支原體肺炎(mycoplasmal pneumonia)舊稱(chēng)原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽(yáng)性肺炎，是由支原體(mycoplasma,MP)感染引起的、基本病程間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變，臨床表現(xiàn)為頑固性劇烈咳嗽的肺部炎癥。MP是兒童時(shí)期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。

小兒支原體肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病主要病原為肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，為已知獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者，能通過(guò)細(xì)菌濾器，需要含膽固醇的特殊培養(yǎng)基，在接種10天后才出現(xiàn)菌落，菌落很小，很少超過(guò)0.5mm。病原體直徑為125～150nm，與黏液病毒的大小相仿，無(wú)細(xì)胞壁，故呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，革蘭染色陰性。能耐冰凍。37℃時(shí)只能存活幾小時(shí)。

(二)發(fā)病機(jī)制

肺炎支原體經(jīng)飛沫傳播，侵入呼吸道黏膜后，通過(guò)其特殊的結(jié)構(gòu)、緊密吸附于易感宿主的細(xì)胞膜的受體上，在其表現(xiàn)增殖并釋放毒性物質(zhì)，如過(guò)氧化氫、酶、膜脂類(lèi)等，造成組織損傷。其基本病理改變是間質(zhì)性肺炎及急性毛細(xì)支氣管炎，顯微鏡下可見(jiàn)局部黏膜組織充血、水腫、變厚，細(xì)胞膜被損傷，上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)消失，單核細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)支氣管中可見(jiàn)到中性粒細(xì)胞及壞死的上皮細(xì)胞。

小兒支原體肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1、潛伏期 約2～3周(8～35天)。

2、癥狀 輕重不一。大多起病不甚急，有發(fā)熱、厭食、咳嗽、畏寒、頭痛、咽痛、胸骨下疼痛等癥狀。體溫在37～41℃，大多數(shù)在39℃左右，可為持續(xù)性或弛張性，或僅有低熱，甚至不發(fā)熱。多數(shù)咳嗽重，初期干咳，繼而分泌痰液(偶含小量血絲)，有時(shí)陣咳稍似百日咳。偶見(jiàn)惡心，嘔吐及短暫的斑丘疹或蕁麻疹。一般無(wú)呼吸困難表現(xiàn)，但嬰兒患者可有喘鳴及呼吸困難。體征依年齡而異，年長(zhǎng)兒往往缺乏顯著的胸部體征，嬰兒期叩診可得輕度濁音，呼吸音減弱，有濕性羅音，有時(shí)可呈梗阻性肺氣腫體征。鐮狀細(xì)胞性貧血患兒并發(fā)此種肺炎時(shí)，癥狀往往加重，可見(jiàn)呼吸困難、胸痛及胸腔積液。支原體肺炎偶可合并滲出性胸膜炎及肺膿腫，慢性肺部疾患與肺炎支原體間有一定關(guān)系，Berkwick(1970)報(bào)告27例哮喘兒童中復(fù)期有4倍增長(zhǎng)。支原體肺炎可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚粘膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹、StevensJohnson綜合征等;偶見(jiàn)非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛;胃腸道系統(tǒng)可見(jiàn)吐、瀉和肝功損害;血液系統(tǒng)方面較常見(jiàn)溶血性貧血，我們?cè)?jiàn)2例以溶血性貧血為首發(fā)及主訴癥狀;文多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦膜腦炎及小腦損傷等;心血管系統(tǒng)病變偶有心肌炎及心包炎。細(xì)菌性混合感覺(jué)亦少見(jiàn)。白細(xì)胞高低不一，大多正常，有時(shí)偏高。血沉顯示中等度增快。

3、X線檢查 多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門(mén)陰影增重，多數(shù)呈不整齊云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門(mén)向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見(jiàn)，少數(shù)為大葉性實(shí)變影?？梢?jiàn)肺不張。往往一處消散而他處有新的浸潤(rùn)發(fā)生。有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病病特征之一。

4、病程 自然病程自數(shù)至2～4周不等，大多數(shù)在8～12日退熱，恢復(fù)期需1～2周。X線陰影完全消失，比癥狀更延長(zhǎng)2～3周這久。偶可見(jiàn)復(fù)發(fā)。

【診斷】

①持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見(jiàn)遠(yuǎn)較體征為顯著。如在年長(zhǎng)兒中同時(shí)發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。

②白細(xì)胞數(shù)大多正?；蛏栽龈?，血沉多增快，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性。

③抗生素青、鏈霉素及磺胺藥無(wú)效，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)有效。

④血清凝集素(屬I(mǎi)gM型)大多滴度上升至1∶32或更高，陽(yáng)性率50%～75%，病情愈重陽(yáng)性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末開(kāi)始出現(xiàn)，至第3～4周達(dá)高峰，以后降低，2～4月時(shí)消失。此為非特異性反應(yīng)，也可見(jiàn)于肝病、溶血性貧血、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，但其滴度一般不超過(guò)1∶32。而腺病毒所致年長(zhǎng)兒肺炎，冷凝集素多為陰性。

⑤血清特異性抗體測(cè)定有診斷價(jià)值，臨床常采用者有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，間接血凝試驗(yàn)，間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等。肺炎支原體特異性IgM抗體在病后第3天即可升高，病后2周大部分(76.5%)消失?？捎肊LISA、微量免疫熒光(MIF)等方法作特異性IgM檢測(cè)。特異性IgG產(chǎn)生較晚，不能作為早期診斷。此外又可用酶聯(lián)吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗原。近年有用肺炎支原體膜蛋白制成的單克隆抗體檢測(cè)標(biāo)本中抗原的報(bào)道。近年國(guó)內(nèi)外應(yīng)用DNA探針及PCR檢測(cè)肺炎支原體DNA診斷有敏感、快速、特異性高的優(yōu)點(diǎn)，但由于支原體感染后可長(zhǎng)期寄居在咽部，有時(shí)可成為攜帶狀態(tài)，因而從咽拭子檢測(cè)的病原體不能直接代表肺部病原體，而血中肺炎支原體不存在攜帶狀態(tài)，所以同時(shí)用PCR檢測(cè)血肺炎支原體，則敏感性和特異性均增高，臨床價(jià)值較大。

⑥用病人痰液或咽拭洗液培養(yǎng)支原體需時(shí)太久，常要2～3周，因此對(duì)臨床幫助不大。

小兒支原體肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，可有增多，但也有白細(xì)胞減少者。

2.血生化 血沉增快，多為輕、中度增快。抗“O”抗體滴度正常。部分病兒血清轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶增高。

3.MP檢測(cè) 早期患兒可用PCR法檢測(cè)患兒痰等分泌物及肺組織中MP-16SRDNA或P1黏附蛋白基因，亦可從痰、鼻分泌物、咽拭子中分離培養(yǎng)出MP。

4.血清抗體檢測(cè) 血清抗體可通過(guò)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接血球凝集試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)等方法測(cè)定，或通過(guò)檢測(cè)抗原得到早期診斷。

5.痰、鼻和喉拭子培養(yǎng) 可獲肺炎支原體，但需時(shí)約3周，同時(shí)可用抗血清抑制其生長(zhǎng)，也可借紅細(xì)胞的溶血來(lái)證實(shí)陰性培養(yǎng)。發(fā)病后2周，約半數(shù)病例產(chǎn)生抗體。

6.紅細(xì)胞冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴定效價(jià)在1∶32以上，恢復(fù)期 效價(jià)4倍增加的意義大。40～50%病例的鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，血中出現(xiàn)MG鏈球菌凝集素效價(jià)為1∶40或更高，滴度逐步增至4倍則更有意義。

7.X線檢查 X線改變分為4種：①以肺門(mén)陰影增濃為突出;②支氣管肺炎改變;③間質(zhì)性肺炎改變;④均一的實(shí)變影。體征輕微而胸片陰影顯著，是本病特征之一。有時(shí)伴胸腔積液,肺部X線變化較快也是其特點(diǎn)之一。

(1)呈支氣管肺炎改變多：胸部攝片多表現(xiàn)為單側(cè)病變，約占80%以上，大多數(shù)在下葉，有時(shí)僅為肺門(mén)陰影增重，多數(shù)呈不整齊淡薄片狀或云霧狀肺浸潤(rùn)，從肺門(mén)向外延至肺野，尤以兩肺下葉為常見(jiàn)，呈支氣管肺炎的改變。

(2)均一的實(shí)變影：少數(shù)呈均勻的實(shí)變陰影，類(lèi)似大葉性肺炎實(shí)變影;可見(jiàn)肺不張;往往一處已消散而他處有新的浸潤(rùn)發(fā)生。

(3)間質(zhì)性肺炎改變：有時(shí)呈雙側(cè)彌漫網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤(rùn)陰影，呈間質(zhì)性肺炎的改變，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。

(4)肺門(mén)陰影增濃：大部分患兒有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或肺門(mén)陰影增寬。

8.心電圖和B超 必要時(shí)應(yīng)檢查心電圖和B超，以明確有無(wú)心肌損害和肝臟損害。

小兒支原體肺炎容易與哪些疾病混淆？

本病有時(shí)須與下列各病鑒別：①肺結(jié)核;②細(xì)菌性肺炎;③百日咳;④傷寒;⑤傳染性單核細(xì)胞增多癥;⑥風(fēng)濕性肺炎。均可根據(jù)病史、結(jié)核菌素試驗(yàn)、X線隨訪觀察及細(xì)菌學(xué)檢查和血清學(xué)反應(yīng)等而予以鑒別。

小兒支原體肺炎可以并發(fā)哪些疾病？

(1)7% 有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：如無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、顱神經(jīng)麻痹、小腦共濟(jì)失調(diào)、周?chē)窠?jīng)炎等。多數(shù)病例先有呼吸系統(tǒng)癥狀，7～14天后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，約1/5的病人，直接以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病。

(2)4.5%有心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：如心肌炎、心包炎、急性心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯。上述并發(fā)癥中約70%的患兒表現(xiàn)為一過(guò)性或癥狀輕微，或僅有心電圖改變，少數(shù)患兒可發(fā)展為嚴(yán)重的心血管損害。

(3)12%～44%有消化系統(tǒng)癥狀： 大多為非特異性表現(xiàn)，如食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等，常發(fā)生在疾病早期。此外可并發(fā)肝炎、肝腫大、血清轉(zhuǎn)氨酶升高，但大多數(shù)患者的肝功能隨肺部炎癥的痊愈而趨于正常。

(4)25%有皮膚損害：并發(fā)皮疹，皮疹形態(tài)多樣，有紅斑、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹及紫癜等，多發(fā)生在發(fā)熱期。男性為多。

(5)15%～45%有肌肉、關(guān)節(jié)損害：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和非特異性肌痛。在關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)痛中，主要是多大、中關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)的多關(guān)節(jié)癥狀，多呈游走性。肌肉的改變?nèi)缫贿^(guò)性肌肉酸痛等。

(6)30%并發(fā)耳痛。?

小兒支原體肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

近年來(lái)國(guó)外對(duì)肺炎支原體疫苗進(jìn)行了不少研究，制備了滅活疫苗及減毒活疫苗。Wenzel(1977)觀察福爾馬林滅活的肺炎支原體疫苗，有一定效果。

應(yīng)注意休息、護(hù)理與飲食。必要時(shí)可服小量退熱藥，及服用中藥。其他對(duì)癥療法也與支氣管炎節(jié)所述相同。支原體對(duì)四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素敏感，紅霉素為首選藥物，劑量30mg/(kg·d)，口服一日三次，可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。紅霉素療程2～3周。此外美歐卡霉素、利福平和乙酰螺旋霉素亦有療效。重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素。預(yù)后良好，雖病程有時(shí)較長(zhǎng)，但終可完全恢復(fù)。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見(jiàn)中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚粘膜綜合征。但偶可再發(fā)，有時(shí)肺部病變和肺功能恢復(fù)較慢。

小兒支原體肺炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

小兒MP肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施，包括一般治療、對(duì)癥治療、抗生素的應(yīng)用、腎上腺皮質(zhì)激素、以及肺外并發(fā)癥的治療等5個(gè)方面。

1.一般治療

(1)呼吸道隔離：由于支原體感染可造成小流行，且患兒病后排支原體的時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)1～2個(gè)月之久，嬰兒時(shí)期僅表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。在重復(fù)感染后才發(fā)生肺炎。同時(shí)在感染MP期間容易再感染其他病毒，導(dǎo)致病情加重遷延不愈，因此、對(duì)患兒或有密切接觸史的小兒、應(yīng)盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。

(2)護(hù)理：應(yīng)注重休息、護(hù)理與飲食。必要時(shí)可服小量退熱藥，及服用中藥(參見(jiàn)支氣管炎)。保持室內(nèi)空氣新鮮，保持室溫在18～20℃，相對(duì)濕度在60%為宜，供給易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物及足夠的液體。保持口腔衛(wèi)生及呼吸道通暢，經(jīng)常給患兒翻身、拍背、變換體位，促進(jìn)分泌物排出，必要時(shí)可適當(dāng)吸痰，消除黏稠分泌物。

(3)氧療：對(duì)病情嚴(yán)重有缺氧表現(xiàn)者，或氣道梗阻現(xiàn)象嚴(yán)重者，應(yīng)及時(shí)給氧。方法與一般肺炎相同。

2.對(duì)癥處理 其他對(duì)癥療法也與支氣管炎節(jié)所述相同。

(1)祛痰：目的在于使痰液變稀薄，易于排出，否則易增加細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，但有效的祛痰藥很少，除加強(qiáng)翻身、拍背、霧化、吸痰外，可選用溴己新(必嗽平)、乙酰半胱氨酸(痰易凈)等祛痰藥。由于咳嗽是支原體肺炎最突出的臨床表現(xiàn)，頻繁而劇烈的咳嗽將影響患兒的睡眠和休息，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥水合氯醛或苯巴比妥。酌情給予小劑量可待因鎮(zhèn)咳，但次數(shù)不宜過(guò)多。

(2)止喘：對(duì)喘憋嚴(yán)重者，可選用支氣管擴(kuò)張藥，如氨茶堿口服4～6mg/(kg·d)6h一次;亦可用沙丁胺醇(舒喘靈)吸入等。

3.抗生素的應(yīng)用 根據(jù)MP微生物學(xué)特征，凡能阻礙微小物細(xì)胞壁合成的抗生素如青霉素等，對(duì)支原體無(wú)效，因此治療MP感染，應(yīng)選用能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素，包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素類(lèi)等，此外，尚有林可霉素、克林霉素(氯林可霉素)、萬(wàn)古霉素及磺胺類(lèi)如磺胺甲?唑(SMZ)等可供選用。支原體首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素敏感，紅霉素為首選藥物。

(1)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素：以上各類(lèi)中常選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素如紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素、吉他霉素(白霉素)等。其中又以紅霉素為首選，該藥使用廣泛，療效肯定。對(duì)消除支原體肺炎的癥狀和體征效果明顯，但消除MP效果不理想、不能消除肺炎支原體的寄居。常用劑量為50mg /(kg·d)，輕者分3次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，療程一般主張不少于2～3周，停藥過(guò)早易于復(fù)發(fā)，常用口服劑有依托紅霉素(無(wú)味紅霉素)及紅霉素腸溶片。可改善臨床癥狀，減少肺部陰影，并可縮短病程。

鑒于紅霉素對(duì)胃腸道刺激大，并可引起血膽紅素素及轉(zhuǎn)氨酶增高。以及有耐藥株產(chǎn)生的報(bào)道，人們開(kāi)始選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的新產(chǎn)品，如羅紅霉素及克拉霉素(甲紅霉素)、阿奇霉素等，口服易耐受，穿透組織能力強(qiáng)、能滲入到細(xì)胞內(nèi)，半衰期長(zhǎng)。近年來(lái)，在日本采用吉他霉素(白霉素)治療本病效果良好，該藥無(wú)明顯毒副作用，比較安全，口服量為20～40mg/(kg·d)，分4次服用，靜滴量10～20mg/(kg·d)。此外乙酰麥迪霉素(美歐卡霉素)、利福平和乙酰螺旋霉素亦有療效。

(2)四環(huán)素類(lèi)抗生素：對(duì)MP感染雖有肯定療效，但其毒副作用較多。尤其是四環(huán)素對(duì)骨骼和牙生長(zhǎng)的影響，即使是短期用藥，四環(huán)素的色素也能與新形成的骨和牙中的鈣相結(jié)合，使乳牙黃染。故不宜在7歲以前兒童時(shí)期應(yīng)用。

(3)氯霉素和磺胺類(lèi)：因?yàn)橹委烳P感染的療程較長(zhǎng)，而氯霉素類(lèi)、磺胺類(lèi)抗菌藥物毒副作用較多，不宜長(zhǎng)時(shí)間用藥，故臨床上較少用于治療MP感染。

(4)氟喹酮類(lèi)：近年來(lái)有用氟喹酮類(lèi)藥物治療MP感染的報(bào)道。氟喹酮類(lèi)屬于合成抗菌藥，通過(guò)抑制DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻斷DNA復(fù)制發(fā)揮抗菌作用。環(huán)丙沙星(環(huán)丙氟哌酸)、氧氟沙星等藥物在肺及支氣管分泌物中濃度高，能穿透細(xì)胞壁，半衰期長(zhǎng)達(dá)6.7～7.4h?？咕V廣，對(duì)MP有很好的治療作用，前者10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服、也可分次靜滴;后者10～15 mg/(kg·d)，分2～3次口服、療程2～3周。

4.腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 重癥患兒可加用腎上腺皮質(zhì)激素。因?yàn)槟壳罢J(rèn)為MP肺炎是人體免疫系統(tǒng)對(duì)MP作出的免疫反應(yīng)，所以，對(duì)急性期病情發(fā)展迅速嚴(yán)重的MP肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)纖維化、支氣管擴(kuò)張或有肺外并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。如氫化可的松或琥珀酸氫化可的松，每次5～10mg/kg 靜滴;或地塞米松0.1～0.25mg/(kg·d)靜滴;或潑尼松(強(qiáng)的松)1～2mg/(kg·d)，分次口服，一般療程3～5天。應(yīng)用激素時(shí)注意排除結(jié)核等感染。

5.肺外并發(fā)癥的治療 目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制有關(guān)。因此，除積極治療肺炎、控制MP感染外，可根據(jù)病情使用激素，針對(duì)不同的并發(fā)癥采用不同的對(duì)癥處理辦法。

(二)預(yù)后

預(yù)后良好，雖病程有時(shí)較長(zhǎng)，但終可完全恢復(fù)。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見(jiàn)中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腦膜腦炎及皮膚黏膜綜合征。但偶可再發(fā)，有時(shí)肺部病變和肺功能恢復(fù)較慢。