三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficiency)或稱三尖瓣反流，大多數(shù)是繼發(fā)于二尖瓣病變的功能性三尖瓣關(guān)閉不全，少數(shù)是三尖瓣本身器質(zhì)性病變所引起。

三尖瓣閉鎖不全是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全系由風(fēng)濕性三尖瓣炎反復(fù)發(fā)作引起瓣葉增厚、攣縮和腱索粘連、增粗、縮短所致瓣葉閉合不良，多伴三尖瓣狹窄和二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變。

(二)發(fā)病機(jī)制

器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，右心室收縮期可使部分血液反流入右心房，反流量決定三尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重程度，右心房壓及肺動(dòng)脈壓升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量負(fù)荷增加而擴(kuò)大;舒張期右心室除接受正常從上、下腔靜脈回流入右心房血液外，尚需接受上次心動(dòng)周期反流入右心房的血液，逐漸引起右心室舒張期容量負(fù)荷過重而擴(kuò)大。相對性三尖瓣關(guān)閉不全尚有二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變及肺動(dòng)脈高壓等引起的血流動(dòng)力學(xué)異常。由于右心房壁薄代償功能較差，早期即可出現(xiàn)體循環(huán)靜脈淤血。隨著反流量的增加，右心室愈加擴(kuò)張，遂引起右心室舒張末壓升高，右心房平均壓及體循環(huán)靜脈壓相繼升高，最終產(chǎn)生右心衰竭。

三尖瓣閉鎖不全有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床上單獨(dú)三尖瓣關(guān)閉不全很少見，多數(shù)繼發(fā)于二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣疾患、或原發(fā)、繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓伴右室擴(kuò)大所引起，故以原發(fā)病癥狀為主。

1.癥狀 三尖瓣關(guān)閉不全本身產(chǎn)生癥狀：

(1)乏力：系心排血量減少所致。

(2)頭、頸靜脈搏動(dòng)感：由收縮期反流入右心房的血液引起搏動(dòng)逆?zhèn)髦令^、頸靜脈所致。

(3)肝、胃腸道淤血所致腹脹、胃食欲不振、消化不良。

2.體征

(1)右室擴(kuò)大可使心尖搏動(dòng)及心濁音界向左移位，心前區(qū)有抬舉性搏動(dòng)，右心房擴(kuò)大于胸骨右緣可見搏動(dòng)。

(2)聽診：

①三尖瓣區(qū)收縮期雜音：于胸骨左緣第4、5肋間或劍突下可聽到音調(diào)較高、全收縮期吹風(fēng)樣反流性雜音。雜音在深吸氣末增強(qiáng)，稱Carvallo征，呼氣和作Valsalva動(dòng)作時(shí)，則雜音減弱。若右心室明顯肥厚、擴(kuò)大并作順鐘向轉(zhuǎn)位時(shí)，雜音可傳至心尖區(qū)，需與慢性二尖瓣閉鎖不全作鑒別(詳見二尖瓣閉鎖不全)。若為心力衰竭引起的功能性三尖瓣閉鎖不全，當(dāng)心衰糾正后，雜音可明顯減輕。

②第1心音常減弱：伴肺動(dòng)脈高壓者P2可增強(qiáng)。由于舒張?jiān)缙谕ㄟ^三尖瓣口被動(dòng)充盈量增多，可于三尖瓣區(qū)聽到S3，當(dāng)右心室功能不全時(shí)則產(chǎn)生S3奔馬律。如合并二尖瓣病變常有心房顫動(dòng)。

③三尖瓣區(qū)舒張期雜音：單純嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全患者，由于舒張期通過三尖瓣口血流量增多及速率增速，可于三尖瓣區(qū)聞及較柔和、短促舒張中期隆隆性雜音。

(3)頸靜脈搏動(dòng)和肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)：為三尖瓣關(guān)閉不全的特征。嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)患者于坐位或半臥位可見擴(kuò)張的頸靜脈如同水柱一樣隨心臟搏動(dòng)而上下移動(dòng)。頸靜脈CV波增大。觸肝臟搏動(dòng)時(shí)囑患者暫停呼吸，兩手分別置于肝臟前后面，可捫到收縮晚期擴(kuò)張性搏動(dòng)，系三尖瓣反流引起肝臟血容量增加而引起的擴(kuò)張。

(4)體循環(huán)淤血：肝臟大、肝頸靜脈回流征陽性、腹水和下肢水腫。

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，尤其是結(jié)合超聲心動(dòng)圖檢查，診斷多可確立。

三尖瓣閉鎖不全應(yīng)該做哪些檢查？

目前尚無相關(guān)資料。

1.X線檢查 可見右心房、右心室明顯擴(kuò)大，上腔靜脈有收縮期搏動(dòng)。若繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓或左心病變，可有相應(yīng)X線征變化。

2.心電圖 右心房、右心室肥厚，常伴心房顫動(dòng);可有右束支傳導(dǎo)阻滯。

3.超聲心動(dòng)圖(UCG)

(1)M型和二維UCG：三尖瓣結(jié)構(gòu)異常、瓣葉脫垂、腱索斷裂等，收縮期三尖瓣對合不良，三尖瓣EF斜率增大，右心房、右心室擴(kuò)大等。

(2)多普勒UCG：于三尖瓣右房側(cè)采樣，可探及收縮期湍流頻譜;彩色多普勒可顯示多彩鑲嵌的反流束。利用三尖瓣反流頻譜可計(jì)算出右心室壓或肺動(dòng)脈壓。

有相當(dāng)多的正常人用多普勒可檢出三尖瓣反流，為生理性反流，應(yīng)與病理性反流相鑒別。

4.右心導(dǎo)管檢查 同時(shí)記錄的右心房、右心室壓力曲線，可見三尖瓣反流波“S”峰隨著反流程度加重而逐漸升高，并與正常充盈波“V”峰相連形成一類似右室的壓力曲線(右房壓力曲線右室化)。右室造影可估計(jì)三尖瓣反流程度。右心室收縮壓或肺動(dòng)脈收縮壓<5.33kPa(40mmHg)者，提示器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全的可能性;而右心室或肺動(dòng)脈收縮壓>8.0kPa(60mmHg)時(shí)，表明右心室失代償所致，即功能性三尖瓣關(guān)閉不全。

三尖瓣閉鎖不全容易與哪些疾病混淆？

臨床需注意與下述情況鑒別：

1.功能性與器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全的鑒別(表1)。

2.與二尖瓣關(guān)閉不全鑒別(表2)。

三尖瓣閉鎖不全可以并發(fā)哪些疾??？

可有充血性心力衰竭、心律失常、肺栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。

三尖瓣閉鎖不全應(yīng)該如何預(yù)防？

風(fēng)心病可以進(jìn)行有效的預(yù)防，主要措施包括：

1.有效的一、二級(jí)預(yù)防

(1)有效的一級(jí)預(yù)防：指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作，關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體咽炎，首選藥物為青霉素。黃震東學(xué)者開展群體性風(fēng)濕熱一級(jí)與預(yù)防研究，早期發(fā)現(xiàn)甲鏈性扁桃體咽炎并早期進(jìn)行藥物干預(yù)，其結(jié)果顯示，干預(yù)半年可使群體中甲鏈性扁桃體咽炎病例減少高達(dá)95.4%～100%，達(dá)到群體性風(fēng)濕熱一級(jí)預(yù)防效果。

(2)積極的二級(jí)預(yù)防：指預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，對曾經(jīng)患風(fēng)心熱或現(xiàn)有風(fēng)濕病患者至關(guān)重要。風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)最多見于初次發(fā)作后的頭5年，5年后復(fù)發(fā)者僅占5%。預(yù)防對象主要是指有明確風(fēng)濕熱病史和(或)確診的風(fēng)心病患者。對初發(fā)風(fēng)濕熱而無心臟炎的患者，在最后一次風(fēng)濕熱發(fā)作后預(yù)防5年，至少延續(xù)到18～20歲以上;如果有心臟炎者，應(yīng)延長甚至終生。對慢性風(fēng)濕性心瓣膜病患者，預(yù)防時(shí)限要長，一般至50歲甚至終生;即使PBMV(經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù))或換瓣術(shù)后仍要預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。

2.預(yù)防措施要點(diǎn)

(1)預(yù)防風(fēng)濕熱：是關(guān)鍵，在使用藥物時(shí)需個(gè)體化。注射青霉素要特別警惕過敏性休克的發(fā)生，門診注射時(shí)，應(yīng)有相應(yīng)的急救設(shè)施。

(2)避免擁擠：特別是家庭臥室和學(xué)校教室，保持良好通風(fēng)，不宜出入人多擁擠的場所。因甲鏈球菌在人與人之間的快速傳播，可能增加感染的機(jī)會(huì)。

(3)合理安排生活和工作：注意勞逸結(jié)合，避免精神和體力的過勞和不良刺激、情緒激動(dòng)、睡眠不足等，戒煙酒，避免暴飲暴食和超體重。心功能不全者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然用力，如跑步、游泳、舉重、趕車等。心功能Ⅰ級(jí)者基本可過正常人生活，但不宜參加競技性體力活動(dòng);心功能≥Ⅱ級(jí)者應(yīng)避免中、重體力勞動(dòng)，如有不適應(yīng)及時(shí)休息與治療。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)可考慮妊娠，但需在孕期內(nèi)嚴(yán)密觀察，心功能Ⅲ級(jí)以上者不宜妊娠。

(4)定期檢查：主要對象是心功能代償者，Ⅱ級(jí)或以上患者均應(yīng)積極進(jìn)行介入和外科手術(shù)治療。

(5)掌握風(fēng)濕熱及風(fēng)心病的自我保健能力：風(fēng)心病患者要學(xué)會(huì)一些簡單的防治知識(shí)和技能，如測體溫、數(shù)脈搏、聽心率、測血壓、量尿量、稱體重、低鹽飲食等。并熟悉風(fēng)濕活動(dòng)、心力衰竭、動(dòng)脈栓塞和感染性心內(nèi)膜炎等主要臨床表現(xiàn)。

(6)預(yù)防并發(fā)癥和合并癥：重點(diǎn)是預(yù)防心力衰竭，風(fēng)心病患者低鹽飲食，避免用力過度、工作勞累、繼發(fā)感染、心律失常均很重要。對主動(dòng)脈瓣病變或人工瓣膜置換術(shù)患者，必要時(shí)經(jīng)常使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。

三尖瓣閉鎖不全治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.器質(zhì)性三尖瓣閉鎖不全患者 如Ebstein畸形、完全性心內(nèi)膜墊缺損需手術(shù)治療，如三尖瓣成形術(shù)或人工瓣置換術(shù)。由于右心室壓力低，血流速率慢，三尖瓣如應(yīng)用機(jī)械瓣，其血栓發(fā)生率高，故多選用生物瓣。

2.功能性三尖瓣閉鎖不全患者 關(guān)鍵是治療原發(fā)病。繼發(fā)于二尖瓣病變的輕度三尖瓣反流，以行二尖瓣手術(shù)(二尖瓣成形術(shù)或人工瓣置換術(shù))為主;繼發(fā)于二尖瓣病變的中、重度三尖瓣反流，除行二尖瓣治療外，多主張同時(shí)行三尖瓣環(huán)縮術(shù)。

(二)預(yù)后

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