報(bào)道中近5年來的食管穿孔的總病死率是24%(表3)，與1980～1990年文獻(xiàn)所報(bào)道的病死率(22%)相比并沒有很大的變化。