再生障礙性貧血(aplastic anaemia，AA，簡稱再障)是一種由于多種原因引起的骨髓造血功能代償不全，臨床上出現(xiàn)全血細胞減少而肝、脾、淋巴結(jié)不腫大的一組綜合病征。

小兒再生障礙性貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病因

(1)原發(fā)性：原因不明，多見于青壯年。

(2)繼發(fā)性： ①藥物及化學(xué)因素：已有幾十種藥物引起再障的報道，但其中以氯霉素為最多。藥物引起再障機理可能由于： A.毒性反應(yīng)：這與劑量大小有關(guān)，多數(shù)可逆。 B.個體特敏性：其與藥物劑量相關(guān)性差，常不可逆。接觸化學(xué)因素如苯、油漆、汽油、農(nóng)藥等也與再障發(fā)生有關(guān)。 ②物理因素：各種電離輻射。 ③感染因素：急、慢性感染，包括細菌(傷寒等)、病毒(肝炎、EBV、CMV、B19等病毒)、寄生蟲(瘧原蟲等)。 ④遺傳因素：如Fanconi貧血，純紅再障等，再障亦可見于雙胎。 ⑤其他：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征等。

2.分類 小兒再障分為：

(1)先天性(體質(zhì)性)或遺傳性： ①Fanconi貧血。 ②先天性角化不良癥(dyskeratosis congenita)。 ③Shwachman-Diamond綜合征本征，為伴有胰腺功能不良的先天性再障。 ④網(wǎng)狀組織增生不良癥(reticular dysgenesis)。 ⑤無巨核細胞性血小板減少征(amegakaryocytic thrombocytopenia)。 ⑥家族性再障(familal aplastic anemia)。 ⑦白血病前期，骨髓增生異常綜合征，7號染色體單體。 ⑧非血液學(xué)綜合征如Down，Dubowitz，Seckel綜合征等。

(2)獲得性： ①特發(fā)性：原因不明。 ②繼發(fā)性：繼發(fā)于物理、化學(xué)、生物因素等。藥物、毒物、感染、肝炎等。 A.電離輻射。 B.藥物及化學(xué)品： a.可意料者：細胞毒性藥物，苯等。 b.特異體質(zhì)性：氯霉素，消炎止痛藥，抗癲癇藥，金制劑等。 C.病毒： a.皰疹病毒、E-B病毒和巨細胞包涵體病毒。 b.肝炎病毒：乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)。 c.微小病毒Bl9。 d.人類免疫缺陷病毒(HIV)。 D.免疫性疾病： a.嗜酸性細胞增生性筋膜炎(eosinophilic fascitis)。 b.低丙種球蛋白血癥。 c.胸腺瘤。 E.懷孕。 F.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)。 G.白血病前期。

(二)發(fā)病機制

1.多能造血干細胞缺乏或缺陷 病兒CD34 細胞數(shù)量明顯減少，造血干細胞增殖能力下降。動物實驗和病人骨髓干細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)90%以上的培養(yǎng)集落形成單位(CFU-C)低于正常值，紅系爆發(fā)集落形成單位(BFU-E)和(CFU-E)亦低于正常。并發(fā)現(xiàn)CHU-C形成的細胞叢/集落比值升高，提示CFU-C的自我更新和增殖能力受損。進一步研究發(fā)現(xiàn)，再障病兒的造血干細胞對造血生長因子(HGFs)反應(yīng)性降低。

2.造血微環(huán)境缺陷 造血微環(huán)境包括骨髓的微循環(huán)和基質(zhì)。正常骨髓微環(huán)境是維持正常造血的必要條件。實驗證明當骨髓微循環(huán)遭到破壞，即使輸入干細胞亦不能生長，只有在微循環(huán)重建后才能見到干細胞的再生?；|(zhì)細胞可分泌許多生長因子，如干細胞因子(SCF)、Flt3(為一種造血細胞刺激因子配體)、IL-3、IL-11等，它們能刺激造血細胞增殖、分化等功能。

3.免疫紊亂 細胞免疫和體液免疫紊亂導(dǎo)致造血細胞增殖調(diào)節(jié)異常。實驗資料提示為數(shù)不少的再障病人常有抑制性T(CD3 、CD8 )淋巴細胞增多，輔助性T(CD3 、CD4 )淋巴細胞減少，CD4 /CD8 比值倒置(正常范圍因年齡、性別而有所區(qū)別)。Ⅱ-2活力亢進，NK細胞和干擾素等具有抑制造血干細胞增殖分化作用的細胞及因子活性增加。體液免疫紊亂也可引起再障的發(fā)生，部分再障患兒血漿中可有抗造血細胞抗體存在。上述發(fā)病機制在同一個病兒身上可同時存在，也可單獨存在，也可幾種因素同時在不同程度上存在。因此，臨床療效易受到多種因素的影響。

小兒再生障礙性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床特征

(1)起病情況：臨床大多數(shù)為慢性再障，起病隱匿，進展緩慢，直至癥狀明顯時才被發(fā)現(xiàn)，此時常難以肯定確切的起病時間，偶有輕型病例于體格檢查時發(fā)現(xiàn)。而急性再障起病急驟，進展迅速，病情呈進行性加重。某些繼發(fā)性再障可以影響有關(guān)致病因素，如病毒性肝炎、藥物、化學(xué)毒品或射線接觸史。

(2)臨床癥狀：再障主要臨床癥狀為外周血三系下降所致的貧血、出血和感染，其嚴重程度則主要取決于血紅蛋白、血小板和粒細胞下降的程度，與再障的類型也有一定關(guān)系。按再障類型分述如下。

①急性再障(重型再障Ⅰ型，SAA-Ⅰ)：急性再障起病急驟，進展快，病情兇險。貧血呈進行性加重，輸血頻度高，且常出現(xiàn)即使大量輸血仍難以糾正的重度貧血。感染和出血又可加重貧血。由于貧血難以糾正，臨床多有面色蒼白、頭暈、心悸、乏力等明顯缺血缺氧和心功能不全的表現(xiàn)。由于免疫功能紊亂和粒細胞減少，帶伴有嚴重感染。感染原發(fā)部位多見于口腔、呼吸道、消化道、皮下軟組織以及肛周組織等。由于粒細胞缺乏(

小兒再生障礙性貧血應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 三系細胞減少，呈正細胞、正色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞<1%;白細胞總數(shù)大多降低，但也有正常者，此時常出現(xiàn)淋巴細胞相對值增高。

2.骨髓象 急性型者為增生低下或重度低下，慢性型者多呈增生不良，可見灶性增生。巨核細胞明顯減少，非造血細胞增多，骨髓小粒中淋巴細胞加非造血細胞常>50%。骨髓增生程度可分為：

(1)增生極度減低型：多部位骨髓未發(fā)現(xiàn)或僅見少許造血細胞，多為網(wǎng)狀細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、淋巴細胞及脂肪細胞。

(2)增生減退型：多部位或部分骨髓原始或幼稚細胞缺如，僅見少量造血細胞，以成熟型為主，非造血細胞增多。

(3)增生(正常)型：骨髓增生正常，巨核細胞數(shù)減少，非造血細胞增多。

(4)增生活躍型：紅系或粒系較正常多見，原始及幼稚細胞也可見，巨核細胞少見，非造血細胞不多見。該型應(yīng)除外溶血性貧血。兒童再障以后兩型多見。

3.血清鐵、鎂、鋅測定 血鐵、鎂、鋅升高。

4.血清EPO、游離紅細胞原卟啉(FEP)、HbF 慢性型EPO、FEP和HbF增加。

5.Ts淋巴細胞功能異常 急性型T、B淋巴細胞嚴重受累，NK細胞及CD4 /CD8 比值明顯低于慢性型，慢性型主要累及B淋巴細胞。

6.造血干細胞培養(yǎng) CFU-E，GM-CFU均減少。 胸片可見心臟擴大;B超無肝、脾、淋巴結(jié)腫大;顱內(nèi)出血時，應(yīng)做腦CT檢查。

小兒再生障礙性貧血容易與哪些疾病混淆？

再障須與白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、嚴重缺鐵性貧血、巨幼紅細胞性貧血、脾功能亢進、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、嗜血細胞綜合征、惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤等鑒別，鑒別的主要依據(jù)為骨髓涂片、骨髓活檢。先天性(體質(zhì)性)與獲得性再障的鑒別見表1。

小兒再生障礙性貧血可以并發(fā)哪些疾??？

重癥和病情進展迅速者常并發(fā)缺血缺氧和心功能不全表現(xiàn);并發(fā)嚴重感染和內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)出血常危及小兒生命;若反復(fù)輸血可致含鐵血黃素沉著癥，導(dǎo)致重要臟器功能損害;可并發(fā)心功能不全、營養(yǎng)缺乏、生長障礙等。

小兒再生障礙性貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

再生障礙性貧血治療極為困難，預(yù)后較差，預(yù)防本病的發(fā)生十分重要。對繼發(fā)性患者來說，關(guān)鍵是剔除導(dǎo)致再障的病因。

1.化學(xué)物質(zhì) 化學(xué)物質(zhì)尤其是藥物，是導(dǎo)致再障的最常見因素，所以必須注意合理用藥。盡可能避免應(yīng)用氯霉素、解熱鎮(zhèn)痛藥等。嚴格掌握對造血系統(tǒng)有損害的藥物的應(yīng)用指征，防止濫用對造血系統(tǒng)有損害的藥物，同時在使用過程要定期觀察血象。避免接觸苯等有害化學(xué)物質(zhì)。

2.加強防護措施 接觸損害造血系統(tǒng)毒物或放射性物質(zhì)時，應(yīng)加強各種防護措施，患者應(yīng)盡可能減少放射診斷治療次數(shù)，避免過多照射發(fā)生，并定期進行血象檢查。

3.防治病毒感染 大力開展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。病毒感染與再障發(fā)病有密切關(guān)系，最常見的是肝炎病毒。再障多繼發(fā)于非甲非乙型肝炎，而與甲型肝炎無聯(lián)系。臨床發(fā)現(xiàn)有些再障患者發(fā)病前有感冒病史，說明部分再障可繼發(fā)于普通感冒之后。因此，加強體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強機體抵抗力，防止感染繼發(fā)再障。

小兒再生障礙性貧血治療前的注意事項

(一)治療由于再障的發(fā)病原因與發(fā)病機制復(fù)雜，每種類型又無特異性實驗指標可用于指導(dǎo)臨床選藥，因此，再障的治療目前仍然主要采用臨床經(jīng)驗進行選藥，給治療帶來一定的盲目性。近年來，有關(guān)研究再障的新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，如T淋巴細胞亞群(包括T輔助/抑制細胞、自然殺傷細胞、細胞毒T細胞、樹突狀細胞、B細胞等)、單核/巨噬細胞、CD3 造血干/祖細胞及其亞群的流式細胞儀(FCM)分析，造血祖細胞集落培養(yǎng)等，有望使再障的治療更具實驗依據(jù)。

1.急性再障(重型再障)的治療

(1)去除病因：對一切可疑的致病因素，均應(yīng)立即停止接觸、應(yīng)用。

(2)防治感染：急性再障預(yù)后兇險，病死率可高達80%以上，死亡的主要原因之一是嚴重感染。因此，積極預(yù)防和治療感染是降低死亡率的重要措施。病人應(yīng)隔離保護，輸注新鮮血漿、人血丙種球蛋白或白細胞懸液，以增加患兒對感染的抵抗力。一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及早使用強力有效的抗生素。在沒有明確病原體感染之前，通常需要廣譜抗生素、抗真菌藥及抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用。一旦證實了感染的病原體及其敏感藥物，則可根據(jù)對病原體敏感的藥物進行合理選藥。

(3)防止出血：顱內(nèi)出血或其他臟器嚴重出血是本病致死的另一重要原因。當血小板計數(shù)下降至20×109/L時，出血的機會則大大增加，應(yīng)積極輸注足量的血小板或新鮮全血，要求使血小板數(shù)量至少達到20×109/L以上。血小板成分輸注，從正常人1單位(400～500ml)全血中可提取1個單位血小板血漿，平均含1011個血小板，輸入1個單位血小板/m2能增加1.2萬/μl血小板數(shù)。腎上腺皮質(zhì)激素雖然不能增加血小板的數(shù)量，但它們具有改善血管脆性的作用，從而有利于減少出血的機會。

(4)糾正貧血：當病情進展迅速，血紅蛋<40g/L時，有可能出現(xiàn)貧血性心功能衰竭和組織缺氧的表現(xiàn)，應(yīng)盡快輸血，但輸血速度宜緩慢，以防促進心功能衰竭。

(5)免疫抑制藥治療：目前常用的有以下幾種藥物： ①抗淋巴細胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)。作用機制：殺傷抑制性T細胞，促進CD4 /CD8 比值恢復(fù)正常;具有絲裂原作用，刺激淋巴細胞分泌IL-3及CSF，促進造血干細胞增殖;可直接與造血干細胞表面受體結(jié)合，促使造血恢復(fù)。抗胸腺細胞球蛋白(ATG)、抗淋巴細胞球蛋白(ALG)用法： A.馬-ATG(H-ATG)每天10mg/kg，或豬-ATG(P-ATG)每天15～20mg/kg，或兔-ATG(R-ATG)每天10mg/kg靜滴，連用5天，或抗淋巴細胞球蛋白(ALG)每天40mg/kg，持續(xù)靜滴12h，連用4天。并加用甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)每天1mg/kg，靜脈注射。 B.抗淋巴細胞球蛋白(ALG)每天20mg/kg，持續(xù)靜滴4～6h，連用8天，繼給潑尼松每天40mg/kg，連服5天。后者能克服抗淋巴細胞球蛋白(ALG)的不良反應(yīng)。通常經(jīng)治療1～3個月臨床癥狀及血象改善，有效率達30%～80%，復(fù)發(fā)率10%左右。上述方案主要用于急性或重型再障的治療。本制劑適用于血小板>10×109/L的病例。首次應(yīng)用前應(yīng)作過敏試驗，用1/10瓶抗淋巴細胞球蛋白(ALG)溶于100ml生理鹽水內(nèi)靜滴1h，滴注過程中醫(yī)務(wù)人員必須在場，床旁備有地塞米松、氫化可的松、腎上腺素、異丙嗪等急救藥品。過敏反應(yīng)表現(xiàn)為口周及四肢麻刺感、唇及喉腫脹、支氣管痙攣、聲門水腫、低血壓等。出現(xiàn)過敏反應(yīng)后立即停止靜脈滴注抗淋巴細胞球蛋白(ALG)，并加入地塞米松2～4mg，必要時給予氫化可的松靜脈點滴;出現(xiàn)聲門水腫立即給予1∶1000腎上腺素0.1ml皮下或靜脈注射。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，以后絕對禁止再用本品。在首次給藥12h前用異丙嗪1次，靜滴抗淋巴細胞球蛋白(ALG)前靜脈推注地塞米松4mg，勿用同一輸液瓶滴注其他液體及血制品。用藥一周末至兩周內(nèi)可發(fā)生血清病，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹(蕁麻疹、麻疹樣或猩紅熱樣)、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)酸痛，嚴重表現(xiàn)有面部及四肢水腫、少尿、喉頭水腫、哮喘、末梢神經(jīng)炎、頭痛、譫妄，甚至驚厥。一旦出現(xiàn)上述任何表現(xiàn)者均應(yīng)嚴密監(jiān)護，僅有皮疹者則可給予異丙嗪、止癢洗劑等對癥處理，較重表現(xiàn)者則可給予甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)每天10mg/kg，1次靜注，連用3～4天。已知對上述制劑過敏者及存在急性病毒感染者禁用。 ②環(huán)孢素(cyclosporin A，CSA)：適用于抗胸腺細胞球蛋白(ATG) (或抗淋巴細胞球蛋白)不宜應(yīng)用者。 A.作用機理：抑制T淋巴細胞的活化與增殖，抑制IL-2和γ-干擾素的合成;封閉T細胞表面受體，抑制CD8 細胞活性及增殖。 B.用法：開始時每天5mg/kg，連服2周，隨后根據(jù)血漿藥物濃度進行調(diào)整，使CSA血漿濃度谷值保持在200～400ng/L。服藥時可將CSA溶液摻入牛奶或果汁等飲料內(nèi)搖勻后服用，以減少其對胃腸道的刺激作用。用藥期間應(yīng)避免高鉀食物、含鉀藥物及保鉀利尿藥，以防高血鉀發(fā)生。單用有效率約30%。 C.不良反應(yīng)：主要是腎臟毒性，其次是肝臟損害。其他如多毛、皮膚色素沉著、牙齦腫脹、水鈉潴留、手足燒灼感、震顫、肌肉痙攣及抽搐(可能與低鎂有關(guān))，可出現(xiàn)良性乳腺增生及因腎性高血壓引起頭痛等。此外，也可因細胞毒T淋巴細胞下降，而易發(fā)生卡氏肺囊蟲感染。血藥濃度的監(jiān)測可防止嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。 ③大劑量甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)。 A.作用機理：可能為抑制CD8 細胞分化增殖，除NK細胞對骨髓的抑制作用。適用于中性粒細胞絕對值>0.5×109/L。 B.用法：每天20～50mg/kg，靜滴3天，然后每周減半量，直至每天1mg/kg后停藥。適用于重型再障，有效率約25%。 C.副作用：主要是感染和高血壓，其他可有胃炎、心律失常、高血糖、情緒改變、庫欣征、股骨頭無菌性壞死等。 ④抗T淋巴細胞單克隆抗體(單抗)。作用機制：殺傷對骨髓有抑制作用的CD8 T淋巴細胞。用法：CD4/CD8正常者，CD3單抗10mg，地塞米松(氟美松)3～5mg加入生理鹽水300ml中靜滴，1次/d，連用5～10次;CD4/CD8倒置者，先用CD3單抗每次5～10mg，2次/d，連用3～5次，改用CD8單抗每次5～10mg，連用3～5次。用前肌注異丙嗪。 ⑤大劑量人血丙種球蛋白： A.作用機制：殺傷抑制骨髓造血的淋巴細胞，清除骨髓中可能與再障有關(guān)的病毒感染，與干擾素類細胞因子結(jié)合，去除其骨髓抑制活性。 B.用法：一般每次1g/kg，靜脈點滴，每4周1次，1～2次有效者，可連用6次。重型再障有效率80%，不良反應(yīng)少。用藥后療效反應(yīng)時間不一，約30%發(fā)生于治療后3個月，70%發(fā)生于治療后6個月。在無效病例中，仍有25%可對第2療程治療發(fā)生反應(yīng)。與其他免疫抑制藥聯(lián)合治療可提高療效達50%～70%。 ⑥異基因造血干細胞移植：適用于重型再障，病程早期進行移植成活率極高。最好采用HLA完全匹配的同胞兄弟/姊妹或非親緣相關(guān)供者，CMV陰性的骨髓或G-CSF動員的外周血干細胞或臍帶血。只要患兒無嚴重器官功能障礙或難治的感染存在時，應(yīng)盡早(確診后2～3周)進行移植。異基因骨髓移植的治愈率可達70%(已輸過血者)至85%(尚未輸血者)。移植成功后再障發(fā)者罕見。

2.慢性再障治療 慢性再障的發(fā)病機制以造血微循環(huán)的缺陷為主，其中一部分發(fā)展成重型再障(SAA-Ⅱ型)，則與免疫紊亂抑制造血功能有關(guān)。慢性再障治療與急性再障治療有所區(qū)別，急性再障以免疫抑制藥為主，而慢性再障則以雄性激素為主的綜合療法。

(1)雄性激素作用機制：①直接刺激骨髓多能造血干細胞，促進蛋白同化作用;②還原物中5α雙氫睪酮具有增加促紅細胞生成素(EPO)的產(chǎn)生;③5β雙氫睪酮能提高造血干細胞對促紅細胞生成素的效應(yīng)，促使G0期細胞進入增殖周期。雄激素治療作用需要較長的治療時間，故必須堅持應(yīng)用2～4個月以上才能做出評價，有時要在治療6個月后才出現(xiàn)療效，病情緩解后仍應(yīng)繼續(xù)用藥3～6個月再減量，維持1～2年。國內(nèi)外常用制劑及用法見表2。 不良反應(yīng)：男性化、兒童骨成熟增速、骨骺融合提前(合用糖皮質(zhì)激素可防止)、水鈉潴留及肝臟損害。要定期檢查肝功能，并口服保肝藥，若肝損害時應(yīng)減量或暫?；蚋挠帽犷惔婕谆悺Ｓ行?5%～80%，復(fù)發(fā)率23%。

(2)改善造血微環(huán)境藥物：包括神經(jīng)刺激劑和血管擴張藥。其可能作用機制是通過興奮骨髓神經(jīng)、擴張骨髓血管，改善骨髓造血微循環(huán)，從而刺激和滋養(yǎng)殘存造血祖細胞的增殖。 ①硝酸士的寧： A.20天療法：即每天2～6mg，肌注，連用20天，間隔5天。 B.10天療法：1mg連用2天，2mg連用5天，3mg連用3天，肌注，休息10天。 C.5天療法：即1mg、1mg、2mg、2mg、3mg，肌注，1次/d，間歇2天。以上療法均反復(fù)使用，療程3～6個月。有效率53%。不良反應(yīng)為失眠、肌顫、四肢不自主動作等。 ②一葉茹堿：每天8mg/kg，肌注，連用1.5～2個月，療程不少于4個月。有效率47%，與司坦唑(康力龍)合用療效可提高到80%。不良反應(yīng)同硝酸士的寧。 ③山莨菪堿(654-2)：每天0.5～2mg/kg，靜滴，或10～40mg/h，睡前口服或0.2～0.5m/kg，肌注，1～2次/d。連用30天，休7天，重復(fù)使用，觀察3個月。 ④莨菪浸膏片：每次10mg，3次/d，口服，每天遞增10～20mg至每次240～300mg，30天為一療程，休7天后重復(fù)。不良反應(yīng)：口干、視力模糊、排尿困難。療效尚難肯定。

(3)促進造血功能的細胞因子：莫拉司亭(重組人粒-巨噬細胞集落刺激因子)及非格司亭(粒細胞集落刺激因子)：每天5～10μg/kg，刺激造血干細胞而增加外周血的血細胞數(shù)，可與IL-3(每天1mg/m2)聯(lián)合應(yīng)用于骨髓移植或免疫抑制療法過程中。療效尚未充分肯定。

(4)免疫增強調(diào)節(jié)藥：目的是提高免疫，增強抗感染能力。常用的有左旋咪唑每天2mg/kg，一周服2天，連用2個月～2年;胸腺素(胸腺肽)：可刺激CD4 細胞的增殖，糾正CD4 /CD8 比例倒置現(xiàn)象。每天2mg/kg，靜滴，1次/d，連用3個月以上，有效率50%左右。此外還有轉(zhuǎn)移因子、植物血凝素(PHA)等均有有效報道。 (5)糖皮質(zhì)激素：可減少出血傾向。一般應(yīng)用潑尼松每天0.5～1mg/kg，分2～3次口服，多與雄激素合用。 (6)中藥：中西醫(yī)結(jié)合可提高療效。辨證施治或成藥。①陰虛型：滋陰補腎，方劑有大菟絲子飲、當歸首烏湯、三膠湯(阿膠、龜板膠、鹿角膠)等。②陽虛型：補腎助陽，方劑有河車大造丸、十四味建中湯等。③陰陽兩虛型;大菟絲子飲加助陽藥，氣血兩虛者八珍湯、歸脾湯或參芪四物湯加減。成藥有全鹿丸、龜鹿二仙膠等。經(jīng)中藥治療后可見到：①貧血、出血、感染癥狀改善，輸血減少，隨后出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞反應(yīng)，血紅蛋白升高，白細胞恢復(fù)，血小板逐漸增加;②骨髓紅系改善，接著粒系改善，最后巨核細胞系恢復(fù)。

3.造血干細胞移植 20世紀70年代以來，由于較完善地建立了人類白細胞抗原(HLA)系統(tǒng)的鑒定方法，使組織配型技術(shù)得到了極大的發(fā)展。其后又在移植前免疫抑制預(yù)處理，移植物抗宿主病(GVHD)和移植后感染、出血等合并癥的防治研究取得較大進展，使骨髓移植(BMT)治療再障取得了非常顯著的療效。目前，許多發(fā)達國家已建立了骨髓庫進一步為開展BMT、治療再障創(chuàng)造了條件。據(jù)歐洲骨髓移植協(xié)作組(EBMT)報道，BMT、后SAA的長期生存率可達60%～80%，且能夠達到根治再障的目的。因此，目前認為BMT是SAA的首選治療，BMT治療的關(guān)鍵因素。

(1)供體選擇：BMT成功與否首先取決于供受體間的組織相容性。由于再障行BMT與白血病不同，再障可能因同時有造血微環(huán)境損傷而較易發(fā)生移植排斥，而白血病如供受體間HLA略有不同，可誘發(fā)重要的移植物抗白血病作用(graft versus leukemia，GVL)對治療反而有利，故再障對供受體的HIA相容性要求更高。 HLA系統(tǒng)的顯著特征之一是多態(tài)性，人群中HLA基因型和表現(xiàn)型是相當復(fù)雜和龐大的，因此選擇合適的供體較為困難。BMT、供體的來源：①孿生同胞：其供受體間HLA基因型完全相同，是SAA最為理想的供體，但機會極少;②HLA基因型基本相同的同胞：出現(xiàn)機會為25%，是目前主要供體來源，但隨著出生率下降與單子女家庭的增加，此類供體將逐步減少;③其他親屬成員：為單倍體相合而另一條單倍體部分有差異者，因BMT、成功率明顯降低，故非理想供體;④無關(guān)人群：從無關(guān)人群中找到HLA基因完全相合者的機會0.01%～0.001%[1/(1萬～10萬)]。因前3種來源有限，尤其是隨著單子女家庭的增加，此類供體已倍受重視。歐美國家現(xiàn)已普遍建立志愿者骨髓基因庫，已顯示出極大優(yōu)越性。國內(nèi)目前也已著手建立。在供受體間進行HLA分析配型甚為關(guān)鍵，一般情況下在家庭成員中，先用血清法作HLA抗原分型進行初篩，確定可選供體。然后作混合淋巴細胞培養(yǎng)(MLC)以確定合適供體。近年來發(fā)展的聚合酶聯(lián)反應(yīng)(PCR)技術(shù)，使組織配型工作更為精確、敏感和快速，對于建立骨髓基因庫也有重大意義。

(2)造血干細胞來源： ①骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)：造血干細胞取自供體骨髓。一般于供體兩側(cè)髂骨行多部位穿刺，根據(jù)病人需要采集一定量的骨髓液，內(nèi)含移植所必需的造血干細胞，是最早采用的經(jīng)典移植方式。 ②外周血干細胞移植(peripheral blood stem cell transplantation，PBSCT)：造血干細胞取自于供體的外周血，是近年來廣泛開展的移植方式。即應(yīng)用GM-CSF、G-CSF等細胞因子對供體進行干細胞動員，使大量骨髓造血干細胞釋放入外周血，然后通過細胞分離器，從供體外周血中分離出足量造血干細胞進行移植。此法使干細胞采集方式簡化，有利于造血干細胞體外保存，且因外周血比骨髓液中更富含各類定向祖細胞，故可縮短植入所需時間，使受體造血功能較快得以重建。 ③臍帶血干細胞移植(cord blood stem cell transplantation，CBSCT)：1989年法國學(xué)者Gluckman和美國學(xué)者Broxmeyer等人經(jīng)過多年研究，成功地應(yīng)用HLA相合的同胞臍帶血移植治愈了1例患嚴重先天性再障(Fanconi綜合征)的5歲男孩，開創(chuàng)了人類臍帶血移植的先河。臍帶血來源豐富，易于保存，且由于其中造血細胞的HLA抗原表達較弱和淋巴細胞免疫活性較低，有利于植入成功和降低GVHD程度，是很有前途的造血干細胞移植來源。 (3)移植前預(yù)處理：移植前須用超大劑量免疫抑制藥以利植入，防止移植排斥。經(jīng)典的預(yù)處理方案為大劑量環(huán)磷酰胺(CTX)，50mg/(kg·d)，連續(xù)4天。據(jù)Thomas和Storb等報道，移植前曾接受輸血者接受此方案后移植排斥率達30%～60%，死亡率達80%;相反未曾輸血者成功率可達80%。可能由于先前輸血使受體對供體的細胞上表達的次要組織相容性抗原致敏所致。因此，曾經(jīng)推薦對于曾接受輸血的患者采用下列聯(lián)合方案：①環(huán)磷酰胺(CTX) 全身照射(TBI)或全淋巴照射(TLI)。排斥率可降至3%～6%，但移植物抗宿主病(GVHD)和間質(zhì)性肺炎(IP)發(fā)生率明顯增高，未能明顯改善生存率;②環(huán)磷酰胺(CTX) 抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)：美國西雅圖BMT、中心報道排斥率僅4%(1/29)，是較為理想的預(yù)處理方案;③環(huán)磷酰胺(CTX) 環(huán)孢素(CSA)：排斥率也可降至10%以下，因此也較為理想?？梢?，環(huán)磷酰胺(CTX)加抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)或環(huán)孢素(CSA)等免疫抑制藥療效較為理想，而放療副反應(yīng)大，故目前趨向于后兩種非放療方案。

(4)供體骨髓細胞輸注質(zhì)量評估：為保證供體造血干細胞的順利植入，所采集的供體骨髓細胞須具有一定數(shù)量和質(zhì)量，可采用下列各項檢測指標進行評估。 ①單個核細胞(MNC)：一般要求供輸注的供體骨髓液中需含有MNC為3×106/kg，此法最為快速和簡便，為指導(dǎo)骨髓或外周血干細胞采集術(shù)估計采集量是否足夠的有效方法。 ②粒單祖細胞體外培養(yǎng)(GM-CFU)：供體骨髓細胞經(jīng)半固體體外培養(yǎng)，檢測移植骨髓細胞的質(zhì)量和數(shù)量。一般要求達到1.1×103/L。此法需2周時間才能獲得結(jié)果，但是檢測造血干細胞質(zhì)量的有效指標。 ③造血干細胞(CD34 細胞)：應(yīng)用流式細胞儀，以單克隆抗體直接檢測骨髓液中具有CD34 標記的造血干細胞數(shù)量，要求達到5×106/L。此法最為精確，一般于2h內(nèi)得到檢測結(jié)果，因此是非常理想的檢測方法。

(5)植入過程和指標：經(jīng)過大劑量化療和放療預(yù)處理之后，清除了受體骨髓細胞，為供體干細胞提供移植空間;并強烈抑制受體的免疫系統(tǒng)，以防移植排斥反應(yīng)。輸入供體造血細胞后，受體應(yīng)注射足量非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)等細胞因子以促進供體干細胞植入。植入一般需要2～4周時間。如移植成功，則受體外周血中逐漸出現(xiàn)供體干細胞在受體骨髓中分化成熟的各種血細胞，直至外周血象和骨髓象完全恢復(fù)。如檢測發(fā)現(xiàn)受體紅細胞血型、HLA表型、性染色體和某些同工酶亞型等轉(zhuǎn)變?yōu)楣w的特征，表明供體干細胞已成功植入。

(6)移植副反應(yīng)及其防治： ①感染和出血：強烈放化療預(yù)處理后病兒處于無髓期，外周血粒細胞消失，免疫功能極度低下，此時極易發(fā)生嚴重感染。病兒在預(yù)處理前須作全身嚴格消毒后進入無菌層流病房進行隔離。常規(guī)口服抗生素行腸道消毒，多數(shù)BMT中心主張選擇主要針對于非厭氧菌的抗生素。進無菌飲食，以防內(nèi)源性感染。定期靜脈輸注大劑量免疫球蛋白以提高免疫力，應(yīng)用非格司亭(G-CSF)。促進造血功能恢復(fù)。酌情成分輸血，以糾正重度貧血，尤其是使外周血小板計數(shù)保持在>20×109/L，以防嚴重出血。但需注意，凡輸注全血或成分血細胞(濃縮紅細胞、白細胞和血小板等)，均需先對血制品作照射(30GY)處理，以防輸血后GVHD。一旦發(fā)生感染，則盡早聯(lián)合使用強效廣譜抗生素予以控制，以確保病兒安全度過無髓期;等待造血功能恢復(fù)。 ②移植物抗宿主病(GVHD)：盡管在移植前經(jīng)細致精確的HLA配型以選擇理想供體，但多數(shù)病兒仍將發(fā)生GVHD，GVHD是目前移植相關(guān)死亡中最常見的原因，是目前BMT、臨床研究重點之一。GVHD系由供髓中免疫活性細胞對受體細胞產(chǎn)生細胞毒反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)為皮疹、剝脫性皮炎、發(fā)熱、腹瀉、關(guān)節(jié)炎和肝臟損害。根據(jù)其嚴重程度分為Ⅰ-Ⅳ級，按起病時間分為急性和慢性，嚴重者可導(dǎo)致病兒死亡。以往最經(jīng)典的預(yù)防用藥是甲氨蝶呤(MTX)，20世紀70年代末期采用環(huán)孢素(CSA)，但單用甲氨蝶呤(MTX)或環(huán)孢素(CSA)均未能明顯降低GVHD的發(fā)生率和嚴重程度，因此目前多主張聯(lián)合方案。根據(jù)國際骨髓移植登記處(IBMTR)的統(tǒng)計資料表明，環(huán)孢素(CSA) 短期甲氨蝶呤(MTX)是最好的方案。如Storb等應(yīng)用此方案使GVHD發(fā)生率降至18%，且程度較輕。急性GVHD一旦發(fā)生，治療較為困難。對于Ⅱ一Ⅳ級的嚴重GVHD應(yīng)采用強烈免疫抑制藥，如中劑量或大劑量甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)和抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)等療效較為顯著。近年來有人應(yīng)用單克隆抗體CD3、CD25，對于皮質(zhì)激素?zé)o效的病兒可有顯效，也較抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)安全。慢性GVHD似自身免疫性疾病，多采用環(huán)孢素(CSA) 皮質(zhì)激素治療，也可加用青霉胺，大多數(shù)病人可以得到有效控制。 ③出血性膀胱炎：大劑量環(huán)磷酰胺(CTX)是預(yù)處理方案中主要藥物，易致膀胱黏膜損傷而發(fā)生出血性膀胱炎。在進行預(yù)處理期間須給予足量補液(3000～4000ml/m2)，輸注碳酸氫鈉以堿化尿液，常規(guī)應(yīng)用足量美司鈉保護膀胱黏膜等措施，常能有效防治出血性膀胱炎。 ④肝靜脈栓塞癥(VOD)：大劑量放化療預(yù)處理常誘發(fā)VOD，出現(xiàn)黃疸、肝功能損害等表現(xiàn)。如病兒原有肝臟疾病或移植后并發(fā)GVHD則可加重病情。目前對于VOD尚無非常有效的預(yù)防措施。一旦發(fā)病，可采用硫前列酮(前列腺素E)治療，如處理及時大部分病例可能得到有效控制。 ⑤間質(zhì)性肺炎(IP)：IP是移植后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率和病死率為10%～20%。IP系多方面原因所致，如放療致肺組織損傷、并發(fā)急性GVHD，以及細菌、巨細胞病毒(CMV)和卡氏肺囊蟲感染等。因此，其有效預(yù)防措施也是多方面的，如在行全身放療時須對雙肺進行屏蔽保護，以減低肺部放療劑量(一般要求低于6GY);有效防治GVHD;積極控制細菌感染;于預(yù)處理前后常規(guī)應(yīng)用丙環(huán)鳥苷和磺胺(磺胺甲?唑)等預(yù)防CMV和卡氏肺囊蟲感染等。一旦出現(xiàn)IP，則須分析上述病因，以進行有效的針對性治療。雖然BMT或PBSCT是治療SAA的最有效的方法。

4.治療指征

(1)重型再障(SAA-Ⅰ，SAA-Ⅱ)： ①骨髓移植(BMT)：SAA的首選治療為BMT。雖然由于受到供體來源困難和其他如經(jīng)濟和技術(shù)等條件的限制開展較為困難，但是對于SAA應(yīng)盡量創(chuàng)造條件爭取行BMT治療。 ②免疫抑制(IS)治療：如果無合適供體或限于其他原因無法進行BMT治療者，應(yīng)盡早選用合適的IS治療。在各種IS治療中首推抗胸腺細胞球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)。如有條件最好同時加用環(huán)胞素(CSA)和大劑量人血丙種球蛋白(HDIG)等進行聯(lián)合IS治療。SAA常有明顯感染傾向，尤其是SAA-Ⅰ診斷時常伴有感染，須注意抗胸腺細胞球蛋白或抗淋巴細胞球蛋白(ATG/ALG)須在感染完全控制后才能使用。因此可考慮在抗感染的同時先采用HDIG，既有利于盡早開始IS治療，又有助于控制感染。環(huán)胞素(CSA)對感染免疫無明顯影響，也可早期開始使用。 ③雄性激素：大量臨床資料已經(jīng)證實，雄性激素是所有再障的基本治療，也是IS的有效輔助治療，有利于提高IS療效。因此在SAA明確診斷之后應(yīng)盡早開始使用雄性激素治療。 ④中醫(yī)中藥：中醫(yī)中藥雖然不是SAA的主要治療，但是經(jīng)辨證施治，也能起到一定的輔助治療作用。尤其是當IS等治療取得一定療效，SAA病情好轉(zhuǎn)，SAA-Ⅰ向慢性化轉(zhuǎn)變后，則治療方針類似于CAA，中醫(yī)中藥為堅持長期治療的重要藥物之一。

(2)慢性再障(CAA)： ①雄性激素：雄性激素是CAA的首選治療藥物，需選擇合適的劑型和劑量堅持長期治療。 ②中醫(yī)中藥：中醫(yī)中藥與雄性激素聯(lián)合，堅持長期治療，慢性再障療效可達70%以上。有條件者應(yīng)按辨證施治，根據(jù)病情選擇以滋陰或溫陽為主補腎中藥長期治療?；蜻x用某些中成藥，如生血丸、復(fù)方皂礬丸等也有較好療效。 ③免疫抑制(IS)治療：CAA中有部分病例，其病情和外周血象三系下降雖未達SAA程度，但是經(jīng)長期規(guī)范應(yīng)用包括雄性激素和中醫(yī)中藥在內(nèi)的長期藥物治療無效，頻繁依賴輸血，或出血傾向嚴重，或反復(fù)感染，稱為難治型再障(refractory aplastic anemia，RAA)。此類RAA如加用IS治療，部分患者仍可獲得滿意療效。因此，凡CAA應(yīng)用雄性激素加補腎中藥治療3～6個月以上無效，需依賴輸血者，在繼續(xù)應(yīng)用雄性激素和補腎中藥的基礎(chǔ)上，可選用環(huán)胞素(CSA)或抗胸腺細胞球蛋白(ATG)等有效IS治療。 1999年歐洲血液與骨髓移植重型再障工作組[european blood and marrow transplant(EBMT)severe aplastic anemia working party]的Marsh等人報道，對115例新近診斷的，臨床依賴輸血的非重型再障(NSAA)應(yīng)用IS治療于短期內(nèi)獲得較為滿意的療效。其中61例單用環(huán)胞素(CSA)，54例合用環(huán)胞素(CSA)與抗胸腺細胞球蛋白(ATG)，于治療6個月判定療效，結(jié)果單用環(huán)胞素(CSA)組有效率為46%(14例CR，14例PR)，環(huán)胞素(CSA) 抗胸腺細胞球蛋白(ATG)組有效率達74%(31例CR，9例PR)，總有效率60%(68/115)。說明：①與雄性激素治療相比，相當部分CAA應(yīng)用IS治療療效顯著，有效率高，且起效時間短，顯效質(zhì)量高，于半年內(nèi)總有效率可達60%(有效者中2/3為緩解);②聯(lián)合IS治療(環(huán)胞素 抗胸腺細胞球蛋白)療效明顯高于單用環(huán)胞素(CSA)治療;③CAA診斷明確后即可進行IS治療。此項研究結(jié)果提示，具有一定嚴重程度(如需依賴輸血)的CAA，于診斷早期即可進行IS治療，而有條件者最好同時使用環(huán)胞素(CSA)和抗胸腺細胞球蛋白(ATG)進行聯(lián)合IS治療。 ④其他治療：近年來，國內(nèi)許多單位經(jīng)過研究，不斷發(fā)現(xiàn)各種有效的藥物聯(lián)合治療方案，如PSL(普萘洛爾，司坦唑，左旋咪唑);SSL(一葉茹堿，司坦唑，左旋米唑);或在上述方案中再加山莨菪堿(654-2)和補血中藥等。但從中不難看出，各種方案均須有雄性激素參與，即在雄性激素的基礎(chǔ)上加用其他輔助藥物，如再加上補腎中藥則療效更好。因此，進一步說明雄性激素和補腎中藥是各類慢性再障的基本治療。然而可以根據(jù)各自的經(jīng)驗按病人的情況酌情加用其他藥物組成合理的治療方案進行長期的綜合治療，以爭取最佳療效。

4.再生障礙性貧血療效標準

(1)基本治愈：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男120g/L、女100g/L，白細胞達到4×109/L，血小板達到80×109/L以上，隨訪2年以上無復(fù)發(fā)。

(2)緩解：貧血、出血癥狀消失，血紅蛋白達到男120g/L、女100g/L，白細胞3.5×109/L左右，血小板也有一定程度的恢復(fù)，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步者。

(3)明顯進步：貧血、出血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血、血紅蛋白較治療前1個月內(nèi)常見值增長30g/L以上，并維持3個月不降。判定以上3項療效標準者，均應(yīng)3個月內(nèi)不輸血。

(4)無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象不能達到明顯進步者。

(二)預(yù)后一般年幼者，無出血感染等癥，中性粒細胞>0.5×109/L，血小板數(shù)>20×109/L，骨髓增生型預(yù)后較佳。急性再障預(yù)后甚差，如未能得到有效治療者，絕大多數(shù)1年內(nèi)死亡，有的甚至2～3個月內(nèi)夭亡。慢性再障經(jīng)過治療后大多數(shù)能長期存活，約1/3治愈或緩解，1/3明顯進步，1/3仍遷延不愈，少數(shù)患者死亡。死亡原因有腦出血或敗血癥，有的合并繼發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，死于肝臟功能衰竭、心力衰竭或糖尿病。