新生兒泌尿系統(tǒng)感染(urinary system infection of newborn)是指因某種細(xì)菌感染引起的菌尿或尿中白細(xì)胞或膿細(xì)胞增多，細(xì)菌可由血行播散或直接侵入尿路而引起感染，包括腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎，由于感染病變難以局限在尿路某一部位，臨床上無(wú)法定位，統(tǒng)稱(chēng)為泌尿系感染。尿路感染的存在常提示我們是否有潛在的尿路畸形(輸尿管疝、輸尿管腎盂交界處梗阻)、膀胱輸尿管反流或功能性膀胱異常。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病原菌 可由多種致病菌引起，以大腸埃希桿菌感染(Escherichia coli)最多，其次為副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、鏈球菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌(pseudodomonas)、葡萄球菌、鼠傷寒沙門(mén)菌等，偶可由支原體、病毒或真菌引起。

2.感染途徑 有以下幾種：

(1)血行感染：為新生兒期泌尿系感染的最常見(jiàn)途徑，常見(jiàn)于敗血癥(septicemia)、化膿性腦膜炎、肺炎(pneumonia)、膿皰病等過(guò)程中，與新生兒免疫功能較低有關(guān)。

(2)上行感染：新生兒尿路的特點(diǎn)是腎盂和輸尿管較寬，輸尿管管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，彎曲度大，易被壓和扭轉(zhuǎn)，易有尿潴留引流不暢而致感染;新生兒膀胱-輸尿管連接處的瓣膜功能較弱，當(dāng)膀胱充盈壓力增高時(shí)，尿液易向上逆流而感染。新生兒女?huà)肽虻纼H長(zhǎng)1cm(性成熟期為3～5cm)，外口暴露且距肛門(mén)甚近，故上行感染機(jī)會(huì)多。新生兒男嬰雖尿道較長(zhǎng)，但每次排尿時(shí)膀胱內(nèi)尿液不易排空，尤其有包莖的小兒，污垢積聚也易發(fā)生上行感染，以上特點(diǎn)均為上行性感染易發(fā)生的因素。

(3)淋巴感染：腸道與腎臟、泌尿道之間有淋巴通路，新生兒腸道感染，尤其患大腸埃希桿菌性腸炎和鼠傷寒沙門(mén)菌腸炎時(shí)，易致泌尿系感染。

(4)直接感染：較少見(jiàn)，但鄰近器官或組織有化膿性感染，如化膿性腹膜炎、腎周?chē)撃[等，可直接波及泌尿道而感染。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.新生兒易患泌尿系統(tǒng)感染的因素

(1)生理特點(diǎn)：因使用尿布，尿道口易受糞便污染引起上行感染;新生兒抗菌能力差，易患敗血癥導(dǎo)致細(xì)菌血行播散。另外，某些患兒膀胱黏膜產(chǎn)生表面蛋白，其作為一種受體與細(xì)菌細(xì)胞壁上的抗原高度親和而使這些患兒更易發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。

(2)先天性畸形(congenital deformity)及尿路梗阻(urinary obstruction)：輸尿管腎盂連接處狹窄，后尿道瓣膜、輸尿管囊腫或異位輸尿管，可致引流不暢而繼發(fā)感染。

(3)膀胱輸尿管反流(vesicoureteric reflux)：在正常情況下，膀胱內(nèi)尿液在充盈和排尿時(shí)，能壓迫膀胱壁內(nèi)行走的輸尿管，使其閉合尿液不能反流。在新生兒期，由于膀胱壁內(nèi)行走的輸尿管短，排尿時(shí)輸尿管關(guān)閉不全而易反流，當(dāng)有膀胱輸尿管反流時(shí)易發(fā)生腎盂腎炎(pyelitis)。

2.病原菌 病原菌大多為革蘭陰性細(xì)菌，細(xì)菌毒力強(qiáng)和細(xì)菌產(chǎn)生菌毛，以致其能黏附于尿道，向上移行，易致病原播散至腎實(shí)質(zhì)。治療不徹底或伴尿路畸形者，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，可致反復(fù)感染。

3.感染途徑 新生兒以血行感染為主。另外，女?huà)?、男嬰泌尿系統(tǒng)的生理解剖特點(diǎn)，可致上行性感染。

4.泌尿系感染 當(dāng)細(xì)菌進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)后，引起感染及其一系列的炎癥反應(yīng)。如果未及時(shí)治療，感染將導(dǎo)致嚴(yán)重的腎臟損害和瘢痕形成。更嚴(yán)重者，重復(fù)感染沒(méi)有合理診治，最終導(dǎo)致嚴(yán)重腎瘢痕形成和反流性腎病，進(jìn)入終末期腎病。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

新生兒期的泌尿系感染多為血行感染，同時(shí)有全身或局部感染，癥狀極不一致，以全身癥狀為主，且缺乏特異性。表現(xiàn)為發(fā)熱或低溫、嗜睡、皮膚灰暗、吃奶差、嘔吐或腹瀉、腹脹、面色蒼白、萎靡或不安及體重不增?？捎悬S疸或驚厥，如因尿道梗阻引起者，可于腹部觸到脹大的膀胱，或腎盂積水的腫塊或輸尿管積水的腫塊。

1.臨床表現(xiàn) 新生兒期泌尿系統(tǒng)感染癥狀不典型，臨床上當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)要高度警惕。有報(bào)道在100例嬰兒泌尿系統(tǒng)感染病例中，100%有發(fā)熱，其中70%超過(guò)39℃, 60%激惹，50%喂養(yǎng)困難，40%有嘔吐或腹瀉。在生后最初幾天的新生兒出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)做血、尿、腦脊液常規(guī)和細(xì)菌培養(yǎng)，以明確診斷。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)尿培養(yǎng)：菌落數(shù)>10萬(wàn)/ml。

(2)尿常規(guī)：沉渣白細(xì)胞>5個(gè)/HP，或新生兒出現(xiàn)上述臨床癥狀。

(3)病原菌檢查：恥骨上穿刺取尿標(biāo)本細(xì)菌陽(yáng)性。

上述臨床特點(diǎn)加實(shí)驗(yàn)室檢查符合第1、第2或第3條即可診斷。同時(shí)須注意有無(wú)尿路畸形、狹窄、結(jié)石。如果抗生素使用后效果不好或體檢中有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(腎臟包塊、生殖系及腰骶部中線異常、高血壓、血清肌酐增高)時(shí)，應(yīng)即刻做有關(guān)檢查明確有無(wú)泌尿道畸形及反流。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液常規(guī)檢查

(1)尿液采集：新生兒尿培養(yǎng)尿標(biāo)本采集的常用方法有集尿袋和導(dǎo)尿法。集尿袋法是在外陰清洗、消毒(1∶1000苯扎溴銨)后，用清潔塑料袋固定在外陰部留尿，但若30min未留到尿液需再次消毒。導(dǎo)尿法簡(jiǎn)單宜行，并能提供可靠的培養(yǎng)結(jié)果，特別是在棄除最初2～3ml可能被污染的尿液后。恥骨上穿刺取尿是尿培養(yǎng)尿標(biāo)本的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上較少應(yīng)用。方法為患兒取平臥位，在膀胱充盈狀態(tài)下，常規(guī)消毒皮膚，在恥骨聯(lián)合上一橫指寬腹中線處穿刺，抽取1～2ml尿送培養(yǎng)即可，有經(jīng)驗(yàn)者可以安全操作，很少發(fā)生出血、感染和腸穿孔。

(2)尿液常規(guī)檢查：尿液沉淀后沉渣鏡檢，如白細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野，或不離心尿標(biāo)本的鏡檢，白細(xì)胞>5個(gè)/高倍視野，即應(yīng)考慮為泌尿系感染。如尿中有管型尤其顆粒管型，提示腎實(shí)質(zhì)已受損。

2.尿液直接涂片找菌 混勻的新鮮尿，若在油鏡下每個(gè)視野能找到1個(gè)以上細(xì)菌，表明尿內(nèi)細(xì)菌在10萬(wàn)/ml以上，有診斷意義。

3.尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù) 是確診的重要依據(jù)。方法是用恥骨上膀胱穿刺術(shù)采取尿標(biāo)本，尿液采取后立即做細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌生長(zhǎng)即可診斷。同時(shí)必須做菌落計(jì)數(shù)。菌落計(jì)數(shù)>105/ml示感染，可確診，104～105/ml為可疑，<104/ml多系污染。尿液培養(yǎng)的同時(shí)應(yīng)做藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床治療。

4.其他檢查 對(duì)新鮮尿標(biāo)本進(jìn)行床邊試驗(yàn)有助于診斷：膿尿(男孩>10個(gè)白細(xì)胞/μl，女孩>50個(gè)白細(xì)胞/μl)有較好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，亞硝酸鹽還原試驗(yàn)有較好的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。若亞硝酸鹽試驗(yàn)、白細(xì)胞酯酶過(guò)篩試驗(yàn)及清潔尿液的顯微鏡檢查均為陰性結(jié)果，可以完全除外尿路感染。因?yàn)樵谛律鷥撼：喜⊙Y或腦膜炎，全面的檢查包括血培養(yǎng)及腦脊液檢查是必要的。

如久治不愈或反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步檢查，包括腹部平片、靜脈腎盂造影、膀胱尿路造影、超聲波、腎掃描、腎圖等，以了解有無(wú)畸形或功能異常。

放射影像學(xué)檢查：在嬰兒和兒童泌尿系統(tǒng)感染患者中約有30%存在泌尿系統(tǒng)的解剖異常。當(dāng)泌尿系統(tǒng)感染診斷確立并治療后，應(yīng)用放射影像學(xué)的方法排除潛在解剖結(jié)構(gòu)異常十分重要。放射影像學(xué)檢查通常在感染后2～4周進(jìn)行，常用放射影像學(xué)檢查包括泌尿系統(tǒng)的超聲波檢查和排泄性膀胱輸尿管造影(voiding cystoureterogram，VCUG)，必要時(shí)可行腎CT或放射性核素檢查。應(yīng)該注意的是在行VCUG檢查前，尿標(biāo)本檢查必須無(wú)菌和維持預(yù)防性抗生素治療。VCUG在發(fā)現(xiàn)解剖異常及膀胱輸尿管反流分級(jí)上有很重要的作用。

99mTc-DMSA(二硫基丁二酸)腎靜態(tài)顯像檢查，若顯示DMSA放射性分布異常，有助于新生兒特別是已預(yù)防性抗感染治療的新生兒上泌尿道感染的診斷。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與新生兒感染性疾病，如敗血癥、顱內(nèi)感染等相鑒別，須注意上述疾病可發(fā)生血行播散，造成泌尿系感染。依賴對(duì)本癥的高度警惕和相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)黃疸、驚厥、嘔吐、腹脹，尿道梗阻可并發(fā)腎盂積水，也可并發(fā)腎瘢痕和反流性腎病、高血壓等。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染應(yīng)該如何預(yù)防？

新生兒和嬰兒尿路感染的治療：嬰兒尿路感染易招致腎損害，此可能與正在發(fā)育成長(zhǎng)的腎臟對(duì)腎盂腎炎性損害較成人敏感有關(guān)。在治療新生兒尿路感染時(shí)，應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：

1.新生兒尿路感染往往屬于血源性，是全身感染敗血癥的一部分。

2.可能存在嚴(yán)重的尿路先天性畸形。

3.在新生兒第1周常存在重度膀胱輸尿管逆流，隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸改善或消失。

4.新生兒尤其是早產(chǎn)兒或腎功能尚未發(fā)育健全的嬰兒，調(diào)節(jié)體液及電解質(zhì)平衡及代謝變化的能力較差，并易因藥物引起腎損害，因此選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意其副作用。

5.新生兒之尿路感染，臨床上以非特異癥狀為主，主要是發(fā)熱、驚厥、煩躁、嘔吐、厭食、腹脹、便秘及麻痹性腸梗阻，膚色蒼白或青紫，呼吸不規(guī)則，體重不增加等，有時(shí)出現(xiàn)黃疸。這些都是全身性毒血癥的表現(xiàn)。Bergstrom等報(bào)道新生兒有1.4%存在尿路感染。目前多主張先用滅菌塑料袋收集尿標(biāo)本，若培養(yǎng)陽(yáng)性，則進(jìn)一步做恥骨上穿刺尿以證實(shí)診斷。

在治療上，氨芐西林類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)均可選用，一般10天為1個(gè)療程。菌尿反復(fù)出現(xiàn)，則一年內(nèi)用小劑量抗菌藥物預(yù)防再發(fā)。氨基糖苷類(lèi)及喹諾酮類(lèi)不宜使用。如發(fā)現(xiàn)有重度膀胱輸尿管逆流或尿路梗阻存在，易發(fā)展成梗阻性腎病，應(yīng)定期復(fù)查觀察，必要時(shí)采取手術(shù)矯正。

新生兒泌尿系統(tǒng)感染治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)懷疑有泌尿系統(tǒng)感染的新生兒，應(yīng)予以廣譜抗生素治療，直到藥物敏感試驗(yàn)提示有效單個(gè)藥為止。同時(shí)須注意有無(wú)尿路畸形等異常。

1.藥物治療 在做完尿培養(yǎng)后應(yīng)即刻靜脈給予抗革蘭陰性菌的抗生素。氨芐西林(氨芐青霉素)及氨基糖苷類(lèi)是最常用的。

氨芐西林(ampicillin)每天75～100mg/kg，分2次靜脈注射，亦可用頭孢類(lèi)抗生素，特別是第二、第三代對(duì)大多數(shù)致新生兒泌尿系統(tǒng)感染的病原菌均有效。新生兒泌尿系統(tǒng)感染患兒靜脈抗生素治療時(shí)間通常是10～14天，需隨訪尿培養(yǎng)，24h后尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，表示所用藥物有效，否則應(yīng)按尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。

如果懷疑有腦膜炎者應(yīng)考慮使用第三代頭孢菌素藥物，用藥應(yīng)持續(xù)7～10天。

2.尿路梗阻治療 由于抗生素能隨尿流到達(dá)感染處，早期抗感染治療對(duì)大多數(shù)患兒有效。患急性腎盂腎炎新生兒，抗感染治療72h后熱不退，應(yīng)懷疑有潛在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生兒發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染，必要時(shí)應(yīng)行經(jīng)皮腎造瘺術(shù);對(duì)嚴(yán)重或有腎功能不全的泌尿系統(tǒng)感染新生兒，暫時(shí)性排尿措施亦有助于穩(wěn)定病情。

3.有尿路畸形等異常時(shí) 泌尿系統(tǒng)感染的新生兒，若懷疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱輸尿管反流可能，在急性感染控制后，應(yīng)預(yù)防性抗生素治療(氨芐西林每天12.5mg/kg)，直至放射影像檢查排除上述疾病可能。

(二)預(yù)后

新生兒急性泌尿系統(tǒng)感染后，經(jīng)合理抗感染治療，大多能迅速恢復(fù)。定期隨訪也十分重要。反復(fù)發(fā)作者可損害腎功能，特別對(duì)伴有先天性尿路畸形或尿路梗阻者，如未及時(shí)矯治，預(yù)后不良。