小兒SLE臨床表現(xiàn)十分復雜，臨床除發(fā)熱，皮疹等共同表現(xiàn)外，因受累臟器不同而表現(xiàn)不同，常常先后或同時累及泌尿、神經(jīng)、心血管、血液等多個系統(tǒng)，常表現(xiàn)為中至重度多臟器損害。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

確切的病因與發(fā)病機制尚不清楚。發(fā)病似與遺傳、免疫、性激素和環(huán)境因素有關。是在遺傳易感素質(zhì)的基礎上，外界環(huán)境作用激發(fā)機體免疫功能紊亂及免疫調(diào)節(jié)障礙而引起的自身免疫性疾病。

遺傳因素方面，已有資料表明，SLE發(fā)病與HLAⅡ類基因DR、DQ位點的多態(tài)性相關。有紅斑狼瘡素質(zhì)的人，特別是女性，受到外界的誘因，如紫外線、藥物、感染等刺激，引起體內(nèi)一系列免疫紊亂，導致發(fā)病。患兒細胞免疫功能低下，T-B淋巴細胞之間，T淋巴細胞亞群之間平衡失調(diào)，T細胞絕對值減少及T抑制細胞減少，致使B細胞功能亢進，自發(fā)產(chǎn)生大量自身抗體。由于抗淋巴細胞抗體的產(chǎn)生，引起淋巴細胞減少，抗淋巴細胞抗體與神經(jīng)元組織交叉反應，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。大量自身抗體與抗原相結合形成抗原抗體復合物沉積在皮膚血管壁、表皮和真皮連接處、腎小球血管壁及其他受累組織，造成多臟器損害。

(二)發(fā)病機制

1.遺傳 本病與人類白細胞抗原有一定關聯(lián)，中國人與HLA-DR2較為密切?；純河H屬可有同病患者，單卵雙胎發(fā)病率為24%，雙卵為2%。近年來又發(fā)現(xiàn)，HLA-Ⅱ類等位基因與SLE患者存在的某些自身抗體相關。dSdNA抗體高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(與DR3和DR7連鎖)或DQBI*0602(與DR2和DRw6連鎖)或DQB1*0302(與DR4單倍型連鎖)?？沽字贵w與抗Sm抗體也發(fā)現(xiàn)與某些型等位基因密切相關。一些補體成分，如C2、C4、C1遺傳性基因缺陷也易致本病。

2.免疫 外周血淋巴細胞減少，抑制性T細胞(CD8+)不能調(diào)低B細胞產(chǎn)生免疫球蛋白(Ig)，T細胞產(chǎn)生IL-6增多，刺激B細胞增生，而IL-2卻降低。B細胞功能活躍，血Ig呈多克隆增多，體內(nèi)存在多種自身抗體，如抗核抗體(ANA)、抗DNA抗體、冷反應IgM抗淋巴細胞抗體、IgG抗神經(jīng)抗體、抗磷脂抗體、抗心脂抗體和類風濕因子等。自身抗體可導致急性溶血性貧血、低白細胞血癥、血管炎和凝血障礙(血小板減少等)。而與此相應產(chǎn)生的大量免疫復合物又可引起腎炎、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。本病體內(nèi)補體系統(tǒng)被激活，血補體降低，腎組織常存在補體成分，尤其Clq，提示活化的是經(jīng)典途徑。

3.激素 本病好發(fā)于女性，女性發(fā)病是男性的5～9倍，妊娠和口服避孕藥可加重病情，提示本病存在雌激素介導的免疫調(diào)節(jié)紊亂。在兒童血中睪酮水平常降低。SLE兒童血清卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)和催乳素均較正常為高。

4.環(huán)境 在患者內(nèi)皮細胞內(nèi)可發(fā)現(xiàn)類似病毒的包涵體，在腎小球洗出液中可檢到抗病毒抗體，均示本病與病毒感染有關。臨床上也觀察到感染可誘發(fā)本病，感染單純皰疹病毒可使患者血清Sm抗體升高。但感染在SLE發(fā)病中的作用尚不明確。在患者血中可檢測到各種病毒抗體，尤其像抗風疹病毒、EB病毒和副黏液病毒抗體升高，可能提示多克隆B-細胞活化，而非特異性免疫反應。紫外線照射可誘發(fā)或加重病情。紫外線可裂解皮膚組織細胞nDNA，又可誘使角質(zhì)細胞產(chǎn)生IL-1、IL-3、IL-6及腫瘤壞死因子，還可減弱巨噬細胞清除抗原和抑制T細胞活化等。某些藥物過敏和強烈心理情緒及應激狀態(tài)均可加重病情。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.一般癥狀 發(fā)熱，熱型不規(guī)則，伴全身不適、乏力、納差、體重下降、脫發(fā)等。

2.皮疹 對稱性頰部蝶形紅斑(butterfly rash)，跨過鼻梁，邊緣清晰，略高出皮面，日曬加重;上胸及肘部等暴露部位可有紅斑樣斑丘疹;掌跖紅斑、指(趾)端掌側(cè)紅斑、甲周紅斑、指甲下遠端紅斑等均為血管炎所致。也可有皮膚出血和潰瘍。特別要注意鼻腔和口腔黏膜有無潰瘍。

3.關節(jié)癥狀 關節(jié)、肌肉疼痛，關節(jié)腫脹和畸形。

4.心臟 可累及心內(nèi)膜、心肌和心包，可表現(xiàn)為心力衰竭。

5.腎臟 從局灶性腎小球腎炎到彌漫性增生性腎小球腎炎，重癥可死于尿毒癥。腎臟受累亦可為首發(fā)癥狀。

6.多發(fā)性漿膜炎 可累及胸膜、心包、腹膜，可單獨或同時受累，一般不留后遺癥。

7.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛、性格改變、癲癇、偏癱及失語等。

8.其他 肝、脾、淋巴結腫大，可有咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀。

9.狼瘡危象 狼瘡危象(lupus crisis)是由廣泛急性血管炎所致急劇發(fā)生的全身性疾病，常常危及生命。兒童較成人尤易發(fā)生危象，表現(xiàn)為：

(1)持續(xù)高熱，用抗生素無效。

(2)暴發(fā)或急性發(fā)作出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者：全身極度衰竭伴有劇烈頭痛;劇烈腹痛，常類似急腹癥;指尖的指甲下或指甲周圍出現(xiàn)出血斑;嚴重口腔潰瘍。

(3)腎功能進行性下降，伴高血壓。

(4)出現(xiàn)狼瘡肺炎或肺出血。

(5)嚴重神經(jīng)精神狼瘡的表現(xiàn)。

兒童SLE的診斷標準與成人相同，常選用美國風濕病學會1982年修訂的SLE診斷標準，其11項診斷條件包括：

1.臉頰部蝶形紅斑。

2.盤狀紅斑。

3.光敏感。

4.口腔或鼻黏膜潰瘍。

5.非侵蝕性關節(jié)炎。

6.腎炎(血尿，蛋白尿>0.5g/d，細胞管型)。

7.腦病(癲癇發(fā)作或精神癥狀)。

8.胸膜炎或心包炎。

9.血細胞減少(貧血、白細胞減少、血小板減少)。

10.ANA陽性(抗dsDNA抗體，抗Sm抗體)或狼瘡細胞陽性，或持續(xù)梅毒血清反應假陽性。

11.熒光抗核抗體陽性。

符合上述條件4項或4項以上者即可確診SLE。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡應該做哪些檢查？

1.血象 白細胞計數(shù)減少，常<4×109/L，淋巴細胞減少，常<1.5×109/L，不同程度貧血，Coombs實驗可陽性，血小板一般正常，亦可減少。

2.抗核抗體 多為周邊型和斑點型，有抗dsDNA抗體、抗DNP抗體、抗Sm抗體、抗Ro(SSA)抗體、抗La(SSB)抗體等。

3.免疫學檢查 C3降低;IgG顯著升高，IgA、IgM亦升高，γ球蛋白升高，呈高γ球蛋白血癥;循環(huán)免疫復合物測定陽性。

4.尿常規(guī) 有尿蛋白、血尿及管型尿，肝腎功能測定可異常。

5.狼瘡帶試驗 活檢取小塊皮膚，用直接免疫熒光法觀察，可發(fā)現(xiàn)表皮與真皮交界線上有顆?；蚓€狀熒光帶，為IgG、IgA、IgM及補體沉積所致。

6.腎穿刺活組織檢查 對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后均有重要價值。

近年報道，可應用經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)診斷兒童狼瘡性腦病，認為TCD有效、簡便、無創(chuàng)、價優(yōu)，有助于長期隨訪觀察SLE病情。TCD為狼瘡腦病腦血管早期功能性變化的檢測提供了一項較敏感和特異的方法。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡容易與哪些疾病混淆？

本病應與其他風濕性疾病如幼年類風濕關節(jié)炎、皮肌炎、硬皮病、混合性結締組織病、血管炎等鑒別，其他需要鑒別的疾病有細菌或病毒感染、各種類型的腎臟病、慢性活動性肝炎、血液病如血小板減少性紫癜、溶血性貧血等。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)關節(jié)腫脹和畸形，并發(fā)心力衰竭，尿毒癥，癲癇，偏癱及失語等?？捎锌人?，胸痛，呼吸困難;并發(fā)狼瘡危象時，常常危及生命?？砂l(fā)生嚴重口腔潰瘍，伴腎性高血壓，狼瘡肺炎或肺出血等。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡應該如何預防？

本病病因和發(fā)病機制尚不明了，紫外線，藥物、感染等刺激可使有紅斑狼瘡素質(zhì)的人發(fā)病，應注意預防。

小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療前的注意事項

(一)治療

1.一般治療 臥床休息，加強營養(yǎng)，低鹽飲食，避免日光曝曬及預防接種，慎用各種藥物，以免誘發(fā)疾病活動，預防感染。

2.皮質(zhì)激素 潑尼松2mg/(kg·d)，總量≤60mg，分次服用;病情控制，實驗室檢查基本正常后改為每天或隔天頓服，劑量逐漸減至0.5～1mg/(kg·d)，小劑量維持療法須持續(xù)數(shù)年。重癥可用甲潑尼龍沖擊療法：10～30mg/(kg·d)，共3天，3天后用潑尼松1mg/(kg·d)，分次服用。注意血壓，必要時加用血管擴張劑。

3.免疫抑制劑 常用藥為環(huán)磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等。由于此類藥物對SLE的活動控制不如激素迅速，因此，不提倡作為治療SLE的單一或首選藥。環(huán)磷酰胺(CTX)對各類SLE均有效，特別是嚴重腎臟損害如彌漫性增生性腎炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺損害，早期與激素聯(lián)合使用是降低病死率和提高生命質(zhì)量的關鍵。有人認為環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療是減少腎纖維化、穩(wěn)定腎功能衰竭的一種有效方法。其劑量為0.5～1g/m2。每月1次，連用6～8次。首次劑量為0.5g/m2，如無不良反應，第2個月可增至0.8～1g/m2。第8次后改為每3個月1次，維持1～3年。同時將潑尼松減量至0.5mg/(kg·d)。另一環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊治療方案為8～12mg/(kg·次)，1次/d，連用2天一療程(總量<1g/療程)，至少間隔2周用一療程，連用6療程后改為3個月一療程，維持2年;也有每月一療程，連用6月后停藥的半年方案以及每月1次連用6月，再3個月1次維持2年的長療程治療方案。多數(shù)學者認為在環(huán)磷酰胺(CTX)靜脈沖擊治療的同時應強調(diào)采用大量輸入平衡液體，即水化療法，以求更加安全。SLE的藥物治療的過程中，要注意以下幾點：

(1)急性腎功能衰竭：當肌酐清除率(Ccr)<20ml/min時，可在甲潑尼龍沖擊獲得緩解后，再進行環(huán)磷酰胺(CTX)沖擊。沖擊時應充分水化(每天入水量>2000ml/m2)。

(2)環(huán)磷酰胺(CTX)：近2周內(nèi)有過嚴重感染，或白細胞計數(shù)(WBC)<4×109/L，或?qū)Νh(huán)磷酰胺(CTX)過敏，或2周內(nèi)用過其他細胞等免疫抑制劑，重癥腎病綜合征表現(xiàn)，血清白蛋白<2g/L時，應慎用環(huán)磷酰胺(CTX)。由于兒童SLE的發(fā)病高峰在11～15歲，因此，治療時應該考慮青春期發(fā)育的問題。目前，在狼瘡腎炎，應用CTX沖擊治療尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤維持，劑量為1～2.5mg/(kg·d)。

(3)甲氨蝶呤(MTX)與硫唑嘌呤：可分別與激素聯(lián)合應用，甲氨蝶呤(MTX)的劑量為0.005～0.01/m2，每周1次頓服，對控制SLE的活動及減少激素應用量有較好的作用，但不適合于重癥狼瘡腎炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡的治療。

(4)環(huán)孢素(CsA)：由于該藥即有腎毒性并使血管收縮而引起高血壓，故在兒童SLE尚未廣泛應用。

4.對癥治療 關節(jié)癥狀應用非甾體抗炎藥，皮膚癥狀合并用羥氯喹。

5.其他 重癥可用IVIG、血漿置換術等。亦有應用CD34+細胞移植治療重癥SLE的報道。

(二)預后

兒童SLE的預后與疾病的活動程度、腎臟損害的類型和進展情況、臨床血管炎的表現(xiàn)以及多系統(tǒng)受累的情況有關。彌漫增殖性狼瘡腎炎(Ⅳ型)和持續(xù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變預后最差。該病死亡原因常見為感染、腎功能衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和腦血管意外、肺出血、肺動脈高壓及心肌梗死等。