睪丸女性化(testicular feminization)一詞為Morris首先倡用，用以表達(dá)一組遺傳性別為男性，有睪丸，無苗勒管和午菲管衍化器官發(fā)育，尿生殖竇分化為完全女性型，青春期有正常乳房發(fā)育而陰毛缺如或稀少的患者。在原發(fā)性閉經(jīng)患者中，本病于性腺發(fā)育不全和先天性無陰道之后居第3位，約占原發(fā)性閉經(jīng)患者的10%。

睪丸女性化是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

20世紀(jì)70年代采集患者生殖器皮膚成纖維細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，成纖維細(xì)胞有雄激素抵抗，不能與雄激素結(jié)合，以后的研究顯示，一部分患者的生殖器皮膚成纖維細(xì)胞漿液和核結(jié)合雄激素的能力正常，但是雄激素-受體結(jié)合物不穩(wěn)定：離解率增高、受體的升調(diào)節(jié)缺陷、與配體結(jié)合的親和力降低、配體的核滯留時(shí)間短和對(duì)溫度等條件改變的不穩(wěn)定性。

(二)發(fā)病機(jī)制

AR基因定位于Xq11～12，編碼910～919個(gè)氨基酸，有8個(gè)外顯子，外顯子1在N-端，與基因的轉(zhuǎn)錄功能有關(guān)。外顯子2和3各編碼1個(gè)鋅指，構(gòu)成高度保守的DNA結(jié)合區(qū)，在受體與配體結(jié)合后，解除遮蔽的熱休克蛋白，與激素反應(yīng)元件(轉(zhuǎn)錄增強(qiáng)子核苷酸系列)結(jié)合，激活轉(zhuǎn)錄過程。外顯子4是鉸鏈區(qū)，含有1個(gè)核定位信號(hào)，是受體-配體復(fù)合物固定于細(xì)胞核所必需。外顯子5～8是雄激素結(jié)合區(qū)，是對(duì)雄激素具有高度親和力的結(jié)合位置、與雄激素結(jié)合后，引起受體變構(gòu)、磷酸化、二聚體化、核定位和激活轉(zhuǎn)錄。

一般的規(guī)律是患者的臨床表現(xiàn)與AR缺陷的嚴(yán)重程度有關(guān)，受體完全不能與雄激素結(jié)合者幾乎沒有男性化表現(xiàn)，受體具有部分結(jié)合能力者可有部分男性化。AR基因突變最多發(fā)生在外顯子5～7，精氨酸只占受體全部氨基酸殘基的4%，而精氨酸突變卻占了全部突變的40%，774，831，840和855位4個(gè)精氨酸殘基和866位纈氨酸殘基是發(fā)生突變幾率最高的位點(diǎn)。AR基因突變使受體結(jié)合雄激素的能力喪失或減低，或受體-配體復(fù)合物不穩(wěn)定，容易在溫度或其他環(huán)境因素的影響下發(fā)生離解，最后的結(jié)果都是雄激素在靶組織不能發(fā)揮正常的生理作用。

睪丸女性化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

患者染色體核型為正常男性型(46，XY)，性腺為功能正常的睪丸。外生殖器為正常女性型，大陰唇發(fā)育差，盲袋陰道，2/3的患者無子宮和輸卵管，其余1/3只存留遺跡。附睪和輸精管一般缺如，少見的例子可有發(fā)育不全的沃爾夫管衍化器官。睪丸位于大陰唇、腹股溝管或腹腔內(nèi)，睪丸組織學(xué)檢查在青春期前正常，在青春期后曲細(xì)精管縮小，精原細(xì)胞稀少，無精子發(fā)生，賴迪細(xì)胞呈腺瘤樣增生。睪丸有發(fā)生惡性腫瘤的傾向，成年后的發(fā)生率為4%～9%。

到了青春期，女性第二性征發(fā)育，乳房發(fā)育和正常女性相同，女性體態(tài)，陰毛和腋毛稀少，約1/3的患者完全無陰毛和腋毛生長，陰蒂小或正常，小陰唇發(fā)育不良，原發(fā)性閉經(jīng)，智力正常。

血漿激素譜的特征性改變是LH和睪酮水平增高，但是這一點(diǎn)在嬰兒期不一定表現(xiàn)出來，到了青春期，雄激素對(duì)下丘腦-垂體反饋調(diào)節(jié)作用喪失，導(dǎo)致LH脈沖頻率和幅度增高，LH分泌量增加，刺激賴迪細(xì)胞合成和分泌更多的睪酮。睪丸分泌E2增多，加上睪酮和△4A在外周組織經(jīng)芳香化酶轉(zhuǎn)化為E2增多，結(jié)果是E2的血漿濃度增高，引起高雄激素條件下的女性化。FSH水平正常或輕度增高。由于E2的刺激使SHBG水平增高，DHT水平一般低于正常，原因是睪酮在靶組織中被5α-還原酶還原為DHT減少。如果患者進(jìn)行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，血漿LH和FSH水平會(huì)進(jìn)一步升高，說明在雄激素抵抗的情況下，E2對(duì)促性腺激素有反饋調(diào)節(jié)作用。

青春期后患者具有女性表型，乳房發(fā)育良好，陰毛和腋毛缺如或稀少，腹股溝管內(nèi)可觸及睪丸樣包塊，原發(fā)閉經(jīng)，盲袋陰道和無子宮等典型的臨床表現(xiàn)而染色體核型46，XY，可以確定睪丸女性化的診斷。同樣，青春期前女孩或女性嬰兒，染色體核型46，XY，大陰唇內(nèi)可能觸及睪丸樣包塊或有腹股溝斜疝亦提示是本病。

血漿LH和睪酮水平增高，但在嬰兒期可以正常。青春期前患者有時(shí)需要進(jìn)行HCG興奮試驗(yàn)，以揭示睪酮水平增高。

睪丸女性化應(yīng)該做哪些檢查？

血漿激素譜的特征性改變：LH和睪酮水平增高。FSH水平正?；蜉p度增高。DHT水平一般低于正常。青春期前患者可選做HCG興奮試驗(yàn)。

定期做B超，監(jiān)測(cè)睪丸、乳房發(fā)育情況。染色體基因檢查。

睪丸女性化容易與哪些疾病混淆？

不完全型睪丸女性化應(yīng)與類固醇5α-還原酶乙缺乏癥鑒別。

睪丸女性化可以并發(fā)哪些疾??？

目前無相關(guān)資料。

睪丸女性化應(yīng)該如何預(yù)防？

本病是一種X-連鎖隱性遺傳疾病，無明確預(yù)防資料。

睪丸女性化治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

青春期前確診的患兒應(yīng)定期B超監(jiān)測(cè)睪丸的發(fā)育情況，青春期乳房充分發(fā)育后切除睪丸，然后給予雌激素替代治療。陰道過短者，模具擴(kuò)張有時(shí)可足以擴(kuò)大和延長陰道，如果模具擴(kuò)張術(shù)失敗，則需要施行陰道成形術(shù)。

(二)預(yù)后

睪丸有發(fā)生惡性腫瘤的傾向，成年后的發(fā)生率為4%～9%。